PDB_-_materialy / ф.пробы и Инстр.методы

Рис. 18. ФКГ здорового ребенка с функциональным шумом

Рис. 19. ФКГ ребенка с врожденной недостаточностью митрального клапана. Пансистолический шум

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — метод

оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД

установление диагноза АГ по принятым критериям;

значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat hypertension);

появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;

перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки еѐ эффективности.

Противопоказания и возможные осложнения

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД у детей и подростков нет. Возможные осложнения:

отек предплечья и кисти;

петехиальные кровоизлияния;

контактный дерматит.

План измерений предусматривает установление дневного (06.00-24.00) и ночного (00.0006.00) периодов. Кратность измерений в дневной период — 1 раз в 15 минут, в ночной период — 1 раз в 30 минут.

Во время проведения СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, ребенок или его родители делают соответствующую запись в дневнике. Начало измерения характеризуется сдавливанием плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент,,

необходимо остановиться, если пациент шел или бежал, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки и не шевелить пальцами.

Оценка данных СМАД

На графике четко видны эпизоды артериальной гипертензии или артериальной гипотонии (заштрихованы черным), уточняем в какое время суток они бывают, их продолжительность, степень выраженности, суточный ритм – изучаем следующие табличные параметры:

Средние значения АД (систолического, диастолического) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии.

Индекс времени (ИВ) гипертензии или «доля повышенного артериального давления» позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 10%. ИВ гипертензии менее 25% свидетельствует об АГ белого халата. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при ИВ гипертензии более 50% в дневное и/или ночное время.

Суточный индекс (СИ — степень ночного снижения АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе — ―dippers‖) — СИ 10-20%;

недостаточная степень ночного снижения АД (―non-dippers‖) — 0 < СИ > 10%;

повышенная степень ночного снижения АД (―over-dippers‖) — СИ > 20%;

устойчивое повышение ночного АД (―night-peakers‖) — СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по соотношению величины и времени подъема АД – отражает степень подключения симпатической нервной системы после пробуждения.

Оценка данных проведенного СМАД:

У пациента с ожирением и гипоталамической дисфункцией имеет место стабильная артериальная гипертензия 1 степени, систоло-диастолическая (днем среднее САД 135 мм рт. ст., среднее ДАД 87 мм рт. ст., индекс времени артериальной гипертензии САД 47%, для ДАД 66%), с сохранным суточным ритмом АД (суточный индекс АД в пределах нормы), с повышенной скоростью и величиной подъема ДАД в утренние часы). Стабильный характер АГ требует подключения гипотензивной терапии, у данного пациента выбор за ингибиторами АПФ (нет стойкой тахикардии, нет изменений утренней динамики САД, повышено ДАД, что требует исключения нефрогенной природы гипертензии).

Подъем ДАД в утренние часы (при переходе в ортоположение) типичен для пациентов с гипоталамическим синдромом и заболеваниями почек.

ЭхоКГ

Метод ультразвуковой эхокардиографии позволяет оценить состояние центральной гемодинамики. Основным достоинством метода является возможность получения неинвазивным путем высокодостоверной информации о структурах и функциях сердца в динамике. Это единственный метод, позволяющий во время одного исследования оценить показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, насосной и сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), а так же диастолическую функцию.

При исследовании оценивается:

1.состояние миокарда – визуализируются и определяются:

размеры сердечных полостей (КДО - конечно-диастолический объем ЛЖ, КСО - конечно-систолический объем ЛЖ, размеры левого предсердия, правого предсердия и желудочка);

толщина миокарда и межжелудочковой перегородки (ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, ММЛЖ – масса миокарда ЛЖ);

сократительная способность миокарда (нормальная фракция выброса у детей ФВ>65%), локальные нарушения сократимости; оценивается диастолическая функция миокарда (снижена при гипертрофии миокарда на фоне выраженной и стойкой АГ, ГКМП, при рестриктивной КМП, констриктивном перикардите);

2.состояние эндокарда – особенности строения клапанов, структура и движения створок, состояние пристеночного эндокарда;

