Календарь профилактических прививок

Цель занятия: Освоение научных и организационных основ по строения и осуществления национального календаря профилактическсих прививок.

В результате изучения темы слушатели должны знать:

• принципы построения национального календаря профилактичесюих прививок;

• особенности национального календаря профилактически прививок в России и его зарубежных аналогов;

• перечень инфекций, против которых проводятся прививки в РФ

• сроки, возрастную последовательность, показания и схем применения современных вакцин, противопоказания к и применению;

• подготовку детей из групп риска к иммунопрофилактике;

• принципы вакцинации по эпидемическим показаниям;

• формулу и цели расширенной программы иммунизации, эта пы ее реализации;

• федеральную программу вакцинопрофилактики.

В результате изучения темы слушатели должны уметь::

• составить индивидуальную схему вакцинации, учитывая со­стояние здоровья ребенка и его прививочный анамнез;

• обосновать необходимость применения конкретных вакцин, зарегистрированных в нашей стране, в соответствии с пока­заниями и противопоказаниями к их использованию;

• обосновать показания для экстренной профилактики различ­ных заболеваний в эпидемических очагах при помощи вак­цинных препаратов.

Ориентировочный план проведения занятия

Подготовка к занятию:

В процессе подготовки к занятию слушатели изучают рекомендованную литературу: раздел «Иммунопрофилактика инфекционных болезней» в учебнике В.И. Покровского, С.Г. Пака, Н.И. Брико, ,К. Данилкина «Инфекционные болезни и эпидемиология», М: ГЕОТАР-МЕД, 2003, С.150—157, 167—169 и 174 и приведенный в главе информационный материал.

Вопросы, которые должны изучить слушатели в результате само-подготовки:

1. Национальный календарь профилактических прививок и его рубежные аналоги.

Изменения,, предусмотренные в новом национальном календаре профилактических прививок.

Перечень и характеристику иммунобиологических препаратов я проведения плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям.

Плановая (массовая) иммунизация: сроки, схемы, возрастная последовательность, показания и противопоказания к применению вакцин.

5. Плановая (выборочная) иммунизация, проводимая отдельным группам населения (проживающие в природных очагах и эндемичных территориях, профессиональные группы населения, военнослужащие и т.д.).

6. Принципы экстренной вакцинопрофилактики лиц, подверга- щихся риску заражения.

7. Расширенную и федеральную программы иммунизации.

Контроль самоподготовки

Выполнить тестовые задания, приведенные в «Сборнике тестовых заданий» (приложение к учебнику «Инфекционные болезни и эпи­демиология», М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 (раздел «Календарь профилактических прививок», С. 205—213).

Информационный материал

Календарь профилактических прививок - это инструктивно методический документ, регламентирующий перечень инфекций, сроки, возрастную последовательность, схемы применения вакцин лицензированных в Российской Федерации, показания и противопоказания к прививкам.

Создание рациональной схемы вакцинопрофилактики для любой страны обусловлено решением задач расширенной программы иммунизации, уровнем заболеваемости, социальными условиями, обеспечением вакцинами и др. Календарь профилактических прививок в каждой стране подлежит периодическому пересмотру включает перечень заболеваний, актуальных для данной страны.

Новый календарь в нашей стране утвержден Приказом Ми здрава РФ № 229 от 27.06.01 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям» и введен в действие с 01.01.02 (см. ниже).

В соответствии с этим календарем обязательны прививки против гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи. В календаре введенном в 2002 г., указаны не конкретные вакцины, которые еле дует вводить в соответствующем возрасте, а инфекции, против которых проводятся прививки. Новый календарь позволяет использовать альтернативные препараты, что особенно важно в отношен и комбинированных вакцин, позволяющих сокращать число инъекций.

При построении графика и закреплении возрастной последовательности прививок учитывается способность организма к полно ценному иммунному ответу для защиты от конкретного инфекционного заболевания. Вакцинацию следует проводить строго в сроки установленные календарем, совмещая указанные для каждого возраста препараты.

Новый календарь разрешает при вакцинации совмещать все положенные ребенку по возрасту вакцины в случае нарушения кален даря прививок. В новом календаре предусмотрено:

• проведение прививок против гепатита В всех новорожденных в первые часы жизни (для более надежной профилактики гепатита В у детей, чьи матери не были тестированы на HbsAg)

• расширение возраста новорожденных с 3 до 7 дней при проведении вакцинации БЦЖ (с целью экономии вакцины);

• при проведении серии прививок против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита увеличение интервала между первичными прививками и 3-й прививкой этой серии до 6 нед. Для того, чтобы совместить 3-ю прививку этой серии с прививкой против гепатита В в возрасте 6 мес;

• перенос последней ревакцинации против полиомиелита с 7 на 14 лет в связи с сохранением в 7-летнем возрасте напряженного иммунитета;

• включение прививок против гепатита В мальчиков-подростков и прививок против краснухи девочек-подростков (не прошедших вакцинацию в детском возрасте);

• продолжение серии прививок, например АКДС, с использованием вакцин, рекомендованных для данного возраста, при пропуске одной прививки;

• план проведения прививок против всех инфекций детям, чей вакцинный статус неизвестен, с учетом их возраста;

• проведение прививок взрослого населения с учетом профессиональной деятельности и групп риска.

Гепатит В

Носительство вируса ГВ среди населения составляет от долей процента в ряде экономически развитых стран до 10-15% в некоторых странах Африки. 2-4% носителей считаются средним показателем для ряда регионов России, в некоторых – носительство достигает 5—8% (как высокая эндемичность). Носительство определяет и роль вертикальной передачи инфекции, поскольку большинство новорожденных от матерей-носителей инфицируется процессе родов, остальные имеют высокий риск заражения от "матери при грудном вскармливании. Гепатит В у новорожденных в ,% случаев принимает хроническое течение. Частота перехода инфекции в хроническую форму тем ниже, чем старше заразившийся: при заражении на 1-м году жизни — 50%, у взрослых — 5—10% . Это указывает на важность защиты от инфекции детей самого раннего возраста.

Вакцины против гепатита В: инактивированные плазменные вакцины; генно-инженерные вакцины, содержащие очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В — HbsAg, по­лученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК и адсорбированный на гидроксиде алюминия. В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В комбиотех и налажено ее производство на АОЗТ НПК «Комбиотех Лтд». Кроме того, в России зарегистрированы следующие "вакцинные препараты:

-вирион (Россия);

-энджерикс В («ГлаксоСмитКляйн-Биомед», Россия);

-энджерикс В («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия);

-НВ VAX II («Мерк Шарп и Доум», США);

-эувакс В («Л Джи Кемикал Лтд», Корея, Авентис Пастер);

-эбербиовак НВ («Эбер Биотек», Куба);

-шенвак-В («Шанта Биотекникс ПТВ Лтд», Индия);

-бубо-М — комбинированная вакцина против гепатита В плюс дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содер­жанием антигена (Россия) и др.

Согласно новому календарю всех детей против гепатита В следует прививать в первые часы жизни. Показано отсутствие взаимовлияния вакцин против гепатита В и БЦЖ при их введении новорожденным.

Схемы иммунизации. Для создания прочного иммунитета необходимо троекратное введение рекомбинантной вакцины. Существуют 3 схемы иммунизации:

- стандартная схема: 0; 1; 6 мес. Первую прививку новорож­денным делают в течение первых 12 ч жизни;

- ускоренная иммунизация: 0; 1; 2 мес., т.е. 3 инъекции с ме­сячным интервалом. В этом случае иммунная защита форми­руется быстрее, но титр антител у части привитых ниже. В связи с этим необходима ревакцинация через 12 мес. после введения 1-й дозы (3-я схема). Данная схема используется при вакцинации детей, родившихся от матерей-носителей ВГВ или от матерей, инфицированных ВГВ в III триместре бере­менности. По календарю этим детям специфический имму­ноглобулин вместе с вакциной не вводят, хотя такая мера целесообразна (препараты как отечественного, так и зарубеж­ного производства имеются в России). Эффект массовой вакцинации новорожденных скажется лишь в отдаленном будущем. В настоящее время отмечается пик заболева­емости этой инфекцией в России среди подростков. В связи с этим важность введения в календарь вакцинации подростков (в возрасте 13 лет - до начала приобщения к рискованным формам поведения) трудно переоценить. Ревакцинация против гепатита В, согласно рекомендации ВОЗ, не предусмотрена, поскольку до сих пор на­блюдение за привитыми (в течение 12—15 лет) не выявило сниже­ния прививочного иммунитета.

Вакцину против гепатита В вводят только внутримышечно, взрос­лым и детям старшего возраста ее следует вводить в область дельто­видной мышцы, детям раннего возраста и новорожденным пред­почтительно вводить вакцину в передне- боковую часть бедра. В виде исключения вакцину можно вводить подкожно пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями свертывающей системы крови, но при этом титры антител могут быть снижены.

Поствакцинальный иммунитет. Рекомбинантные вакцины высокоиммуногенны. По данным разных авторов, троекратное введе­ние вакцины против гепатита В по стандартной схеме сопровожда­ется образованием специфических антител в защитных титрах у 95—99% привитых с длительностью защиты 15 лет и более. По пос­ледним данным (О.В. Шамшева, В.Ф. Учайкин и др., 2003), пост­вакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.

Прививочные реакции. Рекомбинантные вакцины против гепати­та В редко дают побочные эффекты. По данным американских ис­следователей, приблизительно у 1 из 600 ООО вакцинированных про­тив гепатита В наблюдается аллергическая реакция немедленного типа (крапивница, сыпь и др.). Постоянных противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. При гиперчувствительности к какому-либо компоненту вакцины (тиомерсал, белок пекарских дрожжей), а также при тяжелом инфекционном заболевании вак­цинацию отменяют. Лица с хроническими соматическими болез­нями могут быть привиты против гепатита В в периоде ремиссии.

Опасность заражения гепатитом В при повторных гемотрансфузиях заставляет искать пути иммунизации детей с лейкозом, онко­логическими и лимфопролиферативными заболеваниями. К сожа­лению, в остром - наиболее опасном периоде введение вакцины часто не вызывает должного иммунного ответа, хотя повторные прививки в конечном счете приводят к сероконверсии более чем в 60% случаев. В настоящее время таким больным в остром периоде с целью пассивной защиты вводят специфический иммуноглобу­лин — один или в сочетании с вакциной, а в периоде ремиссии этим больным вводят вакцину.

Ребенка, имевшего контакт с любой инфекцией, следует приви­вать по календарю любой вакциной.

Туберкулез

Считают, что естественного врожденного иммунитета при ту­беркулезе не существует. Специфический иммунный ответ форми­руется после вакцинации БЦЖ или после инфицирования микобактерией туберкулеза, которое может привести к заболеванию. ВОЗ рекомендует начинать вакцинацию против туберкулеза как можно раньше, сразу после рождения ребенка. В ряде высокоразвитых стран (США, Канада, Бельгия, Испания, Италия) вакцинация проводит­ся только в группах риска.

Характеристика вакцинных препаратов

Против туберкулеза и других микобактериозов применяют вак­цину БЦЖ (Baccille Calmette-Guerin).

В каждой стране, производящей вакцину против туберкулеза, штамм БЦЖ поддерживался на питательных средах. Не только суб­штаммы-продуценты, но и технология изготовления вакцины БЦЖ различаются, но все вакцины БЦЖ - это лиофильно высушенные микобактерии в глутаминате натрия.

Во многих странах для вакцинации новорожденных используют педиатрический вариант вакцины БЦЖ, его в прививочной дозе в 2 раза меньше микробной массы и жизнеспособных микобактерии, чем в обычной вакцине БЦЖ. Отечественная вакцина БЦЖ-М пред­назначена для щадящей иммунизации новорожденных, а также лиц, имеющих противопоказания к введению вакцины БЦЖ.

Одна ампула вакцины БЦЖ, запаянная под вакуумом, содержит 20 доз (1,0 мг) или 10 доз (0,5 мг). Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, БЦЖ-М — для вакцинации.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней третей наружной поверхности левого плеча после обработ­ки кожи 70% спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо из-за опасности развития «холодного» абсцесса в виде плотного инфильтрата, спаянного с подлежащими тканями.

Схемы вакцинации. Первичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным детям на 3—7-й день жизни. Детей с тяжелой пе­ринатальной патологией вакцинируют перед выпиской из отделе­ния патологии новорожденных. Детей с длительными медицински­ми отводами прививают в детской поликлинике. Детям старше 2 мес перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулино­выми единицами) ППД-Л (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного примене­ния). Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберку­лин.

Туберкулинодиагностику применяют для отбора контингентов, подлежащих прививкам против туберкулеза, а также перед первич­ной вакцинацией детей старше 2 мес. Ставят внутрикожную тубер­кулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — вскрытая ампула тубер­кулина может оставаться в асептических условиях не более 2 ч. Запрещается ставить пробу Манту на дому. При правильном введе­нии туберкулина в коже образуется беловатая папула в виде «ли­монной корочки» диаметром 7—8 мм. Результат пробы оценивают через 72 ч - это поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в миллиметрах.

Проба считается отрицательной при полном отсутствии инфиль­трата или гиперемии или при уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Положительная проба Манту в условиях массовой вакцинации БЦЖ отражает поствакцинальную аллергию. Резкое нарастание размеров пробы и гиперергическая реакция могут указывать на ту­беркулезное инфицирование и требуют исключения заболевания туберкулезом.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декрети­рованных возрастах, имеющие отрицательную пробу Манту. Пер­вую ревакцинацию делают детям, вакцинированным при рожде­нии, в возрасте 7 лет, вторую - детям в 14 лет, не инфицированным микобактериями туберкулеза, туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

Вакцина БЦЖ достаточно эффективна (70—85% новорожден­ных), практически полностью защищает от диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ формируется примерно через 6—8 нед. после вакцинации и в более ранние сроки после ревакцинации.

Как правило, на месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфически реакции – инфильтрат размером 5-10 мм, с небольшим узелком в центре и с корочкой по типу оспенной, в ряде случаев образуется пустула, Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных прививочная появляется через 4-6 нед.; после ревакцинации она может проявиться уже на 1-й неделе. Обратное развитие обычно происходит в течение 2-4 мес., иногда дольше, после чего при правильном введении у 90-95% привитых остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М

- недоношенность – масса тела при рождении менее 2500 г (БЦЖ); масса тела при рождении менее 2000г (БЦЖ-М);

-острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых и обострения хронических заболеваний;

-иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования. При лечении иммунодефицитами и лучевой терапии прививку проводят через 6 мес. после окончания лечения;

-генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии;

- иммунодефицитные состояния; злокачественные новообразования или болезни крови. Прививку проводят через 12 мес после окончания лечения иммунодепрессантами и лучевой терапии;

- инфицирование микобатериями туберкулеза (больные тбс и лица, перенесшие туберкулез; инфицированные микобаткериями);

-положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

- осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ. Временно освобожденных от прививок следует брать под наблюдение и прививать вакциной БЦЖ после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

Дифтерия

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий. Возможны тяжелые ослож­нения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, по­линеврита, нефроза и др.

Характеристика вакцинных препаратов отечественного производ­ства для активной иммунизации против дифтерии

Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая (вакцина АКДС). Состоит из взвеси убитых палочек коклю­ша и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сор­бированных на гидроксиде алюминия.

В 1 мл препарата содержится 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флоккулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксина. В 1 прививоч­ной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 международных иммуни­зирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, не менее 60 МИЕ столбнячного анатоксина, не менее 4 международных защит­ных единиц (МЗЕ) коклюшной вакцины и не более 50 мкг мертиолята (консервант).

Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 прививочные дозы). Упаковка содержит 10 ампул. Вакцину хранят в сухом темном месте при тем­пературе 4—8 °С. Срок годности 1 год 6 мес. Курс вакцинации обес­печивает формирование иммунитета против дифтерии и столбняка более чем у 95 % привитых.

Непривитые реконвалесценты дифтерии могут перенести инфек­цию повторно, поэтому они должны быть вакцинированы в ранние сроки (1 мес) после купирования инфекционного процесса при локализованной дифтерии; реконвалесцентов токсической дифте­рии прививают через 2—3 мес, осложненной — через 6 мес.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный (АДС-анатоксин). Состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде алюми­ния. В 1 прививочной дозе препарат содержит 30 ЛФ дифтерийно­го и 20 ЕС столбнячного анатоксинов, консервант (мертиолят).

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин). В 1 мл препарата содержится 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столб­нячного анатоксинов, консервант (мертиолят).

Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшен­ным содержанием антигенов жидкий (АД-М-анатоксин). Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина, консервант (мер­тиолят).

Вакцина комбинированная против гепатита В и анатоксина диф-терийно-столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов (Бубо-М). Содержит АДС-М-анатоксин и рекомбинантную вакцину против гепатита В Комбиотех, консер­вант (мертиолят).

Все анатоксины (включая Бубо-М) выпускаются в ампулах по 0,5 мл (1 прививочная доза) и 1 мл (2 прививочные дозы), их хра­нят в сухом темном месте при температуре 6—2 °С. Срок годности 3 года.

Бубо-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций детей старше 6 лет, подростков в 14—15 лет и взрослых без ограничения каждые 10 лет, а также при проведении курса вакцинации подросткам И взрослым из групп эпидемиологического риска по гепатиту В.

Курс вакцинации анатоксинами обеспечивает формирование специфического иммунитета против дифтерии, столбняка и гепа­тита В более чем у 95% привитых.

В России зарегистрированы и разрешены к применению для профилактики дифтерии следующие зарубежные вакцины - аналоги отечественных.

Вакцина Тетракок («Авентис Пастер», Франция), содержит в прививочной дозе (0,5 мл) не менее 30 МИЕ дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина, 4 МЗЕ коклюшной вакцины и инактивированную полиомиелитную вакцину 1, 2, 3 типов, консервант (2-феноксиэтанол).

Форма выпуска: 1 шприц, содержащий 1 дозу; 20 шприцев по 1 дозе; 10 флаконов по 10 доз в каждом; 10 флаконов по 20 доз в ом. Срок годности 2 года. Вакцина Д.Т.Вакс («Авентис Пастер», Франция) — аналог АДС-анатоксина. Содержит 30 ME дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула, содержащая 1 дозу; 20 пул (шприцев), содержащих по 1 дозе; 1 или 10 флаконов по 0 доз в каждом; 1 или 10 флаконов по 20 доз в каждом. Срок годности 3 года.

