Определение мер.

_________________________________________________________________

Следующий отрывок взят из семинарского занятия, участники которого работали по материалам резерваций американских индейцев. В одной из последующих сессий студентка (Катарин), которая представила свой материал, предложила студентам обратить внимание на вопрос "построения" индейцами концепции медицинского ухода или здравоохранения. Центром внимания выборки из обсуждения в классе является: 1) некоторые ответы, которые дали индейцы в анкете; 2) маленький кусочек интервью с индейской женщиной. Все занятие представляло урок по определению степени измерения концепции индейцев о здравоохранении и по связи этих измерений с условиями и последствиями, которым полностью руководил преподаватель.

На начальном этапе занятия руководитель подчеркнул некоторые термины, которые были потенциально подходили к определению измерений, на копии анкетных ответов и интервью, а затем попросил студентов попробовать определить степень измерения с помощью анализа анкетных ответов. Им удалось это сделать с помощью первоначального его руководства. Затем они обратились к выборке из интервью: опять же обсуждение вращалось вокруг определения мер, свойств здравоохранения, как их понимают индейцы, обращая при этом внимание на некоторые условия и последствия. Некоторые части этого классного обсуждения, а также само интервью и некоторые ответы в анкете представлены ниже.

_______________________________________________________________________

Ответы на анкету.

Было бы хорошо, если бы эти люди посылали больше врачей и, если бы эти врачи тратили время на обследование людей и прислушивались к их трудностям и проблемам. Эти полевые врачи и медсестры должны быть особенно добры к индейцам и их детям.

У нас нет специалистов. Они не посылают хороших специалистов. Врачи, которые у нас есть, не тратят время на то, чтобы обследовать людей и не умеют к ним прислушиваться. Они никогда не заходят к ним домой и не приближаются к ним. Если они не знают как мы живем, как они могут понять наши проблемы? Они не умеют заботиться о нас. Это видно из того, что они всегда торопятся во время обследования, и не знают, что они делают, и чаще всего не знают как слушать, когда с ними разговаривают люди.

У них нет личной заинтересованности в нас. Они не понимают наши проблемы и наши радости. Они должны говорить с нами на простом языке, чтобы люди их понимали. Доктора должны обладать хорошими знаниями. У нас даже нет настоящих докторов, к нам приезжают только стажеры. Те, кому нужен материал для практики.

Они заставляют нас ждать, когда они попьют кофе с медсестрами, смеются и шутят в то время, как комната для ожидания полна очень больных людей. Мы ждем, ждем и ждем... Потом, если они начинают осмотр, то торопятся, ткнут там, здесь, подбросят какое-то лекарство и посылают вас обратно домой, даже не слушая того, что вы им говорите.

Нам нужны доктора, которые по-настоящему будут заботятся о здоровье американских индейцев, а не том, чтобы показать, как много пациентов они обслужили. У меня создалось впечатление о некоторых врачах, что они ненавидят ухаживать за глупыми, тупыми индейцами. Почему правительство не может предоставить автобус, или что-то еще, чтобы помочь людям доехать до госпиталя? Здесь 90 миль (или 125, если ехать по хорошим дорогам) до ближайшего госпиталя и в тот день когда местная клиника закрыта, мы могли бы сами поехать на прием к врачу. У многих из нас нет машин, поэтому они должны заплатить друзьям, чтобы те их отвезли. Иногда это обходится даже в 20 долларов за один день. Они должны прислать к нам врача, который бы жил в наших районах. Он видел бы как живут люди. Изучил бы наш быт и наши традиции. Те, кто может учиться из нас, мог бы помочь. Мы бы с удовольствием работали с этим человеком и помогали ему.

