Оценка фактической привитости (по результатам серологического мониторинга).

Оценка качества иммунопрофилактики только по документации не всегда объективна. Истинная иммунная прослойка определяется по результатам планового иммунологического контроля. Иммунологическая активность вакцин может отражать ее профилактическую эффективность, если известен защитный уровень иммунологических показателей при данной инфекции. Защитный уровень антител устанавливается заранее в опытах с однонаправленные препаратом.

Оценка иммунологической эффективности осуществляется вы­борочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группах (получающих прививки в соответствии с возрастом), а также в группах риска (детские интернаты, дома ребенка и др.).

Основные требования к иммунологическим исследованиям:

-короткий промежуток времени, в течение которого исследуются все сыворотки;

-стандартность диагностических препаратов, сыворотки и диагностикумов;

-высокая чувствительность иммунологического теста для определения антител.

Выбор теста для оценки иммунологической эффективности вак­цины зависит от характера иммунитета при данной инфекции. На­пример, для столбняка, дифтерии, кори, паротита определяют уро­вень циркулирующих антител, а для туберкулеза, туляремии и бруцеллеза ставят клеточные реакции. К сожалению, для большинства инфекций, в составе которых лежит клеточный иммунитет, защитные уровни клеточных реакций не установлены.

Наиболее объективную оценку иммунологической эффективно­сти вакцин можно получить при вакцинации серонегативных специфическим антигенам людей. Из таких лиц формируют опытную и контрольную группы. Иммуногенность вакцинного препа­рата определяют по разнице в числе лиц, имеющих антитела, в этих двух группах. Коэффициент иммунологической эффективнос­ти определяют по формуле:

КЭ=(а х 100)/А-(б х 100)/Б (%)

где КЭ — коэффициент иммунологической эффективности; А — число привитых испытуемым препаратом, у которых исследовали юные сыворотки крови; Б — то же в контрольной группе; а — число привитых с иммунным сдвигом; б — то же в контрольной группе.

Сформировать группы людей без антител к широкораспространенным возбудителям (грипп, гепатит А и др.) подчас довольно сложно. В таких случаях эффективность препаратов оценивают по нарастанию титров специфических антител до и после вакцинации к в основной, так и в контрольной группе. Иммунологические сдвиги, возникающие при вакцинации, оцениваются также по проценту сероконверсии. Вакцина считается высокоэффективной, если процент сероконверсии составляет 90 и выше. Кроме того, важное значение имеет продолжительность сохранения поствакцинального протективного иммунитета. После введения вакцины против желтой лихорадки она составляет 10—15 лет, брюшнотифозной (вакцины Вианвак и Vi тифин) — 3 года, гепатита В — не менее 7—10 лет. Опубликованы результаты исследований о сохранении антител вирусу краснухи от 9 до 21 года после прививки, причем серонегативность обнаруживалась только у 1 % привитых.

Серологические исследования по определению напряженности иммунитета с помощью РПГА, РТГА или И ФА предусматривают современное определение в сыворотке крови антител к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, эпидемическому паротиту и другим инфекциям в индикаторных группах:

-дети 3-летнего возраста, получившие полный комплекс про­филактических прививок против дифтерии, коклюша, столб­няка, полиомиелита, кори и эпидемического паротита (за 6— 12 мес до обследования);

-школьники 9—10 лет, получившие ревакцинацию против кори, эпидемического паротита, 3 ревакцинации против полиоми­елита и 2 ревакцинации против дифтерии и столбняка за 6— 12 мес до обследования;

- подростки 16—17 лет, получившие прививку против дифтерии, столбняка за 6—12 мес до обследования;

-взрослые, привитые против дифтерии и столбняка. Численность каждой индикаторной группы ежегодно должна быть не менее 80—100 человек (по 25—30 человек по ЛПУ, ДДУ, школам). Результаты серологического обследования каждого ребенка вносят в ф. 63 (карта профилактических прививок) и ф. 112 (карта индивидуального развития ребенка).

Определение эпидемиологической эффективности вакцинации.

Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает получение информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди раз» личных групп населения. Кроме того, сопоставляют заболеваемость на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценки эффективности массовой иммунизации служат показатели не только заболеваемости, но и смертности, изменения очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения инфекционной болезни за достаточно длительный период до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэф­фициента тяжести клинического течения болезни.

Коэффициент защищенности (Е) определяется по формуле:

Е=100(б-а)/б (%)

где а — заболеваемость получивших препарат; б — заболеваемость не получивших препарат.

Коэффициент защищенности можно с известной долей досто­верности выводить из показателя непосредственного риска, опре­деляемого в когортном эпидемиологическом исследовании.

Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболевае­мость лиц, получивших препарат, ниже заболеваемости лиц, не получивших препарат. Он определяется по формуле: К=б/а. Ин­декс эффективности вакцинации равен показателю относительно­го риска.

После вычисления коэффициентов эпидемиологической эффек­тивности вакцинного препарата следует убедиться, что разница в заболеваемости является закономерной. Для этого проводят соот­ветствующую статистическую обработку полученного материала. Разницу в показателях считают неслучайной, если значимость р < 0,05, т.е. когда вероятность отсутствия разницы в заболеваемости двух наблюдаемых групп не превышает 5%. Для более точной оценки коэффициента эпидемиологической эффективности препарата сле­дует определить его доверительные границы. При этом коэффици­ент эпидемиологической эффективности не должен быть меньше нижней доверительной границы. Это позволяет утверждать, что при повторных испытаниях данного препарата будут получены аналогичные результаты.

Определение истинной иммунной прослойки.

На основании данных прививочной документации, результатов урологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием определяется истинная иммунная прослойка по каждой индикаторной группе по формуле: ИИП (%) = Ох + Л - Сн, где Ох — охват детей определенного возраста соответствующими прививками (вакцинация или ревакцинация) в процентах; П — про­цент общего числа лиц данной группы, переболевших данным инфекционным заболеванием; Сн — процент детей, серонегативных по изучаемой инфекции (нулевые титры или титры ниже защитных).

Вакцинопрофилактика может быть экономически эффективной при: использовании вакцин только высокого качества, находящихся под постоянным наблюдением контролирующих организаций; — своевременной поставке вакцин для программ массовой им­мунизации;

своевременном финансировании закупок из федерального и/ или местного бюджета. Эталоны ответов к заданию на самоподготовку: тестовые задания. Сборник тестовых заданий. С. 217222.

Работа на занятии

Вопросы, которые должны быть отработаны на практическом занятии:

Проверка результатов переписи детского населения (задача 1).

Составление плана прививок, расчет количества вакцины (за­дачи 2, .3).

Обследование дошкольного детского учреждения по органи­зации прививочного дела с составлением акта обследования и конкретными рекомендациями в случае выявления недо­статков (задача 4).

Оценка охвата детей прививками (задача 5).

Эпидемиологические исследования эффективности и безопас­ности иммунопрофилактики (задачи 6, 7).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач.

Ситуационные задачи

Задача 1

Составьте алгоритм выборочной проверки переписи детского населения педиатрического участка поликлиники. Используя фактический материал, оцените правильность учета детей для проведения плановых прививок (по материалам любой детской поликлиники).

Задача 2

Дети 1 -го года жизни находятся в доме ребенка, в грудничкового и ползунковой группах. На ноябрь текущего года:

1. Ребенок :3,5 мес, привит в роддоме против гепатита В, против туберкулеза, в 1 месяц 2-я прививка против гепатита В;

2. 2 мес, в роддоме привит против гепатита В;

3. 4 мес, привит в роддоме против гепатита В, туберкулеза, в 2 мес - против гепатита В, в 3,5 мес получил вакцину АКДС и ОПВ;

4. 4,5 мес, Э роддоме привит против гепатита В, туберкулеза;

5. 5 мес, в роддоме привит против гепатита В, туберкулеза, в 3 мес - против гепатита В, в 4 мес получил АКДС, ОПВ;

