Гоу дпо уральская государственная медицинская академия дополнительного образования росздрава

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практических занятий

для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»"

ТЕМА: «Общие вопросы иммунопрофилактики»

Обсуждена

на заседании кафедры

«____» __________2009 г.

Челябинск 2009 г.

Цель занятия: оценить значение иммунопрофилактики болезней человека и уяснить факторы, определяющие ее качество и эффек­тивность.

В результате изучения темы слушатели должны знать:

• значение иммунопрофилактики при инфекционных заболева­ниях различных групп;

• характеристику современных медицинских иммунобиологи­ческих препаратов;

• критерии качества иммунобиологических препаратов;

• условия хранения и транспортировки медицинских иммуно­биологических препаратов

• показания и противопоказания к прививкам;

• значение техники и схемы иммунизации в выработке имму­нитета;

• прививочные реакции и поствакцинальные осложнения;

• методы оценки состояния иммунной прослойки;

• права и обязанности граждан и медицинских работников в области иммунопрофилактики.

В результате изучения темы слушатели должны уметь:

использовать законодательные и нормативно-методические документы при определении показаний и противопоказаний к вакцинации;

оценивать факторы, определяющие качество, эффективность и безопасность иммунопрофилактики.

Самоподготовка к занятию

В процессе подготовки к занятию слушатели изучают рекомендо­ванную литературу: глава «Иммунопрофилактика инфекционных болезней» С. 139-150, 159-167 в учебнике В.И. Покровского, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкина «Инфекционные болезни и эпи­демиология», М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, и приведенный в этой главе информационный материал.

Вопросы, которые должны изучить слушатели в результате само­подготовки:

1.Место иммунопрофилактики в системе противоэпидемичес­ких мероприятий.

2.Значение иммунопрофилактики при различных группах ин­фекционных заболеваний.

3.Препараты, используемые для создания активного и пассив- ого иммунитета. Их характеристика, достоинства и недостатки.

4.Прогностическая характеристика вакцин будущего, новые под­ходы к их созданию.

5.Условия и сроки хранения медицинских иммунобиологичес­ких препаратов. Правила транспортировки.

6.Показания и противопоказания к прививкам.

7.Послепрививочные реакции и поствакцинальные осложнения.

8.Функциональные обязанности ответственных исполнителей по прививочной работе в детских поликлиниках.

9.Права и обязанности граждан при осуществлении иммуно- профилактики и организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики.

10.Факторы, определяющие эффективность иммунопрофилак­тики.

11.Методы оценки качества и эффективности иммунопрофи­лактики.

12.Контроль самоподготовки

Выполните тестовые задания по теме, приведенные в сборнике тестовых заданий, приложение к учебнику «Инфекционные болез­ни и эпидемиология». М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 (раздел «Общие вопросы иммунопрофилактики», С. 99—205).

Информационный материал

За последние 20—30 лет большинство заболеваний перестали рассматривать как противопоказания к прививкам. Более того, оп-деленное хроническое заболевание стали считать показанием для проведения некоторых прививок. Опасность вакцинации хронически больных связана с возможностью осложнений вакцинального процесса. Возможно ухудшение состояния такого больного после прививки, как причинно связанное с вакцинацией, так и просто впавшее с ней по времени. В настоящее время повышенный риск осложнений при проведении прививок доказан для живых вакцин больных с иммунодефицитом и иммуносупрессией, а также для коклюшного компонента АКДС вакцины у детей с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами, ю и стало причиной включения этих болезней в список противопоказаний. Лицам с другими хроническими заболеваниями прививки, как правило, проводят в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии. Такое изменение взглядов яви­лось следствием накопления данных об эффективности и безопас­ности вакцинации детей с хроническими болезнями. В рамках Рас­ширенной программы иммунизации ВОЗ в развивающихся странах проводились прививки всех детей, поскольку там риск тяжелого течения инфекции намного превышал риск возможных прививоч­ных осложнений (исключение больных с хроническими болезнями сопровождалось бы резким снижением охвата). Как показал опыт этой программы, вакцинация детей с тяжелыми расстройствами питания (квашиоркор, маразм), анемией и хроническими инфек­циями оказывается эффективной и не сопровождается повышен­ным риском осложнений. Параллельно этому накапливались дан­ные о большей восприимчивости больных с хроническими болезнями к некоторым острым инфекциям и о высоком риске их тяжелого течения (широко известна, например, особая тяжесть кори у детей с расстройствами питания). В настоящее время в качестве противопоказания к иммунизации против кори (а также против паротита и краснухи) фигурирует только первичный иммунодефи­цит (эти дети обычно защищены от этих инфекций благодаря заме­стительной терапии иммуноглобулином), а инфицированным ВИЧ детям проводят прививки против кори, паротита и краснухи.

В последнее десятилетие создано новое поколение высокоэф­фективных и безопасных вакцин. Безопасность вакцин обеспечи­вается тщательным генетическим анализом вакцинных штаммов, высокоэффективной многоэтапной очисткой, полным исключени­ем антибиотиков и т.п. Немаловажное значение для безопасности вакцин имеет постоянный контроль за соблюдением правил, уста­новленных ВОЗ, и техники вакцинации, в частности использова­ния одноразовых шприцев и др.

