Гоу дпо уральская государственная медицинская академия дополнительного образования росздрава
КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практических занятий
для слушателей цикла ОУ
по специальности «Эпидемиология»"
«Эпидемиология и профилактика брюшного тифа,
паратифов А и В и холеры»
Обсуждена
на заседании кафедры
«____» __________2009 г.
Челябинск 2009 г.
Общая цель занятия: изучить основные требования к комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий: проведение которых обеспечивает предупреждение распространения брюшного тифа, паратифов А и В, холеры.
Конкретные цели занятия- знать:
общую характеристику, профилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге брюшного тифа, паратифов А и В
общую характеристику холеры, организацию профилактических противохолерных мероприятий
организацию проведения противоэпидемических противохолерных мероприятий, мероприятия в очаге и после ликвидации очага холеры
Перечень практических навыков, которыми должны овладеть студенты
1.Проводить эпидемиологическое обследование очагов брюшного тифа и паратифов А и В, противоэпидемические мероприятия в очаге, а также методику анализа эпидемических вспышек
2.Проводить эпидемиологическое обследование очагов холеры, противоэпидемические мероприятий в очаге холеры, а также методику анализа эпидемических вспышек.
Вопросы, подлежащие изучению
1 Общая характеристика брюшного тифа, профилактические мероприятия
2.Мероприятия в очаге брюшного тифа, диспансерное наблюдение за переболевшими
3.Паратифы А и В
4.Общая характеристика холеры, организация и проведение противохолерных мероприятий
5.Мероприятия в очаге холеры, диспансерное наблюдение за переболевшими
Время занятия: 4 часа (180 мин)
Метод занятия: практическое занятие
Место проведения:учебная лаборатория кафедры гигиены и эпидемиологии
Материально-техническое оснащение
1.Вопросы тестового контроля
2.Набор ситуационных задач
3.Нормативно-распорядительные документы по профилактике и эпидемиологическому расследованию очагов брюшного тифа и холеры
Литература
Основная
1.В.Д.Беляков,Р.Х.Яфаев. Эпидемиология. Учебник – М: Медицина,1989-С.284-294
2.Н.Д.Ющук, Ю.В.Мартынов Эпидемиология. Учебное пособие-М: Медицина,2003-С.215-223
3.Инфекционные болезни и эпидемиология/Под ред. В.И.Покровского-М: ГЭСТАР-Медицина,2000- С.139-140, 146-149.
Дополнительная
1.ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999г
2.»Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» принятые Верховным Советов РФ и подписанные Президентом РФ 22.07. № 5487-1
3.Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий. М: МЗ РФ- 1996
4.О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране. Приказ МЗ СССР № 139 от 02.03.89- М.: 1993
5.О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Федеральный закон от 30 марта 1999г № 52-ФЗ- М: 1999
6.Покровский В.И., Малеев В.В.Холера – М: Медицина- 1978
7.Поставит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В- Л.: Медицина- 1988
8.Руководство по борьбе с холерой – Женева: ВОЗ- 1994
Организационно-методические указания
Тема разбирается на 4-х часовом практическом занятии. Особое внимание при рассмотрении учебно-целевых вопросов уделяется общей характеристике брюшного тифа, паратифов А и В, холеры принципам профилактики данных инфекций и эпидемиологическим мероприятиям проводимых в их очагах. При разборе эпидемиологии холеры особое внимание уделяется также мероприятиям по организации и обеспечению противоэпидемической готовности ЦГСЭН и ЛПУ на случай выявления больного холерой, эпидемиологическому надзору за холерой, проведению карантинных мероприятий и экстренной профилактики заболевания
П. Л А Н
распределения учебно-целевых вопросов и времени
на изучение темы № 3 «Эпидемиология и профилак
тика брюшного тифа, паратифов А и В, холеры «
1.Вступительное слово 5мин
П.Контроль исходного уровня знаний студентов 15мин
Ш.Учебно-целевые вопросы 75мин
1.Общая характеристика брюшного тифа,профилактичес
кие мероприятия 10мин
2.Мероприятия в очаге брюшного тифа, диспансерное на-
блюдение за переболевшими 15мин
3.Паратифы А и В,профилактика,эпидемиологический анализ10мин
4.Общая характеристика холеры, организация и проведение
противохолерных мероприятий 20мин
5.Мероприятия в очаге холеры,диспансерное наблюдение за
переболевшими 20мин
1У.Самостоятельная работа студентов 80мин
1.Решение ситуационных задач на усвоение теоретического
материала с их разбором на занятии 20мин
2.Решение ситуационных задач по обследованию очагов
брюшного тифа, холеры с составлением плана профилак
тических мероприятий 60мин
У.Заключение по занятию 5мин
Итого 180мин
После проверки наличия студентов на занятии, преподаватель объявляет тему занятия, цели занятия, учебно-целевые вопросы, обращая внимание студентов на важность изучения данной темы для будующей практической деятельности студентов
1.Вступительное слово преподавателя
Темой данного занятия является рассмотрение эпидемиологии и профилактики брюшного тифа, паратифов А и В и холеры.
Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн. случаев брюшного тифа, около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупные эпидемии наблюдаются в странах Азии, Африки и Южноу Америки. Брюшной тиф остается эндемичной инфекционной болезнью и на ряде территорий России (Дагестан, Карачаево-Черкессия, Липецкая область, Калининградская область. В 2001г на территории РФ зарегистрировано 12 вспышек брюшного тифа с числом пострадавших 128 человек. Заболеваемость паратифами носит спорадический характер, всего в 2001г зарегистрировано 24 случая в 17 субъектах РФ, показатель составил 0,02 на 100 тыс. населения. В 2001г в г.Казани (Республика Татарстан) холерой заболело 52 человека при обследовании выявлено 18 бактерионосителей в основном детей (в 2000г 1 больной и 3 бактерионосителя). Все вышесказанное свидетельствует об актуальности темы данного занятия.
П.Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путем тестового опроса
Ш.Учебно-целевые вопросы.
Определение.Брюшной тиф – антропонозная бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника (тонкой кишки, увеличением селезенки и печени, бактеримией и выраженной интоксикацией.)
Профилактические мероприятия сводятся, прежде всего, к выявлению бактерионосителей тифозной палочки и к пресечению путей ее передачи. Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей, что решается при налаживании должного водоснабжения, канализации и хорошей работы предприятий общественного питания. Поддержание водопроводных и канализационных сооружений и противоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоемы являются залогом спокойной эпидемиологической обстановки по брюшному тифу и другим кишечным инфекциям. Важное значение имеет санитарное просвещение населения, овладение работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами санитарных минимумов. С целью выявления носителей, у лиц ,поступающих на работу в пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранее брюшным тифом), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови в РПГА с эритроцитами, О и Vi–диагностикумом и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследования они допускаются к работе. При положительном результате серологического обследования ставится проба с цистеином; при ее положительном результате к работе не допускаются. Если же эти лица имели в анамнезе брюшной тиф, сыворотка крови исследуется в РПГА с цистеином; кал, моча и желчь – однократно бактериологически. При положительных результатах бактериологических и серологических исследований эти лица, рассматриваются как хронические носители, ставятся на учет, к работе не допускаются.
