Ротавирусная инфекция

Определение. Ротавирусная инфекция – повсеместно распространенная острая антропонозная болезнь. Встречается в виде спорадически случаев, групповых заболеваний и эпидемических вспышек.

У людей, обладающих высоким иммунным статусом и у новорожденных, получающих материнское молоко, ротавирусная инфекция протекает бессимптомно. Дети в возрасте 3-7 месяцев и до двух лет, пожилые и люди с иммунодефицитами составляют группу риска при ротавирусной инфекции. Для контингентов этой группы характерно тяжелое течение заболеваний с преимущественным поражением пищеварительного тракта, общей интоксикацией и дегидратацией, требующее госпитализации.

В России доля ротавирусных гатроэнтеритов составляет 20-50% у детей и 12-14% у взрослых в общей сумме госпитализаций по ОКИ. По данным ВОЗ, от ротавирусной инфекции в мире ежегодно умирает от 1 до 3 млн. детей. В США ежегодно тяжелая форма гастроэнтерита, вызванного ротавирусами поражает около 1 млн детей в возрасте до 5 лет. В среднем это приводит к 20000 случаев госпитализации и 150 случаям смерти. В развивающихся странах ежегодно регистрируется до 18 млн. случаев ротавирусных заболеваний и 870000 случаев смерти у детей в возрасте до 5 лет.

Эпидемиологический надзор. Система эпидемиологического надзора над ротавирусной инфекцией получила развитие только после введения в практику здравоохранения коммерческих средств лабораторной диагностики в конце 80-х годов.

Текущий эпидемиологический надзор осуществляется в соответствии с комплексно-целевой программой, разработанной для острых кишечных инфекций.

Признаки эпидемического процесса ротавирусной инфекции изучаются на соцэкосистемном, экосистемном и организменном уровнях.

1.На соцэксистемном уровне следят за показателями и тенденцией заболеваемости по времени и территориально и за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений

2.На экосистемном следят за выявлением возбудителя в абиотических объектах окружающей среды и состоянием природных факторов

3.На организменном – определяют преобладающие клинические формы, тяжесть течения и исход заболевания.

Вводится новая стратегия надзора за эпидемиологической ситуацией, предполагающая мониторинг окружающей среды для выявления ареала распространения ротавирусов. Разработаны методы отбора проб из объектов окружающей среды, концентрирования и индикации в них ротавирусов. Вместе с тем, вопрос о корреляции обнаружения маркеров ротавирусов (антигена и РНК) в изучаемом материале с его инфекционностью при мониторинге окружающей среды недостаточно изучен.

В комплексной системе предусматривается необходимость изучения предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

В качестве предвестников, учитывая фекально-оральный механизм передачи, могут быть использованы динамика осадков и температуры воздуха. Следует учитывать и общее снижение резистентности организма при наступлении осенне-зимнего периода. Предвестниками могут являться также ухудшение бактериологических показателей качества воды и продуктов питания.

Предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации могут служить явления социальной жизни, способные активизировать пути передачи возбудителя. Это могут быть аварийные сбросы канализационных вод в открытые водоемы, массовые купания в загрязненных водоемах, нарушения правил эксплуатации водопроводной сети и т.п.

Задачу сбора необходимой информации о развитии эпидемического процесса, ее рациональное распределение между специалистами и функционирование обратной связи решает система информационного обеспечения. Сбор первичной информации осуществляется районными, городскими ЦГСЭН.

Профилактические мероприятия проводятся в соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями для инфекций с фекально-оральным механизмом распространения возбудителя. Одной из действующх мер профилактики ротавирусной инфекции у новорожденных является их грудное вскармливание.

Для специфической профилактики ротавирусной инфекции в США лицензирована живая квадривалентная вакцина, обеспечивающая иммунитет к 4 наиболее распространенным серотипам (1,2,3,4) ротавирусов группы А. В России препарат не зарегистрирован и специфическая профилактика ротавирусного гастроэнтерита не проводится.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Информация о заболевшем. Каждый случай заболевания, вызванной ротавирусами, в первую очередь детей первого года жизни, а также детей посещающих дошкольные детские учреждения, нуждается в тщательном эпидемиологическом анализе для выявления источника, основных путей и факторов передачи возбудителяинфекции с целью своевременного проведения комплекса противоэпидемических мероприятийв очаге.