Вакцина Имовакс ДТ-Адюльт («Авентис Пастер», Франция) — аналог АДС-М-анатоксина. Содержит 2 ЛФ дифтерийного и 40 МИЕ "столбнячного анатоксинов. Форма выпуска: 10 флаконов по 10 доз в каждом; 10 флаконов по 0 доз в каждом. Срок годности 3 года.

Схема вакцинации. АКДС- вакцина предназначена для профилак­тики коклюша, дифтерии и столбняка у детей в возрасте от 3 мес до достижения возраста 3 года 11 мес 29 дней (прививки детям, пере­болевшим коклюшем, проводят АДС- анатоксином). Курс вакци­нации состоит из 3 прививок с интервалом 30—45 дней. Сокраще­ние интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определенный состоянием здоровья детей; ре­вакцинацию проводят однократно в 18 мес, а при нарушении сро­ков не ранее чем через 12 мес после законченного курса вакцина­ции. Если ребенок до достижения возраста 3 лет 11 мес 29 дней не получил ревакцинацию АКДС- вакциной, то ее проводят АДС- ана­токсином (для возрастов 4—5 лет 11 мес 29 дней) или АДС-М- анатоксином (6 лет и старше). Последующие ревакцинации прово­дят АДС-М- анатоксином в 7—8 лет (2 класс), в 14—15 лет (9 класс) и каждые последующие 10 лет без ограничения возраста.

Курс вакцинации АКДС можно проводить одновременно с при­вивками против полиомиелита, гепатита В и другими путем раз­дельного введения. Первую ревакцинацию АКДС можно сочетать с теми же вакцинами, а также с вакциной против кори, краснухи и паротита (Приорикс, MMR-II).

Вакцину Тетракок вводят троекратно с интервалом 1—2 мес с последующей ревакцинацией через 1 год. Последующие ревакци­нации против полиомиелита можно проводить как живой полиомиелитной вакциной (ОПВ), так и инактивированной (ИПВ) Имевшее Д.Т. Полно в сроки, определенные календарем прививок России.

АДС- анатоксин, Д.Т. Вакс предназначены для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6-летнего возраста. АДС- анаток­син назначают детям, переболевшим коклюшем (от 3 мес до дости­жения возраста 6 лет), детям, имеющим противопоказания к введе­нию АКДС- вакцины, детям в возрасте 4—5 лет 11 мес 29 дней включительно, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30—45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить н возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. Ревакцинацию АДС-анатоксином или Д.Т. Вакс проводят однократно через 9—12 мес после законченного курса вакцинации. Последующие ревакцинации проводят АДС-М анатоксином или ДТ-Адюльт в 7—8 лет, в 14—15 лет и каждые последующие 10 лет.

Непривитые реконвалесценты дифтерии могут перенести болезнь вторно. Они должны быть привиты через 1 мес после выздоровления после локализованной дифтерии, после токсической через

3 мес и через 4—6 мес после осложненной. Прививки АДС-анатоксином можно проводить одновременно с другими прививками календаря.

АКДС, Тетракок, АДС-анатоксин и Д.Т.Вакс вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или в передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу необходимо встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

АДС-М-анатоксин, ДТ-Адюльт предназначены для профилактики дифтерии и столбняка у детей с 6-летнего возраста, у подростков и взрослых.

АДС-М-анатоксин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра или глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. АДС-М-анатоксин применяют:

для плановых возрастных ревакцинаций детей 7—8 лет, под­ростков 14—15 лет и взрослых без ограничения возраста каж­дые 10 лет. Препарат вводят однократно;

для вакцинации детей 6 лет и старше, ранее не привитых про­тив дифтерии и столбняка. Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30—45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближай­ший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. Пер­вую ревакцинацию проводят через 6—9 мес после закончен­ной вакцинации однократно, вторую ревакцинацию — с интервалом в 5 лет. Последующие ревакцинации осуществ­ляют в соответствии с п. 1;

в качестве замены АКДС- вакцины (АДС- анатоксина) у детей с сильными общими реакциями (температура 40 °С и выше) или поствакцинальными осложнениями на указанные препа­раты. Если реакция развилась на первую вакцинацию АКДС (АДС), вторую прививку делают АДС-М- анатоксином, если реакция развилась на вторую вакцинацию, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В обоих случаях первую ревакцинацию АДС-М- анатоксином прово­дят через 9—12 мес. Если реакция развилась на третью вакци­нацию АКДС, первую ревакцинацию АДС-М- анатоксином проводят через 12—18 мес;

— взрослым, которые ранее не были привиты против дифтерии и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии: 2 вакцинации АДС-М- анатоксином или АД-М-анатоксином с интервалом 30 дней и ревакцинацией через 6—9 мес(12 мес). Ревакцинации проводят каждые 10 лет. Прививки АДС-М- анатоксином можно проводить одновременно с другими прививками календаря. Прививочные реакции и осложнения. Все вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, относительно безопасны и обычно не вызывают тяжелых осложнений. Поствакцинальные реакции на АКДС- вакцину и на другие вакцинные препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, могут проявляться в виде кратковременных общих (повышение температуры, недомогание) и местных (болезненность, гиперемия, отечность) явлений. В исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь). Реакции на дифтерийный анатоксин определяются как индивидуальной реактивностью, что может быть равнозначно остаточному иммунитету, так и дозой препарата.

Противопоказания к вакцинации против дифтерии.

Противопоказаний к введению дифтерийного анатоксина нет. Противопоказания к введению АКДС- вакцины:

-прогрессирующие заболевания нервной системы;

-злокачественные заболевания крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания;

-афебрильные судороги в анамнезе;

-сильная общая реакция на предшествующее введение АКДС- М вакцины (повышение температуры в первые 2 сут до 40 °С и выше) или осложнения.

Детей с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины I можно привить АДС- анатоксином в соответствии с инструкцией по его применению. Детей, перенесших острые заболевания, прививают через 2 нед после выздоровления; при легких формах pecпираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.д.) прививка допускается сразу после выздоровления.

По мнению экспертов ВОЗ, дети, страдающие различными хро- ническими заболеваниями (бронхиальная астма, поликистоз, врожденные сердечно-сосудистые заболевания, устойчивые неврологические состояния, хронические заболевания почек, печени и др.), должны быть привиты в первую очередь.

Постоянных противопоказаний к введению АДС- анатоксина нет. Детей, перенесших острые заболевания, можно прививать сразу еле выздоровления. При легких формах ОРЗ (ринит, легкая гиперемия зева и т.п.) прививка допускается на фоне остаточных явлений. Лиц с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса.

Прививки проводят после окончания обострения аллергических заболеваний. Стабильные проявления заболевания (локализованные кожные явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказаниями к вакцинации, которую можно провести на фоне соответствующей терапии.

Постэкспозиционная профилактика. Вакцинации по эпидпоказаниям подлежат вакцинированные более 5 лет назад и неиммунные лица, а также взрослые с неизвестным вакцинальным статусом, находящиеся в непосредственном контакте с больным дифтерией. В первом случае вводят 1 дозу АДС-М или АД-М, в остальных вакцинацию проводят двукратно с интервалом 30 дней.

Столбняк

Столбняк (травматический клостридиоз) — острое инфекцион­ное заболевание, вызываемое экзотоксином (тетаноспазмином) Clostridium tetani. Столбняк у новорожденных возникает вследствие инфицирования остатка пуповины и сопровождается летальностью (50% и выше).

Единственным эффективным способом предупреждения столбняка является вакцинация, которая предусмотрена в календаре прививок большинства стран мира. В рамках плановой иммунизации используют столбнячный анатоксин, преимущественно в составе ассоциированных препаратов. Для экстренной профилактики стол­бняка при травмах используют столбнячный анатоксин в виде мо­нопрепарата, противостолбнячный иммуноглобулин человека или Противостолбнячную сыворотку.

Для активной иммунизации применяют препараты:

- адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вак­цину (АКДС);

-адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитную вакцину (Тетракок, Франция);

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин, Д.Т. Вакс);

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин, Имовакс ДТ-Адюльт);

-вакцину комбинированную против гепатита В и анатоксин дифтерийно-столбнячный с уменьшенным содержанием ан тигенов (Бубо-М);

-адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий

(АС-анатоксин) предназначен для активной иммунизации про тив столбняка, в основном при его экстренной специфической профилактике. АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. Столбнячный анатоксин входит в состав зарегистрированных в России препаратов фирмы «Авентис Пас тер» (Франция): Д.Т.Вакс, ДТ-Адюльт и Тетракок 05 (см. раздел «Дифтерия»).

Иммунизацию против столбняка осуществляют в плановом по рядке в соответствии с возрастом одновременно с иммунизацией против дифтерии и коклюша (АКДС-вакциной) или с иммунизацией против дифтерии (АДС- или АДС-М-анатоксином). Характеристику препаратов, их дозы и схему применения см. в разделе «Дифтерия». При соблюдении схемы вакцинации практически всех привитых удается сохранять протективный иммунитет на протяжении всей жизни. Случаи возникновения столбняка у правильно вакцинированных неизвестны. Вместе с тем необходимо учитывать и возможность нарушения иммунного ответа при ряде обстоятельств. Имеются сведения об ослаблении иммунного ответа на столбнячный анатоксин у детей и взрослых, инфицированных ВИЧ, больных малярией, у пациентов с врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями.

Нарушение иммуногенеза у лиц с иммунодефицитными состояниями хотя и возможно, но не столь существенно, поэтому ВО рекомендует проводить иммунизацию независимо от выраженности иммунодефицита. Исключение могут составлять лишь больные агаммаглобулинемией, у которых выработка антител нарушена ил вообще невозможна.

При нарушении схемы иммунизации придерживаются следующих принципов:

— детям старше 1 года, не получившим предшествующие дозы АКДС или АДС, следует ввести 2 дозы АДС с интервалом 1,5—2 мес и третью дозу через 6—12 мес после второй. При этом АДС можно ввести одновременно с коревой, паротит ной, полиомиелитной вакцинами и вакциной против гепатита В. Добавочные дозы необходимы в возрасте 6—7 лет, до поступления в школу;

детям, получившим 1 или 2 дозы АКДС или АДС в течение 1-го года жизни, если дальнейшая вакцинация против кок­люша противопоказана, следует вводить дополнительные дозы АДС;

дети 6 лет и старше, а также взрослые, предварительно не иммунизированные, должны получить 2 дозы АДС-М (или АС- анатоксина) с интервалом 1,5—2 мес и ревакцинацию через 6—12 мес той же дозой (в порядке исключения допускается увеличение интервала до 2 лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно в дозе 0,5 мл каждые 10 лет;

иммунизация некоторых труднодоступных контингентов (по­жилые люди, неорганизованное население) по решению му­ниципальных органов здравоохранения может быть проведе­на по сокращенной схеме, предусматривающей однократное введение АС- анатоксина в удвоенной дозе (1 мл) с первой ревакцинацией через 6—12 мес (в порядке исключения до­пускается увеличение интервала до 2 лет) и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет.

К введению столбнячного анатоксина в виде моновакцины или |В комбинации с другими вакцинами противопоказаний нет. Однако если на предыдущую дозу комбинированной вакцины отмечалась немедленная тяжелая аллергическая или анафилактическая реакция, от введения столбнячного анатоксина следует воздержаться.

Состояния иммунодефицита (ВИЧ-инфекция и др.) не являются противопоказанием к вакцинации столбнячным анатоксином.

Временно противопоказано вводить столбнячную вакцину детям с острой инфекцией и в периоде обострения хронического заболева­ния (см. раздел «Дифтерия»).

Коклюш

Коклюш — острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, ведущий кли-нический симптом —приступообразный спазматический кашель. У детей 1-го года жизни заболевание протекает тяжело, даже возмо­жен летальный исход в связи с развитием апноэ и энцефалопатии.

Коклюшем болеют дети всех возрастов, в том числе и новорожденные, а также взрослые. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте от 1 года до 5—7 лет. Эффективная борьба с коклюшем предполагает поголовную вакцинацию детей первых лет жизни при достижении привитости не менее 95%.

Характеристика вакцинных препаратов. Им активированная цель-ноклеточная коклюшная вакцина входит в состав АКДС, в 1 при­вивочной дозе (0,5 мл) которой содержится не менее 4 МЗЕ кок­люшной вакцины, что соответствует 10 млрд коклюшных микробных клеток (см. раздел «Дифтерия»).

В России широко используется корпускулярная (цельноклеточная) вакцина Тетракок («Авентис Пастер», Франция) для профи­лактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. В каждой дозе этой вакцины (0,5 мл) содержится 15 млрд коклюшных мик­робных клеток.

Сроки вакцинации. В соответствии с отечественным прививоч­ным календарем коклюшную вакцину в составе АКДС вводят 4 раза: первая доза в возрасте 3 мес, затем 2 дополнительные дозы с интервалом 30—45 дней и 1 ревакцинирующая доза в возрасте 18 мес. Если ребенок не получил вакцину против коклюша в декрети­руемые сроки, начинать вакцинацию после 4-летнего возраста не рекомендуется. Однако это положение можно считать спорным. Дети, перенесшие коклюш, подтвержденный положительным вы­севом, не нуждаются в дальнейшей иммунизации против коклюша; им проводят прививки против дифтерии и столбняка АДС- анаток­сином.

Если ребенок, переболевший коклюшем, получил 1 прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС- анатокси­ном с последующей ревакцинацией через 9—12 мес. Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил 3 или 2 прививки АКДС- вакциной, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным; в первом случае ревакцинацию АДС- анатоксином проводят через 12—18 мес, а во втором — через 9—12 мес после последнего введения препарата.

Во всех перечисленных случаях ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином в 7—8 лет, в 14—15 лет и каждые последующие 10 лет.

Поствакцинальный иммунитет. Выраженность иммунного ответа пропорциональна числу доз полученной вакцины. У серонегативных детей на первую дозу антитела могут не появляться, но всегда формируются клетки памяти.

Троекратная вакцинация обеспечивает протективный иммуни­тет у 90% вакцинированных, но иммунитет бывает кратковремен­ным. Уже через 1—3 года титры антител оказываются существенно сниженными, быстро возрастает число серонегативных детей. I) связи с этим актуальны ревакцинирующие дозы. Считают, что пер­вичная троекратная вакцинация детей младшего возраста защища­ет от коклюша на 1 год, а ревакцинирующая доза — еще на 2—3 года. После ревакцинации резко возрастают титры анти-КТ, анти-АЦ, анти-ГА, анти-АГГ и других антител.

В некоторых странах проводят ревакцинацию в возрасте 4—6 лет ацеллюлярной (бесклеточной) коклюшной вакциной, вызыва­ющей меньше реакций.

Прививочные реакции и осложнения. Считают, что большинство побочных реакций на введение вакцин АКДС и Тетракок обуслов­лено коклюшным компонентом. В течение первых 2 сут после вве­дения возможны повышение температуры, недомогание, болезнен­ность, гиперемия и отечность в месте инъекции. К сильным общим реакциям относится гипертермия 40 °С и выше, к выраженным ме­стным — инфильтраты диаметром более 2 см, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей на месте введения более 5 см. Повы­шение температуры у детей может сопровождаться афебрильными судорогами, как правило, нетяжелыми и непродолжительными. В редких случаях возникают осложнения: судороги (обычно связан­ные с повышением температуры), эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), а также обострение хронических заболеваний.

У особо чувствительных детей возможно развитие аллергичес­ких реакций немедленного типа, поэтому за привитыми необходи­мо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин после Введения вакцины. Места проведения прививок должны быть обес­печены средствами противошоковой терапии. I Помимо анафилактического шока, возникающего, как правило, в течение первых 15 мин после введения вакцины (реже спустя 6 ч), детей 1-го года жизни может развиться коллаптоидное состояние (побледнение, цианоз, вялость, адинамия, падение АД, холодный липкий пот и даже потеря сознания).

В поствакцинальном периоде могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС:

• афебрильные судороги с потерей сознания (чаще всего явля­ются манифестацией эпилепсии);

• энцефалопатия с нарушением сознания и местной невроло­гической симптоматикой;

• энцефалит, начинающийся, как правило, с повышения тем­пературы тела, вскрикиваний, тошноты, рвоты. Затем появ­ляются симптомы, непосредственно указывающие на пора­жение нервной системы: нарушение сознания, судороги, местная неврологическая симптоматика, которая может быть постоянной, нарастающей или преходящей. Скорее всего, это развитие заболевания ЦНС (вирусные энцефалиты и т.п.), начальные проявления которого совпали с вакцинацией. Дальнейшее проведение вакцинации препаратом АКДС противопоказано при:

-прогрессирующих заболеваниях нервной системы;

-афебрильных судорогах в анамнезе;

-развитии сильной общей реакции (повышение температуры тела до 40 °С и выше) на предшествующее введение АКДС- вакцины;

-энцефалопатии в течение 7 дней после прививки с изменением сознания и местной неврологической симптоматикой;

-длительном, пронзительном крике в течение 48 ч после вакцинации;

-коллапсе или шокоподобном состоянии с гипотонией или гиперактивностью в течение 48 ч;

-немедленных, тяжелых аллергических реакциях, в том числе по типу анафилактического шока.

Постэкспозиционная профилактика. Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применять иммуноглобулин человека нормальный двукратно с интервалом 2 ч в разовой дозе 3 мл в возможно ранние сроки после контакта с больным. Вакцинопрофилактика контактным непривитым детям не проводится, так как для выработки иммунитета требуется введение 3 доз вакцины. Контактным частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил третью I дозу АКДС более 6 мес назад, целесообразно провести ревакцинацию.

Полиомиелит

В 1988 г. ВОЗ приняла резолюцию о ликвидации к 2000г. полиомиелита во всем мире с полным прекращением циркуляции дикою полиовируса. В программу ликвидации полиомиелита заложено 4 основных принципа:

-95% охват детей прививками против полиомиелита;

• проведение национальных дней иммунизации (внеочередные прививки в 2 тура всем детям от 3 мес до 3 лет, невзирая па предшествующий прививочный анамнез);

• система эпиднадзора за синдромом острых вялых параличей;

• дополнительная «подчищающая» иммунизация против полио­миелита.

Однако в ряде стран Азии и Африки все еще регистрируются случаи полиомиелита, что сохраняет возможность заноса дикого вируса. По опыту нашей страны (эпидемия паралитического полиомиелита в Чеченской Республике), нарушение в течение нескольких лет плановой иммунизации может привести к развитию эпидемии и как на федеральном, так и на региональном уровне.