Вспомогательное значение имеет иммунизация, которая проводится по эпидемиологическим показателям среди населения, проживающего на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. нас., а также лицам, выезжающим в тропические страны Азии, Африки и Латинской Америки, членам семей хронических бактерионосителей, находящимся с последними в постоянном общении в гигиенически неблагоприятных условиях, способствующих заражению, работников канализационных объектов, очистных сооружений, сотрудников баклабораторий и инфекционных больниц и т.д. Для этого используются убитые клеточные вакцины, коэффициент защиты которых составляет 50-88% и субклеточные (на основе Vi- антигена), обладающие большей эпидемиологической и иммунологической эффективностью. Однократное введение вакцины обеспечивает защиту в течение 3 лет. Вакцины на основеVi-антигена обладают низкой реактогенностью и хорошей переносимостью . На территории России зарегистрированы и разрешены к применению вакцины «Тифим Ви» (производства фирмы «Пастер Мерье Коннот», Франция) и «Вианвак» (Россия).
Мероприятия в эпидемическом очаге. Брюшной тиф и паратифы А ,В,С, бактерионосители брюшного тифа и паратифов входят в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территорииРФ; подлежит внеочередному донесению о групповых заболеваниях или подозрении на групповые заболевания (5сл. и более; 3 сл. и более – в ЛПУ, образовательных, оздоровительных учреждениях) в Департамент госсанэпиднадзора МЗ России.
Информация о заболевшемнаправляется в территориальный центр госсанэпиднадзора в виде экстренного извещения.
Госпитализация больного или подозрительного обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений – перфоративного перитонита и кишечного кровотечения. После клинического выздоровления больной выписывается из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры. Перед выпиской необходимо трехкратное бактериологическое исследование кала и мочи на наличие возбудителя.
Эпидемиологическоеобследование очага тифо- паратифозной инфекции нацелено на выявление источника возбудителя инфекции (больного легкой формой, реконвалесцента, хронического носителя), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимальной инкубации (21 день) с целью выявления новых больных.
Разобщение. Проживающие в очаге дети дошкольного возраста, посещающие детские учреждений, работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, отстраняются от работы и посещения дошкольных учреждений до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство
Экстренная профилактика. Для предохранения заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге может применяться бактериофаг, который назначают трехкратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение должно быть после забора у фагируемых материалов для бактериологического обследования.
Дезинфекция. Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют родственники в течение всего периода пребывания больного или бактерионосителя в очаге инфекции. Заключительную – после госпитализации больного, силами дезслужбы.
Диспансерное наблюдение за переболевшими. Все переболевшие после выписки подлежат медицинскому наблюдению с термометрией 1 раз в нед. Первые два мес. и еще в течение одного месяца 1 раз в 2 нед. Через 10 дней после выписки из стационара реконвалесцентов пятикратно обследуют на бактерионосительство (кал и моча) с интервалами 1-2 дня. На протяжении 3 мес. ежемесячно однократно подвергают бактериологическому исследованию кал и мочу. На 4-м месяце наблюдения бактериологически исследуют желчь и в РПГА с цистеином сыворотку крови. При отрицательных результатах всех исследований переболевший снимается с диспансерного наблюдения.
Переболевших из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе 1 мес. после выписки из больницы. В течение этого времени их 5-ти кратно бактериологически обследуют. При отрицательных результатах исследования их допускают к работе, но в последующие 2 мес. ежемесячно бактериологически обследуют. К концу 3 мес. однократно исследуют желчь и сыворотку крови с помощью РПГА с цистеином. В последующие 2 года обследуют ежеквартально, а в дальнейшем на протяжении всей трудовой деятельности ежегодно двухкратно исследуют кал и мочу. Если при любом из обследований, проведенном по истечении 3 мес. после выздоровдения хотя бы однократно выделяется возбудитель таких лиц считают хроническими бактерионосителями и они отстраняются от работы. Все хронические носители возбудителя брюшного тифа ставятся на учет в центрах госсанэпиднадзора. Их обучают правилам приготовления дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения.
Паратифы А и В
Определение.Острые инфекционные болезни сальмонеллезной этиологии, имеющие сходные патогенетические механизмы и основные клинические проявления с брюшным тифом.
Возбудители – SSparatyphiAetB, относятся соответственно к серологическим группам сальмонелл А и В. Как и брюшнотифозные бактерии, они содержат О и Н – антигены, но не имеютVi-антигена. Их морфологические и культуральные свойства в основном аналогичныStyphi, при посевах исследуемого материала на жидкие питательные среды обнаруживается способность паратифозных микробов образовывать газ. Устойчивость паратифозных бактерий во внешней среде и при воздействии дезинфектактов не отличается от бактерий брюшного тифа.
Современные особенности эпидемиологии. Резервуар и источники возбудителей: при паратифе А- больной человек и бактерионосители, при паратифе В – человек и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица). Больной человек обычно выделяет возбудитель с первых дней клинических проявлений и в течение всего периода заболевания и реконвалесценции (2-3 нед.). Носительство паратифозных бактерий формируется чаще, чем брюшнотифозных.
Механизм передачи– фекально-оральный; пути передачи- пищевой, водный,бытовой. При паратифе А преобладает водный, при паратифе В- пищевой (особенно молочный).
Естественная восприимчивостьлюдей высокая. Постинфекционный иммунитет видоспецифический.
Основные эпидемиологические признаки. Паратиф В распространен повсеместно, паратиф А встречается реже, главным образом в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Заболевания регистрируются спорадически, либо в виде ограниченных вспышек. Основные эпидемиологические признаки заболеваемости те же, что и при брюшном тифе. В последние годы в России отмечено снижение в 2 раза заболеваемости; показатель на 100 тыс. населения составил в 1998г 0,02 (заболело 29 чел.). Из числа заболевших паратифами – 8 детей до 14 лет (0,03). В 17 субъектах РФ показатель заболеваемости превышает среднефедеративный. Это, прежде всего, Чукотский автономный округ – 1,2, Мурманская обл.- 0,2, Ярославская обл-0,1 на 100 тыс. нас. И др.
Особенности клиники. Инкубационный период от 1 до 21 дня, чаще всего 6-8 дней. Основные клинические проявления паратифов сходны с таковыми при брюшном тифе. Паратиф В может протекать по типу сальмонеллезного гастроэнтерита. Летальность при паратифах ниже, чем при брюшном тифе.
Лабораторная диагностика– та же, что и при брюшном тифе.
Эпидемиологический надзор, профилактика и меры борьбы– те же, что и при брюшном тифе. Вакцины против паратифов отсутствуют.
Общая характеристика холеры, организация и проведение
Профилактических противохолерных мероприятий
Холера является острой инфекционной болезнью из группы карантинных инфекций с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным (наиболее частым), пищевым и контактным путями распространения. Характеризуется различной тяжестью клинического течения заболевания, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнтеритом. Инкубационный период – 1-5 дней.
Холера входит в перечень заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ.
В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МБК-10), холера кодируется: АОО- холера, АОО.О –холера, вызванная холерным вибрионом О1-, биовар cholerae, классическая холера; АОО.1 – холера, вызванная холерным вибрионом 01-, биоварeltor,холера Эль-Тор; АОО.9 – холера не уточненная.
Возбкдителями холеры являются токсигенные, содержащие ген холерного токсина (ctx) эпидемически значимые холерные вибрионы О1 серогруппы, биоваровV,choleraecholeraeиVcholeraeeltor, а такжеVcholeraeО139- серогруппы. Выделяемые из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды не содержащие гена холерного токсина (ctx), эпидемически не значимые холерные вибрионы О1- и О139- серогрупп могут вызывать единичные заболевания, в т.ч. с клиникой, сходной с холерой.