При соблюдении всех условий вакцинация может рассматри­ваться как один из наиболее безопасных и экономически эффек­тивных инструментов борьбы с инфекционными заболеваниями. Иммунизация сопровождается рядом функциональных и морфоло­гических изменений, которые подчас выходят за физиологические пределы. Реакции на введение вакцин неизбежны и встречаются часто. В зависимости от выраженности этих реакций различают вакцинальные (прививочные) реакции и поствакцинальные ослож­нения.

Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как пра­вило, однотипны, а для живых вакцин специфичны. Они кратко­временные и нередко цикличные и обычно не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности организма. Вакцинальные реакции виде выраженного патологического процесса называют поствакцинальными осложнениями. Различия между постпрививочными реакциями и поствакциналь­ными осложнениями весьма условны, их объединяют термином «побочные реакции». Помимо «истинных» поствакцинальных ос­ложнений, в постпрививочном периоде возможны патологические процессы в результате провоцирующего действия прививок. Это обострение хронических болезней и оживление латентной инфекции у привитых. При этом прививки становятся не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

Появление клинических симптомов после введения вакцины все не означает, что именно вакцина вызвала эти симптомы. Они могут быть связаны с присоединением какой-либо интеркуррентной инфекции, которая может изменить и утяжелить реакцию орга­зма на прививку, а в ряде случаев способствовать развитию поствакцинальных осложнений. В таких случаях для доказательства причинной связи между вакцинацией и патологическим синдромом необходимо тщательное обследование. Связь побочного действия со специфической вакциной предполагается и тогда, когда явления у привитых наблюдаются гораздо чаще, чем у непривитых детей сходного возраста или в той же местности. В целом живые вакцины вызывают больше побочных реакций, чем убитые корпускулярные вакцины. Корпускулярные вакцины, как правило, более реактогенны, чем субъединичные вакцины. Еще более реактогенны синтетические вакцины. Побочные действия вакцин, как правило, проявляются в пределах 4 нед. после иммунизации. Однако остеомиелиты могут проявляться даже через 14 мес. после прививки БЦЖ. Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются но. Например, общие реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М вакцин являются не позднее 48 ч после прививки. При введении живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не мо-т появляться раньше 4-го дня и позже 12—14-го дня после введения коревой и 30-го дня после введения живой полиомиелитной и паротитной вакцин.

Реакции, связанные с вакцинацией, различны — от тривиальных и дискомфортных состояний до тяжелых случаев и даже смертель­ных исходов. Различают местные и общие реакции. Реакции на месте введения препарата варьируют от легкого покраснения, лим­фаденитов до тяжелого гнойного абсцесса. Общие реакции чаще всего аллергические, возможны повышение температуры, наруше­ние различных систем и органов, наиболее тяжелым из которых является поражение центральной нервной системы.

В соответствии с Федеральным законом «Об иммунопрофилакти­ке инфекционных болезней» государственному статистическому учету подлежат следующие тяжелые и (или) стойкие нарушения состоя­ния здоровья, возникшие вследствие профилактических прививок:

анафилактический шок и другие аллергические реакции не­медленного типа, синдром сывороточной болезни;

энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит; афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторя­ющиеся в течение 12 мес. после прививки;

острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, систем­ные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;

различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

Обо всех случаях таких осложнений врач (фельдшер) информи­рует вышестоящие органы здравоохранения. О не осложненных еди­ничных случаях сильных местных реакций (в том числе отек, гипе­ремия диаметром более 8 см) и единичных случаях сильных общих реакций (в том числе температура выше 40°С, фебрильные судоро­ги) на вакцинацию, а также о легких проявлениях кожной и респи­раторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не ин­формируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.

Каждый случай поствакцинального осложнения, потребовавший госпитализации или завершившийся летально, должен быть рас­следован комиссией специалистов (педиатр, терапевт, иммунолог, эпидемиолог и др.), назначаемой главным врачом областного цен­тра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. Акт рас­следования каждого случая направляют в Государственный науч­но-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов (ГИСК им. Л.А. Тарасевича). В ГИСК им. Л.А. Тарасевича также направляется информа­ция, если реактогенность конкретной серии вакцинного препарата превышает лимиты, определенные инструкцией по применению.

Первое место по частоте занимают осложнения после АКДС- вакцинации (до 60% всех осложнений), причем этот показатель остается стабильным. Можно надеяться, что в перспективе широ­кое использование бесклеточного коклюшного компонента приве­дет к значительному снижению этих осложнений.

Пути введения вакцин для эффективной и безопасной иммунизации

Теоретически наиболее желателен прием вакцины внутрь. Од­нако оральная иммунизация используется довольно редко, для про­филактики преимущественно тех заболеваний, при которых инфек­ция проникает через желудочно-кишечный тракт. Оральным путем водят полиомиелитную вакцину Сэйбина, холерную, брюшноти­фозную, ротавирусную вакцины и др. Значительно чаще проводят парентеральную иммунизацию (внутримышечную, подкожную, как исключение, внутрикожную и накожную).