В России зарегистрированы вакцины:

• вакцина полиомиелитная пероральная типов 1, 2, 3 (ОПВ) — Россия;

• Имовакс Полио фирмы «Авентис Пастер» — Франция;

• Тетракок фирмы «Авентис Пастер» - Франция;

• Пентаксим фирмы «Авентис Пастер» (на стадии регистрации);

• Гексавак фирмы «Авентис Пастер» (на стадии регистрации). Отечественная полиомиелитная вакцина содержит аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита 3 типов. Вакцина представляет бой жидкость красно-оранжевого цвета без осадка и посторонних примесей. Форма выпуска: флаконы по 2 мл (10 или 20 доз). Хранится при температуре —20 °С (срок годности 2 года) или 2—8о С (срок годности 6 мес). Вакцину транспортируют в замороженном или жидком виде при температуре 2—6 °С. Допускается не лее чем троекратное размораживание. Вакцину из вскрытого флакона следует использовать в течение 2 дней (хранить при температуре 4—8 °С во флаконе, плотно закрытом резиновой пробкой).

ОПВ, являясь живой вакциной, моделирует инфекционный про­се и формирует длительный как гуморальный, так и местный иммунитет к вирусу полиомиелита 3 типов у 90—95% привитых уже после первой вакцинации. Необходимость повторных прививок словлена возможной интерференцией между 3 типами вакцин-вирусов и недостаточным иммунным ответом на один из них. Имовакс Полио — усиленная инактивированная вакцина (ИПВ), ержит по 1 дозе вирусов 3 типов. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула с 1 дозой вакцины, в упаковке 10—20 шприцев или 20 ампул. Хранят при температуре 2—8 °С. Срок годности 1,5 года. Первичный курс ИПВ формирует системный иммунитет у 96— % привитых после 3 инъекций. Так как вакцинные вирусы инактивированы, феномен интерференции отсутствует. ИПВ вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с теми же интервалами, и ОПВ. Последующая ревакцинация каждые 5 лет.

Тетракок — вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В ее состав входит ИПВ. Форма выпуска: 1 шприц или 20 шприцев по 1 дозе. Хранят при температуре 2— 8 °С. Тетракок можно применять одновременно с другими вакци­нами.

Пентаксим (АКДС, ИПВ, ХИБ) и Гексавак (АКДС- бесклеточный коклюшный компонент, ИПВ, ХИБ, гепатит В) находятся на стадии регистрации.

По действующему календарю прививок вакцинацию против по­лиомиелита начинают с возраста 3 мес и проводят троекратно с интервалом 6 нед. Ревакцинируют в возрасте 18, 20 мес, а также однократно в 14 лет.

Эксперты расширенной программы иммунизации рекомендуют использование ОПВ в качестве вакцины выбора, учитывая низкую стоимость, легкость введения, а также стимуляцию выработки мес­тного иммунитета в кишечнике и способность вакцинного штамма к вторичному распространению в семьях и популяции. В регионах с эпидемическим неблагополучием по полиомиелиту эксперты ВОЗ рекомендуют первую дозу ОПВ вводить сразу после рождения. Оп­тимальной считают комбинированную вакцинацию - 2 первые дозы инактивированной вакцины (ИПВ), затем переходят на ОПВ. Доза ОПВ - 2—4 капли на прием. Вводят в полость рта за 1 ч до еды.

Прививки по эпидпоказаниям проводят в очагах полиомиелита, вызванного диким или вакциноподобным вирусом, всем невакци-нированным и лицам с неизвестным вакцинальным статусом. В | целях профилактики поствакцинальных осложнений рекомендует­ся использовать моновалентную ОПВ (мОПВ), более эффектив­ную, чем трехвалентный препарат, с одновременным введением 3,0—J 6,0 мл человеческого иммуноглобулина.

Поствакцинальный иммунитет при использовании ОПВ, по дан­ным серологических исследований, сохраняется более 15 лет. Такая продолжительность иммунитета после введения 3 доз ОПВ обуслов­лена постоянным реинфицированием как дикими, так и вакцинными штаммами полиовирусов.

ОПВ применяют для массовой вакцинации в соответствии с календарем прививок, а также во время национальных дней иммуни­зации. ИПВ используют при противопоказаниях к применению ОПВ (первичный, лекарственный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, опасность заражения по контакту в случае введения ОПВ). В ряде стран, где полиомиелит ликвидирован, массовая вакцинация проводится ИПВ во избежание вакцинно-ассоциированного полиомиелита.

ИПВ и ОПВ взаимозаменяемы. Существует комбинированная схема: для первой и второй вакцинации используют ИПВ, а для последующих - ОПВ.

Недостаток ИПВ — отсутствие стимуляции местного иммунитета и возможность распространения дикого вируса, поскольку он используется для производства ИПВ. Невакцинированные взрослые подлежат прививке ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 нед до выезда).

Временные противопоказания к применению ОПВ: острые заболевания или обострения хронических заболеваний, а также беременность.

Противопоказанием к применению ОПВ являются все виды иммунодефицита, а также расстройства ЦНС, возникшие после введения предыдущей дозы. В этих случаях ОПВ заменяют на ИПВ, так как, по данным ВОЗ, ИПВ не имеет противопоказаний. Диарея не препятствует прививке ОПВ, но ввиду возможной конкуренции вирусов введение дозы ОПВ следует повторить по окончании пoноса.

При введении ОПВ возможны непродолжительная диспепсия без интоксикации и аллергические реакции, осложнения встречаются крайне редко. Одним из них является вакцинно- ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Непривитые могут заразиться вакцинным вирусом, который выделяется из кишечника привитых в течение 2 мес. В основе ВАПП лежат реверсия вирулентных свойств в аттенуированных штаммах и иммунодефицитные состояния. Таким образом, наибольший риск развития этого осложнения имеют лица с иммунной недостаточностью, получают вакцину или контактирующие с вакцинированными. Непривитые с иммунодефицитными состояниями должны быть изолиро­ваны от привитых ОПВ. Клинические проявления ВАПП аналогичны естественной инфекции. Большинство развитых стран в настоящее время перешли к применению ИПВ с целью снижения риска этого тяжелого осложнения. Не вызывает сомнения не­обходимость прекращения вакцинации ОПВ после окончания циркуляции дикого вируса.

Корь

Корь - острая вирусная воздушно-капельная инфекция, корью переболевают практически все дети раннего возраста. При свое­временной вакцинации заболеваемость резко снижается, но периодически происходит накопление восприимчивой прослойки.

В последние годы корь превратилась в инфекцию взрослых (2/3 случаев приходится на возраст старше 14 лет), болеют в основном невакцинированные.

Приказом МЗ РФ (№ 240 от 12.08.97) установлено проведение массовой вакцинации от кори всех детей до 15 лет и учащихся тех­никумов и студентов I—II курсов вузов, не привитых и не болевших корью, а также введение второй дозы всем детям 7—15 лет, ранее привитым однократно.

Европейский региональный комитет ВОЗ поставил целью к 2007 I или раньше элиминировать корь (исключение стабильной переда­чи инфекции, а вторичное распространение инфекции от завозно­го случая заканчивается самостоятельно) в регионе и к 2010 г. сер­тифицировать элиминацию в каждой стране. Эта цель достижима только при условии введения первой и второй доз вакцины не ме­нее чем 95% детей соответствующего возраста.

В России принята поэтапная программа элиминации кори к 2007 г.:

• 2002—2004 гг. — повсеместная стабилизация заболеваемости на спорадическом уровне;

• 2005—2007 гг. - создание реальных условий для предупреж­дения случаев кори и элиминации коревой инфекции в РФ;

• 2008—2010 гг. - сертификация территорий, свободных от кори, С целью активной профилактики кори применяют вакцины

зарегистрированные в России:

- культуральная живая коревая вакцина (ЖКВ) — Россия;

-вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая Россия;

-MMR® II — вакцина против кори, паротита, краснухи фирмы «Мерк Шарп и Доум» — США;

-Приорикс™ — вакцина против кори, паротита, краснухи фи мы «Глаксо СмитКляйн» — Англия;

-вакцина против кори, паротита и краснухи производства «Серум Инститьют» — Индия.

ЖКВ готовится из вакцинного штамма Л-16 (Ленинград-16) ил его клонированного варианта — штамма Москва-5, выращенная на культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Препарат со держит незначительные количества гентамицина сульфата и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота.

Форма выпуска: ампулы (флаконы) по 1 и 5 прививочных доз. упаковке 10 ампул с сухим веществом в комплекте с растворителем.

Вакцина паротитно- коревая культуральная живая сухая — смесь вакцинных штаммов вируса паротита Л-3 и вируса кори Л-16. Препарат содержит незначительные количества гентамицина сульфата следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. Форма выпуска: в ампулах по 1 дозе. В упаковке 10 ампул. MMR® II вакцина содержит лиофилизированную живую коревую вакцину из штамма Эдмонстон, живую паротитную вакцину из Штамма Jeryl Lynn и живую краснушную вакцину из штамма Wistar.

Форма выпуска: во флаконах по 1 дозе в комплекте с растворите­лем в шприце или флаконе, а также по 10 ампул по 1 дозе в комп­лекте с 10 ампулами растворителя.

Приорикс™ вакцина - лиофилизированный комбинированный Препарат аттенуированных вакцинных штаммов вируса кори (Schwarz), эпидемического паротита (Rit, производный от Jeryl Lynn) и краснухи Wistar RA, культивируемых раздельно в культуре клеток [Куриного эмбриона (вирусы кори и паротита) и диплоидных клеток человека (вирус краснухи).

Форма выпуска: во флаконах по 1 прививочной дозе в комплекте растворителем в шприце или флаконе.

Все вакцины хранятся при температуре 2—8 °С. При ненадлежа­щих условиях хранения и транспортировки вакцин эффективность вакцинации снижается.

Перед использованием вирусные вакцины разводят прилагае­мым растворителем из расчета 0,5 мл растворителя на 1 дозу вакци­ны. Вакцина растворяется в течение 3 мин, имеет вид прозрачной розовой или бесцветной жидкости, не содержит посторонних примесей; раствор хранению не подлежит. Вакцину вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или внутримышечно в область плеча.

Вакцинацию проводят как для плановой, так и для экстренной профилактики кори.

По календарю профилактических прививок России вакцинацию против кори проводят в 12 мес и в 6 лет. ЖКВ вводят одновременно с вакцинами против паротита, крас­ки и гепатита В разными шприцами и в разные участки тела. Перспективнее использование ассоциированных дивакцины корь— паротит и тривакцин (Приорикс или MMR) в комбинации с ВГВ. В случае нарушения графика вакцинации следует проводить вак­цинацию одновременно с введением любой другой вакцины (в том числе АКДС, АДС).

При правильной вакцинации защитный титр антител определяется у 95—98% вакцинированных.

Коревые вакцины мало реактогенны. Вакцинальные реакции (повышение температуры, катаральные явления, кореподобная сыпь) держатся не более 2—3 дней, ребенок не заразен для окружающих,

У детей с аллергией возможны аллергические проявления (сыпь, крапивница, отек Квинке), которые связаны с реакцией на неомицин. При использовании вакцин зарубежного производства, изготовленных на культуре клеток куриных эмбрионов, возможно развитие аллергической реакции на яичный белок.

Осложнения на коревую вакцину обычно не возникают. В литературе описаны единичные случаи фебрильных судорог, энцефалита (1: 1000 000) - нарушение походки в течение нескольких дне тромбоцитопении (связано с влиянием краснушного компонент синдрома токсического шока (результат загрязнения открытой а ампулы золотистым стафилококком). Во всех случаях прогноз благо­приятный.

Живая коревая вакцина противопоказана:

-лицам с первичными и приобретенными иммунодефицитными состояниями (кроме ВИЧ-инфицированных);

-беременным или планирующим беременность;

-пациентам с тяжелыми аллергическими реакциями на яич­ный белок;

-больным, получающим препараты крови и иммуноглобулины. При всех указанных случаях вакцинация ЖКВ возможна лишь при соблюдении определенных условий.

Детям с приобретенными иммунодефицитными состояниями ЖКВ вводят не ранее чем через 1—3 мес после курса лечения.

Дети с тяжелыми аллергическими реакциями на белок могут быть привиты ЖКВ в центрах по вакцинации с соблюдением мер предо­сторожности.

Больным, получающим препараты крови и иммуноглобулины, коревую вакцину можно вводить не ранее чем через 3 мес после соответствующей процедуры.

В случае контакта с коревой инфекцией введение ЖКВ пред­почтительно в первые 3 дня (72 ч) от момента контакта всем не болевшим корью и не привитым детям старше 12 мес, подросткам и взрослым. При большем сроке от момента предполагаемого ин­фицирования, а также детям в возрасте 3—12 мес, ослабленным или имеющим противопоказания к введению ЖКВ, вводят имму­ноглобулин человека нормальный (1,5—3,0 мл).

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (свинка) - острое вирусное заболевание, поражающее преимущественно слюнные железы, реже другие железистые органы (панкреатит, орхит), а также ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). Болеют в основном дети (мальчики в 1,5 раза чаще). Считают, что 25% случаев мужского бесплодия обусловлены паротитом.

В последние годы в России в результате проведения вакцино-рофилактики заболеваемость эпидемическим паротитом быстро снижается (с 89 на 100 ООО детей в 2000 г. до 26,5 в 2002 г.). Значительная заболеваемость паротитом приходится на возраст старше 15 лет, что указывает на сохранение среди подростков большой про­слойки восприимчивых к паротиту. Наряду с вакцинацией в возра­сте 12 мес и 6 лет нужно проводить массовую вакцинацию недопривитых школьников (лучше ди- или тривакциной).

ВОЗ поставлена задача сократить заболеваемость паротитом к 2010 г. или раньше до уровня 1 или меньше на 100 000 населения. Этой цели можно достигнуть путем вакцинации детей 1 года и 6 лет.

Для быстрого уменьшения среди подростков прослойки воспри­имчивых к паротиту Приказом МЗ РФ № 240 от 12.08.97 предпи­сывалось проведение массовой вакцинации всех детей в возрасте от 1 года до 15 лет, привитых менее 2 раз и не болевших этой инфекцией.

Для профилактики эпидемического паротита в России исполь­зуются:

-вакцина паротитная культуральная живая сухая (ЖПВ) — Россия;

-вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая — Россия;

-MMR® II — вакцина против кори, паротита, краснухи фирмы «Мерк Шарп и Доум» — США;

-Приорикс™ - вакцина против кори, паротита, краснухи фир­мы «Глаксо СмитКляйн» — Англия;

-вакцина против кори, паротита и краснухи производства «Се­рум Инститьют» — Индия.

Живая паротитная вакцина (ЖПВ) приготовлена на основе ат-тенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на куль­туре клеток японских перепелов. Препарат содержит незначитель­ные количества гентамицина сульфата и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой жидкости. Форма выпуска: в сухом виде к, ампулах или флаконах, ампула содержит 1, 2 или 5 доз. Кроме того, вакцинация против паротита проводится комбинированными вакцинами MMR и Приорикс, зарегистрированными в нашей стране. Вакцины хранят при температуре 2—8 °С.

Вакцинация проводится для плановой и экстренной профилактики эпидемического паротита. Плановые прививки проводят дну* кратно в возрасте 12 мес и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом. После 1 дозы вакцины напряженный иммунитет формируется у 95% привитых.

ЖПВ вводят подкожно под лопатку или в наружную области плеча. Вакцину можно вводить одновременно с живой краснушной и живой коревой вакцинами, а также с АКДС (АДС, АДС-М), ОГШ и вакциной против гепатита В, в разные части тела.

Прививочные реакции и осложнения при введении ЖПВ край­не редки.

Противопоказания к вакцинации ЖПВ такие же, как и к имму­низации ЖКВ.

В случае контакта с больным эпидемическим паротитом прово­дят экстренную профилактику введением ЖПВ в первые 3 дня (72 ч) от момента контакта всем не болевшим эпидемическим паротитом и не привитым детям старше 12 мес, подросткам и взрослым. Вве­дение иммуноглобулина человеческого нормального при контакте не гарантирует предупреждения заболевания.

Краснуха

Краснуха — острое вирусное заболевание, болеют преимуществен­но дети в возрасте 1—7 лет. Вирус краснухи обладает тератогенны­ми свойствами.

Различают постнатальную (приобретенную) и антенатальную (врожденную) краснуху. Постнатальная краснуха — воздушно-ка­пельная инфекция, источником которой является больной чело­век. Антенатальная краснуха проявляется врожденными пороками сердца, глухотой, слепотой, умственной отсталостью и поражением других органов.

Без активной иммунизации практически все население переболевает краснухой, при этом высока вероятность широкого распро­странения врожденной краснухи. Специалисты ВОЗ считают, что для обеспечения индивидуальной зашиты необходима двукратная вакцинация в 12 мес и в 6 лет не менее 95% детей.

ВОЗ поставила задачей к 2010 г. или раньше снизить частоту синдрома врожденной краснухи до уровня менее 0,01 на 1000 родов живым ребенком.

В национальный календарь прививок России 2002 г. наряду с вакцинацией детей в возрасте 1—6 лет включена прививка девочек-подростков (13 лет), получивших менее 2 доз вакцины. Вакцинацию против краснухи можно совмещать с другими вакцинами КДС, АДС, АДС-М, ОПВ), а также с вакциной против гепатита при условии введения в разные части тела и учета противопоказаний к каждой из применяемых вакцин.

Для профилактики краснухи в России используются следующие вакцины:

-рудивакс фирмы «Авентис Пастер» — Франция;

-эрвевакс фирмы «Глаксо СмитКляйн» — «Биомед» — Россия;

-эрвевакс фирмы «Глаксо СмитКляйн» вируса краснухи, куль­тивированного на диплоидных клетках человека - Англия;

- краснушная вакцина производства «Серум Инститьют» — Индия;

-MMR® II - вакцина против кори, паротита, краснухи фирмы «Мерк Шарп и Доум» — США;

-Приорикс™ - вакцина против кори, паротита, краснухи фир­мы «Глаксо СмитКляйн» — Англия;

-вакцина против кори, паротита и краснухи фирмы «Серум Инститьют» - Индия.

-Рудивакс — вакцина из аттенуированного штамма Wistar RA вируса

краснухи, культивированного на диплоидных клетках человека. Содержит следовые количества неомицина.

Форма выпуска: в индивидуальной упаковке — 1 флакон с I дозой вакцины в комплекте со шприцем, содержащим растворитель, также во флаконах по 10 доз.

Эрвевакс — краснушная вакцина, по составу аналогична вакцине рудивакс.

Форма выпуска: в индивидуальной упаковке — 1 флакон с 1 дозой вакцины в комплекте со шприцем, содержащим растворитель, также во флаконах по 10 и 50 доз.