Выявление больных проводится врачами всех учреждений здравоохранения: во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских осмотров детей в детских учреждениях, стационарах и др. Выявленные больные изолируются из детских коллективов. На каждого выявленного больного заполняется и направляется в территориальный ЦГСЭН экстренное сообщение.

Карантин. При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний проводятся карантинные мероприятия – в течение 5 дней с момента изоляции последнего больного.

Эпидемиологическое обследование очага. Целью эпидемиологического обследования является выявление условий , способствовавших появлению и распространению ротавирусной инфекции, раннее выявление источников инфекции и контактных лиц, определение границ очага и проведение необходимого комплекса мероприятий по его ограничению и ликвидации.

Эпидемиологическое обследование семейных (квартирных) очагов больных ротавирусной инфекцией проводится при заболевании детей в возрасте до 2-х лет и взрослых из числа декретированных контингентов. При появлении повторных случаев небактериального гастроэнтерита в детском учреждении врач-эпидемиолог проводит обследование на ротавирусную инфекцию.

Госпитализация. Медицинское наблюдение и лечение больных могут проводиться в домашних условиях или в стационаре. Госпитализацию проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям (присутствие ослабленных детей, детей первого года жизни, хронических больных и др.) Госпитализируют детей первого года жизни с выраженными симптомами ротавирусного гастроэнтерита. При необходимости матери госпитализируются вместе с больнымидетьми первого года жизни и находятся в стационаре постоянно до выписки.Работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица подлежат госпитализации, если необходимо уточнение диагноза.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекция. По своей устойчивости к действию широко применяемых дезинфицирующих средств, ротавирусы близки к энтеровирусам и вирусу гепатита А. В очагах ротавирусной инфекции и в стационарах, где находятся больные, дезинфекционные мероприятия целесообразно проводить по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А (приложение № 3 к приказу от 12.07.89г № 408). Особое внимание необходимо уделять правильной обработке рук персонала, а также сосок, игрушек, посуды и других предметов ухода за больным.

Рекомендуется проводить регулярное ультрафиолетовое облучение с помощью облучателей –ОБН-15- на 30 м³ помещения, ОБП-300 на 60 м³ помещения и другими.

Неэкранированные облучатели устанавливают из расчета 1-1,5 вт на 1 м помещения при отсутствии людей (во избежание поражения слизистых глаз), экранированные – из расчета 2-2,5 вт на 1 м³, облучение можно проводить в присутсвии людей. Время обеззараживания- 30-40мин. Облучение воздуха необходимо проводить после уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля.

В специализированных отделениях больницы персоналу целесообразно носить респираторные маски.

Меры в отношении других лиц в очаге. Разобщение. Медицинское наблюдение за контактными лицами, проводится на протяжении 7 дней. При этом их ежедневно опрашивают, осматривают, проводят термометрию и следят за характером стула.

Лабораторное обследование на ротавирусы детей и взрослых , общавшихся с больными,как в семье, так и в организованных коллективах, проводится по указанию врача-инфекциониста и эпидемиолога при наличии показаний: возникновение в семье или в детском коллективе повторных заболеваний ОКИ с аналогичной клиникой, грубое нарушение санитарно-гигиенического режима, наличие в очаге работников пищевых предприятий, лиц, приравненных к ним, и др. Обязательному лабораторному обследованию подлежит зать заболевшего ребенка первого года жизни. Лица, у которых в фекалиях обнаружены ротавирусы (антиген), подлежат тщательному клиническому осмотру инфекционистом. При отсутствии клинических проявлений заболевания дети и сотрудники из коллектива не изолируются.

Работники пищевых предприятий, службы водоснабжения и т.п. на время повторного лабораторного обследования и медицинского наблюдения трудоустраиваются в пределах данного объекта. Повторное лабораторное обследование лиц, выделяющих антиген ротавируса с фекалиями, проводится по назначению врача-инфекциониста и эпидемиолога с интервалом в 5-7 дней.

Экстренная профилактика. В качестве возможного средства профилактики ротавирусной инфекции рекомендовано пероральное введение коммерческого препарата «Иммуноглобулин человека антиротавирусный энтеральный», выпускаемого МНИИЭМ им.Габрического.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. Диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача стационара или поликлиники.