Интервью

Прошлым летом я отправила своего ребенка, которому был 1 год и 4 месяца в госпиталь с температурой 102 градуса по Фарингейту и кашлем. Врач дал мне пульманол и отправил меня назад с ним домой, дав указание поить его эти лекарством и обеспечить покой. Он сказал, что моя девочка простудилась и, что ей станет лучше через несколько дней. Через неделю ей стало хуже, хотя я и делала все то, что сказал врач ­поила пульманолом, создала покой и обмывала губкой, чтобы спала температура. Я повезла ее обратно на следующей недели к врачу и он сказал мне, что ей становится лучше. Я же стала уверять его, что ей хуже - она совсем не спала и была гипермирована. Он дал указание продолжать лечение пульманолом и отдыхом. Я делала это еще несколько дней. После этого ей стало совсем плохо - температура 103,6 и затрудненное дыхание. Я отвезла ее в госпиталь, который находится за пределами нашей территории (60 миль от дома), где врач сделал рентген и сказал, что у нее очень тяжелый случай пневмонии и, что ее необходимо немедленно госпитализировать. Он очень был рассержен на окружного врача, позвонил ему, что бы узнать, как он лечил. Потом он сказал мне, чтобы я отвезла снимок рентгена в окружной госпиталь и спросила бы там: "Что, персонала рентгеновского аппарата бастует?", а также сказал, чтобы ребенка госпитализировали. Я это сделала и ребенка сразу же начали лечить антибиотиками, чтобы вылечить пневмонию. Мне пришлось истратить 90 долларов на прием к врачу, но жизнь моего ребенка этого стоила. Если это будет необходимо, что я сделаю это еще раз.

Вы просто не можете добиться хорошего ухода здесь. Врачи молоды, они имеют только книжные знания, никто из них не имеет детей, им вообще на них наплевать, они боятся детей и просто не знают, что делать кроме проведения осмотров и при этом говорить: "Ну все хорошо, маленький". Они даже не могут ассистировать при нормальных родах. Нам просто повезло, что мы имеем нашу собственную акушерку. Она единственно нормальная врач во всем госпитале. И они хотели от нее избавиться. Это потому, что она 1 заботиться о своих пациентах и обращается с ними как с людьми. Она проводит время с нами и слушает. Если она не знает что-то, то так и говорит. Она не пытается притвориться всезнающей. Эти врачи такие не осмотрительные и небезопасные. И мы должны за это платить. К ним относятся как к божкам. Они ведут себя так, как будто делают нам одолжение, находясь с нами и вынуждены терпеть жизнь в резервации, а также относятся к нам как к неполноценным людям. Если же вы обратились к другому врачу, то они действуют так, как будто вы совершили грех. Они сказали мне, что я не правильно заботилась о своем ребенке и поэтому ей стало хуже. Но это же было совсем не так. Я не спала почти все дни и ночи в течение всей недели, так как дежурила около нее, стараясь давать ей больше питья и помочь ей заснуть. Но они не верят мне и никому из нас. Они только посмеиваются над вами и отворачиваются, говоря при этом что-нибудь неприятное медсестре о том, как "они знают, когда за ребенком правильно ухаживают". Как-будто только они могут это знать. Это очень болезненный опыт - быть индейским ребенком и сильно заболеть, испытывать нужду в уходе. Эта ситуация наверное никогда не изменится... Иногда я думаю, что они просто хотят от нас избавиться, что это просто большой заговор по уничтожению индейцев.

Иногда, правда, попадаются заботливые врачи, 1 которые заботятся по-настоящему. В этом случае он перерабатывает, так как все желают попасть к нему на прием. Он устает, быстро выматывается, или же, если он пытается улучшить заботу о нас со стороны других врачей, то те начинают поливать его грязью. Однажды у нас был врач, который даже приходил к нам домой. Это создало такую проблему, так как другие врачи не желали делать тоже самое, и они написали петицию к администратору с просьбой запретить визиты врачей домой. Они проголосовали и большинство поддержало эту просьбу. Да, это настоящая демократия. Все стало так плохо, что даже боязно вести своего больного ребенка в госпиталь. Первое, что начинают подозревать врачи, это то, что вы не досмотрели, жестоко обращались с вашим ребенком и, что это ваша вина в том, что ребенок заболел и, что вы хотите его сдать на государственное денежное пособие.

Обсуждение на семинаре

К: Мать разные оценки от различных врачей. Другой врач также предлагает другое лечение. Другой врач основывается в своих заключениях на ее оценочном наблюдении и она как бы получает от него поддержку о своих суждениях о некомпетентности первого врача.

А: (Руководитель) Конечно же, он даже в сардонической форме говорит - "Спросите, что у них рентгеновский аппарат бастует... они просто не могут здесь хорошо ухаживать, доктора молоды и так далее."

К: Вернемся к определению мер тогда? Определяет ли она для меня меры плохого здравоохранения, как она их понимает?

А: Да, и все изменения становятся условиями или объяснениями того, почему такое плохое здравоохранение. Они, скорее всего, общие. Она говорит не только об этом конкретном враче, а говорит вообще о врачах. Интересно, что она могла бы сказать: "Он стажер и неопытный" или что-то вроде этого.