Краснушная вакцина производства «Серум Инститьют» — Индия — аттенуированная, лиофилизированная, готовится из штамма Wistar вируса краснухи, культивированного на диплоидных клетках человека. Не содержит антибиотиков.

Форма выпуска: во флаконах по 1 и 10 доз вакцины в комплект с растворителем.

В>се вакцины следует хранить при температуре 2—8°С.

Прививочные реакции у детей нетяжелые и встречаются редко, При вакцинации против краснухи женщины должны избегать беременности в течение 3 мес (опасность инфицирования плода).

Противопоказания к вакцинации:

-первичный иммунодефицит;

-аллергия к аминогликозидам;

-беременность.

В очаге краснушной инфекции все неиммунные по краснухе должны 'быть вакцинированы, за исключением беременных, в течение первых 3 дней контакта. В случае контакта беременной с больным краснухой ее восприимчивость должна быть определена серологически (РПГА, ИФА и др.). В случае наличия IgG-антител женшина является серопозитивной, она не входит в группу риска, ей не следует вводить вакцину и тем более прерывать беременность. При отсутствии антител через 3—4 нед следует повторить исследование и при 1 положительном результате предложить прерывание беременности, Использование иммуноглобулина человека для профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только тогда, когда женщина отказывается прервать беременность.

Эталоны ответов к заданию на самоподготовку: «Сборник тестовых заданий», С. 220.

Работа на занятии

Вопросы, которые должны быть отработаны на практическом запятим:

-плановая иммунопрофилактика: сроки, схемы, показания и противопоказания к применению конкретных вакцин в раз­личных ситуациях (задачи 1-6, 8, 9, 11-14, 18-28, 30, 35, 37)}

-принципы экстренной вакцинопрофилактики лиц с риском заражения (задачи 7, 15-17, 30, 35, 37).

Определите тактику врача при назначении прививок против гепа­тита В', туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка.

1. Ребенок 6 мес, здоров. Мать 3-й год является носителем виру­са гепатита В. Ребенок привит по ускоренной схеме против гепати­та В, при обследовании вирусоносительства не установлено.

2. Ребенок 1 мес, привит против гепатита В в роддоме. В настоящее время у ребенка наблюдается диспепсия.

3. Ребенок 8 мес, здоров. Был привит против гепатита В в роддо-, а затем в 1 мес. В 6 мес перенес коклюш,

4. Ребенок 1,5 мес не вакцинирован против туберкулеза (диспеп-1ические расстройства в течение 10 дней после рождения). В настоя­щее время здоров.

5. Ребенок 5 мес, здоров, не вакцинирован против туберкулеза в (язи с родовой травмой.

6.Ребенок 7 лет 3 мес, вакцинирован против туберкулеза в роддоме БЦЖ. Проба Манту в 6 лет отрицательная.

7. Ребенок 7 лет, здоров, в настоящее время проба Манту отри-[ательная, в семье есть 2 больных туберкулезом.

8. Ребенок 9 лет 3 мес, вакцинирован против туберкулеза, Проба в настоящее время отрицательная; 2 мес назад прошел курс лечения иммунодепрессантами.

9. Ребенок 3 мес, здоров, не привит против коклюша, столбняка 1 дифтерии. В 2 мес перенес острое респираторное заболевание.

10. Ребенок 6 мес, вакцинирован в 3 и 5 мес АКДС- вакциной. После второй прививки температура поднялась до 40°С, была обильная сыпь. Находился в клинике в течение 10 дней до полного выз­доровления.

11. Ребенок 8 лет, сведений о прививках нет.

12. Ребенок 6 мес, здоров, в 3 и 4 мес двукратно вакцинирован ЦС вакциной, в 5 мес перенес паракоклюш.

13. Ребенок 9 мес, в 3 и 4 мес двукратно вакцинирован АКДС 1акциной. В 5 мес переболел дизентерией. В 7 мес перенес коклюш.

Девочка 13 лет, здорова, привита против туберкулеза, дифте­рии, коклюша, столбняка, полиомиелита по календарю.

Ребенок 1 год 1 мес, здоров, привит троекратно АКДС вак­циной (3, 5, 6 мес). Старший брат (3 года) болен коклюшем.

Девочка 13 лет, здорова, привита против дифтерии по кален-;арю, последняя ревакцинация в 7 лет АДС-М анатоксином. В семье 3 дня назад был контакт с больным дифтерией.

Мальчик 7 лет, здоров, имел контакт с больным дифтерией в ;семье. Привит против дифтерии, последняя ревакцинация АКДС-

акциной в 3 года. В семье есть взрослые непривитые против диф­терии.

18. Мальчик 14 лет, привит против дифтерии и столбняка в соот- ветствии с календарем прививок, последняя ревакцинация в 7 лет.

лен бронхиальной астмой.

19. Девочка 14 лет, здорова, привита по календарю прививок,! Последняя ревакцинация АДС-М в 7 лет. Месяц назад переболели дифтерией носа в легкой форме.

Определите тактику врача в отношении прививок против полно миелита

Ребенок 5 мес, первая прививка в 3 мес, 2 нед назад перенес коклюш.

Ребенок 6 мес, приехал из другого города, сведений о прививках нет.

22. Ребенок 9 мес, вакцинирован однократно в 3 мес.

Ребенок 5 мес, первая прививка в 3 мес, сопровождалась непродолжительной диспепсией без интоксикации.

Ребенок 6 мес, в возрасте 3 мес и 4,5 мес был вакцинирован против полиомиелита. В настоящее время привит гамма-глобулином в связи с контактом по кори.

Ребенок 6 мес, в возрасте 3 мес и 4,5 мес был вакцинирован против полиомиелита. Вторая вакцинация сопровождалась невро­логическими расстройствами.

Определите тактику врача при проведении прививок против кори

Ребенок 12 мес, страдает хроническим тонзиллитом с часты­ми обострениями.

Ребенок 12 мес, получил гамма-глобулин по контакту с ин­фекционным заболеванием.

Ребенок 6 лет, здоров, приехал из другого города, сведений о прививках нет.

Ребенок 1 года 8 мес, ревакцинирован АКДС- вакциной.

Ребенок 10 мес, здоров, имеет контакт с корью в семье.

31. Ребенок 1 года 3 мес, 3 мес назад перенес пневмонию. Во время антибиотикотерапии у него развился отек Квинке.

Определите тактику врача при проведении прививок против эпи­демического паротита

32. Ребенок 12 мес, страдает экземой с частыми обострениями.

Ребенок 6 лет, здоров, 6 мес назад после ДТП получил пере­ливание крови.

Ребенок 7 лет, здоров, приехал из другого города, сведений о прививках нет.

35. Подросток 12 лет, здоров, привит в соответствии с календа- рем прививок, имеет контакт с больным эпидемическим па- ротитом в семье.

Определите тактику врача при проведении прививок против краснухи

36. Ребенок 12 мес, болен острой кишечной инфекцией.

Женщина 23 лет, беременность 7 нед, находится в контакте с больным краснухой. Против краснухи привита. Серологичес­кое исследование (РПГА) показало наличие IgG-антител.

Ребенок 6 лет, месяц назад из-за множественных укусов не­известной собакой была проведена экстренная профилактика бешенства (антирабический гамма-глобулин + КоКАВ).

Итоговый контроль знаний

Выберите правильные ответы . Созданию календаря профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.01) способствовали:

а) расширение ассортимента отечественных и зарубежных вак- цин, лицензированных в России в последние годы;

б) изменение в тактике иммунопрофилактики;

в) изменение уровня заболеваемости отдельными инфекциями;

г) отсутствие современных эффективных вакцин в практике здра-

воохранения.

Отличия нового календаря профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06. 01):

а) содержит перечень не конкретных вакцин, а инфекций, про- тив которых проводятся прививки;

б) расширен возраст новорожденных для проведения прививки БЦЖ;

в) предусматривает вакцинацию против гепатита В всех ново- рожденных в первые часы жизни;

г) не предусматривает прививки детских контингентов против краснухи.

«Ускоренной» называется схема вакцинации против гепатита В: а) 0; 1; 6 мес; б) 0; 1; 2; 6 мес; в) 0; 1; 2; 12 мес. 4. Вакцинация против гепатита В дает наибольший эффект в пре­дупреждении хронического гепатита В у:

а) взрослых;

б) беременных;

в) новорожденных;

г) подростков.

Вакцинация против гепатита В дает наибольший эффект в сниже­нии заболеваемости острым гепатитом В и смертности от него у: а) взрослых;

б) беременных;

в) новорожденных;

г) подростков.

6. Можно ли проводить ревакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) мальчику 7 лет, если он был в контакте с больным корью (проба Манту у него в настоящее время отрицательная):

а) ревакцинацию БЦЖ проводить можно;

б) ревакцинацию БЦЖ проводить нельзя.

в) можно проводить ревакцинацию БЦЖ через 21 день после контакта;

г) можно проводить ревакцинацию БЦЖ через 21 день после контакта и после повторной пробы Манту.

7. Можно ли ревакцинировать БЦЖ ребенка, если после введения вакцины БЦЖ у него возник келлоидный рубец.

а) ревакцинацию БЦЖ проводить можно;

б) ревакцинацию БЦЖ проводить нельзя;

в) ребенку необходимо провести хирургическую операцию.

8. Что необходимо ввести ребенку 8 лет (привит против дифтерии, последняя ревакцинация АКДС в 2 года), который находился и контакте с больным дифтерией:

а) нельзя вводить АДС-М;

б) необходимо ввести АДС-М;

в) необходимо ввести АКДС;

г) нет необходимости делать профилактические прививки.

9. Ребенка 6 лет, ранее не привитого, не имеющего в настоящий момент противопоказаний, следует прививать против дифтерии:

а) АКДС-вакциной;

б) АДС-анатоксином;

в) АДС-М-анатоксином;

г) ввести антитоксическую сыворотку против дифтерии.

10. В контакте с больным коклюшем находился ребенок 8 мес, не привит против коклюша из-за противопоказаний. В качестве экстренной профилактики ему необходиимо ввести:

а ) АКДС-вакцину;

б) иммуноглобулин человека нормальный;

в) АДС-М-анатоксин;

г) введение иммунобиологических препаратов не показано. Определите тактику врача при проведении прививок против полио- миелита

1. Подросток 14 лет вакцинирован и дважды ревакцинировап против полиомиелита, в настоящее время страдает экземой.

Женщина 20 лет, беременность 8 нед, планируется команди­ровка в страну, которая является эндемичной по полиомие­литу.

3. Ребенок 3 мес, родился от ВИЧ-инфицированных родителей. Определите тактику врача при проведении прививок против кори, эпидемического паротита и краснухи

Ребенок 1,5 лет страдает острым респираторным заболевани­ем с небольшой температурной реакцией. Имеет контакт с корью.

Женщина 20 лет, беременность 8 нед, против кори не приви­та, контакт с корью в семье.

Ребенок 6 лет. В 12 мес вакцинирован MMR II вакциной, на которую у него развилась аллергическая реакция (крапивни­ца).

Ребенок 6 лет. В 12 мес вакцинирован MMR II вакциной, на которую у него развилась тяжелая аллергическая реакция (отек Квинке).

Ребенок 12 мес, болен коклюшем.

Женщина 19 лет, беременность 5 нед, контакт с больным крас­нухой. Проведенное серологическое исследование (РПГА) показало отсутствие IgG-антител.

Ответьте на вопросы

Введение живых вакцин лицам с иммунодефицитом опасно, о какие живые вакцины можно вводить и при каких формах иммунодефицита?

Нужны ли изменения доз вакцин или сроков прививки для недоношенных детей?

В связи с чем некоторые хронические заболевания остаются в писке противопоказаний к вакцинации?

4. Какие инфекции могли бы быть ликвидированы средствами вакцинопрофилактики?

Каковы общественно-политические и экономические предпосылки успеха ликвидации инфекции?

Какие условия, помимо адекватного охвата вакцинацией, необходимы для успеха программ ликвидации?

7. В чем особенность программы ликвидации кори?

8. Какие сложности возникают в программе ликвидации поли- миелита, заставляющие значительно отсрочить ее окончание?

9. Какие аргументы выставляют противники программ ликвидации кори?

2.5.3. Плановая и экстренная иммунопрофилака бешенства и столбняка

Экстренная профилактика бешенства

Цель занятия: освоение научных и организационных основ профилактики бешенства.

В результате изучения темы слушатели должны знать:

-современные аспекты эпидемиологии бешенства;

-основные положения и разделы эпидемиологического над ра за бешенством;

-основные нормативно-методические документы, регламенти­рующие плановую и экстренную профилактику бешенства

-современные методы и средства профилактики бешенства; I

-организационную структуру системы профилактики бешен» ства.

В результате изучения темы слушатели должны уметь:

-использовать нормативно-методические документы, регламен- тирующие профилактические мероприятия при бешенстве, Л проведения эпидемиологического расследования случаев об­ращения за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства;

-обосновывать выбор средств и методов экстренной профи­лактики бешенства в каждом конкретном случае обращении :за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфици­рования вирусом бешенства;

-(составлять план организации и проведения профилактических мероприятий при бешенстве.

Ориентировочный план проведения занятия

Подготовка к занятию

В процессе подготовки к занятию студенты изучают рекомендованную литературу: раздел «Бешенство» в учебнике В.И. Покрове кого, (С.Г.Пака, Н.И. Брико, Б.К. Данилкина «Инфекционные болезни и эпидемиология», М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, С. 632-642 приведенный в главе информационный материал.

Вопросы, которые должны изучить студенты в результате само подготовки:

1. Актуальность, медицинская и социально-экономическая значимость бешенства.

2. Эпизоотологическая ситуация по бешенству среди животных, эпидемиологическая ситуация по бешенству среди людей в России.

3. Нормативно-методические документы, регламентирующие профилактические и противоэпидемические мероприятия при бешенстве.

4. Основные направления, разделы и особенности проведения эпизоотолого- эпидемиологического надзора за бешенством.

Организационная структура системы профилактики бешенствa.

Плановая и экстренная профилактика бешенства среди людей показания и противопоказания.

Современные методы и средства профилактики бешенства.

Лечебно-профилактические мероприятия в очагах бешенства.

Контроль самоподготовки

Выполнить тестовые задания, приведенные в «Сборнике тестовых заданий» (приложение к учебнику «Инфекционные болезни и эпидемиология»), М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 (раздел «Экстренная иммуннопрофилактика», С. 213—216), решить ситуационную задачу.

Больная П., 20 лет, в конце марта 2001 г. была укушена бродячей собакой в кисть левой руки, в связи с чем обратилась в центральную районную больницу. После первичной хирургической обработки уку­шенной раны курс антирабических прививок не назначен. Заболела остро в ночь с 25.05 на 26.05, появились боли в левой руке, охватив­шие область от мизинца до локтя, интенсивные, не дававшие уснуть, продолжавшиеся около суток; отметила повышение температуры тела > 38'С, боли в горле, головную боль, слабость. 27.05—28.05 чувствовала себя плохо, сохранялись головная боль, повышенная температура тела, боль в горле и руке. 29.05 госпитализирована с диагнозом: «беременность 28 нед, угроза прерывания беременности (?), ангина (?), ОРВИ )». При обследовании признаков прерывания беременности не выявлено. В ночь на 30.05 у больной развился острый психоз с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, сохранялась лихорадка до 39'С, появился «спазм в горле», воду могла пить только через трубочку, при этом поперхивалась. 30.05 переведена в психиатрическую больницу в тяжелом состоянии с диагнозом «беременность 28—29 Щ нед; галлюцинаторно-параноидный синдром». 31.05 по настоянию родственников была выписана из психиатрической больницы, однако 01.06 поступила в ЦРБ в тяжелом состоянии, госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При осмотре лицо бледное, губы цианотичные, пульс 120 в минуту, частота дыхания 24 в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. Сознание формально ясное, ориентирована частично, на вопросы отвечает односложно. Беспокойна, тревожна, речь смазана, неразборчива, не по существу, к продуктивному контакту малодоступна. Периодически возникали при­ступы речевого и двигательного возбуждения, которые сменялись ступо­ром. Предполагались галлюцинаторно-параноидный синдром, шизоф­рения. Состояние прогрессивно ухудшалось, в связи в появившимися признаками отека мозга, дыхательной недостаточности, судорогами больная переведена на искусственную вентиляцию легких. Произведе­на спинномозговая пункция, получена прозрачная спинномозговая жидкость (цитоз — 6 клеток, преимущественно за счет нейтрофилов, белок 3,3 г/л). Гемограмма: лейкоцитоз до 15,7-109/л, повышение уровня креатинина до 256 мкмоль/л, в общем анализе мочи резко положи­тельная реакция на ацетон.

01.06 консилиумом врачей высказано предположение о бешенстве. В крайне тяжелом состоянии (атоническая кома) больная переведена в инфекционную клиническую больницу, где наступила антенаталь­ная гибель плода; вскоре больная умерла (04.06).

Оцените ситуацию, проведите расследование данного случая бешенства, укажите причины смертельного исхода.

Информационный материал

Бешенство — острая вирусная природно-очаговая инфекция, поражает нервную систему человека и относится к нетрансмиссивным зоонозам. Летальность при бешенстве 100%, по оценке ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу бешенство занимает 5-е место среди инфекционных болезней.

Вирус бешенства относится к семейству Rhabdovihdae, роду Lyssavirus. Вирус быстро погибает во внешней среде, при кипяче­нии — через 2 мин, под влиянием дезинфицирующих растворов — через 3—5 мин, но долго сохраняется в высушенном и заморожен­ном виде. Вирус патогенен для человека и всех видов теплокров­ных животных.

Основным резервуаром бешенства в природе являются дикие млекопитающие (в России, странах Европы и Северной Америки -красные лисы, собаки, в США — еноты и скунсы, в Азии и Африке -собаки, койоты и мангусты).

Заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнениии кожи (если есть микротравмы) и слизистых обо­лочек. Неповрежденные слизистые оболочки проницаемы для ви­руса бешенства, а неповрежденная кожа непроницаема. Заболева­ние может также возникать при укусах летучими мышами-вампирами (чаще происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке и э.). Доказана возможность аспирационного пути заражения этой инфекцией (заражение спелеологов, побывавших в пещерах, засе­ленных мириадами летучих мышей; случай лабораторного зараже­ния в результате аварии и др.). От человека к человеку вирус бе­шенства не передается, но при работе с больными людьми или гвотными необходимо соблюдать меры предосторожности, использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и [ проводить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения и др.; описаны случаи передачи бешенства от донора реципи­енту через инфицированный трансплантат роговицы.