В соответствии с Методическими рекомендациями «Ротавирусная инфекция» (МЗ СССР, 1989), дети, переболевшие ротавирусной инфекцией и продолжающие выделять ротавирусы (или ротавируный антиген) с фекалиями, могут быть допущены в детские сады и ясли-сады при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного обследования на 2-3 нед. От начала заболевания или выделения вируса.

Вирусные гепатиты (ВГ) – особая группа антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.

По этиологической структуре, патогенезу, эпидемиологии, клинике и исходам эти заболевания крайне неоднродны. Различают 6 самостоятельных нозологических форм с известными возбудителями, обозначаемыми как вирусы гепатитов А, В, С,D,Е,G, а также другие гепатита, этиология которых слабо изучена или не установлена.

В целях предупреждения возникновения и распространения вирусных гепатитов необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплексные организационные, лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Для профилактики внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В,D,С и G при использовании изделий медицинского назначения: в точо инструментов, загрязненных кровью и другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови и/или ее компонентов.

После использования все изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции с последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией.

Проведение таких мероприятий регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, а также организационно-распорядительными документами Минздрава России.

Первичные мероприятия, проводимые в очагах вирусных

Гепатитов (ВГ)

Первичные мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага, осуществляет врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или другой медицинский работник, выявивший больного.

Выявление больных вирусными гепатитами осуществляют медицинские работники учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом гепатитов А.,В,С,Д,G (медицинские работники, пациенты отделений гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы крови и др.)

Этиологическая расшифровка случаев гепатита в инфекционных стационарах и других лечебно-профилактических учреждениях, как правило, осуществляется в течение 5 дней.Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст-инфекции, хронических форм гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС), сочетании ВГ с другими заболеваниями.

Больные острой и впервые выявленной хронической формами вирусных гепатитов подлежат обязательной регистрации в центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и, как правило, госпитализации в инфекционные стационары.

При установлении диагноза гепатита А (лабораторно подтвержденного обнаружением в крови анти- ВГА IgM) допускается лечение на дому при обеспечении динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования, проживании больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых и приравненных к ним учреждений, а также детей, посещающих коллективы, обеспечении ухода за больным и выполнении всех мер противоэпидемического режима.

При выявлении больного вирусным гепатитом медицинский работник лечебно-профилактического учреждения (семейный врач, врач участка, детского учреждения, госпитальный эпидемиолог и др) организует и осуществляет комплекс первичных противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заражения окружающих . Выявляются лица, имевшие контакт с больными в период его заразительности. Контактные подлежат учету, обследованию и наблюдению. Сведения о них фиксируются в листе медицинского наблюдения.

В очагах ВГ необходимо выявить детей, посещающих организованные коллективы , лиц, участвующих в приготовлении пищи и реализации пищевых продуктов, персонал интернатных учреждений, доноров крови и других биологических материалов, беременных , подростков, работников детских учреждений, персонал службы крови и других медицинских работников. С контактными проводят беседы о мерах профилактики вирусных гепатитов, о симптомах этих заболеваний, осуществляют клиническое и лабораторное обследование для выявления больных и носителей вирусов.

Медицинский работник лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), независимо от форы собственности и ведомственной принадлежности, выявивший больного ВГ, подает экстренное извещение установленной формы в территориальный ЦГСЭН. Каждый случай ВГ вносится в журнал регистрации инфекционных заболеваний.

Врач эпидемиолог ЦГСЭН проводит эпидемиологическое обследование каждого случая острого и хронического вирусного гепатита в детском учреждении, стационаре, санатории, в производственных условиях. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется эпидемиологом.

По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт. В зависимости от результатов обследования эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и характер санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных: определение IgM антител к вирусам гепатита А,В,С (анти-ВГА, анти-НВcor IgM,анти-ВГС), антигена вируса ГА в фекалиях и НвsAg в крови.

После госпитализации больного в очаге организуют заключительную дезинфекцию, объем и содержание которой зависят от характеристики очага. Дезинфекционные мероприятия осуществляют в границах очага, определяемых эпидемиологом.

Расследование групповых заболеваний ВГ, связанных с общим водопользованием, питанием, медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводят комплексно, под руководством врача-эпидемиолога с участием специалистов санитарно-гигиенических и лабораторных подразделений ЦГСЭН, а также заинтересованных служб и ведомств.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия

при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом

передачи возбудителей

Гепатит А (ГА)

При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).

Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.

Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику ) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты ЦГСЭН в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.

При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим «экстреным извещениям» о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов ; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических , санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.).

Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7 дней, сопоставляя с «контрольными» уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях.

Ретроспективный эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждого года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические , демографические особенности территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот аналз направлен на выявление основных закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на основании многолетнихданных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГА.

В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территорий риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15-20 лет и определяют ее тенденции.

Оценивается помесячная динамика заболеваемости,в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных , социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска.

Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и коллективах и др.)

Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови)

В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация – вакцинация.

Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6-12 месяцев.

Вакцинация показана прежде всего детям, проживающм на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту , военнослужащие), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.

Иммуноглобулин (ИГ) может быть использован для профилактики заболевания ГА как до вероятного контакта с источником заражения, так и после него (в течение 14 дней после предполагаемого инфицирования). Вакцина против ГА эффективна только при использовании до вероятного контакта с источником возбудителя инфекции.

Пассивную иммунизацию ИГ против ГА проводят в целях временной (в течение 4-6 мес) противовирусной защиты. По общему мнению, гамма-глобулиновая профилактика при рациональном применении позволяет купировать количество клинически выраженных форм заболеваний ГА на довольно значительные сроки обеспечивает пассивный иммунитет (иммунологическая память отсутствует). Защитные антитела выявляются в первый же день у 90-95% лиц, однако , через месяц число серопозитивных лиц уменьшается до 60-65%, ко второму месяцу количество лиц с антителами выявляется еще меньше 40-50%. Предполагается , что пассивно введенные антитела воспроизводят гуморальный иммунологический барьер, но не препятствуют развитию субклинических форм, из чего следует, что пассивный иммунитет не способен оказывать существенное влияние на циркуляцию вируса ГА в коллективе.

Таким образом, иммуноглобулинопрофилактика (ИГП) является составной частью комплекса противоэпидмических мероприятий, которая проводится только среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов.

Основным критерием ИГП служат показатели заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов ГА среди дошкольников и учащихся школ. В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях страны рекомендуется дифференцированная система использования ИГП: при показателях заболеваемости менее 5 случаев на 1000 – проведение массовой ИГП эпидемиологически нерентабельно; от 5 до 12 на 1000- эпидемиологически обосновано применение иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшими в пределах группы детского дошкольного учреждения, класса, школы или семьи, при показателях 12 и выше на 1000 – оправдано одномоментное введение ИГ дошкольникам или учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема с реализацией этого мероприятия в течение 10-15 дней.

Рекомендуется также введение ИГ подросткам и взрослым по эпидпоказаниям при выезде в неблагополучные по заболеваемости ГА территории.

Итак, чаще всего введение ИГ рекомендуется при контактах с больным в детских учреждениям и в семьях, а также при выездах в эндемичные по ГА регионы; при вспыках водного и пищевого происхождения введение ИГ не показано.

Обычно вводится 0,02 мл/кг массы тела, при высоком риске инфицирования доза может быть увеличена до 0,06-0,08 мл/кг. ИГ вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах: 1-6 лет – 0,75 мл; 7-10 лет – 1,5 мл; детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса – до 3,0 мл.

Практически защитное действие сохраняется в течение 4-6 мес.после введения.

На основании того, что известно об иммунологии ГА (длительный иммунитет после перенесенного заболевания, иммунитет за счет бессимптомных форм, зависимость невосприимчивости от наличия циркулирующих антител, протективное действие пассивной иммунизации материанскими антителами и т.д.) можно расчитывать на благоприятный эффект массовой вакцинации против ГА всего восприимчивого населения или, по крайней мере, отдельных наиболее угрожаемых, контингентов путем создания активного искусственного иммунитета.

Вакцины против ГА выпускаютя в России (ГЕП-А-ин-ВАК- фирма Вектор, Новосибирск), в Бельгии –Havrix – (фирма Смит Кляйн Бич), США- Вакта (фирма Мерк Шарп и Доум), во Франции – Аваксим – (фирма Пастер Мерье Коннот), в Китае.