В целях предупреждения возникновения и распространения холеры необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, организационно-распорядительными документами Минздрава России и СП 3.1.1086-02
Лабораторная диагностика. В системе противохолерных мероприятий значительное место занимают лабораторных методы исследований, основным из которых является бактериологический анализ, направленный на обнаружение возбудителей холеры –VcholeraeО1 и О139 серогрупп. Исследования проводят с целью:
выявления больных холерой и вибриононосителей;
обоснования выбора средств этиотропной терапии холеры;
бактериологического контроля за эффективностью лечения больных холерой и вибриононосителей;
бактериологического контроля объектов окружающей среды, в том числе поверхностных водоемов;
бактериологического контроля за эффективностью обеззараживания в очаге инфекции.
Серологические методы исследований, как правило, имеют дополнительное значение и лишь в отдельных случаяъх результаты их использования могут быть решающими для ретроспективной диагностики заболеваний или вибриононосительства.
Материалом для бактериологического анализа могут служить испражнения, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь); предметы, загрязненные испражнениями (постельное и нательное белье и др.); вода, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое выгребных туалетов; смывы с объектов окружающей среды , пищевые продукты и др.
Культуры, выделенные на различных этапах, идентифицируют с целью определения их принадлежности к виду Vibriocholeraeсоответствующей серогруппы (01,0139 или других). Предварительную идентификацию проводят по комплексу признаков, включая морфологию колоний, морфологию и подвижность микробных клеток, пробу на оксидазу и слайд-агглютинацию с сыворотками 01 (1:50-1:100), РО (1:50) и 0139. Для культур, положительно реагирующих с сывороткой 01, устанавливают принадлежность к серологическим вариантам (Инаба и Огава) также в слайд-агглютинации. Окончательную идентификацию выделенных на полиуглеводной среде или щелочном агаре агглютинирующихся на стекле культур проводят по сокращенной или полной схеме. Для холерных вибрионов 01 (Инаба,Огава или Гикошима) эпидемическую значимость оценивают по тестам гемолитической активности, чувствительности к фагам эльторctx+и сtx-и окончательно по результатам генетического зондирования или ПЦР на присутствие в геноме выделенной культурыctxиtopгенов, а также токсигенности на модели кроликов-сосунков. Эпидемическую значимость холерных вибрионов 0139 серогруппы определяют по тем же тестам, кроме чувствительности к фагам эльторctx+иctx-.
Организация и проведение профилактических
Противохолерных мероприятий
Организационные мероприятия
1.Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение завоза и распространения холеры на территории РФ, проводятся органами и учреждения
ми госсанэпидслужбы, здравоохранения, а также гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью согласно разрабатываемым в субъектах РФ комплексным планам, предусматривающим создание медицинских штабов.
2.Комплексные планы противоэпидемических противохолерных мероприятий разрабатываются территориальными центрами госсанэпиднадзора, органами управления здравоохранением субъектов РФ, противочумными учреждениями и заинтересованными организациями сроком на пять лет и ежегодно корректируются.
Комплексные планы противохолерных мероприятий должны состоять из разделов: организационные, профилактические, противоэпидемические мероприятия и мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры.
3.При составлении комплексного плана противохолерный мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры (прилож)
4.Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности центров госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:
* разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических меропиятий, в которых предусматриваются способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявлении подозрительного больного; схем оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовку комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты); укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру; порядок госпитализации больного с подозрением на холеру, контакт с больным холерой и проведения заключительной дезинфекции;
* формирование противоэпидемической службы для обеспечения учета и информации об эпидемиологической обстановке и противохолерных мероприятиях, эпидемиологического обследования в очагах, отбора проб из объектов окружающей среды для лабораторного исследования, контроля за обеспечением режима биологической безопасности работы в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе,бактериологических лабораториях и других медицинских учреждениях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, проведения дезинфекционных мероприятий, эпидемиологического анализа с оценкой эффективности проведенных мероприятий;
формирование госпитальной базы и патолого-анатомической службы, паспортизацию холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборуованием и средствами лечения.
Формирование лабораторной службы с определением мощности лабораторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованное обеспечение бактериологических лабораторий питательными средами и другими средствами диагностики;
* создание на уровне субъектов РФ (республиканского, краевого, областного) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов;
* определене порядка и обеспечения охраны стационаров специального назначения и бактериологических лабораторий учреждениями УВД;
* определение источников пополнения и расчет автотранспорта для работы в очаге холеры;
* обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействие органов и учреждений МЗ РФ, МВД РФ, Министерства обороны РФ, Министерства путей сообщения РФ, других медицинских учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, органов исполнительной власти субъектов РФ на случай возникновения эпидемических осложнений по холере
На территории всей страны ежегодно проводится теоретическая и практическая подготовка по холере на семинарах (рабочих местах):
* врачей-эпидемиологов, врачей-бактериологов, врачей-дезинфектологов центров госсанэпиднадзора, врачей-дезинфектологов в организациях, проводящих дезинфекционные работы; медицинских работников санитарно-карантинных отделов, санитарно-карантинных пунктов, пограничных санитарно-карантинных пунктов и медицинских пунктов железнодорожных, авиа-, авто-, морских и речных вокзалов; заместителей главных врачей лечебно-профилактических учреждений, заведующих врачебными участками и фельдшерско-акушерскими пунктами; врачей-инфекционистов, врачей терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (холерный, провизорный госпитали, изолятор и обсерватор); врачей станций (пунктов) скорой медицинской помощи, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов, патолого-анатомов патологоанатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз; медицинских работников психоневрологических диспансеров, центров социальной реабилитации и других учреждений;
немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота (бортпроводников, проводников, командиров экипажей, помощников капитаной, сотрудников контрольно-пропускных пунктов, таможни, управлений внутренних дел на транспорте и др.), УВД, туристических агенств, гостиниц, санаторно-курортных учреждений.
6.Ежегодно проводятся тренировочные учения и практические занятия для всех категорий обучаемых с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.
7.Проводится гигиеническое обучение и воспитание населения
Эпидемиологический надзор за холерой
Эпидемиологический надзор– осуществляют учреждения Департамента госсанэпиднадзора и лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения РФ , а также центры госсанэпиднадзора и лечебно-профилактические учреждения МПС России,МО России, МВД России,ФСБ России,ФПС России и другие на территории всей страны дифференцировано с учетом типов эпидемических проявлений холеры.
Эпидемиологический надзор– система мер, направленных на предотвращение заноса возбудителя инфекции, своевременное выявление больных холерой и вибрионосителей, обнаружение холерных вибрионов в объектах окружающей среды, информационное обеспечение, выяснение факторов, определяющих развитие эпидемического процесса, выработку обоснованных рекомендаций к планированию и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью локализации и ликвидации возникших очагов холеры и оценкой эффективности проводимых мероприятий.
Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на территории всей страны осуществляется в следующем порядке:
Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России направляет информацию об эпидемиологической обстановке по холере на территории страны центрам госсанэпиднадзора в субъектах РФ, на водном и воздушном транспорте в регионах, противочумным учреждениям, противочумным научно- исследовательским учреждениям, органам управления здравоохранением субъектов РФ, соответствующим структурным подразделениям федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов.
Противочумный центр Минздрава России совместно с Ростовским-на-Дону государственным научно-исследовательским противочумным институтом ежегодно сообщают о свойствах культур холерных вибрионов 01- и 0139- серогрупп, выделенных из объектов окружающей среды и от людей на территории РФ, центрам госсанэпиднадзора в субъектах РФ, противочумным учреждениям и научно-исследовательским противочумным институтам Минздрава России.