Метод иммунизации определяется реактогенностью и иммуно-генностью вакцины. Очевидно, что реактогенные вакцины можно вводить только внутрикожно или даже накожно (бруцеллезная жи­вая, туляремийная живая, чумная живая и др.), а слабо реактоген­ные и с меньшей иммуногенностью (вакцина против гепатита В, полисахаридная менингокковая А и С, АДС, АДС-М и др.) реко­мендуется вводить внутримышечно, поскольку это обеспечивает более высокий иммунный ответ, а местная реакция бывает менее выраженной, чем при подкожном введении.

Живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, желтой ли­хорадки) лучше вводить подкожно, это менее болезненно и более безопасно, а иммунный ответ существенно не зависит от пути вве­дения вакцинного вируса.

В соответствии с инструкциями по применению отечественных вакцин их вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы, что в настоящее время считается нежелательным. Есть сведения, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодицу чревато опасностью повреждения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы, замедления роста ноги на стороне повреждения и др.

За рубежом вакцины вводят в переднебоковую область верхней части бедра детям грудного и раннего возраста (до 18 мес.) и в об­ласть дельтовидной мышцы детям старше 18 мес.

Введение вакцины в боковую область бедра нежелательно, поскольку вакцина может попасть близко к нервно-сосудистому пучку.

Детям старше 18 мес. вакцину вводят в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовид­ной бугристостью), необходимо избегать инъекций в трехглавую мышцу из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча. Для подкожных введений вакцины обычно используют подлопаточную область и наружную поверхность плеча на границе верхней и средней трети, а также переднелатеральную часть бедра.

Внутрикожные инъекции обычно делают в область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или внутренней поверхности предплечья. Накожная вакцинация обычно применяется для введе­ния живых вакцин против особо опасных инфекций (туляремия, чума, лихорадка Ку).

Для вакцинации используют одноразовые шприцы и иглы. Ос­ложнений, связанных непосредственно с инъекцией, обычно но бывает, но все же при внутримышечных введениях возможны бактериальные абсцессы, внутримышечные кровоизлияния, кожные пигментации, тканевые некрозы, повреждения нерва и др. Технически неправильное внутрикожное введение вакцины БЦЖ может вызвать образование холодных абсцессов, гранулемы или некроза Прививку лучше делать в положении пациента лежа или сидя (во избежание обморока). В течение 30 мин после введения вакцины ребенок должен оставаться под наблюдением на предмет возникновения анафилактической реакции. Сведения о прививке занос в сертификат с указанием серии вакцины, даты введения, характера реакций.

Холодовая цепь.

«Холодовая цепь» — это оптимальный температурный режим хра- нения и транспортировки медицинских иммунобиологических препаратов (в том числе используемых для иммунопрофилактики) на пути их следования от предприятия-изготовителя до вакцинируемого.

Вакцины нуждаются в строгом соблюдении определенной тем- пературы при транспортировке и хранении, ее нарушение приводит к частичной или полной потере иммуногенной активности.

Все вакцины со временем теряют активность. Это происходит намного быстрее при воздействии неблагоприятных температур (выше или ниже рекомендуемого диапазона). Утраченная активность не восстанавливается при возращении вакцины в рекомендуемый температурный режим. Правильное хранение и транспортировка вакцин жизненно важны для сохранения их активности.

Все вакцины теряют активность при хранении при повышенной температуре, хотя их чувствительность к высоким температурам различна. Наиболее термочувствительны полиомиелитная, коревая, коклюшная (бесклеточная), паротитная, АКДС, АДС, АДС-М, БЦЖ, вакцина против гепатита В. Столбнячный анатоксин (АС) менее чувствителен к повышению температуры. Одни вакцины могут переносить замораживание без потери активности (БЦЖ, полиомиелитная, коревая, паротитная), другие при замораживании разрушаются (АКДС, АДС, АДС-М, АС, вакцина против гепатита В). «Холодовая цепь» включает: специально обученный персонал, обеспечивающий эксплуатацию холодильного оборудования, правильное хранение и транспортировку вакцин; холодильное оборудование, предназначенное для хранения и транспортировки вакцин в оптимальных температурных условиях; контроль над наблюдением температуры на всех этапах хранения и транспортировки вакцин.

Требования по соблюдению «холодовой цепи» регламентировано Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральными санитарно-эпидемиологическими вилами СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортировки и хранения медицицинских иммунобиологических препаратов».

Ниже приводятся извлечения из указанных СП.

Уровни «холодовой цепи»

«Холодовая цепь» состоит из 4 уровней.

1-й уровень организуется от изготовителей медицинских имму­нологических препаратов до аптечных складов и складов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации.

2-й уровень организуется от аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации до городских и районных (городских и сельских) аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора, а также складов организаций здравоохранения.

3-й уровень организуется от городских и районных (городских и сельских) аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора лечебно-профилактических организаций (участковых больниц, амбулаторий, поликлиник, родильных домов, фельдшерско-акушерских пунктов и др.).

4-й уровень организуется лечебно-профилактическими организациями (участковыми больницами, амбулаториями, поликлини­ками, родильными домами, фельдшерско-акушерскими пунктами и др.).