Гоу дпо уральская государственная медицинская академия дополнительного образования росздрава

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практических занятий

для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»"

ТЕМА: «ЗООНОЗЫ»

«Эпидемиология и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом»

Обсуждена

на заседании кафедры

«____» __________2009 г.

Челябинск 2009 г.

Цель занятия: освоение научных и организационных основ эпидемологического надзора и профилактики геморрагической лихорадки почечным синдромом (ГЛПС) в соответствии с ее эпизоотологическими и эпидемиологическими особенностями, а также потенциальной эффективностью противоэпидемических мероприятий.

В результате изучения темы слушатели должны знать:

• место ГЛПС в заболеваемости населения в России;

• механизм развития и проявления эпизоотического и эпиде­мического процессов ГЛПС;

• роль природных и социальных условий в формировании оча­гов ГЛПС;

• основные противоэпидемические мероприятия, проводимые при ГЛПС;

• содержание и организацию эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий.

В результате изучения темы слушатели должны уметь:

• оценивать проявления эпидемического процесса ГЛПС и выявлять условия, способствующие формированию заболе­ваемости;

• осуществлять эпидемиологический надзор;

• планировать и организовывать мероприятия по борьбе с ГЛПС.

Ориентировочный план занятия

Самоподготовка к занятию

В процессе подготовки к занятию слушатели самостоятельно изучают литературу: раздел «Вирусные геморрагические лихорадки» в учебнике В.И. Покровского, С.Г. Пака, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин «Инфекционные болезни и эпидемиология», М.: ГЭОТАР-МЕД, "3, С. 674-685. Санитарные правила СП 3.1. 099-96 «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» в кн. «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных (сборник санитарных и ветеринарных правил)». М., 1996. — С 242-250; приведенный в главе информационный материал.

Вопросы, которые должны изучить слушатели в результате самоподготовки:

1. Понятие «хантавирусные инфекции», их медицинская и социально-экономическая значимость.

2. Нормативно-методические документы по эпидемиологии и профилактике ГЛПС.

3. Основы эпизоотологии и эпидемиологии ГЛПС.

4. Основные положения эпидемиологического надзора.

5. Принципы организации и проведения противоэпидемических мероприятий

Контроль самоподготовки

Выполнить тестовые задания, приведенные в «Сборнике тестовых заданий» (приложение к учебнику «Инфекционные болезни и эпидемиология»), М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, 368 с. и выполнить следующие задания:

• перечислите серогруппы возбудителей ГЛПС, которые в России имеют наибольшее эпидемиологическое значение;

• укажите возможные пути передачи возбудителей ГЛПС среди животных;

• перечислите механизмы заражения людей ГЛПС;

• охарактеризуйте многолетнюю динамику заболеваемости ГЛПС;

•перечислите группы повышенного риска заболевания ГЛПС.

Информационный материал

Вирусные геморрагические лихорадки — большая группа природно-очаговых болезней, в патогенезе и клинических проявлени­ях которых доминируют поражение сосудов, геморрагический син­дром и интоксикация.

Известны нетрасмиссивные (Ласса, Марбург, Эбола, хантавирус­ные и др.) и трансмиссивные геморрагические лихорадки. Среди трансмиссивных геморрагических лихорадок, вызываемых широким кругом вирусов, выделяют передаваемые клещами (Крым-Конго, омская и др.) и комарами (Денге, желтая и др.).

Хантавирусные инфекции (хантавирусные синдромы)

Возбудители хантавирусных инфекций относятся к семейству Bunjaviridae рода Hantavirus. В настоящее время известно более 20 хантавирусов, среди которых ГЛПС вызывают 4 серовара (Hantaan, Puumala, Seul, Dobrava). Несколько других сероваров (Sin Nombre, иск Creek, Bayou, New York) обладают тропизмом к легочной ткани. Они выделены относительно недавно (1993) в Северной и Южной Америке и вызывают легочный синдром с высокой летальностью, этому номенклатура геморрагических лихорадок хантавирусной этиологии недавно была изменена. В настоящее время используют термин «хантавирусные инфекции» или «хантавирусные синдром». По американской классификации хантавирусные синдромы включают два самостоятельных заболевания: геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) и хантавирусный легочной синдром (синдром хантавирусной пневмонии). ГЛПС (син.: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, дальневосточная геморрагическая лихорадка, скандинавская геморрагическая лихорадка, эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка) — природно-очаговая зоонозная нетрансмиссивная ви­русная болезнь, протекающая с лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом, выраженным нефрозо-нефритом.