3.состояние перикарда – наличие жидкости в перикардиальном пространстве, утолщение листков перикарда;

4.состояние крупных сосудов (аорты и легочной артерии) – оценивается их диаметр, нарушения кровотока в них, давление в сосудах (увеличение среднего давления в легочной артерии выше 20 мм рт ст в покое свидетельствует о развитии легочной гипертензии, среднее давление в легочной артерии выше 40 мм рт ст говорит о высокой легочной гипертензии, необратимых изменениях в сосудах малого круга);

При проведении Эхо-КГ визуализируются:

врожденные аномалии строения сердца;

малые аномалии развития сердца – МАРС (дополнительные хорды, пролапс митрального, трикуспидального клапанов, миксоматозная дегенерация створок

митрального клапана, открытое овальное окно, аневризмы перегородок); Эхо-КГ с эффектом Допплера изучает скорость кровотока, выявляет шунтирование

крови и его направление; выявляет градиенты давления над клапанами (например, градиент давления над аортальным клапаном до 50 мм рт.ст. свидетельствует об умеренной степени стеноза аорты, от 50 до 80 мм рт.ст. – о выраженном стенозе, более 80 мм рт.ст. – о резком стенозе аорты).

Максимальные скорости (м/с) нормального внутрисердечного кровотока у детей и взрослых (по

Hatle L., Angelsen B., 1985)

Эхо-КГ плода может диагностировать аномалии строения сердца с 10-15 недель гестации.

В норме на Эхо-КГ определяются: нормальные размеры полостей и толщина миокарда, сохранная сократительная функция миокарда (ФВ равная и выше 65%), неизмененные клапаны, свободное перикардиальное пространство, нормальное давление в легочной артерии. Такая запись исключает органическую патологию сердца и сосудов у пациента.

Рентгенологическое исследование сердца

•Позволяет оценить форму сердца и состояние легочного кровотока.

•У детей раннего возраста в прямой проекции:

–левый контур сердца образован ЛЖ и частично ПЖ;

–правый контур – верхняя полая вена, ПП, ПЖ (сверху вниз).

•У старших детей:

–левый контур (сверху) – дуга аорты, легочная артерия, ушко ЛП, ЛЖ;

–правый – восходящая аорта, ПП (ПЖ можно увидеть только на боковой

рентгенограмме сердца!)

КТИ – кардио-торакальный индекс – соотношение поперечника сердца к периметру грудной клетки на уровне купола диафрагмы на прямой рентгенограмме грудной клетки.

 Норма:

До 1 года – 58 %.

1-2 года – 55 %.

Старше 3 лет – 45 %.  Повышение КТИ

до 60 % – небольшое увеличение сердца.

до 65 %– умеренное.

более 65 %– значительное увеличение (выраженная кардиомегалия).

Вопросы для самоконтроля

1.Оцените функциональные пробы у ребенка 12 лет (находится на общем режиме). a.Оцените пробу Штанге: задержка дыхания на вдохе 50сек.

b.Оцените пробу Генча: задержка дыхания на выдохе 14 сек, после дозированной ходьбы задержка дыхания на выдохе 9 сек. c.Оцените КОП Мартине:

Исходно в положении лежа ЧСС 90 в 1 мин., АД 110/60 мм рт ст. При переходе в ортоположение ЧСС 95 в мин., АД 115/60 мм рт ст. d.Оцените пробу по Шалкову:

Исходно в положении лежа ЧСС 90 в 1 мин., АД 100/60 мм рт ст. После нагрузки (20 приседаний за 30 сек.):

ЧСС 100 в мин., АД 105/60 мм рт ст, нет признаков утомления. Через 5 мин. ЧСС 90 в 1 мин., АД 100/60 мм рт ст.