Руководители центров госсанэпиднадзора в субъектах РФ, на водном и воздушном транспорте в регионах представляют информацию о каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства в Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России и в Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт, а также в курирующий научно- исследовательский противочумный институт.
Руководители центров госсанэпиднадзора в субъектах РФ, на водном и воздушном транспорте в регионах передают информацию о выделении холерных вибрионов 01- и 0139- серогрупп из объектов окружающей среды на подконтрольной территории в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России, Противочумный Центр Минздрава России, Ростовский-на-Дону государственный научно-исследовательский противочумный институт и курирующий научно-исследовательский противочумный институт.
Сбор, оценку, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ осуществляют врачи-эпидемиологи и другие специалисты центров госсанэпиднадзора в оперативном порядке. Результаты оперативного эпидемиологического анализа являются основной для принятия экстренных управленческих решений.
Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляют специалисты центров госсанэпиднадзора на основе информации, поступающей в течение каждого года, анализа данных о случаях завоза холеры на административную территорию, о заболеваемости холерой и выявлении вибриононосителей,о выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды, сведений устойчивого характера о природно-социальных условиях, демографических особенностях территориии, ее отдельных частей и эпидемиологически значимых объектов. Анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления холеры на конкретных территориях, определение типа территории по эпидемическим проявлениям холеры и прогнозирование эпидемиологической обстановки.
Специфическая профилактика проводится с учетом эпидемиологической обстановки и по согласованию с Минздравом России.
Специалисты центров госсанэпиднадзора осуществляют оценку качества воды на соответствие санитарным правилам и условиям безопасного для здоровья населения использования водных объектов, систем централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения с целью определения степени потенциальной опасности реализаци водного пути распространения холеры на административной территории (город, район, населенный пункт). На основании ретроспективного эпидемиологического анализа вспышек холеры с 1965 по 1989гг по 117 административным территориям были определены три основных типа территорий по эпидемическим проявлениям холеры и проведено районирование административных территорий России с целью дифференцированного подхода при осуществлении эпидемиологического надзора.
Территории 1 типа
Северо-Кавказский район Република Дагестан,Ингушетия,Чеченская
Край Ставропольский
Область Ростовская
Повожский область Астраханская,Волгоградская
Территории П. типа
Северо-Кавказский Край Краснодарский
Поволжский Республика Калмыкия
Дальневосточный Край Приморский
Территории Ш типа
Подтип А
Северный Область Архангельская,Вологодская
Северо-Западный Область Новгородская, Калининградская
Город Санкт-Петербург
Центральный Область Брянская, Владимирская,Калужская
Московская,Рязанская,Смоленская
Тверская, Тульская
Город Москва
Волго-Вятский Республика Марий Эл,Мордовия,Чувашская
Область Кировская,Нижегородская
Центрально-черноземный Область Липецкая
Поволжский Республика Татарстан
Область Самарская,Саратовская,Ульяновская
Северо-Кавказский Республика Северная Осетия
Уральский Республика Башкортостан,Удмуртская
Область Оренбургская,Пермская,Челябинская
Западно-Сибирский Край Алтайский
Область Кемеровская, Новосибирская,Омская
Тюменская
Восточно-Сибирский Край Красноярский
Область Иркутская
Дальневосточный Республика Саха (Якутия)
Область Сахалинская
Подтип Б
Северный Республика Коми
Область Мурманская
Северо-Западный Область Ленинградская,Псковская
Центральный Область Ярославская
Центрально-Черноземный Область Воронежская,Курская
Северо-Кавказский Республика Кабардино-Балкария
Уральский Область Свердловская
Западно-Сибирский Область Томская
Восточно-Сибирский Республика Бурятия
Область Читинская
Дальневосточный Край Хабаровский
Область Амурская
Подтип В
Административные территории РФ, на которых не были зарегистрированы случаи холеры и обнаружены холерные вибрионы в объектах окружающей среды. В случае эпидемических проявлений холеры на территориях этого подтипа, они переводятся в другой подтип Ш типа.
Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на холеру при эпидемиологическом надзоре приведены в таблице 1
Таблица 1
Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на холеру при
Эпидемиологическом надзоре (ст.34 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом
Благополучии населения»)
|
№ |
Обследуемые контингенты |
Периоды обследования Типы территорий | ||
|
1 |
П |
Ш | ||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Больные с диареей, с рвотой при тяжелом течении болезни и выраженном обезвоживании*) |
В течение года на территории всей Страны | ||
|
2 |
Граждане РФ, заболевшие острыми кишечными инфекциями в те чение пяти дней после прибытия из неблагополучных по холере стран или административных тер- риторий России, а также имевшие диарею и рвоту в пути следования *) |
В течение года на территории всей Страны | ||
|
3 |
Иностранные граждане, заболевшие острыми кишечными инфекциями в течение пяти дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, находящиеся на ста ционарном лечении и при обращении за медицинской помощью по поводу указанного заболевания (при из согласии)*) |
В течение года на территории всей Страны | ||
|
4 |
Иммигранты- иностранные граждане,лица без гражданства и беженцы в постах иммиграционного контроля первого этапа, в пунктах пропуска через Государственную границу, а также находящиеся в центрах временного размещения на территории РФ (по клиническим и эпидемиологическим показаниям)*) |
В течение года на территории всей Страны | ||
|
5 |
Больные острыми кишечными инфекциями в стационарах и оставленные на дому |
Май-сентябрь |
Июнь-сентябрь |
Обследова ние не проводится |
|
6 |
Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в центры социальной реабилитации и учреждения спецрежима**) |
Май-сентябрь |
Июнь- сентябрь |
Обследова ние не про водится |
|
7 |
Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в психоневрологические стационары и диспансе- ры**) |
Май-сентябрь |
Июнь- сентябрь |
Обследова ние не про водится |
|
8 |
Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в места времен- ного содержания при постах иммиграционного контроля и центрах временного размещения иммигрантов**) |
Май- сентябрь |
Июнь- сентябрь |
Обследова ние не про водится |
|
9 |
Умершие, причиной смерти которых явились кишечные инфекции не установленной этиологии |
Май- сентябрь |
Июнь сентябрь |
С учетом эпидемиоло гической обстановки и результатов эпидемиологичес кого обсле дования |
Примечание:
*) – бактериологическое обследование нахолеру осуществляется трехкратно (с ин
тервалом 3ч), до начала лечения антибиотиками;
**) – бактериологическое обследование на холеру осуществляется однократно до
начала лечения антибиотиками.
- создание на уровне субъектов РФ (республиканского, краевого, областного) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов;
- определение порядка и обеспечения охраны стационаров специального назначения и бактериологических лабораторий учреждениями УВД;
- определение источников пополнения и расчет автотранспорта для работы в очаге холеры;
- обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействие органов и учреждений Минздрава России, МВД России, Минобороны России, МПС России, медицинских учреждений других министерств, федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ на случай возникновения эпидемических осложнений по холере.