6. 5,5 мес - в роддоме привит против гепатита В, туберкулеза, в

3 мес - против гепатита В, в 4,5 мес получил АКДС, ОПВ;

7. 8 мес, в роддоме привит против гепатита В, туберкулеза, в 1 мес против гепатита В, в 3 мес получил АКДС, ОПВ, в 4,5 мес АКДС, ОПВ, в 6 мес - АКДС, ОПВ;

8. 9 мес - прививки неизвестны, ребенок прибыл в дом ребенка в ноябре текущего года;

9.10 мес - в роддоме привит против гепатита В, туберкулеза, в 4 мес получил АКДС, ОПВ, в 5,5 мес - АКДС, ОПВ, в 7 мес -АКДС, ОПВ, привит против гепатита В;

10. 12 мес - в роддоме привит против гепатита В, туберкулеза, в 2 мес - против гепатита В, в 4 мес получил АКДС, ОПВ, в 5,5 мес - АКДС, ОПВ, в 7 мес - АКДС, ОПВ, в 8 мес привит против гепатита В

Составьте план прививок детей 1-го года жизни на год, оцените своевременность прививок на момент составления плана на ноябрь

Задача 3

Медсестра для проведения прививок детям грудничковой и полунковой групп (см. задачу 2) в декабре составила требование в поликлинику на получение вакцин в количестве: вакцины БЦЖ - 1 ампулы, АКДС - 7, ОПВ - 5, против гепатита В - 3, вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи - по 1.

Оцените заявку с учетом примерных норм расхода бактерийных и вирусных препаратов.

Задача 4

Помощник эпидемиолога ГЦСЭН провел проверку дома ребен­ка по организации (проведению) прививок.

В доме ребенка 5 групп, медсестра работает на 1 ставку, врач на 0,5 ставки.

План прививок составлен в ноябре (табл. 1) и передан в детскую поликлинику. Проверены прививки у детей грудничковой и ползунковой групп (выборочно). На декабрь запланировано: вакцинация против туберкулеза - 2, 2-я вакцинация против гепатита В — 2, 3-я вакцинация против гепатита В - 1, 1-я прививка вакциной ЦУСДС — 4, ОПВ — 2, вакцинация против кори, краснухи, эпидеми­ческого паротита - по 1, ревакцинация против коклюша, дифте­рии, столбняка — по 2.

Ребенок 9 мес поступил в дом ребенка 1 декабря, прививочный , анамнез неизвестен. Ему решено провести пробу Манту и сероло­гическое исследование.

Ребенок 1 год 2 мес поступил в дом ребенка в начале декабря. В роддоме привит против гепатита В и туберкулеза, в 2 мес - против гепатита В, в 5 и 10 мес привит вакциной АКДС. В 8 мес перенес коклюш.

В момент проведения проверки в холодильнике имеется запас вакцин на декабрь и январь. Препараты медсестра получила в по­ликлинике и доставила их в пакете, так как температура в декабре была 0-3°С.

Препараты хранятся на средней полке холодильника и в дверце холодильника. Температура в холодильнике на момент обследования +9°С. На нижней полке холодильника хранятся пи­щевые продукты медсестры. Температура в холодильнике регист­рируется утром в журнале, но нерегулярно.

Осмотр перед прививкой проводит врач, результаты осмотра и разрешение на прививку фиксирует в ф. 112/у, прививку проводит медсестра, отмечая дату, дозу и серию препарата. Ни в одном слу­чае из выборочно проверенных историй развития ребенка нет све­дений о течении вакцинальной реакции. В 3 случаях медицински­ми отводами от прививок на срок до 3 мес явились признаки экссудативного диатеза. В ноябре в истории развития ребенка П. 7 мес после проведения второй прививки АКДС имеется запись о повышении температуры до 40°С, обильной сыпи, однако в поли­клинику об этом сообщено не было, медсестра связала осложнения с качеством вакцины и прививки вакциной данной серии не про­водила - вакцину уничтожила, залив ее хлорамином. Следующая прививка запланирована на декабрь вакциной АКДС.