Важнейшим признаком хантавирусного легочного синдрома является острый некардиогенный отек легких, не сопровождающийся острой почечной недостаточностью и геморрагическим синдромом.

Возбудители ГЛПС.

Хантавирусы, вызывающие ГЛПС, представ­лены 4 сероварами:

1. Серовар Hantaan получил название по названию реки в Ко­рее, в районе которой он впервые был выделен. Этот серовар распространен в Корее, на Дальнем Востоке России, в КНР. Вызывает типичную (тяжелую) клиническую картину ГЛПС (корейская геморрагическая лихорадка).

2. Серовар Dobrava, генетически сходный с сероваром Hantaan, выделяется в Юго-Восточной Европе, также вызывает тяже­лую и типичную клиническую картину ГЛПС.

3. Серовар Puumula распространен преимущественно в сканди­навских странах. Вызывает более легкую ГЛПС («эпидеми­ческая нефропатия»).

4. Серовар Seul выявляется повсеместно, вызывает легкую фор­му болезни.

Эпизоотология. В природных очагах хантавирусы выделяют от 25 видов диких животных, принадлежащих к 12 родам 5 семейств, входящих в 4 отряда млекопитающих, а также от птиц. Видовой состав животных, у которых выявлены хантавирусы, неодинаков в раз­личных ландшафтно-экологических формациях.

Основными резервуарами серовара Hantaan в КНДР, КНР и в Южной Корее являются полевая и лесная мыши, а на Дальнем Востоке России — также и большая полевка (красные и красно-серые полевки являются дополнительными хозяевами), а в евро­пейских очагах - рыжая полевка. На Дальнем Востоке установлена циркуляция серовара Vladivostok (не включен в приведенную выше классификацию).

Резервуарами серовара Puumula в Западной Европе служат преимущественно береговая полевка и большая полевки, Dobrava -полосатая полевая мышь. Высокие показатели инфицированности хантавирусами полевок рода Microtus, главным образом обыкно­венной, указывают, что этот вид также является природным резер­вуаром хантавирусов в Европе.

Хантавирусы широко циркулируют и среди серых крыс, кото­рые поддерживают городские очаги на юге Дальнего Востока и в Закавказье. Более 75% всех находок антигена среди серых крыс приходится на крупные города - порты Дальнего Востока. Поскольку средняя частота выявления антигена в популяциях этого вида в раз­личных регионах России не превышает 0,7%, сделан вывод об огра­ниченном эпидемиологическом значении серой крысы в нашей стране. В городах Китая, Кореи, Японии и в России существуют поддерживаемые крысами городские (антропоургические) очаги.

Наиболее свободны от хантавирусов территории между Енисеем (на западе) и Амурской областью (на востоке).

Часто хантавирусный антиген выявляется у обитателей лесного комплекса. Повышенная активность лесных очагов связана с пре­имущественным обитанием хантавирусов в популяциях рыжей по­левки, абсолютно доминирующей по численности и распростра­ненности среди лесных зверьков на большей части России. В лесах Дальнего Востока наиболее инфицирована восточно-азиатская мышь.

В луго- полевом комплексе, где рыжая полевка встречается лишь эпизодически, резервуарами являются обыкновенная полевка и полевая мышь. На Дальнем Востоке РФ преобладают луговые оча­ги и очаги по поймам рек, поддерживаемые полевой мышью. Зо­ной выноса возбудителя служат окружающие поля и населенные пункты.

В лесных очагах Европы и Западной Сибири основным резерву­аром является рыжая полевка, инфицирование которой в разные годы варьирует от 1-2 до 50-60%.

Вирусемия у рыжих полевок непродолжительная. Среди молодых зверьков весной и в начале лета доля вирусоносителей невысокая, а среди перезимовавших -значительная. Полагают, что эти зверьки и передают возбудителя деткам, среди которых к осени возрастает число инфицирован­ию. К весне встречаемость хантавирусов у перезимовавших грызунов снижается.

Природные очаги ГЛПС в Европе расположены в увлажненных scax, лесных оврагах, лесных поймах рек. Наиболее активные очаги находятся в липовых лесах, где обильное плодоношение и опадание семян обеспечивают прокорм рыжих полевок в течение зимы, способствуют поддержанию их высокой численности, раннему раз­ложению и развитию эпизоотии. В дубовых, кленовых, ильмовых и особенно еловых лесах численность рыжих полевок ниже. Самыми неблагоприятными для поддержания природных очагов ГЛПС

считаются сосновые, березовые и осиновые леса. Увеличение численности рыжих полевок не всегда сопровожда­йся осложнением эпизоотической ситуации. Важным прогностическим показателем является уровень инфицированное грызу­нов. В формировании разлитой эпизоотии существенную роль играет овесенне- весеннее и зимнее (подснежное) размножение зверьков, способствующее более тесному контакту между ними и более ранней передаче хантавирусов от перезимовавших зверьков молодому по­колению. Для развития эпизоотии также благоприятное сухое и жаркое лето.