На территории всей страны ежегодно проводится теоретическая и практическая подготовка по холере на семинарах (рабочих местах):
-Заместителей главных врачей центров госсанэпиднадзора по эпидвопросам; эпидемиологов, бактериологов, дезинфекционистов; медицинских работников СКО, СКП, ПСКП и медицинских пунктов железнодорожных, авиа-, авто-, морских и речных вокзалов; заместителей главных врачей лечебно-профилактических учреждений, заведующих врачебными участками и фельдшерско-акушерскими пунктами; врачей-инфекционистов, терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (холерный, провизорный госпитали, изолятор и обсерватор); врачей станций скорой медицинской помощи, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов; патологоанатомов патологоанатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз; медицинских работников психоневрологических стационаров, центров социальной реабилитации и других учреждений;
- немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота (бортпроводников, проводников, командиров экипажей, помощников капитанов, сотрудников контрольно- пропускных пунктов, таможни, управлений внутренних дел на транспорте и др.), УВД,ВАО «Интурист», гостиниц, санаторно-курортных учреждений.
Ежегодно проводят тренировочные учения и практические занятия для всех категорий обучаемых с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру. Осуществляется гигиеническое обучение и воспитание населения.
Мероприятия в эпидемическом очаге. Холеры (в том числе и вибрионосители холеры) входят в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно- профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ, подлежит внеочередному донесению о каждом случае заболевания (смерти) в Департамент госсанэпиднадзора МЗ России.
Организационные мероприятия. Очаг холеры объявляется решением СПЭК, административной территории по представлению территориального ЦГСЭН при регистрации первого случая заболевания холерой (вибриононосительства), обусловленного токсигенными холерными вибрионами 01 и 0139 серогрупп. В случае обнаружения у первого больного (вибриононосителя) атоксигенных холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп очаг не объявляется.
При регистрации бактериологически подтвержденных единичных заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного (вибриононосителя) до прибытия его в населенный пункт, решением СПЭК по представлению медицинского штаба, объявляют статус завозного очага холеры.
Границы очага холеры устанавливают в пределах определенной территории центром госсанэпиднадзора на основании данных о территориальном распределении больных и вибриононосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции и утверждаются территориальной СПЭК.
Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, разрабатываемому медицинским штабом и утверждаемому территориальной СПЭК.
Организация информационного обеспечения в очаге возлагается на начальника медицинского штаба, ленчебно-профилактическую и противоэпидемическую службы медицинского штаба.
Организация бактериологического обследования больных холерой, вибриононосителей, контактных с ними, различных контингентов населения возлагается на лечебно-профилактическую и противоэпидемическую службы медицинского штаба.
Организация медицинского наблюдения за контактными с больными холерой (вибриононосителями), оставленными на дому, подворных обходов для вявления больных диареей возлагается на лечебно-профилактическую службу медицинского штаба.
Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические и специализированные лаборатории центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических, ведомственных и противочумных учреждений с обеспечением выполнения санитарных правил биологической безопасности работы с микроорганизмами.
В зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимости усиления кадрами территориальных ЦГСЭН решением Главного государственного санитарного врача РФ в очаг холеры могут направляться специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ), профильные (эпидемиологические и бактериологические) группы, формируемые на базе противочумных учреждений, а также специалисты лечебно-профилактических, противочумных учреждений и центров госсанэпиднадзора.
Комплекс противоэпидемических мероприятий в зависимости от токсигенности (эпидемической значимости) выделенных культур холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп. При выделении от больных холерой и вибриононосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп осуществляется:
- госпитализация больных холерой, вибриононосителей и больных с обезвоживанием Ш-1У степени – в холерный госпиталь;
- эпидемиологическое обследование очагов холеры;
- выявление, изоляция или медицинское наблюдение, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика контактных с больными холерой (вибриононосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;
- активное выявление , госпитализация в провизорный госпиталь с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру больных с диареей и рвотой;
- вскрытие умерших от острых кишечных инфекций с бактериологическим исследованием на холеру секционного материала;
- текущая дезинфекция на дому до госпитализации больного или вибриононосителя, заключительная дезинфекция в очаге холеры после госпитализации больного или вибриононосителя (на дому, по месту работы , учебы и других местах пребывания больного или вибрионосителя) или после удаления труда;
- оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой.
При выделении от больных холерой и вибриононосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп проводится:
- госпитализация больных холерой с легким, среднетяжелым и тяжелым течением болезни и вибриононосителей в холерный госпиталь;
-эпидемиологическое обследование очагов холеры;
- медицинское наблюдение за контактными с больным холерой ,работающими на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и других эпидемиологически важных объектах;
- текущая дезинфекция до госпитализации больного и заключительная дезинфекция после его госпитализации.
До получения результатов определения токсигенности, определяющих эпидемическую значимость штаммов холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, предусмотренных при выделении токсигенных штаммов холерных вибрионов.
О каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов, смертельных исходах немедленно представляется информация руководителям центров госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений согласно схеме оповещения, а также в группы учета и информации противоэпидемической и лечебно-профилактической служб территориального медицинского штаба очага. При этом передаются данные о числе больных и вибриононосителей, выявленных за истекшие сутки (на определенный час), а также о числе больных и вибриононосителей от момента регистрации первых случаев заболеваний холерой и вибриононосительства с нарастающим итогом.
Эпидемиологическое обследование в очаге. Каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства, а также подозрения на данное заболевание подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и других мест пребывания больного (вибриононосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования противоэпидемической службы очага, сотрудников СПЭБ, противочумных учреждений и центров госсанэпиднадзора в составе врача-эпидемиолога и помощника эпидемиолога (лаборанта).
Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей распространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.
По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог заполняет «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма № 357/У).
Больных с диареей и рвотой выявляют активно, на всех этапах оказания медицинской помощи, при подворных обходах, осуществляемых силами территориальных лечебно-профилактических учреждений.
При организации проведения подворных обходов врачеьные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым участком закрепляется бригада в составе одной медицинской сестры и четырех студентов медицинских учебных заведений.
Больных с диареей и рвотой выявляют активно среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения МВД России, центры социальной реабилитации, психоневрологические стационары и диспансеры, центры временного размещения иммигрантов и места временного содержания при постах иммиграционного контроля.
О каждом выявленном больном с диареей и рвотой в установленном порядке сообщают на станцию скорой медицинской помощи или отдел госпитализации государственного унитарного дезинфекционного предприятия для госпитализации и представляется экстренное извещение в центр госсанэпиднадзора административной территории. Сведения о результатх активного выявления больных ежедневно представляются в территориальную поликлинику, медицинский штаб, в группу учета и информации.
Группы населения, в т.ч. декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибриононосителей, и очередность их обследования определяет противоэпидемическая служба –медицинского штаба на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой. Организация и проведение их бактериологического обследования возлагаются на противоэпидемическую и лабораторную службы медицинского штаба.
Дезинфекционные мероприятия.Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного или вибриононосителя (по месту жительства, по месту работы или учебы, в лечебно-профилактических учреждениях) проводят после их госпитализации, в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе и обсерваторе – после выписки последнего больного. Заключительную дезинфекцию по месту жительства выполняют через три-шесть часов с момента госпитализации больного или вибриононосителя, а по месту работы или учебы – в течение первых суток. Дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя выполняет бригада дезинфекционистов государственного унитарного дезинфекционного предприятия или отдела дезинфекции территориального центра госсанэпиднадзора.
Санитарную обработку больных, текущую дезинфекцию в госпиталях (холерном и провизорном), изоляторе, обсерваторе осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.
Профилактическую дезинфекцию проводят с целью предупреждения распространения холеры в местах общего пользования, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, на транспорте. Дезинфекции подлежат объекты, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение.
При проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции используют защитную одежду, средства и методы дезинфекции, соблюдают режим обеззараживания различных объектов в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности При текущей , заключительной и профилактической дезинфекциях проводят мероприятия по подавлению численности мух с использованием сертифицированных инсектицидных средств.
Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности.
Ограничительные мероприятия (карантин). Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в случае угрозы возникновения и распространения холеры.
К ограничительным мероприятиям относятся:
- запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых противоэпидемической службой медицинского штаба
- запрещение выезда из организованных коллективов (санаторно-курортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции;
- ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий;
- ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.);
- ограничение туристических рейсов (экскурсионных, паломничество и т.п.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.п.).
2. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями.
3.Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей ,решением Правительства РФ или органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения (статья 31 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»).
Обсервацию осуществяют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.
Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами 01 и 0139 серогрупп.
Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом чувствительности к антибиотикам циркулирующих в очаге холерных вибрионов.
Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в таблице 2
Таблица 2
Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике
Холеры
|
№п |
Наименование пре парата |
Способ применения |
Разовая доза,г |
Кратнос ть приме нения в сут |
Суточная доза,г |
Курсовая доза,г |
Продол житель ность курса, сут |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Препараты первого порядка | |||||||
|
1 |
Доксициклин* |
Внутрь |
0,2 в 1-й день,за- тем по 0,1 |
1 |
0,2 в 1-й день,за- тем по 0,1 |
0,5 |
4 |
|
2 |
Ципрофлоксацин* |
Внутрь |
0,5 |
2 |
1,0 |
3,0-4,0 |
3-4 |
|
3 |
Цефтибутен* |
Внутрь |
0,4 |
1 |
0,4 |
1,2-1,6 |
3-4 |
|
Препараты второго порядка | |||||||
|
4 |
Тетрациклин |
Внутрь |
0,3 |
4 |
1,2 |
4,8 |
4 |
|
5 |
Офлоксацин |
Внутрь |
0,2 |
2 |
0,4 |
1,6 |
4 |
|
6 |
Пефлоксацин |
Внутрь |
0,4 |
2 |
0,8 |
3,2 |
4 |
|
7 |
Норфлоксацин |
Внутрь |
0,4 |
2 |
0,8 |
3,2 |
4 |
|
8 |
Ломефлоксацин |
Внутрь |
0,4 |
1 |
0,4 |
1,6 |
4 |
|
9 |
Левомицетин* |
Внутрь |
0,5 |
4 |
2,0 |
8,0 |
4 |
|
10 |
Сульфаметоксазол/Триметоприм* |
Внутрь |
0,8/0,16 |
2 |
1,6/0,32 |
6,4/1,28 |
4 |
|
11 |
Сульфамоно-ме токсин/Тримето прим* |
Внутрь |
0,5/0,2 |
2 |
1,0/0,4 |
4,0/1,6 |
4 |
|
12 |
Рифампицинтри метоприм |
Внутрь |
0,3/0,08 |
2 |
0,6/0,16 |
2,4/0,64 |
4 |
|
13 |
Фуразолидон* + канамицин* |
Внутрь |
0,1+0,5 |
4совме стно |
0,4+2,0 |
1,6+ 8,0 |
4 |
Примечание: * - препараты, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления больного холерой. Цефтибутен как наименее токсичный препарат рекомендуется назначать беременным и детям. В случае множественной устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам детям всех возрастных групп можно назначать ципрофлоксацин для приема внутрь в дозе 20-25 мг/кг/сут.
Мероприятия в отношении лиц, перенесших холеру или вибриононосительство. Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии и ставят на учет в территориальных центрах госсанэпиднадзора и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства На каждого из них составляется карта (форма № 30а) и устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца.
Порядок госпитализации больных холерой, вибриононосителей и изоляции контактных с ними. Госпитализацию в стационар больных холерой и вибриононосителей обеспечивают государственные унитарные дезинфекционные предприятия или станции скорой медицинской помощи на автотранспорте этих учреждений бригадами эвакуаторов в составе врача или среднего медицинского работника, санитара. Больных холерой с дегидратацией Ш и 1У степени госпитализируют реанимационные бригады на транспорте с регидратационными системами и растворами для проведения регидратации.
Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, ветошью. Во время транспортировки больных в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию.
Контактных с больным холерой (вибриононосителем), направляют в изолятор в сопровождении среднего медицинского работника на транспорте государственного унитарного дезинфекционного предприятия или станции скорой медицинской помощи.
Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в противочумный костюм 1У типа (пижама, противочумный или хирургический халат, папочка или малая косынка, носки и тапочки). Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук, ватно-марлевую маску (на случай рвоты у госпитализируемого).
После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных транспорт обеззараживают на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя. Для обработки транспорта используется инвентарь госпиталя (гидропульт или автомакс или другой распылитель жидкости, а также ветошь и тару для обработки пола, стен, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку больного в стационар. Все члены бригады после смены проходят санитарную обработку.
Мероприятия в отношении контактных с больными холерой или вибриононосителями. Показания к изоляции кнтактных с больным иои вибриононосителем определяет эпидемиолог с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилища и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности.
Изоляции подлежат лица, общавшиеся с больным холерой (вибриононосителем ) в бытовых условиях: члены семьи больного (вибриононосителя),проживающие в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях в одной коммунальной квартире (общежитии), а также лица, подвергшиеся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования (по общему фактору передачи возбудителя инфекции). Контактные из декретированных групп населения подлежат обязательной изоляции. Изоляция осуществляется в течение пяти суток.
Допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства, за которым устанавливают медицинское наблюдение по месту жительства в течение пяти суток и проводитч профилактическая дезинфекция.
Меры в отношении факторов передачи возбудителя.Санитарно-противоэпидемические мероприятия в очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых факторов передачи возбудителя инфекции и условий, способствующих дальнейшему распространению холеры.
Профилактическая служба медицинского штаба обеспечивает санитарно-эпидемиологический надзор и контроль за:
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам , содержанию территорий городских и сельских поселений;
соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к организации рыночной и уличной торговли продуктами питания; не рекоменлуется розничная торговля продуктами, употребляемыми в пищу без термической обработки, различными напитками (пиво, квас и другие) без герметической упаковки;
соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к функционированию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных , морских и автодорожных вакзалов, а также объектов общественного питания на транспорте.
Перечень объектов, сточные воы которых подлежат обеззараживанию перед отведением в наружную канализацию, и порядок обеззараживания определяют центры госсанэпиднадзора и учреждения коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемиологической обстановки.
Проводится работа по гигиеническому обучению и воспитанию насеения мерам профилактики холеры и других острых кишечных инфекций с использованием всех форм и методов.
Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибриононосительства).
Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трех отрицательных результатов бактериологического обследования. Холерные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя).
Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.
Бактериологическое исследование на холеру объектов окружающей среды на территории страны осуществляют дифференцированно, с учетом типов территорий по эпидемиологическим проявлениям холеры. На территориях 1 типа исследования осущствляют с мая по сентябрь один раз в семь дней; на территориях П. типа – с июня по сентябрь один раз в семь дней; на территориях Ш типа, подтипов А и Б – в июле и августе, один раз в семь дней; на территориях Ш типа, подтип В исследования не проводятся.
Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода водных объектов (стационарные точки): в зонах санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их очистки, в местах организованного рекреационного водопользования. На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов специалистами территориального центра госсанэпиднадзора составляется паспорт. В местах отбора проб воды из поверхностных водоемов осуществляются физико-химические и санитарно-микробиологические исследования в сроки, предусмотренные действующими санитарными нормами и правилами.