Заболеваемость бешенством регистрируется на территории большинства (167) стран мира, где ежегодно более 10 млн человек получают различные повреждения от животных и более 4 млн человек — специфическую антирабическую помощь. Бешенство остается неизлечимым заболеванием, от него ежегодно умирает до 50 тыс. человек. Эпизоотолого-эпидемиологическая обстановка особенно небла­гополучна в развивающихся странах, где борьба с бешенством у людей и собак стала неотложной необходимостью, происходит гло­бальный рост антирабической инфекции. То же отмечается и в Россий­ской Федерации, где социально-экономическое значение пробле­мы бешенства в последние годы неуклонно растет, в частности вследствие формирования новых очагов инфекции.

Помимо огромной социальной значимости, бешенство имеет и серьезное экономическое значение. Экономический ущерб от бешенства животных и смертности людей от этой инфекции определяется затратами на оказание медицинской помощи людям и потерями от г заболеваний, падежа и вынужденного забоя сельскохозяйственных животных, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных — источников инфекции для человека. Затраты на вакцинацию диких и сельско­хозяйственных животных ежегодно превышают 15 млн руб. Еже­годные затраты, связанные с применением импортного антирабического иммуноглобулина человека, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8— 9 млн руб. Ощутимы и другие прямые и косвенные потери.

Комплексные профилактические мероприятия, которые ранее проводились в России, обеспечивали возможность стабилизации эпизоотологической обстановки и даже постепенно снижали поте­ри от бешенства. Однако на фоне обострения социальных проблем и прекращения централизованного финансирования важных орга­низационно-хозяйственных профилактических мероприятий положение стало ухудшаться.

Современные эпидемиологические особенности бешенства у людей свидетельствуют, что:

- заражение людей происходит преимущественно в природных очагах бешенства;

— основными источниками заражения людей являются дикие животные (возможно заражение от собак, кошек и др.);

- поражаются преимущественно жители сельской местности;

— существует выраженная сезонность — заражение людей про­исходит в основном в весенне-летний период;

- заболевают в основном люди активного возраста;

— у заболевших преобладают повреждения опасной локализа­ции — голова, кисти и пальцы рук;

- большая часть заболевших (до 50 %) либо не обращаются за антирабической помощью, либо обращаются слишком поздно;

— происходят врачебные ошибки.

В ряде регионов страны рост заболеваемости фактически начал­ся в 90-х годах прошлого века.

Если в 1996 г. в Российской Федерации было 1240 неблагопо­лучных пунктов, 1879 заболевших животных, то в 1998 г. выявлен 2281 неблагополучный пункт, а заболело 2868 животных. В 2001 г. число неблагополучных по бешенству пунктов снизилось до 2087, а число заболевших животных — до 2442, но сохраняется напряжен­ная эпизоотологическая обстановка. В 2002 г. число неблагополуч­ных по бешенству пунктов увеличилось до 3107, при этом число неблагополучных пунктов, связанных с бешенством диких живот­ных, выросло до 1371 (в 2001 г. — 825).

Одновременно возрастает число случаев бешенства как среди диких, так и среди домашних плотоядных животных. Число зареги­стрированных случаев бешенства у собак возросло со 163 в 1993 г. до 520 в 1998 г., кошек — с 53 до 288. В 2001 г. было зарегистриро­вано 447 случаев бешенства у собак и 324 — у кошек.

Главными причинами такого осложнения, по мнению ветери­нарных специалистов, являются прекращение действенного конт­роля за плотностью популяций диких хищников, рост численности безнадзорных собак и кошек, а также ослабление общих и специ­альных профилактических мероприятий.

В природных очагах главным резервуаром вируса бешенства ос­таются дикие хищники семейства псовых: лисица, волк, енотовид­ная собака, корсак, в тундровой зоне — песец, а эпизоотии в антропургических очагах поддерживаются в основном за счет собак и кошек. До 90% случаев бешенства, выявляемых у диких животных, по- прежнему приходится на лисиц, но нарастает эпизоотологическая и эпидемиологическая значимость бешенства волков.

Ситуация усугубляется ростом численности безнадзорных животных, повсеместным нарушением правил содержания домашних животных, неудовлетворительным регулированием численности диких животных в природных условиях, резким сокращением исследований биоматериалов от диких животных. За последние 10 лет поголовье лис и волков почти удвоилось.

Не способствуют снижению эпизоотической и эпидемической (напряженности по бешенству неправильная утилизация трупов животных, особенно в городах, плохой учет и паспортизация животных, недостаточный охват домашних животных профилактичес­кой иммунизацией. В 2000 г. в России было привито против бешенства 2,5 млн собак и около 100 тыс. кошек, тогда как только в 1оскве насчитывается более 2 млн собак, из которых было приви­ло лишь около 200 тыс.

Успешная борьба с бешенством возможна при достаточном фи-нансировании и реализации комплекса организационно-хозяйствен­ных мероприятий и должном научном обеспечении.

Наиболее важные организационно-хозяйственные мероприятия:

система учета собак и кошек;

организация выгулов собак;

отлов и стерилизация (в крайнем случае уничтожение) бро­дячих собак и кошек;

утилизация трупов животных и пищевых отходов;

значительное увеличение охвата вакцинацией собак и кошек, особенно в стойких природных очагах инфекции;

разработка новых правил содержания собак и кошек в насе­ленных пунктах России;

учет и оптимизация численности диких хищников, являю­щихся резервуаром и источником распространения вируса бе­шенства;

регуляция численности диких грызунов — «прокормителей» диких хищников;

изучение и выявление природных резервуаров вируса бешен­ства;

- вакцинация диких хищников против бешенства;

-профилактическая вакцинация людей, подверженных повы­шенному риску заражения бешенством;

-расширение санитарно-просветительной работы среди насе­ления;

-составление кадастра бешенства в России.

Профилактика рабической инфекции после заражения имеет чрезвычайно важное значение. Эффективные и безопасные вакци­ны сделали возможной профилактическую иммунизацию лиц групп повышенного риска (лабораторный персонал, работающий с виру­сом бешенства, ветеринары, лица, ухаживающие за животными, егеря). После контакта развитие инфекции можно предупредить путем незамедлительной обработки раны и соответствующего экст­ренного профилактического лечения пострадавшего.

Деятельность медицинских учреждений в этой области регла­ментируется Приказом Минздрава РФ № 297 от 07.10.97 «О совер­шенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством». Приказом предусматривается организация в субъек­тах Российской Федерации центров антирабической помощи. При­казом министра здравоохранения РФ № 77 от 04.03.03 на базе Го­сударственного НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича создан Всероссийс­кий центр по борьбе с бешенством. Центры осуществляют коорди­национную, организационно-методическую, консультативную и практическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям по борьбе с бешенством; проводят семинары для медицинских работ­ников по антирабической помощи населению и профилактике бе­шенства; осуществляют связь с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России; совместно с ветеринарной службой представ­ляют на утверждение в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации планы неотложных мероприятий по борьбе с бешенством; проводят анализ обращаемости, причин и обстоя­тельств укусов людей животными для подготовки предложений по совершенствованию профилактических мероприятий.

В целях повышения эффективности антирабической помощи лицам, подвергшимся риску заражения вирусом бешенства, издана Инструкция по применению вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина, утвержденная 12.03.03. главным государственным санитарным врачом Российской Федерации. Для предупреждения возникновения заболевания бешенством у лиц, нуждающихся в комбинированном лечении, налажено производ­ство отечественного антирабического иммуноглобулина, использо­вание которого рекомендовано в Инструкции по применению им­муноглобулина антирабического жидкого из сыворотки лошади, утвержденной 13.07.03. главным государственным санитарным вра­чом Российской Федерации.

Важнейшие задачи по научному обеспечению борьбы с бешенством:

-организация комплексного (эпизоотологического и эпидеми­ологического) мониторинга бешенства, включая компьютер­ный учет привитых собак, кошек и диких хищных животных;

- совершенствование существующих и разработка новых диаг­ностических систем;

-создание новых генно-инженерных рекомбинантных вакцин парентерального применения;

-усовершенствование и разработка антирабических вакцин для оральной иммунизации диких плотоядных животных, широ­кое внедрение их в практику;

-анализ эпизоотической эффективности применяемых вакцин­ных препаратов;

- организация центров по повышению квалификации ветери­нарных и медицинских работников в области рабиологии;

- разработка химиотерапевтических антирабических препара­тов для обработки ран, нанесенных бешеными животными, в целях подавления репродукции вируса во входных воротах инфекции;

-разработка, освоение производства и внедрение в практику отечественного антирабического иммуноглобулина человека;

- пополнение, поддержание и развитие отечественных коллек­ций штаммов вируса бешенства, анализ биологических свойств вируса, выделяемого в различных регионах России.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за бешенством, как и за другими зоонозами домашних животных и человека, носит комплексный характер. Надзор осуществляется совместно с ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службами.

Деятельность по эпизоотолого- эпидемиологическому надзору за бешенством регламентирована Санитарными (СП 3.1.089-96) и Ветеринарными (ВП 133.1320-96) правилами «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных».

Извлечение из СП 3.1.089-96 и ВП 133.1320-96, раздел 13. Бешенство Эпизоотические очаги бешенства - квартиры, жилые дома, личные подворья граждан, животноводческие помещения, скотобазы, летние лагеря, участки пастбищ, лесных массивов и другие объекты, где обнаружены больные бешенством животные.

Неблагополучный пункт — населенный пункт или часть крупною населенного пункта, отдельная животноводческая ферма, фермерское хозяйство, пастбище, лесной массив, на территории которых выявлен эпизоотический очаг бешенства.

В угрожаемую зону входят населенные пункты, животноводчес­кие хозяйства, пастбища, охотничьи угодья и другие территории, где существует угроза заноса бешенства или активизации природных очагов болезни.

Эпидемическим очагом называют эпизоотический очаг бешенства, в котором возникли заболевания людей.

Эпизоотолого- эпидемиологический надзор за бешенством вклю­чает сбор, анализ и обмен информацией:

-о состоянии популяции диких животных на территориях при­родных очагов инфекции и безнадзорных домашних живот­ных на территориях антроггургических очагов;

-о выявленных случаях заболевания бешенством людей и жи­вотных;

-об обращаемости населения за антирабической помощью и ее эффективности;

-об организации и эффективности противоэпизоотических ме­роприятий.

Обмен такой информацией должен осуществляться не только на уровне районного звена надзора, но и между странами.

В целях своевременного выявления случаев бешенства среди диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, охраны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказников обя­заны:

-немедленно сообщать специалистам ветеринарной службы о случаях заболевания или необычном поведении диких жи­вотных (отсутствие страха перед человеком, неспровоциро­ванное нападение на людей или животных);

-направлять в ветеринарные лаборатории для исследования на бешенство трупы диких хищников (лисиц, енотовидных со­бак, песцов, волков, корсаков, шакалов), обнаруженные в охотничьих угодьях, на территориях заповедников, заказни­ков, в зеленых зонах крупных населенных пунктов.

Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреж­дений и граждане — владельцы животных обязаны немедленно со­общать ветеринарному специалисту, обслуживающему хозяйство (населенный пункт), о подозрении на заболевание животных бе­шенством и случаях покуса сельскохозяйственных и домашних Животных дикими хищниками, собаками или кошками, принимать необходимые меры к надежной изоляции подозрительных по забо­леванию или покусанных животных.

Ветеринарные учреждения результаты наблюдения за карантин­ным животным, покусавшим людей или животных, регистрируют в специальном журнале, в письменном виде сообщают учреждению, те прививают пострадавшего человека, и в центр Госсанэпиднад­зора по месту жительства пострадавшего.

Диагноз «бешенство» у животного ставят на основании комп­лекса эпизоотологических, клинических, патологоанатомических данных и результатов лабораторных исследований. Для исследования на бешенство в лабораторию направляют свежий труп или голову мелких животных, а от крупных — голову или головной мозг.

Лабораторное исследование на бешенство проводят немедленно. О результатах исследования сообщают ветеринарному учреждению или ветеринарному специалисту, направившему биоматериал в лабора­торию, и главному государственному ветеринарному инспектору района (города).

Главный государственный ветеринарный инспектор района (города) при получении информации о выявлении случая бешенства у животных обязан:

-немедленно сообщить о заболевании животных территори­альному центру Госсанэпиднадзора, главным государствен­ным ветеринарным инспекторам соседних районов и выше­стоящему ветеринарному органу;

-совместно с представителями службы Госсанэпиднадзора вы­ехать на место, провести эпизоотолого- эпидемиологическое обследование эпизоотического очага и неблагополучного пун­кта, определить границы угрожаемой зоны и разработать план мероприятий по ликвидации эпизоотического очага и пре­дупреждению новых случаев болезни;

-оформить материалы по установлению карантина и внести их для утверждения в органы местной администрации.

Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, получивших повреждения кожных покровов от животных или на слизистые которых попал материал от больных бешенством животных или людей, обязаны в течение 12 ч передать на каждого обратившегося телефонограмму и направить письменное «Экстрен­ное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (учетная форма 058/у) в центр Госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение.

Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты или отделения обязаны:

-заполнять на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью» (учетная форма 045/у);

-оформлять и выдавать пациенту справку о проведении антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнять учетный листок (учетная форма 45)

-вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов;

-определять потребность в антирабических препаратах и сво­евременно направлять заявки на антирабические препараты;

-информировать центр Госсанэпиднадзора, в районе деятель­ности которого находится травматологический пункт (каби­нет), хирургический кабинет или хирургическое отделение:

-в случае переезда на другое место жительства пострадав­шего, не закончившего курс антирабических прививок, в случае возникновения поствакцинального осложнения;

-о прививающихся, не закончивших курс прививок;

-о каждом случае отказа от антирабических прививок на­правлять копии всех заполненных «Карт обратившихся за антирабической помощью» (учетная форма 045/у) в терри­ториальные центры Госсанэпиднадзора.

Центры Госсанэпиднадзора обязаны на основании экстренных извещений из лечебно-профилактических учреждений проводить эпизоотолого- эпидемиологическое расследование каждого случая обращения за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, с заполнением «Карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного за­болевания» (учетная форма 391Д). Одной из задач такого обследо­вания является выявление круга лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, и направление их в травмато­логический пункт (кабинет), хирургический кабинет или хирурги­ческое отделение для оказания антирабической помощи.

ГСЭН обязаны обеспечить контроль:

-первичной явки пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), при отсутствии такового - в хирургический каби­нет (отделение) для назначения и прохождения курса антира­бических прививок;

-своевременности и обоснованности назначения курса анти­рабических прививок, его выполнения, госпитализации всех пострадавших, которым курс лечебно-профилактической иммунизации должен проводиться в ста­ционарных условиях;

-полноты учета, своевременности представления экстренных извещений о каждом пострадавшем, обратившемся в лечеб­но-профилактическое учреждение;

-своевременности получения информации травматологически­ми пунктами (кабинетами), хирургическими кабинетами (от­делениями) от ветеринарных учреждений о результатах на­блюдения за животными или исследований биоматериала от животных;

-обеспеченности и соблюдения условий хранения антираби­ческих препаратов в травматологических пунктах (кабинетах), хирургических кабинетах (отделениях).

ГСЭН обязаны информировать:

- территориальную станцию по борьбе с болезнями животных о животных, нанесших повреждения человеку, с целью уста­новления 10-дневного наблюдения (карантирования) за жи­вотными;

-травматологические пункты (кабинеты), хирургические каби­неты (отделения), оказывающие антирабическую помощь, о результатах 10-дневного наблюдения за животными и лабо­раторного исследования биоматериалов от павшего или уби­того животного, подозрительного на заболевание бешенством, полученных от главного ветеринарного врача города (райо­на);

- центры Госсанэпиднадзора по месту пребывания пострадав­шего, не закончившего курс прививок, в случае смены им места жительства.

Профилактические мероприятия

Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы Санитарными (СП 3.1.083-96) и ветеринарными (ВП 13.3.1320-96) правилами «Профилактика ин­фекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болез­нями, общими для человека и животных. 13. Бешенство». Кроме того, деятельность медицинских учреждений в этой области регла­ментируется Приказом Минздрава РФ от 07.10.97 № 297 «О со­вершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством». Ниже приводится извлечение из упомянутого приказа.

В целях своевременной профилактики распространения бешенства диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, oxpаны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказнике, обязаны:

— регулировать численность диких хищных животных, проводить отстрел бродячих собак и кошек, браконьерствующих охотничьих угодьях;

— отстранять от участия в охоте невакцинированных собак. Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреждений, организаций и граждане — владельцы животных обязаны:

-соблюдать установленные местной администрацией правила содержания собак, кошек, пушных зверей и хищных животных;

-доставлять принадлежащих им собак и кошек в сроки, устанавливаемые местной администрацией по представлению главного государственного ветеринарного инспектора района (города), в ветеринарные лечебно-профилактические учреждения для осмотра, диагностических исследований и предохрани тельных прививок антирабической вакциной;

-регистрировать принадлежащих им собак в порядке, устанавливаемом местной администрацией;

-не допускать собак, не привитых против бешенства, в личные подворья, на фермы, в стада, отары и табуны;

-принимать меры к недопущению диких животных к стадам, отарам, табунам, животноводческим помещениям, с этой целью выпасать сельскохозяйственных животных и содержат их на фермах, откормочных площадках, в летних лагерях пс постоянной охраной с использованием вакцинирование против бешенства собак.

Порядок содержания, регистрации и учета собак и кошек в населенных пунктах определяет местная администрация. Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб контролируют соблюдение этого порядка. Правила содержания обязательно предусматривают, что служебные собаки вне территории хозяйств (предприятий, учреждений), которым они принадлежат, должны находиться на поводке. Без поводка и намордника разрешается содержать собак при стадах, отарах, табунах сельскохозяйственных животных, во время натаски и на охоте, на учебно-дрессировочных площадках, при оперативном использовании собак специальными организациями.

Собаки, находящиеся на улицах и в иных общественных местах без сопровождающего лица, и безнадзорные кошки подлежат отло­ву. Порядок отлова этих животных, их содержания и использова­ния устанавливает местная администрация.

Органы коммунального хозяйства, жилищно-эксплутационные организации, администрация рынков, мясо- и молокоперерабатывающих предприятий, магазинов, столовых, ресторанов, коменданты общежитий, домовладельцы обязаны содержать в надлежащем са­нитарном состоянии территории предприятий, рынки, свалки, пло­щадки для мусора и других отходов, не допускать скопления без­надзорных собак и кошек в таких местах, принимать меры, исключающие возможность проникновения собак и кошек в подвалы, на чердаки и в другие нежилые помещения. Во всех населенных пунктах Российской Федерации все собаки независимо от их принадлежности (а в необходимых случаях и кош­ки) подлежат обязательной профилактической иммунизации про­тив бешенства. Проводят плановую профилактическую вакцина­цию сельскохозяйственных животных (прежде всего крупного рогатого скота), подвергающихся риску заражения. При наличии возможностей регулярно повторяют кампании оральной иммуни­зации диких хищников против бешенства в лесах. Продажа, покупка и вывоз собак за пределы области (края, рес­публики) разрешаются при наличии ветеринарного свидетельства с отметкой о вакцинации собаки.