В изолированных участках леса могут существовать автономные очаги. Сроки начала и окончания заболевания людей в таком очаге определяются особенностями населяющих его грызунов, в частно­сти, долей рыжих полевок, их численностью, сроками начала и окончания их размножения, числом вирусоносителей осенью и вес­ной (среди перезимовавших животных).

Грызуны выделяют вирус с калом, мочой и слюной. Передача возбудителя среди животных происходит при тесном контакте (спаривании, пребывании в одном жилище, создании зимних агрегаций у полевых мышей), вдыхании пыли, образующейся из сухих экскрементов, поедании трупов себе подобных и пищи, ослюненной инфицированным зверьком или запачканной экскрементами. У основных носителей хантавирусов наблюдаются пожизненная персистенция возбудителя, нестерильность иммунитета, передача протективных антител потомству. Относительно вертакальной пе­редачи хантавирусов у животных единого мнения нет.

Эпидемиология. Как указывалось, источниками инфекции при ГЛПС являются многочисленные виды животных. Инкубационный период составляет 4-49 дней, в среднем 2-3 нед. Больной человек источником инфекции не является.

Существуют аспирационный, пищевой и контактный пути заражения людей. Заражение людей при вдыхании пыли, содержащей хантавирусы, наблюдается при работе на лесоповале, сборе хвороста, ночевках в лесных стогах. Такой путь заражения считают основным. В холодное время года преобладает заражение людей при вдыхании пыли, образующейся при уборке и ремонте помещений, а также при перевозке сена, соломы и работе с ними на ферме. Летом люди заражаются чаще при употреблении продуктов, контаминированных хантавирусами. Заражение людей также возможно при укусе грызуна или попадании содержащих хантавирусы экскрементов животных на поврежденную кожу.

Иммунная прослойка населения в различных географических регионах и ландшафтных зонах неодинакова и определяется активностью природных очагов. В зоне липовых лесов отдельных районов Башкортостана иммунная прослойка составляет около 20%, на средней Волге, в Предуралье, в зоне южной тайги Западной Сибири и в большинстве других районов Башкортостана - 10-20%, а на остальных территориях — менее 5% или полностью отсутствует (степные или полупустынные районы).

По заболеваемости ГЛПС Россия занимает второе место в мире (после Китая). Это связано с тем, что в экономике нашего государства значительную долю составляет сельскохозяйственный сектор, более трети населения проживает в сельской местности, ряд промышленных отраслей ориентирован на разведку и добычу полезных ископаемых, развита лесная промышленность, наблюдается массовое увлечение горожан садоводством и огородничеством, популярен активный отдых (туризм, любительское рыболовство, охота). С 1976 г., когда Минздравом СССР была введена обязательная регистрация ГЛПС, из 89 административных территорий России в 61 зарегистрировано около 100 000 случаев клинически диагностированной ГЛПС. Наряду с давно известными очагами ГЛПС на Дальнем Востоке России (Приморский край, Хабаровский край, Амурская область), с середины 80-х годов случаи ГЛПС у людей стали ежегодно регистрировать в Западной Сибири (Омская, Тю­менская, Новосибирская области). Наиболее высокая заболевае­мость ГЛПС регистрируется в Уральском и Поволжском регионах (Башкирская, Татарская, Марийская, Удмуртская, Чувашская рес­публики, а также Саратовская, Ульяновская области). Ареал ГЛПС постоянно расширяется в результате выявления новых природных очагов. Роль основного природного резервуара и источника зара­жения людей сохраняется за рыжей полевкой.

Показатели заболеваемости ГЛПС в России варьируют. Зарегистрированы значительные различия в показателях региональной заболеваемости. В 1990-1999 гг. они составляли от 1,9 до 14,1на 100 000 населения.

В многолетней динамике заболеваемости ГЛПС наблюдаются периодические подъемы и спады. Особенно высокий подъем был в 997 г., когда заболеваемость увеличилась более чем в 5 раз по сравнению с предыдущим годом.

Высокая заболеваемость людей ГЛПС обусловлена активно действующими природными очагами в Поволжском, Уральском и Волго-Вятском регионах. Полагают, что очаги в последние годы активизировались из-за сокращения объемов мероприятий по подавлению численности грызунов и санитарной очистке приго­родных лесопарковых зон, а также из-за появления множества не­санкционированных свалок.