2.Оцените функциональные пробы у ребенка 10 лет (находится на общем режиме).

a.Оцените пробу Штанге: задержка дыхания на вдохе 30сек.

b.Оцените пробу Генча: задержка дыхания на выдохе 12 сек, после дозированной ходьбы задержка дыхания на выдохе 4 сек.

c.Оцените КОП Мартине:

Исходно в положении лежа ЧСС 90 в 1 мин., АД 110/60 мм рт ст. При переходе в ортоположение ЧСС 115 в мин., АД 90/60 мм рт ст. d. Оцените пробу по Шалкову:

Исходно в положении лежа ЧСС 95 в 1 мин., АД 100/60 мм рт ст. После нагрузки (20 приседаний за 30 сек.):

ЧСС 120 в мин., АД 90/60 мм рт ст, небольшая одышка.

Через 3 мин. ЧСС 115 в 1 мин., АД 90/60 мм рт ст. Одышки нет. Через 5 мин. ЧСС 105 в 1 мин., АД 90/60 мм рт ст.

Через 10 мин. ЧСС 100 в 1 мин., АД 90/60 мм рт ст.

3.Какие отведения относятся к правым, а какие к левым отведениям?

4.Рассчитайте ЧСС ребенка 4 месяцев, если интервал RR равен 30 милиметрам при скорости записи 50 мм/с, оцените данную ЧСС. Укажите возможные причины изменений ЧСС.

5.У ребенка 5 лет впервые выявлено нарушение сердечного ритма – левожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Какова тактика участкового педиатра?

6.У ребенка 7 лет впервые выявлена редкая (1-2 в минуту) предсердная экстрасистолия, исчезающая после физической нагрузки. Жалоб нет. Объективно со стороны органов других отклонений не выявлено. Тактика врача?

7.У ребенка 11 мес. при рентгенологическом исследовании сердца выявлены следующие особенности: сердце в форме шара, КТИ 70%, усилен легочный рисунок за счет сосудистого компонента. По ЭХО-КГ фракция выброса 25%, дилатация всех полостей сердца, больше левых, клапаны не изменены, перикардиальное пространство свободно, легочная гипертензия. Дайте трактовку этим изменениям.

8. Девочка 14 лет предъявляет жалобы на быструю утомляемость, плохую переносимость транспорта, меточувствительность, редкие кардиалгии (в покое), купирующиеся самостоятельно. При осмотре выявлено: красный дермографизм (держится 4 мин.), акроцианоз и мраморность кистей рук при опущенных руках, гипергидроз ладоней и подмышечных впадин, ЧСС 64 в мин., АД 90/60, границы сердца и верхушечный толчок не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные. Короткий тихий систолический шум над легочной артерией без проведения, слышен только в клиноположении.

На ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС 60 в мин.

ЭКГ с велоэргометрией – ритм синусовый, при нагрузке ЧСС 100 в мин., через 3 мин. после нагрузки ритм синусовый, ЧСС 70 в мин.

По ЭХО-КГ полости сердца не увеличены, миокард нормальной толщины, клапаны без особенностей, перикардиальное пространство свободно, фракция выброса 75%.

Кардиоинтервалограмма: ИВТ – ваготония, ВР – асимпатикотоническая.

КОП (Мартине): лежа ЧСС 70 в мин., АД 95/60 мм рт ст, при переходе в ортоположение ЧСС 65 в мин., АД 90/60 мм рт ст., кружится голова, слабость.

Дайте интерпретацию данным обследования.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Белозеров Ю.М. Детская кардиология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 600 с.

Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. – Минск: Выш.школа, 2003. – 366 с.

Беляева Л.М. Детская кардиология и ревматология. Практическое руководство. — М.: МИА, 2011. — 584 с.

Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов мед.вузов. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 624 с.

Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста М.: Медпрактика-

М, 2005. – 536 с.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: ООО

Издательство «Фолиант», 2009. – 928 с.

Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 480 с.

Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. – М.:

Медпресс, 2001. – 352 с.

Рубан А.П. Методы обследования в детской кардиологии Минск.: БелМАПО, 2009. — 37 с.

Рывкин А.И., Андрианова Е.Н. Практическая кардиоревматология для педиатра (руководство для врачей). – Иваново, 2004. – 417 с.

Шипова Л.Г., Бабаш Г.В. Нарушения ритма сердца у детей: Учебнометодическое пособие; Под ред.Е.Ф.Лукушкиной. – Нижний Новгород, 2002.-

136 с.