Курс профилактической иммунизации людей против бешенства должен проводиться лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, почтальоны, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, егеря и др.), и состоит 3 внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 5 мл (вводят по 2,5 мл в 2 места) в день обращения, на 7-й и 30-й день. Спустя 3 нед после 3-го введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализуюших антител. Если титр антител окажется менее 0,5 ME (1:50), то рекомендуется введение 4-й дозы вакцины мл). Однократная повторная иммунизация рекомендуется через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.

Мероприятия при обращении людей за антирабической помощью

Покусавшие людей или животных собаки, кошки и другие жи­вотные (кроме явно больных бешенством) подлежат немедленной доставке владельцем или специальной бригадой по отлову безнад­зорных собак и кошек в ближайшее ветеринарное лечебное учреж­дение для осмотра и гарантирования под наблюдением специалистов в течение 10 дней.

В отдельных случаях, по разрешению ветеринарного лечебного учреждения, животное, покусавшее людей или животных, может быть оставлено у владельца, выдавшего письменное обязательстве содержать это животное в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять его для осмотра в сроки, указанные ветери­нарным врачом, осуществляющим наблюдение.

По окончании срока гарантирования клинически здоровые жи­вотные после вакцинации могут быть возвращены владельцам, если владельцы могут обеспечить изолированное содержание в течение 30 дней. Животных, заболевших бешенством, уничтожают.

Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, уку­шенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание ин­фицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:

-немедленно оказать первую помощь пострадавшему - обиль­но промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить сте­рильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в тече­ние первых 3 дней не иссекать и не зашивать, исключая по­вреждения, которые требуют специальных хирургически: вмешательств по жизненным показаниям; при обширных ра­нах после местной обработки накладывают несколько наво­дящих швов; в целях остановки наружного кровотечения про­изводят прошивание кровоточащих сосудов;

-провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении;

-направить пострадавшего в травматологический пункт (каби­нет), а при его отсутствии — в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и прове­дения курса антирабических прививок. Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения обязаны:

-назначить и обеспечить проведение курса антирабических при­вивок в соответствии с действующими инструкциями по при­менению антирабических препаратов. Для антирабических прививок применяют сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину Рабивак-Внуково-32 (КАВ), сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину (КОКАВ) и антира-бический иммуноглобулин;

-обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадав­ших для проведения курса прививок:

-лиц, получивших тяжелые и множественные укусы и уку­сы опасной локализации;

-лиц, проживающих в сельской местности; прививающих­ся повторно;

-лиц, имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.);

-уточнить курс прививок на основании сообщения из ветери­нарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра Госсанэпиднадзора о результатах ла­бораторного исследования павшего или забитого животного;

-обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины;

-оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями двух врачей и пе­чатью лечебно-профилактического учреждения.

Территориальный центр Госсанэпиднадзора на основании опе-ративного сообщения (телефонограмма и т.д.) из лечебного учреждения о случае обращения за антирабической помощью обязан немедленно провести эпидемиологическое обследование каждого случая с целью выявления лиц, нуждающихся в антирабической помощи, и направления их в травматологический пункт (кабинет) Ли хирургический кабинет. При этом заполняется «Карта эпизоотолого- эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (ф. 391-У).

Территориальный центр Госсанэпиднадзора должен также обеспечить контроль за:

-первичной явкой пострадавшего для назначения и прохожде­ния курса прививок антирабическими препаратами;

-проведением назначенного курса;

-госпитализацией всех пострадавших, которым она показана;

-полнотой учета, правильностью и своевременностью извеще­ния центра Госсанэпиднадзора о каждом пострадавшем;

-доставкой животного, нанесшего повреждение человеку, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования его в течение 10 дней;

-своевременностью информации о результатах наблюдения или обследования животных в ветеринарном учреждении.

Мероприятия в эпизоотическом очаге

В населенном пункте, в котором выявлено заболевание животного бешенством, решением местной администрации объявляется карантин. По условиям карантина в неблагополучных по бешен­ству населенных пунктах не допускается проведение выставок со­бак и кошек, выводок и натаски собак. Прекращается торговля домашними животными, запрещается вывоз собак и кошек за пределы неблагополучного пункта и отлов (для вывоза в зоопарки, с целью расселения в других районах и т.д.) диких животных на карантированной территории и в угрожаемой зоне.

Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб организуют в неблагополучных по бешенству пунктах:

-разъяснительную работу среди населения об опасности заболевания бешенством и мерах его предупреждения;

-подворный (поквартирный) обход для выявления лип, нуждающихся в прививках против бешенства, проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных по заболеванию и заражению животных;

-умерщвление всех выявленных больных бешенством животных, а также собак и кошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и оставляют под наблюдением. Трупы забитых и павших от бешенства животных сжигают или утилизируют на предприятиях по производству мясокостной муки. Допускается захоронение на скотомогильниках. Снятие шкур с трупов запрещается;

- при выявлении случаев бешенства диких животных совместно с органами охраны природы и охотничьего хозяйства мероприятия по снижению численности диких хищников неза­висимо от сроков охоты, установленных в данной местности (отстрел, отлов, затравка в норах). В эпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное соблюдение за группой животных (ферма, стадо, гурт, отара, табун), из которой выделены больные или подозрительные по заболеванию бешенством. Этих животных осматривают не реже 3 раз в день и подвергают вынужденным прививкам антирабической вакциной в соответствии с наставлением по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных. Места, где находились животные, больные и подозрительные по заболеванию бешенством, предметы ухода за животными, одежду и другие вещи, загрязненные слюной и другими выделениями больных бешенством животных, подвергают дезинфекции в соответствии с действующей «Инструкцией по проведению ветеринарной дезинфекции объектов животноводства».

Карантин снимают решением органов местной администрации на основе совместного представления главного ветеринарного врача района или города и руководителя территориального центра Госсанэпиднадзора) по истечении 2 мес со дня последнего случая заболевания животных бешенством при условии выполнения запланированных противоэпизоотических и профилактических мероприятий.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Информация о заболевшем. О каждом случае заболевания человека бешенством выявившее его лечебно-профилактическое учреждение в течение 12 ч сообщает в территориальный центр Госсанэпиднадзора, последний — в областной (краевой, республиканский) центр, который в свою очередь извещает об этом Министерство здравоохранения РФ.

Эпизоотолого- эпидемиологическое обследование очага направлено поиск животного, послужившего источником инфекции, установление факта и условий укуса (оцарапывание, ослюнение) диким или домашним животным, а также выявление лиц. которые могли быть в контакте с этим животным. Целесообразно проведение обследования совместно с ветеринарным специалистом. Госпитализация больного. Больного помешают в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек, а при попа­дании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими иммунопрепаратами.

Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлено попадание инфицированной вирусом бешенства слюны кожу или слизистые оболочки, а также контакт с больным или подозреваемым на бешенство животным.

Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентирован так как случаи выздоровления неизвестны.

При назначении курса антирабических прививок необходимо учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный или неспровоцированный), тяжесть, локализацию и характер инфицирован (укус, ослюнение, вид животного, условия его содержания, эпи отологические данные и т.д.).

Характер укуса, его локализация, вид больного бешенством животного в основном обусловливают длительность инкубационного периода. Вместе с тем независимо от характера, локализации и тя­жести повреждения специфическая профилактика бешенства долж­на быть начата в максимально короткие сроки после укуса. Непре­менным условием ее эффективности является тщательная обработка раны.

В нашей стране для профилактики бешенства используют:

-вакцину аитирабическую культуральную очищенную инакти-вированную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ),

-вакцину аитирабическую культуральную инактивированную концентрированную очищенную сухую (КОКАВ).

Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (Внуково-32), выращенный в культуре клеток почек сирийского хомяка. Однако концентрированная вакцина имеет высокую ак­тивность (не менее 2,5 МЕ), что позволяет сократить курс иммуни­зации с 24 до 6 инъекций.

Кроме того, в России зарегистрирована зарубежная вакцина Ра-бипур фирмы «Чирон Беринг» (Германия), содержащая инактивированный вирус бешенства, выращенный на культуре куриных фибробластов, активностью более 2,5 ME.

Из других зарубежных препаратов представляют интерес анти-рабические вакцины, приготовленные из штамма Вистар Рабисс PM/W1 38-1503-ЗМ, выращенного в культуре клеток Vero (вакцина Верораб) или в культуре диплоидных клеток человека (вакцина ХД СБ). Эти вакцины выпускаются фирмой «Авентис Пастер» (Фран­ция) во флаконах (1 флакон содержит 1 дозу вакцины) со шприцем с 0,5 мл растворителя (для подкожных и внутримышечных инъек­ций).

Эффективность лечения в значительной мере зависит от про­должительности инкубационного периода. В случае короткого ин­кубационного периода напряженный активный иммунитет не ус­певает сформироваться, поэтому при тяжелых укусах опасной локализации с целью создания пассивного иммунитета пострадав­шему вводят также антирабический иммуноглобулин. Содержащи­еся в этом препарате вируснейтрализующие антитела обеспечива­ют быстрое создание кратковременного пассивного иммунитета.

Для пассивной иммунизации используют:

Антирабический иммуноглобулин из плазмы доноров, вакци­нированных антирабической вакциной. В России зарегистрирован антирабический иммуноглобулин из плазмы человека Имогам Рапс, производства фирмы «Авентис Пастер» (Франция), активным ве­ществом которого является человеческий иммуноглобулин для про­филактики бешенства. Форма выпуска: ампулы (1 ампула содержит 2 мл препарата) для внутримышечных инъекций. Рекомендуется в качестве дополнения к вакцине.

В России также зарегистрирован иммуноглобулин человека для профилактики бешенства (Имогам Рабис) производства фир­мы «Каситер-Мерье» (Франция). Препарат изготавливают из сыво­ротки крови доноров, иммунизированных антирабической вакци­ной, вводят однократно в дозе 20 МЕ/кг независимо от возраста и массы тела. Половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо). Форма выпуска: 1 ампула, содержащая 2 мл препарата или 1 ампула, содержащая 10 мл препарата (150 МЕ/мл). Имму­ноглобулин хранят в сухом темном месте при температуре 5+3 °С. Срок годности 1 год 6 мес.

3) Антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий. Препарат представляет собой белковую фракцию им- ной сыворотки крови лошади. Прозрачная или слабо опалесцирующая бесцветная или желтоватая жидкость. Активность препарата не менее 150 МЕ/мл. Терапевтическая доза 40 МЕ/кг.

Перед введением препарата обязательно делают внутрикожную пробу с иммуноглобулином, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10—15 мин назначенную дозу неразведенного препарата, подогретого до 37±0,5 °С. Для каждого введения ис­пользуют препарат из новой ампулы.

При положительной кожной пробе или появлении аллергичес­кой реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят но витальным показаниям при проведении дробной десенсибилиза­ции.

Перед первой инъекцией препарата рекомендуется внутримышечное введение антигистаминных средств. С целью предупрежде­ния шока перед введением рекомендуется подкожная инъекция 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозе.

Больным бронхиальной астмой, ревматизмом, экссудативным диатезом, гепатитом, нефритом, аллергическими заболеваниями препарат вводят только по витальным показаниям.

Форма выпуска: ампулы по 5 и 10 мл. Упаковка содержит 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина, разведенного 1:100.

Иммуноглобулин хранят и транспортируют при температуре от 3 до 7 С. Срок годности 2 года.

По особенностям патогенеза и сроку инкубации при бешенстве укусы делят на:

-легкие - одиночные поверхностные царапины, осаднение пле­ча, предплечья, ног, туловища, нанесенные домашними жи­вотными; к этой же группе относится разделка и употребле­ние в пищу не обработанного термически мяса от больного подозрительного на бешенство животного;

-средней тяжести — поверхностные одиночные укусы плеча, пред­плечья, ног, туловища, поверхностный одиночный укус или царапина кисти, глубокие одиночные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног, нанесенные домашними живот­ными;

-тяжелые - любые укусы или царапины, множественные глубо­кие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых оболочек, нанесенные домашними животными; любые повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными и летучими мышами. При осложнении степень опасности зависит от попадания слю­ны на поврежденную кожу или слизистую' оболочку.

Поскольку вирус бешенства появляется в слюне животного не раньше чем за 10 дней до клинических проявлений заболевания, при укусе средней тяжести или тяжелом, нанесенном известным, j здоровым в момент укуса животным, при использовании вакцины Рабивак-Внуково-32 (КАВ) делают 1 инъекцию вакцины (под кожу живота по 2,5 мл) и наблюдают за животным в тече­ние 10 дней (так называемый условный курс). Если в этот период появляются признаки заболевания или животное погибает от бешенства (или от неизвестной причины) или убегает (исчезает), немедленно начинают полный курс вакцинации в соответствии с инструкцией по применению препарата КоКАВ. Если в течение 10 дней животное осталось здоровым, дополнительные прививки не проводят.

Схема лечебно-профилактической иммунизации вакциной ан­тирабической культуральной очищенной концентрированной сухой предусматривает 3 категории повреждений с учетом характера Контакта.

При отсутствии ослюнения и повреждений на коже лечение не назначают. Лечение не назначают и при 2-й категории поврежде­ний (укусы средней тяжести), если животное в момент укуса и в последующие 10 дней наблюдения осталось здоровым. Если в тече­ние 10-дневного периода наблюдения у животного появились какие- либо признаки заболевания или животное в этот период исчез-то, назначают курс лечения по схеме КоКАВ на 0, 3, 7, 14, 30 и 90 ими. При подозрении, что в момент укуса животное могло быть Вольно бешенством, лечение назначают немедленно, прекращая его, Ьсли животное по истечении 10 дней осталось здоровым. При 3-й категории (тяжелые укусы) повреждений во всех случа­ях лечение начинают немедленно с введения антирабического им­муноглобулина в дозе 40 МЕ/кг в О день, в этот же день начинают иммунизацию КоКАВ по схеме 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Лечение прекращают, если животное по истечении 10 дней наблюдения оста­лось здоровым. Дозы и схемы иммунизации КоКАВ при всех кате­гориях укусов одинаковы для детей и для взрослых — разовую дозу вакцины (1 мл) вводят медленно в дельтовидную мышцу (детям до 5 лет — в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра). При укусах без повреждения кожи, но с поверхностными ца­рапинами без признаков кровотечения или с ослюнением кожи Вакцинацию проводят без введения иммуноглобулина. Начатую Иммунизацию антирабической вакциной можно прекратить, если в подозреваемого животного (кошка или собака) после 10-дневного наблюдения не выявлено заболевания или когда серологи­ческие методы исследования животного дали отрицательный ре­зультат.

О — день обращения.

При назначении антирабических прививок необходимо учитывать данные о спровоцированности укуса (собаку дразнили, отни­мали пищу или щенка и т.п.), содержании животного (в квартире, во дворе), эпизоотологическую обстановку территории и т.д. Пере­численные сведения позволяют решить вопрос о срочном назначе­нии лечения при одновременном проведении ветеринарного на­блюдения или только ветеринарном наблюдении.

Конкретные показания к антирабическим прививкам:

-при всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов I слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозри­тельными на бешенство и неизвестными животными;

-при ранении предметами, загрязненными слюной или моз­гом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и др.);

-при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами;

-при укусах через тонкую или вязаную одежду;

-при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в мо­мент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;

-при укусах дикими грызунами;

-при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

-при укусах любой тяжести, нанесенных здоровыми животными, при неблагоприятных данных начинают иммунизацию и 10-днев­ное ветеринарное наблюдение за животными.

Прививки не проводят:

-при укусах через неповрежденную плотную или многослой­ную одежду;

-при ранении нехищными птицами;

-при укусах домашними мышами и крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

-при случайном употреблении молока или не обработанного термически мяса больных бешенством животных;

-если в течение 10 дней после укуса, ослюнения или нанесе­ния царапины животное осталось здоровым;

-при укусе, ослюнении или нанесении царапины животным за 10 дней и более до их заболевания;

-при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесен­ных здоровыми в момент укуса животными, при благоприят­ных данных (эпизоотическое благополучие местности, изо­лированное содержание, укус спровоцирован пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Однако в этом слу­чае за животными устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы немедленно начать прививки в слу­чае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

-при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в местностях, стойко благополучных по бешенству;

-в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреж­дения кожных покровов.

Лицам, заболевшим гидрофобией, антирабические прививки не проводят.

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и в условиях стационара. Госпитализации подлежат тяжело укушенные лица, проживающие в сельской местности; прививающиеся повтор­но; имеющие отягощенный анамнез (заболевания нервной систе­мы, аллергические заболевания), беременные, а также лица, при­витые другими препаратами в течение предшествовавших 2 мес.

Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоро­вья пациента. При жалобах на ухудшение состояния его следует госпитализировать, а прививки временно приостановить.

Пострадавший должен быть обследован невропатологом и тера­певтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок реша­ется консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом.

При повышении температуры у лиц с отягощенным неврологи­ческим или аллергическим анамнезом при легких укусах допуска­ется сделать перерыв в применении КАВ на 2—3 дня и обязательно госпитализировать больного.

Для того чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупре­дить поствакцинальные осложнения, прививаемым запрещается прием любых спиртных напитков в течение курса прививок и 6 мес после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации боль­ной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных ситуациях рекомендуется перевести пострадавшего на более легкую работу или выдать больничный лист.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако в случае необходимости может быть проведе­на экстренная профилактика столбняка.

Механизм формирования поствакцинального иммунитета ничем не отличается от такового при использовании других инактивированных вакцин. Продукция антител начинается через 3—5 дней, тигр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к концу 1-го -4 началу 2-го месяца. После законченной вакцинации по схеме О, 3, 7,< 14, 30 дней специфические антитела обнаруживаются практически у всех, но титр антител может существенно колебаться в зависимости от возраста, иммунного реагирования, предшествующей иммуниза­ции, сопутствующих заболеваний и т.д., поэтому по календарю про­филактических прививок практически всех стран рекомендуется вве­дение бустерной дозы на 90-й день от начала иммунизации.