Оцените ситуацию и сформулируйте конкретные предложения для внесения в акт обследования дома ребенка.

Задача 5

Оцените охват прививками против полиомиелита детского насе­ления по материалам ЦГСЭН (табл. 2) и дайте рекомендации.

Задача 6

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной заболеваемос­ти учащихся милицейских колледжей ГУВД, составляя 94-98% всех инфекционных заболеваний. В 1998 г. МЗ РФ рекомендовало при­менение дибазола, являющегося индуктором интерферона, для про­филактики ОРВИ, включая грипп.

Исследование по оценке эффективности дибазола проводили в 1998—1999 учебном году в двух организованных коллективах (ми­лицейские колледжи №1 и №2) по схеме: 0,02 г дибазола 1 раз в день в течение 10 дней; было охвачено 476 слушателей колледжей. В милицейском колледже № 1 дибазол применяли в два тура (1 тур — I декада сентября, 2 тур — III декада ноября); в милицейском кол­ледже № 2 дибазол применяли в три тура (1 тур - III декада сентяб­ря, 2 тур — III декада ноября, 3 тур — I декада февраля). Препарат выдавали после приема пищи, однако, несмотря на контроль со стороны медицинских работников колледжей, часть слушателей дибазол не принимала.

При сборе информации во всех взводах использовали опрос уча­щихся, включавший следующие вопросы: 1) как принимали диба­зол (строго по схеме, меньшее число дней, не принимали вообще); 2) болели ли в январе—феврале простудными заболеваниями (обра­щались за медицинской помощью в поликлиники, перенесли про­студные заболевания, посещая колледж).

Заболеваемость учитывали за 2 мес: январь и февраль 1999 г., поскольку именно в этот срок был сезонный подъем заболеваемости ОРВИ, включая грипп. Пик сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в милицейском колледже № 1 отмечали с 1 по 3 неделю февраля, в милицейском колледже № 2 – на 3-4 неделю февраля.

После анонимного опроса, который проводили по взводам, учащиеся были разделены на 3 группы: лица, принимающие дибазол строго по предложенной схеме; лица, принимающие дибазол с нарушением схемы (меньшее число дней), и лица, не принимающие дибазол по полной схеме и не принимавшие вообще, не отличались по возрасту (15-18 лет), полу (юноши), условиям обучения и находились в одном и том же взводе. Полученные результаты приведены в таблице № 3.

Расчитайте показатели эпидемиологической эффективности дибазолопрофилактики (индекс и показатель эффективности) и сделайте заключение об эффективности дибазолопрофилактики гриппа и ОРВИ среди слушателей милицейских колледжей в месяцы сезонного подъема заболеваемости.

Задача 7

С целью сравнительного изучения отечественной вакцины (Ком-биотех) и американской (H-B-Vax 11) производства фирмы «Мерк Шарп и Доум» (США) были проведены исследования по оценке их реактогенности, безопасности и иммунологической эффективности.

Решение поставленных задач осуществляли в условиях строго контролируемых полевых клинических испытаний, что предусмат­ривало случайность выборки при формировании основных и конт­рольных групп, шифровку вакцин, шифровку сывороток и т.п. В работе использовались коммерческие серии вакцины Комбиотех и H-B-Vaxll, прошедшие контроль в специализированной лаборато­рии ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

С целью отбора контингентов, подлежащих вакцинации, были исследованы сыворотки крови 365 добровольцев мужского пола в возрасте от 18 до 20 лет. Кровь исследовали на наличие маркеров ГВ-HBsAg, анти-HBsAg и анти-HBcAg с помощью тест-систем фир­мы «Abbott» (США). В результате проведенного скрининга были отобраны для вакцинации 274 человека, не имевших указанных мар­керов ГВ, которые методом случайной выборки (единица выборки -1 человек) были распределены на 4 равноценные группы.