П: То есть она не считает, что только этот конкретный врач некомпетентен, а что все они таковы, а он только является их представителем.

А: Интересно, тогда не имеет значение кому из них вы обращаетесь, так как они все некомпетентны. Таким образом она начинает выявлять для вас меры. Однако, в 4-ой строке с конца страницы она говорит что-то другое.

К: Есть кто-то, кто ей нравится и кому она может доверится. А: То есть она делает для него исключение и говорит вам почему, то есть она таким образом представляет вам условия. Ее "потому что" обозначает условие.

К: Она, то есть врач "заботится" и "обращается" с вами как с людьми", "тратит время" и "слушает". Она также привлекает интересные данные о том, что в госпитале хотели избавиться от этого врача. Это очень характерная черта. Институт действует так, чтобы препятствовать приобретению некоторых качеств, которые люди считают важными для хорошего здравоохранения. Это является настоящей проблемой для профессионалов.

А: Но это является последствием того, как они рассматривают хорошую медицину.

К: Администрация; это отражает административное определение и пределы хорошего здравоохранения. Возможно врачи, не отделенные от администрации.

А: Она включила сравнение того, кто хорошо ухаживает за больными с теми, кто это делает плохо вместе с этими мерами и наборами условий. Она также очень мило включила в интервью то, что происходит в том случае, когда врачи добросовестно ухаживают за больными, исходя из ее представлений о том, как надо хорошо ухаживать.

К: Это все кажется весьма натянутым. Они все связаны общим мнением и отдельными общими определениями и взглядами. Ни одна из сторон не может рассмотреть и понять взгляды другой стороны. Такое впечатление, что они не могут пройти от одного поселения к другому.

А: Это просто общее высказывание. Если вы себя спросите: "Ну почему они не могут пройти"? (при каких условиях), "почему другие могут пройти?", то вы сразу же видите, что имеются обстоятельства, при которых некоторые могут и действительно проходят. Или должны быть понятных условия, при которых они могли бы, хотя в действительности эти условия могут и не существовать.

С: В каком-то смысле медсестра пересекает эту границу, по ее словам. То есть некоторые люди, иногда пересекают ее.

А: То есть, ваше первоначальное высказывание, которое было таким общим - при более подробном, тщательном изучении вы начинаете определять, при каких условиях происходят или не происходят определенные вещи.

К: И потом вы начинаете особенно понимать связи, которые этот вопрос ставит на более широком, макроуровне относительно того, что касается государственного, институционального правоохранения в отношении этих людей.

А: Ну, ладно, хорошо, вы просто сравниваете другой уровень и выявляете связь... Но то, о чем мы говорим в данном случае - это то, что есть женщина, которая перешла эту грань, потому что она заботилась о пациентах. Понятно? То есть одно важное условие, при котором возможен переход через эту границу - забота. Вы думаете о некоторых макропричинах того, почему не происходит переход, когда профессиональные врачи эту границу все же пересекают... Ладно, продолжайте.

С: Она помогает вам определить немного больше, чем условия плохой медицины. Стараться "притвориться". Но, признавая, что ей не хватает каких-то знаний, встает в на уровень хорошей медицины. Но у других врачей такого нет.

П: Но это не является составной частью компетенции, профессионализма?

К: Я не уверена. Н: Компетенция ближе к знаниям. Признавать отсутствие и нехватку знания - это не обязательно рассматривается как компетенция или не компетенция. Так же как эта медсестра может иметь достаточный уровень компетенции, но при этом чего-то не знать. Но нехватка знаний простительна, в том случае, если человек это признает. Врачи воспринимаются как не знающие, но пытающиеся скрыть это, намеренно обойти или исказить.

К: То есть существует что-то вроде "обманного поведения".

А: Давайте определим меры измерения. Врачи знают или не знают. Если они не знают, то как в этом случае как вы это разделите?

К: Подкатегорией незнание - или же они скрывают, или же говорят, что не знают, или они "открываются".

А: Да, она говорит вам, что медсестра "открылась" - сказала, что она не знает, а врачи этого не делают.

Н: Она также представляет причины, почему они это не делают - они не уверены в себе.

А: Откуда это знают пациенты, они обманывают или нет?

К: Ну с помощью опыта, о котором, например, рассказала эта женщина - когда оценка состояния пациента и лечебное вмешательство являются такими же плохими, как эти, и необходимо обращаться в другое место, чтобы "найти хорошее лечение и заботу".