Будущее в профилактике бешенства

В течение ПО лет ученые разных стран мира занимаются усо­вершенствованием предложенной Л. Пастером вакцины против бе­шенства. Однако до настоящего времени ни в одной стране не до­стигнут контроль над эпидемиологической ситуацией по бешенству.

Последние исследования в этой области показывают, что в XXI веке удастся изменить эпидемиологическую ситуацию путем про­ведения активной иммунизации человека, диких и домашних жи­вотных.

С этой целью в полевых условиях исследуют оральную живую вакцину из дикого аттенуированного штамма; рекомбинантную вакцину из вирусного гликопротеида (V-Rg).

Первая вакцина прошла успешные испытания на лисицах в Ев­ропе. Вторая вакцина использована для управления (контролиро­вания) эпидемической заболеваемости среди енотов и койотов (степ­ных волков).

Проведены исследования выделенного мутанта — вируса Sag-2, который может быть использован для вакцинации животных. В этих исследованиях показаны протективность и авирулентность мутанта при оральной иммунизации взрослых хорьков, лис, кошек и собак.

ПОЛОЖЕНИЕ О ЦЕНТРЕ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(утверждено Приказом Минздрава РФ от 07.10.97 № 297)

1. Общие положения

1.1. Центр антирабической помощи (в дальнейшем именуемый «Центр») создается в каждом субъекте Российской Федерации на базе одного из лечебно-профилактических учреждений, имеющего в своем составе травматологический пункт или травматологическое отделение.

Создание Центра оформляется приказом органа управления здра­воохранением субъекта Российской Федерации.

1.2. Центр в своей деятельности руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, инструктивно-распорядительными документами Минздрава России, приказами и распоряжениями руководителя органа управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации и главного врача лечебно- профи-лактического учреждения, на базе которого он организован, и настоящим Положением.

1.3. Повседневную работу Центра организует руководитель Центра, который несет ответственность за его деятельность и представляет его интересы в вышестоящих организациях.

1.4. Руководителем Центра назначается врач-травматолог (или врач-хирург), прошедший подготовку по организации и оказанию антирабической помощи, приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован.

1.5. Руководитель Центра назначается на должность и освобождается от должности в установленном законодательством порядке подчиняется главному врачу лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован, и руководителю органа управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации.

1.6. Штатное расписание и структура Центра определяются в установленном порядке главным врачом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он организован, по согласованию с руководителем органа управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации.

В 1.7. Деятельность Центра осуществляется в тесном контакте с Влечебно-профилактическими учреждениями, центрами Госсанэпиднадзора, ветеринарной службой, обеспечивающими единство при В оказании лечебной, консультативной и профилактической помощи.

1.8. Центр в своей деятельности подотчетен органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и представляет в установленном порядке отчет о работе, информацию о состоянии заболеваемости, состоянии эпизоотолого- эпидемиологической обстановки.

В 1.9. Материально-техническое обеспечение Центра осуществляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации за счет финансовых средств, выделяемых лечебно- дидактическому учреждению, на базе которого он создан.

2. Основные задачи и функции Центра

Центр осуществляет координационную, организационно методическую, консультативную и практическую помощь лечебно-Профилактическим учреждениям в деятельности по оказанию, ме­дицинской помощи лицам, подвергшимся риску заражения вирусом бешенства, и организации профилактических мероприятий.

Осуществляет прием и оказание медицинской помощи пострадавшим от укусов, оцарапания, ослюнения животными, лицам, подвергшимся риску заражения вирусом бешенства.

Организует постоянно действующие семинары по подготовке и при переподготовке специалистов лечебно-профилактических учрежде­ний, ответственных за оказание антирабической помощи населению.

Осуществляет связь и взаимоинформацию с органами вет­надзора на всей обслуживаемой территории по вопросам эпизооти­ческого состояния местности.

Осуществляет совместно с центром Госсанэпиднадзора подготовку ежегодных информационных бюллетеней об эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по бешенству и представляет их в департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России.

Осуществляет постоянную консультативную связь с Инсти­тутом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова, Центральным НИИ эпидемиологии, Государственным НИИ стан­дартизации и контроля медицинских иммунобиологических препа­ратов им. Л.А. Тарасевича по вопросам оказания антирабической п0моши населению и профилактики бешенства.

Организует и проводит санитарно-просветительную работу по профилактике бешенства среди населения и обеспечивает связь со средствами массовой информации.

3. Права Центра

3.1. Центр имеет право:

3.1.1. Получать необходимую информацию из лечебно-профи­лактических учреждений, центров Госсанэпиднадзора, ветеринар­ной службы.

3.1-2. Привлекать в необходимых случаях для выполнения кон­сультативных функций специалистов различного профиля, в том числе научно-исследовательских институтов.

3.1.3. Вносить в органы управления здравоохранением и другие организации предложения по вопросам улучшения и совершенство­вания антирабической деятельности.

ИНСТРУКЦИЯ по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина

Вакцина представляет собой культуру производственнотго штам­ма фиксированного вируса бешенства Внуково-32,30-38 пассажа, выращенную на культуре клеток, выделенную методом ультрафиль­трации или ультрацентрифугирования, инактивированную ультра­фиолетовыми лучами.

Выпускается в лиофилизированном виде, представляет собой пористую таблетку розовато-белого цвета, после растворения слег­ка опалесцирующая бесцветная или красновато-розоватая .жидкость Вакцина индуцирует выработку иммунитета против бешенства. 1 доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 международных единиц (ME). Назначение: профилактическая и лечебная иммунизация. Способ применения. Содержимое ампулы с вакциной растворяют в 1,0 мл дистиллированной воды.. Растворенную вакцину вводят внутримышечно медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет — в мышцы бедра (верхняя часть переднебоковой поверхности). Не­пригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью, мар­кировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при ис­текшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул осуществляют при строгом соблюдении правил асептики. Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается. Вакцинированный должен находиться под медицинским наблю­дением не менее 30 мин. Места прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии вакцины, курса приви­вок, поствакцинальных реакций.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения а:нтирабической вакцины или одновременного примене­ния антирабического иммуноглобулина и вакцины.

Местную обработку раны необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раны обильно промывают водой с мылом (или детергентом) и обрабатывают 40— 70° спиртом или настойкой йода..

При наличии показаний к введению антирабического иммуно­глобулина рекомендованная доза (из расчета 40 МЕ/кг массы тела) иммуноглобулина должна быть инфильтрирована вокруг ран и в глубине раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет вводить рекомендованную дозу вокруг ран, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в другие места (мышцы ягодиц, верхнюю часть бедра, плеча, лопатки).

Профилактическая иммунизация

С профилактической целью иммунизируют лиц, работа которых связана с риском заражения: сотрудников лабораторий, работаю­щих с уличным вирусом бешенства, ветеринаров, охотников, лес-иков, собаколовов, работников бойни, таксидермистов.

Схема профилактической иммунизации:

Первичная иммунизация	3 инъекции на 0, 7, 30 дней
Первая ревакцинация через 1 год	Следующие ревакцинации – 1 доза через каждые 3 года

Противопоказания:

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хро­нические заболевания в стадии обострения или декомпенсации — прививки проводят не ранее 1 мес после выздоровления (ремис­сия).

Системные аллергические реакции на предшествующие введе­ния данного препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).

Аллергические реакции на антибиотики группы аминогликозидов (мономицин, канамицин и др.).

4. Беременность.

Иммунизация доноров при производстве иммуноглобулина ан­тирабического производится в соответствии с «Инструкцией по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой».

Реакция на введение антирабических препаратов

1. Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной при- пухлостью, краснотой, зудом, увеличением регионарных лимфати- ческих узлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, нарушения сна, аппетита, субфебрильной температуры. Рекомендуются симптоматическая терапия, примене- ние гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. Перерыв в прививках на 1—2 дня способствует исчезновению вышеперечис- ленных симптомов.

В очень редких случаях предполагается возможность появления неврологических симптомов. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

2. После введения антирабического иммуноглобулина могут на- блюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллерги- ческая реакция, наступающая на 1—2-й день после введения; сы­вороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6—8-й день, В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку в зависимости от возраста больного от 0,3 до 1 мл адреналина (1:1000) или 0,2—1 мл эфедрина (5%). Для лечения больных сывороточной болезнью рекомендуется введение димедрола по 0,05— 0,1 мл внутрь 3—4 раза в день, хлористого кальция внутривенно или внутрь, кортикостероидных препаратов (преднизолон, корти­зон) и госпитализация.

Форма выпуска. Вакцина выпускается в ампулах по 1,0 мл (II доза). Растворитель - дистиллированная вода по 1,0 мл. В упаковке содержится 10 ампул, из них 5 ампул с вакциной и 5 ампул с ра­створителем.

Иммуноглобулин выпускается в ампулах по 5,0 или 10,0 мл, Выпускается в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведенного 1:100. В упаковке содержится 5 комплектов.

Срок годности, условия хранения и транспортирования. Срок год­ности вакцины 1,5 года, иммуноглобулина 2 года. Препараты хранят в сухом, защищенном от света месте при температуре 5+3 °С. Транс­портировать всеми видами крытого транспорта в условиях, исклю­чающих замораживание и нагревание выше 20±2 °С.

Правила представления рекламации

В случае осложнений или заболевания человека гидрофобией пос­ле полного курса прививок или во время его проведения следует не­медленно сообщить в местный отдел здравоохранения, в Государствен­ный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (121001, Москва, Сивцев Вражек, 41) и в организацию, изготовля­ющую вакцину или иммуноглобулин; применение серии вакцины и антирабического иммуноглобулина задержать, образцы направить в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

В случае смерти прививающегося человека обязательно провес­ти патологоанатомическое вскрытие и лабораторно-диагностическое исследование. Для этого кусочки мозга (аммонов рог, ствол мозга, мозжечок, кора больших полушарий) умершего человека, извлеченные с соблюдением асептики, помещают в стерильный герметически закрытый сосуд, который в банке со льдом направля­ют в соответствующую диагностическую лабораторию.

Экстренная профилактика бешенства проводится по нижепри­веденной схеме (см. таблицу).

Эталоны ответов к заданию на самоподготовку: ответы на тестовые задания, приведенные в «Сборнике тестовых заданий» (приложение к учебнику «Инфекционные болезни и эпидемиология») М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2003 (раздел «Экстренная иммунопрофилактика», С. 220).

Ответ на ситуационную задачу на с. 231: Не был назначен комби­нированный полный курс экстренной профилактики бешенства (ан-тирабический иммуноглобулин + вакцина КоКАВ) при показаниях (неизвестная собака, опасная локализация укуса, отсутствие проти­вопоказаний к проведению экстренной профилактики бешенства).

Работа на занятии

Вопросы, которые должны быть отработаны на практическом занятии:

1. Анализ проявлений эпидемического процесса бешенства на территории РФ (см. задачу 1, рис. 3).

Осуществление эпидемиологического надзора за бешенством в РФ (см. задачу 1, рис. 1, 2, 3).

Организация противоэпидемических мероприятий в очаге бе­шенства (задачи ЦСЭН, травматологического пункта и других ЛПУ) (см. задачи 2-9).

Перечень показаний для проведения экстренной профилак­тики бешенства (см. задачи 2-10).

5. Обоснование выбора антирабических препаратов для проведения различных курсов экстренной профилактики бешенства, а при необходимости, столбняка (см. задачи 2—10).

Характеристика функций лечебно-профилактических учреж­дений в плане проведения экстренной профилактики бешенства (см. задачу 10).

Составление проблемно-тематического плана профилактики бешенства на локальном уровне (ЦГСЭН обслуживаемой террито­рии) (задача 10).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих си­туационных задач.

Ситуационные задачи

Задача 1

Оцените эпидемиологическую ситуацию по гидробофии в пос­ледние годы на территории РФ (см. рис. 3).

В следующих задачах (2-8) определите показания к проведению экстренной профилактики бешенства. Назовите необходимые пре­параты против бешенства и столбняка.

Задача 2

Мальчик 10 лет был укушен собакой в пальцы рук, антирабический курс вакцинации проведен не был. Через 2 дня собака исчезла.

Задача 3

Ребенок 7 лет был укушен в голень известной, привитой соба­кой во время игры. Ребенок 2 мес назад получил плановую ревак­цинацию АДС-М анатоксином.

Задача 4

Девушка 18 лет укушена кошкой в кисть руки, кошка живет в подъезде дома, укус не был спровоцирован, местность неблагопо­лучна по бешенству, девушка против столбняка прививалась 3 года назад АДС-М.

Задача 5

Мужчина 40 лет на рыбалке был укушен в пальцы рук лисой, которая напала на него на берегу реки. Против столбняка привит 15 лет назад АДС-М.

Задача 6

Мужчина 35 лет поймал на садовом участке хорька, убил его, при снятии шкурки поранил руку. За медицинской помощью обра­тился через 6 дней. Против столбняка прививался 10 лет назад.

Задача 7

Женщина 37 лет, больная сахарным диабетом, гилертонией II степени, была укушена в предплечье неизвестной собакой. Укус поверхностный, спровоцирован не был. Против столбняка привита 2 года назад. Ситуация по бешенству среди животных на террито­рии благополучная.

Задача 8

Мальчик 14 лет был укушен неизвестной бездомной собакой в бедро, 5 мес назад ему уже проводили комбинированный курс эк­стренной профилактики гидрофобии в связи с укусом неизвестной собакой. Против столбняка привит в 7 лет АДС-М.

Задача 9

Выберите способ зашиты от заболевания гидрофобией для сле­дующих лиц, обратившихся в травматологический пункт или хи­рургическое отделение больницы:

-больной с подозрением на гидрофобию доставлен в стацио­нар (месяц назад при отдыхе на даче был укушен лисой в лицо);

-мужчина 45 лет 5 дней назад во время отдыха в горах постра­дал от нападения орла, который нанес ему раны на плече и спине. Был сразу же привит против столбняка АДС-М;

-беременная сутки назад была укушена в голень неизвестной собакой;

-медсестре при уходе за госпитализированным больным гид­рофобией случайно попала в глаза слюна больного;

-мальчик 10 лет укушен в предплечье и кисть собакой, исчез­нувшей через 5 дней после укуса;

-в травмпункт обратились потребители молока от коров, по­гибших от бешенства;

-медсестре, проводившей плановую профилактику бешенства охотникам, на лицо и в глаза попала разведенная антираби-ческая вакцина;

-женщина 28 лет укушена известной привитой собакой в го­лень, когда отнимала у нее щенка для кормления.

Предлагаемые способы защиты:

а) антирабичсские препараты не вводить, животных не наблюдать;

б) антирабические препараты не вводить, наблюдать животное 10 дней;

в) наблюдать животное 10 дней, пострадавшему сделать 1—2 инъекции вакцины;

г) провести комбинированный курс антирабической профилак- тики: введение антирабического иммуноглобулина и культу- ральной антирабической вакцины; при необходимости при- вить против столбняка;

д) провести весь курс вакцинации только антирабической вак- циной;

е) ввести только антирабический иммуноглобулин. Задача 10

Мужчина 42 лет на охоте был покусан волком в плечо, грудь, шею. Против столбняка не прививался. В районе ежегодно регист­рируется много случаев бешенства среди диких животных. В после­дние 3 года увеличилась обращаемость населения по поводу укусов дикими и домашними животными. Ежегодно отмечается 1—2 слу­чая гидрофобии у людей.

Оцените ситуацию.

Какую помощь необходимо оказать пострадавшему?

Укажите, какие учреждения и службы участвуют в эпизоотолого-эпидемиологическом обследовании неблагополучного пункта и проведении мероприятий по ликвидации эпизоотического очага и предупреждению новых случаев гидрофобии.

Составьте проблемно-тематический план профилактики бе­шенства на данной территории.

Итоговый контроль знаний

Укажите правильные ответы.

1. Профилактическую аитирабическую вакцинацию назначают:

а) собаколовам;

б) владельцам собак;

в) охотникам;

г) персоналу лаборатории, работающему с диким (уличным) ви- русом бешенства.

2. Противопоказания к экстренной профилактике антирабической вакциной:

а) беременность;

б) хронический гепатит;

в) лихорадка;

г) гидрофобия.

3. Антирабическая вакцина содержит:

а) живой авирулентный вирус уличного бешенства;

б) инактивированный вирус уличного бешенства;

в) живой вакцинный штамм;

г) инактивированный вакцинный штамм;

д) антирабический иммуноглобулин.

4. Первая медицинская помощь лицам, обратившимся по поводу укуса, ослюнения, оказывается:

а) в травматологических пунктах (кабинетах);

б) во всех больничных и амбулаторно-поликлинических учреж- дениях;

в) в хирургических кабинетах (при отсутствии травмпунктов);

г) в ЦГСЭН;

д) в дезстанциях.

. Источником возбудителя бешенства может быть:

а) собака с признаками бешенства;

б) человек с признаками гидрофобии;

в) собака за 10 дней до заболевания бешенством;

г) любое дикое животное;

д) кошка за 15 дней до заболевания бешенством. 5. Пути заражения человека вирусом бешенства:

а) при укусах больными животными;

б) через пищу;

в) при снятии шкур с трупов животных, погибших от бешенства;

г) при ослюнении слизистых оболочек и поврежденных кожных покровов животными, больными бешенством.

7. Дозы и длительность курса прививок против бешенства опреде- ляются:

а) характером контакта (ослюнение, укус);

б) локализацией ран;

в) эпидемиологической ситуацией на данной территории;

г) состоянием животного в момент укуса;

д) состоянием животного в период 10-дневного наблюдения;

е) возрастом пострадавшего;

ж) состоянием здоровья пострадавшего (кроме заболевания гид- рофобией).

8. Комбинированный курс прививок (антирабическая вакцина и антирабический иммуноглобулин) показан при:

а) укусе, нанесенном известной привитой собакой женщине 37 лет в голень;

б)глубокой ране правой кисти, которая была нанесена собакой соседа мужчине 45 лет. Через 5 дней собака погибла. В после- дние годы район считается благополучным по бешенству;

в) укусе левой кисти гр. Л. неизвестной собакой. Прививалась против бешенства 4 мес назад в аналогичной ситуации;

г) множественных укусах в лицо и шею, нанесенных лисой школьнику 7 лет в лесу. В районе регистрируются спорадические случаи бешенства среди животных. Пострадавший привит против столбняка и 2 нед назад против туберкулеза. Из предлагаемых случаев экстренной профилактики бешенства следует только наблюдать за животными в течение 10 дней:

а) ребенок 10 лет укушен в голень известной, привитой собакой, у которой отнимал щенка;

б) мужчина 38 лет обратился в поликлинику по поводу укуса левой голени, нанесенной собакой соседа. Собака здорова,

привита против бешенства. В текущем году в районе заре трировано 2 случая заболевания бешенством среди лис;

в) школьник 9 лет обратился по поводу раны голени, нанес ной петухом;

г) беременная укушена в голень неизвестной собакой:

д) охотник с раной, нанесенной волком на охоте.