В очагах на Дальнем Востоке чаще встречаются тяжелые формы ЛПС, более выражены токсические проявления, чаще возникает более выражен тяжелый геморрагический синдром; летальные сходы составляют 15-20%. В европейских очагах преобладают среднетяжелые и легкие формы ГЛПС, летальность составляет 1—3%.

Выделяют городские (поселковые) и внепоселковые очаги. Посел­ковые очаги формируются в жилищах, расположенных в 25—100 м от леса или густого кустарника. Грызунов привлекают овощи в погребах или сараях, находящихся недалеко от леса. Заражение людей проис­ходит во время работы по дому, при заготовке дров, сена, овощей, уборке подсобных помещений и территории двора. В городских оча­гах чаще заболевают лица, проживающие вблизи крупных железнодо­рожных узлов или морских портов, где наиболее благоприятны усло­вия для контакта с серой крысой.

Во внепоселковых очагах инфицирование людей происходит при выезде в лесистую местность. Заражение возможно во время де­журства рабочих на нефтепромыслах, при проживании в палатках или домах-времянках во время уборочных работ, на территориях туристических баз. К этому типу очагов относят и рыбацкие бива­ки, где заболевшие находились как минимум одну ночь в палатке, шалаше, у костра или на земле. К внепоселковым очагам относят садово-огородные участки, расположенные в лесной зоне. Во всех случаях внепоселкового заражения жилье временного типа распо­лагалось в лесу или в зарослях кустарника. В таких очагах, как пра­вило, регистрируют спорадические случаи ГЛПС, редко - вспыш­ки (до 10—20 случаев).

В поселковых очагах заболеваемость, как правило, спорадичес­кая (1-2 случая на населенный пункт); вспышки регистрируются редко. Однако в больших городах, окруженных природными очага­ми, а также в антропоургических очагах (Уфа, Ижевск, Тула, Хаба­ровск, Благовещенск, Самара, Саратов и др.) зарегистрированы десятки, сотни и даже тысячи случаев ГЛПС.

В среднем в России показатели заболеваемости ГЛПС сельских жителей выше, чем горожан. Однако в наиболее активных очагах в районах Среднего Поволжья и Урала показатели заболеваемости у жителей городов примерно в 2 раза выше, чем у сельчан, прожива­ющих поблизости от этих городов.

За рубежом специалисты выделяют третий тип очагов — лабора­торный, когда заражаются и заболевают вирусологи, биологи, ра­ботники лабораторий.

В России в зависимости от условий заражения выделяют 6 эпидемиологических типов заболеваемости ГЛПС (Мясников Ю.А., 1993):

• случайный лесной (при эпизодическом посещении леса);

• производственный (во время постоянной работы в лесу);

• сельскохозяйственный (заражение во время зимних сельско­хозяйственных работ);

• садово-огородный;

• лагерный (заражение в оздоровительных летних лагерях);

• бытовой.

На территориях активных очагов заболеваемость ГЛПС может иметь цикличный характер с периодичностью 3-4 года. Считают, что цикличность определяется изменением численности основных носителей хантавирусов.

В России ГЛПС регистрируется практически в течение всего года. В европейских очагах наблюдается летне-осенняя сезонность с пи­ком заболеваемости в августе-сентябре. Подъем в летние месяцы связан с более частым посещением лесистой местности, а осенью — с выездом горожан на уборочные работы. В ноябре инфекция, как правило, не регистрируется. В мае выявляются отдельные заболе­вания как следствие заражений в апреле. Исключение составляют годы с неустойчивой погодой, когда дожди, снегопады, оттепели способствуют образованию корок льда и ледяных пробок в норах, что приводит к массовой миграции рыжих полевок из леса в полен­ницы дров, кучи хвороста, стога сена, ометы соломы и в прилегаю­щие к лесу застройки. В такие годы летний подъем заболеваемости может быть незначительным, а ее пик приходится на октябрь-декабрь; единичные случаи ГЛПС регистрируются вплоть до февраля-марта.

На Дальнем Востоке незначительный подъем заболеваемости наблюдается весной и в начале лета, а основной подъем приходит на конец осени и зиму, когда начинается миграция полевых шей в населенные пункты. На сезонность существенно влияют погодные условия. В годы с прохладным, дождливым летом, как правило, не бывает высоких сезонных подъемов заболеваемости. Заболеваемость практически не регистрируется при раннем становлении снежного покрова. Однако, если осень затянувшаяся, с дождями, снегом, оттепелями и гололедом, заболевания людей наблюдаются осенью и зимой.