Все выделенные от людей и из объенктов окружающей среды культуры холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп подлежат идентификации с определением токсигенности и чувствительности к антибиотикам в лабораториях особо опасных инфекций республиканских, краевых, областных, городских центров госсанэпиднадзора, ведомственных и противочумных учреждений.
Результаты эпидемиологического надзора за холерой являются основанием для внесения корректив в комплексные планы, направленность и объем противохолерных мероприятий.
Мероприятия при выделении холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп из объектов окружающей среды. При выделении токсигенных холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп из водных объектов и хозяйственно-бытовых сточных вод, а также до установления токсигенности выделенных культур:
- вводят ограничительные мероприятия на водопользование водными объектами в местах, определяемых территориальными центрами госсанэпиднадзора, а также в местах сброса сточных вод;
- увеличивают количество точек отбора проб воды из поверхностных водоемов, в том числе ниже сброса сточных вод, отбор проб и исследования на холеру осуществляют ежедневно;
- проводят эпидемиологическое расследование с целью установления источников контаминации водных объектов и сточных вод;
осуществляют бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями, поступающих в стационары, а также других лиц, указанных в таблице 1.
Указанные мероприятия отменяют после трех последовательно отрицательных результатов бактериологического анализа на холеру.
Профилактические противохолерные мероприятия. Организационные мероприятия направлены на предупреждение завоза и распространения холеры на территории РФ, проводятся учреждениями госсанэпиднадзора, здравоохранения и соответствующими ведомственными службами.
На административных территориях субъектов РФ (республика, край, область, автономные образования, город, район) должны быть созданы санитарно-противоэпидемические комиссии (СПЭК); сформированы медицинские штабы в составе противоэпидемической, санитарно-профилактической,лечебно-профилактической, лабораторной и административно-хозяйственной служб, а также службы проведения ограничительных мероприятий (карантина); разработаны комплексные планы противохолерных мероприятий территориальными центрами госсанэпиднадзора (далее – ЦГСЭН) с участием органов управления и учреждений Министерства здравоохранения, территориальных противочумных учреждений и заинтересованных ведомств . При составлении комплексного плана противохолерных мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры (Приложение 1).
Комплексные планы противохолерных мероприятий разрабатывают сроком на пять лет и утверждаются органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления.
Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности центров госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений, на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:
- разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий, в которых предусматриваются способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) о выявлении подозрительного больного; схема оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовка комплектов индивидуальной защиты; укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру; порядок госпитализации больного с подозрением на холеру, контактных и заключительной дезинфекции;
- формирование госпитальной базы, паспортизацию холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборудованием и средствами лечения;
- формирование лабораторной службы с определением мощности лабораторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованное обеспечение бактериологических лабораторий питательными средами и другими средствами диагностики;.
Эпидемиологический анализ и оценка эффективности
Противоэпидемических мероприятий в очаге холеры
Осуществляется оперативный эпидемиологический анализ от момента возникновения очага до его ликвидации.
Эпидемиологический анализ проводят с целью выяснения возможных путей завоза холеры в населенный пункт, причин и условий, способствующих возникновению местных случаев, установления действующих путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, а также для обоснования тактики и объема профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага, и оценки их эффективности.
Эпидемиологический анализ осуществляет группа оперативного и эпидемиологического анализа во взаимодействии с группой учета и информации при медицинском штабе.
Анализируется динамика инфицированности населения, которая включает число больных (со дня заболевания) и вибриононосителей (со дня забора материала) по дням вспышки для слежения за уровнем и динамикой эпидемического процесса; территориальное распределение случаев заболеваний холерой и вибриононосительства, выявление «территорий риска»; возрастная и социальная структура распределения больных и вибриононосителей; возможные пути распространения и факторы передачи возбудителя инфекции, удельный вес их («факторы риска»); очаговость; результаты исследования проб из объектов окружающей среды на холеру в эпидемическом очаге; результаты бактериологического обследования на холеру людей и проб из объектов окружающей среды; характеристика культур холерных вибрионов (биовар, серогруппа, токсигенность, чувствительность к антибиотикам), выделенных от людей и из объектов окружающей среды; сроки проведения заключительной дезинфекции в очагах после госпитализации больных холерой и вибриононосителей.
Оценка эффективности противоэпидемических мероприятий включает: своевременность госпитализации больных холерой (со дня заболевания, обращения и активного выявления) и вибриононосителей (со дня получения лабораторного подтверждения); своевременность проведения заключительной дезинфекции в очаге, результаты ее контроля; результаты активного выявления больных холерой на этапах оказания медицинской помощи и при осуществлении подворных обходов (выявление больных с дисфункцией кишечника и рвотой со дня заболевания); регистрацию случаев инфицирования холерой в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе, обсерваторе, бактериологических лабораториях, на эвакотранспорте и в других медицинских учреждениях; результаты обследования на вибриононосительство различных групп населения; результативность бактериологических исследований на холеру проб из объектов окружающей среды; полноту и объем мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителя инфекции; эффективность экстренной профилактики антибактериальными препаратами; выполнение ограничительных мероприятий (карантина).
Результаты эпидемиологического анализа оформляются в виде объяснительной записки с графиками, таблицами, картами, докладываются ежедневно в медицинский штаб.
Медицинский штаб на основании результатов оперативного эпидемиологического анализа в очаге холеры разрабатывает на период после ликвидации очага комплекс мероприятий, направленных на устранение причин возможного возникновения эпидемических осложнений и оформляет их приказом органа управления здравоохранением и центра госсанэпиднадзора субъекта РФ. В комплексный план противохолерный мероприятий вносят соответствующие коррективы.
Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибриононосителя).
Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трех отрицательных результатов бактериологического обследования.
Холерные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя).
Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.
Диспансерное наблюдениеосуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).
Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии и ставят на учет в территориальных центрах госсанэпиднадзора и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства. На каждого из них заполняется карта установленной формы и осуществляется диспансерное наблюдение сроком в течение 3 месяцев.Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний , при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).
Перенесшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем – один раз в месяц.
В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов, они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.
Перенесшие холеру или вибриононосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачом инфекционистом и врачом-эпидемиологом.
Профилактические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры осуществляют центра госсанэпиднадзора административных территорий в соответствии с комплексным планом по осуществлению противохолерных мероприятий на период после ликвидации очага.
1У. Самостоятельная работа студентов.
Решение ситуационных задач по определению комплекса мероприятий в очагах брюшного тифа и холеры
Примеры ситуационных задач с эталонами ответов приведены ниже:
Задача 1. Диагноз «брюшной тиф?» поставлен больному К.36 лет, на 7-1 день болезни; течение болезни легкое. Живет в 3-комнатной квартире с семьей: жена- повар в детском саду, мать- пенсионерка, сын,5 лет, посещает детский сад. Какие противоэпидемические мероприятия следует выполнить в очаге?
Ответ: Больного госпитализировать. Провести заключительную дезинфекцию.
Наблюдать контактных в течение 21 дня и с коллективом не разобщать.
Контактным провести бактериологическое исследование кала. У контактных взять кровь для проведения серологического исследования. Назначить контактным бактериофаг.
Задача 2. Больному К, 35 лет, с первоначальным диагнозом «пищевая токсикоинчекция» в стационаре установлен диагноз «Холера», подтвержденный бактериологически. Семья живет в 3- комнатной квартире, жена- инженер часового завода, дочь ученица 7-го класса. Эпидситуация по холере в данной местности благополучная. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семейном очаге?