10. Преимущества КоКАВ по сравнению с КАВ:

а) принимают внутрь;

б) сокращена длительность максимального курса прививок;

в) не нужно комбинировать с антирабическим иммуноглобулином

11. Профилактические в отношении бешенства функции травма! логических пунктов (кабинетов), а при их отсутствии хирурги- ческих кабинетов:

а) назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок;

б) обеспечить госпитализацию всех пострадавших, имеющих показания, для проведения комбинированного курса экстрен' ной профилактики бешенства;

в) заполнить на каждого пострадавшего карту обратившегося за антирабической помощью;

г) дать информацию в ЦГСЭН в случае переезда на другое месте жительства пострадавшего, не закончившего курс прививок;

д) провести эпидемиологическое расследование каждого случая обращения лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных лю- бым животным.

12. За организацию и проведение антирабической помощи отвечает

а) врач-травматолог;

б) врач-эпидемиолог ЦГСЭН;

в) медсестра травмпункта;

г) главный врач ЦГСЭН при отсутствии в штате врача- эпидемиолога.

13. За организацию и проведение мероприятий по профилактике бешенства отвечает:

а) врач-травматолог;

б) врач-эпидемиолог ЦГСЭН;

в) медсестра травмпункта;

г) главный врач ЦГСЭН при отсутствии в штате врача- эпидемиолога.

Иммунопрофилактика столбняка

Цель занятия: освоение научных и организационных основ про­филактики столбняка.

В результате изучения темы слушатели должны знать:

-общую характеристику, медицинскую и социально-экономи­ческую значимость столбняка;

-основные положения и разделы эпидемиологического надзо­ра за столбняком;

-основные нормативно-методические документы, регламенти­рующие профилактические и противоэпидемические мероп­риятия при столбняке;

-организационную структуру и современные методы и сред­ства профилактики столбняка;

-показания к проведению плановой и экстренной профилак­тики столбняка;

-особенности биологических препаратов, используемых для профилактики столбняка.

В результате изучения темы слушатели должны уметь:

-использовать в решении поставленных задач нормативно-ме­тодические документы, регламентирующие профилактичес­кие и противоэпидемические мероприятия при столбняке;

-осуществлять эпидемиологический надзор за столбнячной инфекцией;

-обосновывать выбор препаратов и определять показания к назначению средств экстренной профилактики столбняка;

-оценивать эффективность и качество организации и проведе­ния экстренной профилактики столбняка.

Самоподготовка к занятию

В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изу­чают рекомендованную литературу: раздел «Столбняк» в учебнике ' В.И. Покровского, С.Г. Пака, НИ. Брико, Б.К. Данилкина «Инфекционные болезни и эпидемиология», М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, 2. 486—499; приведенный в главе информационный материал.

Вопросы, которые должны изучить студенты в результате само­подготовки:

1.Столбнячная инфекция, ее актуальность, медицинская и со­циально-экономическая значимость.

2.Распространенность столбняка, характеристика источника ин­фекции и пути передачи, современные проявления эпидемическо­го процесса при столбняке (распределение заболеваемости по тер­ритории, среди различных групп населения, многолетняя и годовая динамика заболеваемости).

3.Нормативно-методические документы, регламентирующие про­филактические и противоэпидемические мероприятия при столб­няке.

4.Основные положения, разделы и особенности проведения эпи­демиологического надзора за столбняком.

5.Организационная структура и современные методы и сред­ства проведения экстренной профилактики столбняка.

6.Характеристика и потенциальная эффективность современ­ных средств для проведения плановой и экстренной профилактики столбняка.

7.Критерии оценки и показатели эффективности профилактичес­ких мероприятий и средств экстренной профилактики столбняка.

Контроль самоподготовки

Выполнить тестовые задания, приведенные в «Сборнике тес­товых заданий» (приложение к учебнику «Инфекционные болез­ни и эпидемиология»), М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 (раздел «Столб­няк», С. 287) и решить ситуационные задачи.

Задача 1

В травмпункт детской поликлиники обратились родители: Саши Ч. 3 лет с жалобой на колотую рану стопы, причиненную ржавым гвоздем. Ребенок вакцинирован в 3; 4,5; 6 мес и ревакцинирован в 2 года 7 мес АКДС-вакциной;

Вити К. 1 года 6 мес с жалобой на рваную рану кисти у ребенка, полученную на даче при падении на ржавую колючую проволоку. Ребенок трижды вакцинирован АКДС-вакциной, последняя при­вивка в 6 мес;

Коли К. 12 лет по поводу ожога голени II степени. Ребенок при­вит против столбняка в соответствии с календарем прививок, пос­ледняя ревакцинация была проведена 8 мес назад.

Оцените ситуацию в каждом случае и обоснуйте мероприятия для экстренной профилактики столбняка.

Задача 2

В травмпункт обратились:

-женщина 57 лет по поводу рваной раны кисти, полученной при работе на дачном участке. Сведений о прививках нет;

-рабочий-строитель 40 лет по поводу множественных ран на лице

и голове. 11 лет назад был дважды вакцинирован против столбняка.

Оцените ситуацию в каждом случае и обоснуйте мероприятия для экстренной профилактики столбняка.

Задача 3

В родильный дом поступила женщина 28 лет с новорожденным В после срочных родов на даче. Против столбняка не прививалась.

Оцените ситуацию и обоснуйте мероприятия для экстренной Я профилактики столбняка.

Информационный материал

Столбняк - острое инфекционное заболевание с поражением I центральной нервной системы из группы раневых анаэробных инфекций. Возбудитель столбняка Clostridium tetani проникает через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Возбудитель столбняка содержится в кишечнике травоядных животных (лошадей, коров, свиней и др.), а также человека и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Кроме того, источником возбудителя инфекции может стать почва, где столбнячная палочка размножается, долго сохраняется и с пылью попадает в любые помещения. Значимость каждого источника в значительной мере обусловлена климато- географическими условиями местности.

Механизм передачи инфекции - контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (проколы, занозы, переломы, ожоги, укусы животных и т.д.), что обусловливает развитие посттравматического столбняка. Столбняк у новорожденных может возникнуть вследствие инфицирования пупочной ранки.

Столбняк имеет глобальное распространение. Наиболее неблагополучны Северо-Кавказский, Поволжский и Центрально-Черноземный регионы. Зональность территориального распространения столбняка обусловлена совокупностью климатогеографических и социально-экономических условий.

Заболеваемость столбняком спорадическая, имеет летне-осеннюю сезонность.

Заболеваемость выше среди сельского населения. Большую часть заболевших составляют дети и лица пожилого возраста.

Летальность при столбняке составляет 40% и более.

Специфическая профилактика столбняка складывается из: актив­ной плановой иммунизации детей и взрослых столбнячным анатокси­ном в виде монопрепарата или в сочетании с другими антигенны­ми препаратами (АКДС, АДС, АДС-М, АС) и экстренной иммунопрофилактики по поводу травм.

В отличие от других инфекций, при которых важную роль игра­ет коллективный иммунитет, при столбняке решающим мероприя­тием является защищенность каждого человека в связи с невоз­можностью влиять на источник возбудителя.

Проведение иммунопрофилактики столбнячной инфекции с 1960 г. радикально изменило эпидемический процесс столбняка. Так, за­болеваемость столбняком в России сегодня сведена к единичным случаям, а столбняк у новорожденных с 1975 г. не встречается. В последние годы показатель заболеваемости составляет 0,033 — 0,6 на 100 000 населения.

Европейское региональное бюро ВОЗ поставило целью к 2005 г. или раньше исключить столбняк среди новорожденных.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется на осно­вании «Методических указаний по специфической профилактике столбняка» и «Методических указаний по проведению эпидемио­логического надзора за столбняком» (Приказ Минздрава РФ № 174 от 17.05.99 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию про­филактики столбняка»).

В методические указания по эпидемиологическому надзору за столбняком внесены положения по рационализации схем иммуни­зации детей и взрослых одновременно против столбняка и дифте­рии; определен минимальный перечень противопоказаний к экст­ренной профилактике столбняка.

Противопоказания к применению специфических средств экстрен­ной профилактики столбняка: повышенная чувствительность к со­ответствующему препарату в анамнезе, а также беременность: в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина, ПСС; во второй половине противопоказано введение ПСС.

Экстренная профилактика столбняка при травмах предусматрива­ет первичную хирургическую обработку раны и, при необходимости, создание иммунитета. Экстренную профилактику столбняка следует проводить как можно раньше, длительность инкубационнного пе­риода столбняка позволяет делать это вплоть до 20-го дня с момен­та травмы. Для экстренной специфической профилактики столб­няка применяют препараты АДС-М (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием АГ, содержащих в 1 мл 10LS дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов), АС-анатоксин (адсорбированный столбнячный анатоксин), ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин – иммунологически активная белковая фракция, выделенная из сыворотки крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином, очищенная концентрированная; реакции на введение препарата, как правило, отсутствуют), а при отсутствии последнего применяют ПСС (противостолбнячную лошадиную сыворотку) очищенную концентрированную жидкую.

Прививочные реакции и осложнения на введение препаратов АДС-М и АС-анатоксинов могут проявиться в виде кратковременных общих (повышение температуры, недомогание) и местных (болезненность, гиперемия, отечность в месте введения) реакций. ПСЧИ малоактивен. На введение ПСС возможны немедленные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. За привитыми лицами необходимо проводить медицинские наблюдения в течение 1 часа, имея наготове препараты для противошоковой терапии.

Выбор средств для экстренной специфической профилактики столбняка зависит от возраста и срока, прошедшего после последней прививки, и должен соответствовать Приказу МЗ РФ № 174 от 17.05.99 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» (табл. 1)

Система эпидемиологического надзора включает:

Выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая столбняка;

Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости на отдельных территориях с учетом распределения по полу, возрасту и профессиональной принадлежности;

Контроль за своевременным и качественным проведением активной иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах;

серологический контроль за иммуноструктурой привитого населения.

Плановый и экстренный иммунологический контроль для оценки противостолбнячного иммунитета осуществляется при помощи реакции пассивной гемагтлютинации (РПГА). Для этих целей исполъзуют коммерческие, стандартные диагностикумы.

Серологический контроль проводится среди разных возрастных, профессиональных и социальных групп населения в городской и в сельской местности.

Индикаторными группами, свидетельствующими о состоянии противостолбнячного иммунитета, являются:

-дети до 3 лет, получившие первичный вакцинальный комп­лекс;

-дети 9—10 лет, получившие вторую ревакцинацию против столбняка;

-подростки 16—17 лет, получившие третью ревакцинацию про­тив столбняка;

-взрослые (все возрастные группы), подлежащие ревакцина­ции против столбняка в плановом порядке или по эпидпоказаниям.

В каждой возрастной группе необходимо исследовать 50—100 образцов сыворотки крови.

Серологические исследования позволяют выявить серонегативных лиц. До 10% серонегативных лиц в каждой возрастной группе свидетельствует о проведенной иммунизации населения. Если выявлено более 10% серонегативных лиц, необходимо провести серо­логическое обследование всех людей этой возрастной группы. Выявленные серонегативные лица подлежат ревакцинации.

Результаты исследования вносят в сертификат профилактических прививок, в историю развития ребенка или амбулаторную кар­гу взрослого, а также в формы учета активной иммунизации и эк­стренной профилактики столбняка.

Таким образом, государственная система иммунопрофилактики столбняка позволила снизить заболеваемость до единичных случа­ев в год и добиться полной ликвидации отдельных форм столбняка (столбняк новорожденных).

Однако полная ликвидация столбняка невозможна из-за посто­янного природного резервуара возбудителя.

В настоящее время введены в действие Санитарно-эпидемиоло­гические правила «Профилактика столбняка СП 3.1.1381-03», ко­торые разработаны в соответствии с федеральными законами.

Санитарные правила устанавливают:

требования к комплексу организационных, санитарно- проивоэпидемических (профилактических) мероприятий, про­ведение которых обеспечивает предупреждение возникнове­ния и распространения заболеваний столбняком;

-порядок выявления больных столбняком;

-порядок регистрации, учета и статистического наблюдения случаев столбняка;

-мероприятия в очаге столбняка;

-порядок проведения эпидемиологического обследования и очаге столбняка;

-порядок проведения профилактических мероприятий при стол­бняке;

-мероприятия по профилактике послепрививочных реакций и осложнений;

-порядок учета проведенной профилактики столбняка и про­ведения серологического мониторинга;

-порядок проведения эпидемиологического надзора за столб­няком.

Порядок выявления больных столбняком

Больных столбняком и лиц с подозрением на это заболевание выявляют врачи всех специальностей (государственных и частных учреждений) при обращении населения за медицинской помощью Сведения о заболевших передают на всех этапах оказания медицинской помощи от момента обращения до госпитализации.

Больных и лиц с подозрением на заболевание столбняком госпитализируют в хирургическое отделение. В направлении на госпитализацию указывают сведения о проведенном лечении и профилактических прививках.

Перенесшего столбняк выписывают из стационара после полно го клинического выздоровления. Диспансерное наблюдение за переболевшим столбняком осуществляют в течение 2 лет.

Порядок регистрации, учета и статистического наблюдения случаев столбняка

О каждом случае заболевания столбняком или подозрения на заболевание врачи всех специальностей в течение 2 ч сообщают по телефону, а затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение территориальное учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Каждый случай заболевания столбняком или подозрения на заболевание подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний.

Лечебно-профилактическая организация, изменившая или уточнившая диагноз, подает новое экстренное извещение в течение 12 ч в территориальное учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Мероприятия в очаге столбняка

Противоэпидемические мероприятия в очаге столбняка не проводятся.

Порядок проведения эпидемиологического обследования в очаге столбняка После получения экстренного извещения врач-эпидемиолог в течение 24 ч проводит эпидемиологическое обследование очага инфекции с указанием:

• характера травмы по анамнезу;

• даты, места получения травмы;

• локализации и характеристики раны;

• хирургической обработки раны и специфической профилактики (введение противостолбнячной сыворотки и АС-анаток­сина);

• прививок против столбняка до развития заболевания;

• работы по профилактике столбняка на территории.

Порядок проведения профилактических мероприятий при столбняке

Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение травматизма.

Специфическая профилактика проводится в виде плановой, активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммунопрофилактики по поводу травм. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20-го дня с момента получения травмы.

Мероприятия по профилактике послепрививочных реакций и осложнений. Каждый привитый остается под наблюдением в течение 1 ч. Медицинский кабинет, в котором проводится прививка, обеспечивается средствами противошоковой терапии.

Порядок учета проведенной профилактики столбняка и проведения серологического мониторинга.

Сведения об экстренной профилактике столбняка вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах, историю развития ребенка, карту учета профилактических прививок или амбулаторную карту взрослого, журнал учета профилактических прививок, журналы учета экстренной профилактики столбняка при травмах, сертификаты профилактических прививок.

С целью контроля за иммунитетом к столбняку среди населения проводят серологический мониторинг в соответствии с нормативными документами.

Порядок проведения эпидемиологического надзора за столбняком

Эпидемиологический надзор за столбняком осуществляют орга­ны и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Эталоны ответов к заданиям на самоподготовку

Тестовые задания: см. Сборник тестовых заданий, с. 288. Ситуационные задачи:

1.1. - экстренная профилактика столбняка не требуется.

1.2. — провести экстренную профилактику столбняка препара- том АКДС.

1.3. — экстренная профилактика столбняка не требуется.

- необходимо ввести АС-анатоксин 1,0 мл и ПСЧИ (ПСС) 250 ME (3000 1МЕ) с последующей ревакцинацией 0,5 мл АС-анатоксина через 6—12 мес.

- необходимо ввести АС-анатоксин 1,0 мл и ПСЧИ (ПСС) 250 ME (3000 !МЕ) с последующей ревакцинацией 0,5 мл АС-ана­токсина через 6—12 мес.

Женщине необходимо ввести АС-анатоксин 1,0 мл и ПСЧИ 250 ME с последующей ревакцинацией 0,5 мл АС-анатоксина чере:1 6—12 мес. Ребенку необходимо ввести ПСЧИ 250 ME.

Работа на занятии

Вопросы, которые должны быть отработаны на практическом занятии:

1. Осуществление эпидемиологического надзора за столбняком (задачи 1—3);

2. Организация профилактических мероприятий при столбняке (задачи 1—2);

3. Обоснование и выбор необходимых средств для проведения

экстренной профилактики столбняка (задача 3).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач.

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной 42 лет, рабочий мясокомбината, заболел столбняком 29.09. 08.09. получил рваную рану кисти, по поводу чего в медицинском пункте ему было введено 3000 ME ПСС. Ранее против столбняка не прививался. В амбулаторной карте отсутствует запись о передаче сообщения по поводу прививок против столбняка в хирургический кабинет поликлиники по месту жительства пострадавшего.

1. Оцените правильность проведенных врачом-травматологом мероприятий по экстренной профилактике, используя официальные инструктивно-методические документы.

2. Укажите факторы, определяющие качество и эффективность экстренной профилактики столбняка.

Задача 2

Мужчина 74 лет обратился в сельский медицинский пункт поводу открытого перелома костей правого предплечья, полученного в тот же день на дачном участке. Рана сильно загрязнена, пострадавшему проведена первичная хирургическая обработка раны введено 0,5 мл столбнячного анатоксина. На 8-й день после травмы рана нагноилась, появились судороги, в связи с чем пострадавший был госпитализирован в инфекционную больницу, где уста­лей диагноз «столбняк, генерализованная форма». Данные о предшествовавших профилактических прививках против столбняка отсутствовали. Больной умер.

1. Оцените правильность проведенных врачом-травматологом мероприятий по экстренной профилактике, используя официально инструктивно-методические документы.

2. Укажите факторы, определяющие качество и эффективность экстренной профилактики столбняка.

Задача 3

Женщина 22 лет, находясь за городом, получила травму голени, За медицинской помощью не обратилась. На 10-й день после трап мы поступила в больницу с диагнозом: «столбняк, легкая локали­зованная форма». Пострадавшая была привита против столбняка соответствии с календарем прививок. Больная выздоровела.

Оцените ситуацию, используя официальные инструктивно-ме­тодические документы по проведению плановой профилактики стол­бняка.

Итоговый контроль знаний

Тестовый контроль