Н: Может быть я придумываю, но она говорит, что медсестра-акушерка допускает того, что она не знает, а так как, возможно потому, что врачи в этом не признаются, то индейцы приходят к заключению, что они "обманывают их". Медсестра, которая это признает, этим указывает на то, что у врачей этого нет.

П: И также их опыт с " более компетентным врачом" за пределами резервации приводит их к мысли о том, что их врачи чего-то не знают. Это как бы подразумевается.

К: Это что-то больше, чем просто попытка найти врача, который сходится с вами во мнении. Я бы отнесла это к тому, что у пациента есть постоянный опыт-стимул, что у них отсутствует опыт обдумывания удачных и взаимных согласных оценок. Это также и знание того, что люди не могут знать абсолютно все, но доктора ведут себя так, как-будто они все знают. Он знают, что люди не обязательно должны быть совершенными, но доктора ведут себя так, как-будто они совершенны.

А: У нас сегодня не очень много времени, поэтому давайте двигаться дальше к следующим предложениям: "эти доктора такие не осмотрительные" - (мы это уже знаем) - "и не уверенные" - вот новое, то есть "уверенность" и "неуверенность" как то увязаны со знанием и компетентностью.

Н: Уверенность, неуверенность связаны со способностью сказать, что я не знаю что-то.

А: Следующее предложение - "и мы должны за это платить" - имеется в виду не деньги, но плату здоровьем. А следующее предложение?

К: Я думаю, что это было уважительное, почтительное и унизительное поведение. Для врачей жизнь в резервации не достаточно хороша, что подразумевается, но она не достаточно хороша и для индейцев.

А: То есть здесь ничего нет нового. Теперь следующее предложение: "Потом, если вы обращаетесь к кому-то еще, они ведут себя так, как-будто вы совершили грех". Это практически ученое заявление! "если... тогда." Они определяют условия возможности обратиться куда-либо еще, к другому врачу и последствие такого шага - наказание. Теперь экспериментальные опытные данные могут показать, что есть разные возможности. Если вам не нравится один врач, то вы идете к другому. Вы можете уйти от одного врача к другому, который вас не обвиняет. Другие же в это время могут о вам забыть, или же считать, что вы просто не в своем уме. То есть имеется целый ряд возможных последствий после рассмотрения сравнительных отношений... Что в следующем предложении?

К: Когда она говорит: "Они также мне сказали, что я не заботилась о моем ребенке", то она этим объяснила, что еще они делают. Они обвиняют ее частично в наказание за то, что она обратилась к другому врачу и за всю болезнь ее ребенка.

А: Когда ты говоришь, что ее обвиняют, это является обвинением в небрежности. Это отличается от обвинения в некомпетентности. Она, в общем то, обвиняет в некомпетентности врача за то, что он дал неправильную оценку болезни. Но тот, в свою очередь, не утверждает, что она должна быть компетентной, а обвиняет ее в небрежности, неосмотрительности.

Н: Это связано с тем, как он рассматривает ее компетенцию в вопросах материнства.

А: То есть теперь мы приобрели пару новых категорий, которые мы можем добавить.

Н: И взаимные обвинения относительно компетенции, исходящие друг от друга.

А: Одно из последствий того, что мать небрежна, неосмотрительна ­это ухудшение состояния ее дочери... Ладно. Теперь фраза: "Но это совсем не так!", что здесь происходит?

К: Мать сама дала оценку качества своего материнства. Эта оценка заключается в том, что врачи не правы, обвиняя ее.

А: Она отвечает на обвинение, правильно? Потом она рассказывает вам как она ухаживала за ребенком. Но "они тебе не верят", когда им говорят о том как это происходило. Это является взаимодействием между ними.

К: Конечно, она описывает это: "Они высмеивают тебя" и "отворачиваются" и "говорят неприятные вещи в вашем присутствии".

А: Да, это все является взаимодействием: как врачи с ней обращаются... Ладно, давайте продолжим, так как у нам почти не осталось времени. "Иногда я думаю, что они просто пытаются от нас избавиться. Что это является заговором в целях уничтожения индейцев". Что это значит? Такая тема возникает впервые.

С: Говорит о том, что последствием плохой медицины является уничтожение индейцев?

А: Я не думаю, что она именно это имеет в виду.