Мужчины составляют около 75% всех заболевших, чаще заболевают лица в возрасте 20-40 лет. Полагают, что по сравнению с женщинами у большинства мужчин менее выражена брезгливость с грызунам, ниже уровень санитарной культуры. Профессиональные группы риска заболевания ГЛПС в различных странах и регионах неодинаковы. В Китае и Швеции чаще болеют работники сельского хозяйства, в южной Корее - фермеры, военнослужащие, а также служители вивариев, ухаживающие за крысами. В городах России наиболее высокие показатели забо­леваемости характерны для рабочих промышленных предприятий и служащих. У горожан риск заразиться и риск заболеть определяется в основном работой на садово-огородных участках. Риск высок также при освоении новых территорий, отдыхе в загородных оздоровительных учреждениях, при посещении энзоотичных терри­торий (туризм, охота, рыбная ловля, сбор грибов, ягод, лекарственных. растений), ночевке в лесу, в заселенных грызунами пустующих постройках, стогах сена и т.п. Заражение в производственных усло­виях возможно при расположении промышленных предприятий или строительных площадок в лесных массивах или вблизи их.

Группами риска среди сельских жителей являются строители, лесорубы, бурильщики, механизаторы, шоферы, охотники, рыбаки, животноводы, пастухи и пчеловоды. У переболевших лиц формируется стойкий сероваропецифический, возможно, пожизненный иммунитет.

Диагностика. Существуют несколько лабораторных тестов, кото­рые проводят при ГЛПС. В лихорадочный период болезни выявля­ются изменения в моче. При ГЛПС наблюдается массивная протеинурия, при которой концентрация белка в моче составляет 3-20 г/л. Возможны микрогематурия, повышенное содержание эпителия и цилиндров в моче. В крови выявляют лейкоцитоз, токсические из­менения в лейкоцитарной формуле с выраженным сдвигом влево; СОЭ нормальная или умеренно повышенная. Все эти изменения мало выражены в лихорадочный период, но становятся отчетливыми в период олигоанурии.

Вирусологический диагноз можно установить в течение первых 5 сут болезни. Образцы крови до исследования хранят в жидком азоте.

Для серологической диагностики хантавирусных инфекций ис­пользуют реакцию иммунофлюоресценции. Антитела у больных появляются спустя 3—4 дня после начала болезни. Исследуют пар­ные сыворотки в первые дни болезни повторно - через 7-10 дней (при поступлении больного позднее 15 сут возможно исследование одной сыворотки). Диагностическим считают 4-кратное нараста­ние титров и более, которое может достигать высоких значений (1:16 ООО и выше). Серонегативная ГЛПС наблюдается примерно у 1—4% больных.

С помощью молекулярного клонирования и экспрессии ханта-вирусного протеина создана диагностическая система ELISA и на­боры IgG и IgM с рекомбинантными антигенами, позволяющие быстро и в ранние сроки идентифицировать подтипы вируса.

Лечение и диспансеризация. Лечение больных ГЛПС симптома­тическое и патогенетическое.

В настоящее время разрабатывается и этиотропная терапия ГЛПС, основанная на применении как противовирусных препаратов (рибавиридин, рибамидил), так и специфического иммуноглобулина. Можно использовать гипериммунную плазму из крови доноров, переболевших ГЛПС. НПО «Иммунопрепарат» (Уфа) производит специфический иммуноглобулин из крови переболевших ГЛПС.

Переболевших выписывают после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3—4 нед от начала заболевания при средней и тяжелых формах болезни.

Переболевшие ГЛПС подлежат диспансеризации для контроля за восстановлением функций различных органов, особенно почек, выявления патологии внутренних органов и ЦНС, а также для ле­чения и наблюдения за реконвалесцентами с осложнениями.

Диспансерное наблюдение осуществляют за перенесшими тяже­лую и среднетяжелую формы ГЛПС, а также за пациентами, полу­чавшими гемодиализ.

Пациентов, перенесших тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС, осматривают 1 раз в месяц, а при отсутствии осложнений — 2 раза в год. Перенесших легкую форму заболевания осматривают 1 раз в 3 в мес., а при отсутствии патологии — 1 раз в год. При отсутствии патологии почек и других органов переболевшие снимаются с учета (восстановление функций почек у большинства больных ГЛПС завершается к концу 1-го года или к середине 2-го года). Однако у некоторых реконвалесцентов восстановление может занимать до 3 лет, поэтому диспансеризация должна осуществляться не менее 3 лет.