При активной иммунизации используются инактивированные вирусные антигены или частицы живого ослабленного вируса, которые стимулируют выработку антител у реципиента. Влияние вакцины на иммунную систему организма аналогично влиянию инфекции- стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Современные вакцины, изготовленные из вируса, выращенного в культуре ткани и анактивированного формальдегидом, способны стимулировать образование стойкого и длительного иммунитета при минимальной частоте прививочных реакций. Следует отметить, что все вакцины отличаются по содержанию примесей и консервантов. Опыт применения вакцин свидетельствует , что не только привитые оказываются защищенными от ГА, но имеет место уменьшение циркуляции вируса на соответствующих территориях; при своевременном проведении вакцинация позволяет купировать начавшиеся вспышки ГА. Некоторые страны, например КНР, используют живую вакцину из аттенуированного штамма вируса.

Лабораторная диагностика. Постановка диагноза ГА проводится с учетом данных биохимического анализа крови и мочи. Наиболее показательны тесты на билирубин в моче, общий и прямой билирубин в сыворотке крови. Уровни аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспарат-аминотрансферазы (АсАТ) ферментов дают возможность судить о степени поражения печеночной ткани; уровень щелочной фосфатазы – о степени холестаза.

Ввиду сходства клинической картины острого периода болезни при всех вирусных гепатитах, окончательный этиологический диагноз ГА может быть поставлен (или отвергнут) только с помощью специфических иммунодиагностических методов – методы иммуноферменнтного анализа (ИФА), радиоиммунного анализа (РИА). Кроме твердофазных ИФА и РИА с успехом применяется и метод иммуноэлектронной микроскопии. Все вышеупомянутые методы иммунодиагностики с равной вероятностью выявляют инаппарантные, бессимптомные или клинически выраженные формы ГА.

Окончательным доказательством о текущей или недавней инфекции может служить: наличие в сыворотке антител к ВГА класса IgM и наличие ВГА в фекалиях.

На перенесенную инфекцию, а также на длительный иммунитет, указывает наличие антител к ВГА класса IgM

Диагноз острого ГА подтверждается в острой или ранней стадии выздоровления при наличии антител (анти-ВГА) класса IgM,которые появляются в последние 5-10 дней инкубационного периода и продолжают выявляться на протяжении 6 месяцев от начала заболевания.

Антиген вируса ГА (ВГА-Аg) обнаруживается в фекалиях больных за 7-10 дней до проявления клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используется также для ранней диагностики и выявления источников возбудителя инфекции. Концентрация ВГА в фекалиях является наивысшей на протяжении 2-х нед. Перед появлением желтухи. У взрослых выделение вируса с фекалиями продолжается обычно менее 1-й нед. После появления желтухи. Вирус, однако, был обнаружен также через 2 мес от начала заболевания (во время обострения). Дети могут выделять вирус более длительно, чем взрослые, возможно в течение нескольких недель после клинического проявления заболевания. Хроническое выделение ВГА из фекалий не отмечается.

Антитела класса IgM также появляются рано, в начале заболевания, однако, сохраняются на протяжении всей жизни и обеспечивают пожизненную защиту от этого заболевания. Определение анти-ВГАIgG, которые обнаруживаются с 3-4 нед. Заболевания, используется для изучения иммуноструктуры населения, динамики специфического гуморального иммунитета. Иммунный статус инфицированного ГА человека дает ценную информацию о текущем или имевшем место в прошлом заражении вирусом ГА и об иммунитете.

Эпидемиологический надзор.Учреждения санитарно-эпидемиологической службы должны осуществлять следующий комплекс надзорных мероприятий :

- надзо за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские учебные учреждения и др.учреждения);

- широкое использование лабораторного контроля объектов окружающей среды с применением санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических методов (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА);

- оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов; оценку связи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями;

- прогнозирование заболеваемости; оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.

В основу планирования конкретных мероприятий по профилактике ГА должны быть положены результаты углубленного ретроспективного и оперативного анализа и данные прогноза заболеваемости.

С учетом результатов анализа и прогноза заболеваемости, конкретных санитарно-гигиенических условий разрабатываются комплексные планы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами.

Выявление больных ВГ осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. При этом важно учитывать особенности начального периода заболеваемости, наличие стертых и безжелтушных форм , диагностика которых требует особого внимания. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов, целесообразно провести исследование крови для определения активности АлАт и при возможности анти-ВГА класса IgM.

Все заболевшие ГА подлежат регистрации в ЦГСЭН.