Две группы численностью по 69 человек каждая были привиты отечественной вакциной Комбиотек (в объеме 1 мл, содержащем 20 мкг HBsAg) по схеме 0-1-2 мес и 0-1-6 мес. Две другие группы (по 68 человек) получили вакцину H-B-Vaxll (в объеме 1 мл, со­держащем 10 мкг HbsAg) по тем же схемам и в те же сроки.

Иммунизации подвергались здоровые лица, не имеющие проти­вопоказаний, предусмотренных инструкцией по применению вак­цин. Препараты вводили одноразовыми шприцами внутримышеч­но. Перед каждой вакцинацией проводили осмотр прививаемых терапевтами с обязательной термометрией. Частоту и интенсивность местных и общих реакций учитывали ежедневно утром и вечером на протяжении 7 дней после каждой вакцинации.

Безопасность вакцин определяли с использованием комплекса клинико-лабораторных исследований и в том числе исследования крови привитых на активность печеночных аспарагин- и аланинаминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), уровень билирубина, постановки тимоловой и сулемовой пробы (через 2—3 дня после вакцинации).

Важным показателем эффективности вакцин является величина титров специфических антител, образующихся в ответ на вакцинацию. Установлено, что титр анти-НВs в крови привитых в 10 МЕ/л считается защитным (табл. 5).

Как видно из представленных в таблице №5 данных, титры специфических антител после полного курса вакцинации при использовании схемы 0-1-2 мес у 59% привитых вакциной КОмбитех находились в пределах от 100 до 1000 МЕ/л. У привитых вакциной Н-В-Vax11 этот показатель составил 46,8% (р>0,05).

Реактогенные свойства вакцин оценивали по суммарной частоте и интенсивности местных реакций на их трехкратное введение. При этом отмечались лишь слабые температурные реакции от 37,1 до 37,5оС у 3-6% привитых обеими вакцинами лишь после 1-го и 2-го введения препаратов. После 3-й инъекции повышения температуры не наблюдали.

Местные проявления не введение вакцин заключались лишь в незначительной болезненности в месте инъекции без каких-либо изменений кожных покровов. Клинико- лабораторные наблюдения не выявили отклонений от физиологической нормы показателей периферической крови и мочи, биохимических тестов на активность печеночных трансфераз, уровня билирубина и т.п., а также частоты и характера интеркуррентных заболеваний.

Оцените иммунологическую эффективность, реактогенность и безопасность вакцин и определите значимость вакцинации и борьбе с гепатитом В.

Итоговый контроль знаний

Используя информационный материал и сведения, изложенные табл. 6 и приложении 5, оцените состояние вакцинопрофилактики по документированной привитости (охват прививками), показателям иммунологической, клинической и эпидемиологической эффективности.

Для этого рассчитайте процент охвата прививками, привитость, своевременность проведения прививок. Проведите оценку факти­ческой привитости (по результатам серологического мониторинга). Для этого рассчитайте коэффициент иммунологической эффектив­ности, сопоставьте привитость детей по документации и результа­там серологических исследований. Определите защищенность от этих инфекций в каждой индикаторной группе.

Оцените эпидемиологическую эффективность вакцинации. Определите индекс эффективности, коэффициент (показатель) Щ защищенности, коэффициент тяжести клинического течения болезни. Проведите соответствующую статистическую обработку по­лученного материала.

Ответьте на вопросы

1. Кто расследует случаи, связанные с рекламациями на вакцинальные и поствакцинальными осложнениями?

2. Каковы общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией?

3. Какие события в поствакцинальном периоде подлежат первичной регистрации и расследованию?

4. Какие признаки позволяют снять диагноз поствакцинального осложнения?

5. Как проводится оценка иммунологической эффективности вакцин?

6. По каким показателям оценивается профилактическая эффек­тивность вакцин?

7. Всегда ли необходимо проведение контролируемых испытаний вакцин?

8.От чего зависит эпидемиологическая эффективность вакцинации?

9.Используется ли для оценки эффективности вакцинации показатель снижения тяжести клинического течения болезни?

10. Целесообразно ли проведение рутинных массовых серологических обследований населения для оценки качества программ вакцинации?