П: Она говорит, что это делается специально.

А: Конечно. Она говорит, что они не стараются вылечить, значит они хотят убить. А кто это "они"? Ну, врачи. То есть существует и другое условие плохого здравоохранения - отсутствие заботы - это политика уничтожения. Интересно, что мы имеем в виду не только заботу о больных, но также и незаботу. И незабота, ее отсутствие может убить человека. Условием отсутствия заботы является экстраординарная политика. Когда вы обо всем об этом хорошенько подумаете, то увидите, что все, о чем она говорит, мы привели в определенный порядок. Вот вам перевод или интерпретация того, что она говорила (простите меня за догматичность и прямоту моего высказывания; мой перевод такой: "Учитывая условия политики по уничтожению, они совсем о нас не заботятся, за нами не ухаживают." Если желаете более мягкую интерпретацию, то: "Они плохо за нами ухаживают, но на самом деле это вообще не забота".

П: То есть, это находится в основе ее понимания ситуации.

А: Конечно же, она говорит: "Смотрите, этот человек ужасно лечил моего ребенка, но за всем этим стоит политика государства по уничтожению индейцев. Поэтому оно посылает нам некомпетентных докторов; поэтому не отпускается никаких средств; поэтому к нам приезжают люди, которые нас не понимают, не прислушиваются к нам и так далее". Это более крупная макроструктура, которая стоит за этим действием. (В первый раз мы это заметили. Многие ли из них в это верят?).

К: Большое количество людей. Это также является частью объяснения, которое дается ими по поводу экономических условий.

А: Тогда вы должны сами себя спросить , при каких условиях люди будут верить, а некоторые из них нет, а некоторые будут только удивляться. Может быть это и не относится к вашей итоговой статье, но это имеет отношение к анализу, не так ли? Если некоторые люди этому верят, то они делают одно; если не верят, то другое; Если они в сомнениях, то делают еще что-то. У нас осталось время еще только для одного абзаца. "Знаете, иногда у нас бывают врачи, которые по­настоящему заботятся о нас." Это ваши сравнения. Это тот человек, который пересекает грань. Но она не говорит, почему он это делает, что интересно. Потом она говорит еще что-то: этот человек слишком много работает, так как все желают попасть к нему на прием. Давайте рассмотрим первую часть этого предложения: и "он перерабатывает". Что это значит?

К: У него не остается времени для приема всех пациентов и для хорошего их обслуживания.

А: Правильно. Вы не можете хорошо заботиться о пациентах, если не имеете на это времени. Ладно. Но есть причины по которым у него нет времени. То есть это предложение дает вам двойное условие. Условие условия. Нам не обязательно рассматривать оставшуюся часть интервью; вы можете и так понять о чем там идет речь.

К: Что нам удалось сделать? А: Давайте подведем итоги. Начнем с самого начала. Что мы сегодня сделали? К: Я думаю, что мы установили меры хорошего здравоохранения с точки зрения пациента и как бы определили многие из этих мер. Затем мы рассмотрели интервью, чтобы определить, при каких условиях это играют роль в человеческом опыте, в попытке получить от здравоохранения заботу о здоровье. И мы постарались определить некоторые отдельные обстоятельства в контексте более крупной системы. Я думаю, что это нам удалось сделать.

А: Теперь посмотри, можешь ли ты построить диаграмму, описывающую все, что сделано сегодня вместе с предыдущим анализом. Это даст дополнительную визуализацию... так как такие обобщающие диаграммы могут оказаться очень и очень полезными. Но если это не дается легко, то не ломайте голову диаграммой.

_______________________________________________________________________

В общем анкеты и отрывки интервью показали метод подчеркивания основных слов в них для быстрого определения возможных мер измерения в этих ответах. Это классное занятие показывает как проводится анализ с помощью этих мер, связывая их с условиями, последствиями, а также с реакциями отвечающих и их стратегией. То есть, анализ идет от стадии исследования точек зрения отвечающих к стадии аналитических точек зрения, что позволяет исследователю использовать мнение отвечающих на события, институты и другое, не ограничивая в то же время себя им. Главное общего правила большого пальца заключается в том, чтобы наблюдать за появлением живых категорий, исследовать их не как темы, что часто делают качественные исследователи, но относительно мер измерений - затем создавать гипотезы, связанные с возможно подходящими условиями и последствиями стратегии и взаимодействий.

_______________________________________________________________________________

Случай 3.