Вакцинация необходима следующим лицам, которые входят в основную группу риска по заражению ГА:

• туристы, выезжающие в эндемичные регионы и лица, совершающие деловые поездки, которые много ездят по стране или выезжают в другие страны (так как подвергаются риску инфицирования вирусом ГА).

• - медико-санитарные работники- наибольшему риску подвергаются медицинские сестры, а также врачи, сотрудники лабораторий, уборщицы, рабочие прачечных и лица, контактирующие с продуктами питания в больницах

• организованные детские и подростковые коллективы

• призывники на военную службу

• работники детских садов и яслей. Случаи ГА у детей часто не выражены, в результате чего вспышки в детских садах или яслях подчас не удается распознать до тех пор, пока не заболеют взрослые. Кроме того, детские сады являются благоприятной средой для распространения инфекционных заболеваний, особенно тех, возбудители которых передаются фекально-оральным механизмом

• лица, профессионально контактирующие с продуктами питания (работники системы общественного питания и пищевой промышленности)

• работники коммунального хозяйства (возможность контакта с промышленными сточными водами)

• люди, живущие в закрытых или изолированных коллективах

• люди, имеющие контакт с больным ГА

• лица с хронической печеночной инфекцией, гемофилией, гомосексуалисты, наркоманы,ВИЧ-инфицированные.

Тактика вакцинопрофилактики различна в разных географических районах в зависимости от реальной угрозы ГА. Ограниченная возможность применения вакцины ГА, в частности, из-за высокой стоимости, диктует необходимость тщательного подбора контингентов, подлежащих первоочередной вакцинации, и является единственным препятствием для научно- обоснованного широкого использования вакцины.

Утвержден новый календарь профилактических прививок приказом МЗ РФ от 27.06.2001г № 229 « О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показанияим», куда введена вакцинация против гепатита А по эпидемиологическим показаниям, начиная с 3-х летнего возраста. При этом определены следующие группы населения, которые могут быть вакцинированы: дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обслуживания населения, прежде всего, занятые в организацих общественного питания; работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей; лица выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, лица, контактные по эпидпоказаниям.

Отечественная культуральная концентрированная инактивированная вакцина (ГЕП-А-ин-ВАК- фирма Вектор,Новосибирск) обладает высокой профилактической эффективностью (коэффициент эффективности равен 07,7%). Вакцину вводт в область дельтовидной мышцы в объеме 0,5 мл трехкратно с –интервалом 0-1-2 мес. Уже после второго введения препарата практически у 70% привитых вырабатываются специфические антитела в защитном титре. После полного курса вакцинации происходило увеличение серопозитивных лиц до 87,3%.

Обычный прививочный курс американской, бельгийской и французской инактивированной вакцины состоит из 2-х инъекций в/м (в область дельтовидной мышцы)- 0 и через 6-12 мес. в дозе 1 мл (0,5 мл- для детей). Однократное введение вакцины обеспечивает быструю защиту (сероконверсию в 99% случаев) по меньшей мере на 1 год. Однократное введение первичной дозы вакцины имеет преимущества для тех, кто нуждается в обеспечении быстрой и немедленной защиты против ГА. Поскольку своевременные вакцины против гепатита А применяются в мире сравнительно недавно, в течение последнего десятилетия, данных об их эпидемиологической эффективности еще явно недостаточно. В доступных зарубежных литературных источниках имеются публикации о двух широкомасштабных эпидемиологических исследованиях по изучению эффективности вакцин. Эи испытания вакцины Хаврикс в Таиланде. Многолетний опыт наблюдения показывает достаточно высокую эпидемиологическую эффективность использования вакцин: 94-95% вакцины Хаврикс и 98,9- 99,7% для вакцин Вакта (срок наблюдения 7-8 лет.

Первичная доза с последующим введением бустерной дозы обеспечивает длительную защиту. Возможность изменения время введения бустерной дозы создает больше удобств как для вакцинируемого, так и для врача, повышается вероятность выполнения полной схемы вакцинации, что позволяет провести широкомасштабную вакцинацию и обеспечить населению длительную защиту.

Можно одновременно применять активную и пассивную иммунизацию для обеспечения как непосредственной, так и длительной защиты лиц, выезжающих в страны с высокой эндемичностью по ГА инфекции и, при этом, как правило, достигается немедленный защитный эффект.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Гепатит А входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ; подлежит внеочередному донесению- групповые заболевания или подозрения на групповые заболевания (25сл и более), заболевания в ЛПУ, образовательных, оздоровительных учреждениях – в Департаменте госсанэпиднадзора МЗ России.