Ответ на задачу: Выяснить эпидемиологический анамнез к больного. Провести за
Ключительную дезинфекцию силами дезинфекционной службы. Установить
Медицинское наблюдение за членами семьи в течение 5 дней. Обследовать бактериологически членов семьи.
Задача 3. Инженер 26 лет, болен 8 дней, температура 37,5-38,0 0С, на коже единичные высыпания, катаральных явлений нет. Первичный диагноз – острое респираторное заболевание, лекарственная сыпь. Больной оставлен дома. При повторном посещении у врача возникло подозрение на брюшно-тифозную этиологию болезни. Что необходимо сделать для уточнения диагноза и определения противоэпидемических и профилактических мероприятий в предполагаемом эпидемическом очаге брюшного тифа? Больной живет в однокомнатной квартире, мать-пенсионерка.
Ответ. Выяснить эпидемиологический анамнез, подробно охарактеризовать сыпь; больного направить в инфекционную больницу, обследовать с целью исключения тифо-паратифозного заболевания; после госпитализации больного провести заключительную дезинфекцию; о больном сообщить по месту работы; выяснить у матери, не болела ли она в прошлом брюшным тифом или паратифом, проводить за ней медицинское наблюдение в течение 21 дня, обследовать бактериологически (кал), взять кровь для РПГА, провести фагирование.
Задача 4. Больной 38 лет, менеджер, поступил в терапевтическое отделение на 10-й день болезни с диагнозом «пневмония». Температура 37,1-37,80С. В семье все здоровы. Мать –хронический бактерионоситель брюшнотифозных бактерий), В стационаре в течение 5 дней состояние больного не улучшилось. Взято 5 мл крови для постановки РПГА, сведения о положительном результате серологического исследования в отделение поступили на 3-й день. Бактериологическое исследование больному не назначено. Что необходимо сделать для уточнения диагноза, по работе в очаге (А)? Какие недочности в работе допущены врачом поликлиники и стационара (Б)?
Ответ: А- на основании эпидемиологического анамнеза (мать – хронический носитель брюшнотифозных бактерий), результата серологического исследования можно предположить брюшной тиф, больного перевести в инфекционную больницу для уточнения диагноза и лечения.
Мероприятия в терапевтическом отделении: заключительная дезинфекция, выявить общавшихся с больным, медицинское наблюдение за ними в течение 21 дня; больных и персонал обследовать бактериологически (кал), провести фагирование ; при выписке больных из стационара сообщать об их общении с больным брюшным тифом.
Мероприятия в семье больного: заключительная дезинфекция, выявить всех контактировавших с больным в семье, их бактериологическое и серологическое обследование, фагировать общавшихся с больным и бактерионосителем, о больном сообщить по месту работы.
Б- участковый врач не выяснил эпидемиологический анамнез, поздно госпитализировал больного, неверно госпитализировал больного в терапевтическое отделение. Врач стационара не провел бактериологического обследования больного, для постановки серологической реакции взято много крови (надо 1 мл), позднее поступление в отделение результата серологического исследования.
Задача 5. Определите длительность и составьте план диспансерного наблюдения для указанных лиц: а) шеф-повар ресторана «Эспланада» 55 лет, выписан из инфекционной клинической больницы № 5, основное заболевание – брюшной тиф, сопутствующее – хронический пиелонефрит; результаты бактериологических исследований отрицательные; б) работница кндитерской фабрики 35 лет, выписана из инфекционной больницы; основное заболевание – паратиф В, сопутствующее – астматический бронхит, результаты бактериологических исследований отрицательные; в) грузчик хлебозавода 50 лет, при бактериологическом обследовании по эпидемиологическим показаниям выявлен как носитель брюшнотифозных бактерий (высеяны из мочи); г) учительница 45 лет, выписана из инфекционной больницы; основное заболевание – брюшной тиф, сопутствующее – холецистит; результаты бактериологических исследований отрицательные; д) библиотекарь 30 лет, переболел брюшным тифом; результаты бактериологических исследований отрицательные; е) повар кафе-бара 40 лет, переболел паратифом В; результаты бактериологических исследований отрицательные.
Ответ: а,б,е – наблюдаются в течение всей трудовой деятельности; в- длительность наблюдения будет определена в зависимости от длительности носительства (острое или хроническое). Как носитель брюшнотифозных бактерий должен быть отстранен от работы на хлебозаводе и трудоустроен; г,д- наблюдение ведется в течение 3 мес.
А,б,е – клиническое наблюдение: в 1-й месяц 1 раз в неделю (в течение этого месяца трудоустройство вне пищевого предприятия), во 2-й мес. не реже 1 раза в 2 нед. Бактериологическое обследование в 1-й месяц пятикраткое исследование кала, мочи; во 2-й однократное исследование кала, мочи; в 3-й однократное исследование кала, мочи, желчи; в следующие 2 года 1 раз в мес. исследование кала, мочи, в дальнейшем ежегодное 2-х кратное исследование кала, мочи.
Г.д : клиническое наблюдение: 1-й мес.1 раз в неделю, во 2-й мес. не реже 1 раза в 2 недели; бактериологическое обследование: однократное обследование кала, мочи, желчи в конце 3-го месяца наблюдения. При отрицательном результате снятие с учета, при положительном результате – выяснение характера носительства
Задача 6 : работница кондитерского цеха 36 лет, больна 6 дней. Диагноз «тифо-паратифозное заболевание?» Для бактериологического исследования взяы кал, кровь, моча. Больная оставлена дома до получения результатов исследования. Муж-инженер машиностроительного завода,4-летний сын посещает детский сад, семья живет в однокомнатной квартире благоустроенного дома. Каковы Ваши предложения о мерах в отношении больной и лиц, бывших с ней в общении?
Ответ: Больную немедленно госпитализировать, в квартире провести заключительную дезинфекцию, выяснить эпидемиологический анамнез, о больной сообщить по месту работы, общавшихся наблюдать в течение 21 дня и сообщить о них по месту работы и в детский сад. Общавшихся в семье обследовать бактериологически (кал), у мужа взять кровь для постановки РПГА, провести фагирование.
У.Заключительная часть занятия.
Контрольные вопросы по теме занятия
1.Общая характеристика брюшного тифа
2.Профилактические мероприятия при брюшном тифе
3.Мероприятия в эпидемическом очаге брюшного тифа
4.Диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом
5.Паратифы А и В, общая характеристика
6.Современные особенности эпидемиологии паратифов А и В
7.Общая характеристика холеры
8.Лабораторная диагностика холеры
9.Организация противохолерных мероприятий
10.Эпидемиологический надзор за холерой
11.Организация информационного обеспечения при эпидемическом надзоре
12.Основные типы территорий по эпидемическому проявлению холеры
13.Контингенты подлежащие обязательному обследованию на холеру
14.Организационные мероприятия в очаге холеры
15.Комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге холеры
16.Организация дезинфекционных мероприятий в очаге холеры
17.Экстренная профилактика холеры
18.Организация госпитализации больных холерой, вибрионосителей и изоляция контактных с ними.
19.Мероприятия в отношении контактных с больными или вибрионосителями
20.Бактериологическое обследование на холеру объектов окружающей среды
21.Профилактические противохолерные мероприятия
22.Эпидемиологический анализ и оценка эффективности противоэпидемических мероприятий
23.Диспансерное наблюдение за перенесшими холеру или вибрионосительство
Вопросы тестового контроля по теме
«Эпидемиология и профилактика брюшного тифа,
паратифов А и В и холеры»
Брюшной тиф, паратифы А и В