Информация о заболевшем направляется в территориальный центр ГСЭН в виде Экстренного извещения не позднее , чем через 12ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24ч отослать новое извещение.

В случае выявления ГА в детском дошкольном учреждении (ДДУ) перевод детей из этого учреждения в другое, из одной группы в другую внутри учреждения запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению врача-эпидемиолога при условиии предварительного введения иммуноглобулина ребенку, раньше достоверно не болевшему ГА. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно информированы о первых симптомах болезни, о необходимости немедленного сообщения медицинским работникам о всех отклонениях в состоянии ребенка.

В течение 2 мес. со дня изоляции последнего больного ГА в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы) не должны проводиться плановые прививки. Вопрос о целесообразности экстренной ИГП решает врач-эпидемиолог по согласованию с медицинской службой учреждений.

Эпидемиологическое обследование в первую очередь направлено на поиск и выявление источника возбудителя инфекции, то есть больных с инаппарантной и бессимптомной формой инфекции. При выявлении путей и факторов передачи возбудителя обращают внимание на санитарное состояние населенного пункта, на способводоснабжения и качество потребляемой воды, систему сброса и обеззара­живания нечистот, а также систему снабжения пищевыми продуктами.

Лица , подозреваемые, как источник инфекции, должны быть подвергнуты углубленному клинико-биологическому обследованию, при возможности - обсле­дованию на мракеры ГА. Выявляются также коллективы, в которых больной мог быть в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания (больницы, са­натории, временные детские коллективы и др.), для проведения в них противоэпи­демических мероприятий.

Госпитализация больного. В квартирах с хорошими бытовыми условиями в случае подозрения на ГА допускается кратковременная (не более 3 дней) изоляция заболевших на дому для проведения необходимых лабораторных исследований. Госпитализации подлежат больные с подозрением на ГА, проживающие в небла­гоприятных жилищных условиях (коммунальные квартиры, общежития и т.п.), а также лица с этиологически недифференцированным гепатитом.

В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ГА и ГВ, в них должен соблюдаться противоэпидемический режим со­гласно приказу МЗ СССР т 4.08.84г№ 916

Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия в очагах ГА проводятся в соответствии с приложением № 3 к приказу МЗ СССР от 12.07.89г № 408

Меры в отношении других лиц в очаге. За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливается систематическое (не реже 1 раз в неделю) меди­цинское наблюдение (термометрия, опрос, осмотр с определением размеров пече­ни, селезенки и т.п.) в течение 35 дней со дня разобщения с больным. Дети до­школьных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно , в шко­лах- еженедельно При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увели­чивается, отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего случая.

О лицах, контактных с больным ГА по месту жительства, ставится в извест­ность медицинский персонал детских учреждений или здравпунктов.О контакт­ных лицах, связанных с приготовлением и реализацией пищевых продуктов, со­общается руководителю соответствующего учреждения и ведомственной сан-эпидслужбе для усиления контроля за соблюдением таким лицом личной и обще-

24

ственной гигиены, своевременного отстранения от работы при первых признаках заболевания.

По эпидемическим показаниям контингент обследуемых может быть рас­ширен, включая персонал групп и пищеблока. Интервал обследования 15-20 дней.

Лабораторное обследование лиц, обравшихся с больными ГА (определение в крови АлАТ, а при возможности - специфических маркеров ГА), при наличии показаний (появление в коллективе повышенных случаев ОРЗ,особенно сопрово­ждающихся увеличением печени, наличия гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспептических явлений, подъемов температуры и др.) проводятся в ДДУ по назначению врачей - педиатра и эпидемиолога.

При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГА прекращается перевод детей из палаты в палату и другие отделения. Вновь по­ступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением сани­тарно-гигиенического режима.

Дети, имевшие в семье контакт с больным ГА, допускаются в коллективы с разрешения эпидемиолога, а в случае перенесенного ранее ГА, введения ИГ и ус­тановления за данными детьми регулярного наблюдения в течение 35 дней.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ГА- переболевших ГА лиц врач стационара осматривает через 1 мес после выписки; при отсутствии клиниче­ских и биохимических отклонений их снимает с учета, при наличии остаточных явлений через 3 мес! их передает в КИЗ для диспансеризации.