39

ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практических занятий

для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»"

«Эпидемиология и профилактика дифтерии и коклюша»

Обсуждена

на заседании кафедры

«____» __________2009 г.

Челябинск 2009 г.

Общие цели занятия: изучение основных требований к комплексу организационных, лечебных и санитарно-противоэпидемических профилактических мероприятий, полное и своевременное проведение которых должно обеспечивать предупреждение заболеваний дифтерией, коклюшем и паракоклюшем.

Конкретные цели занятия – знать: 1) общие сведения о дифтерии, коклюше и паракоклюше

2)Регистрацию, учет и статистическое наблюдение случаев дифтерии и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии, коклюшных и паракоклюшных микробов;

3) мероприятия проводимые в отношении источника инфекции (больные,носители коринебактерий дифтерии, микробов коклюша и паракоклюша

4) проведение мероприятий в очаге дифтерийной и коклюшной инфекции и в отношении лиц общавшихся с больными, лиц с подозрением на это заболевание и носителями;

5) тактику иммунизации взрослого населения против дифтерии и коклюша;

6) диспансеризацию переболевших;

7) организацию гигиенического обучения и воспитания граждан по вопросам профилактики дифтерии и коклюша

Перечень практических навыков, которыми должен овладеть студент:

1.Эпидемиологическое обследование очага дифтерии

2.Эпидемиологическое обследование очага коклюша и паракоклюша

3.Составление плана мероприятий по ликвидации очагов дифтерии и коклюша

.

Вопросы, подлежащие изучению:

Дифтерия

1.Общие сведения о дифтерии

2.Лабораторная диагностика

3.Эпидемиологический надзор за дифтерией

4.Профилактические мероприятия

5.Мероприятия в эпидемическом очаге

6.Диспансерное наблюдение

Коклюш и паракоклюш

7.Определение понятий «коклюш» и «паракоклюш»

8.Лабораторная диагностика

9.Эпидемиологический надзор

10.Профилактические мероприятия

Время занятия: 4 часа

Метод проведения: практическое занятие

Место проведения: Учебная аудитория кафедры гигиены и эпидемиологии.

Материально-техническое оснащение

1.Вопросы тестового контроля по теме занятия

2.Набор ситуационных задач

3.Действующие приказы, методические указания, рекомендации, инструкции и наставления по применению вакцин и анатоксиков, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ.

Литература:

Основная

1.В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев Эпидемиология. Учебник- М: Медицина, 1989- С.225-235

2.Н.Д.Ющук, Ю.В.Мартынов. Эпидемиология. Учебное пособие-М: Медицина,2003- С.295-306

3.Инфекционные болезни и эпидемиология/Под ред. В.И.Покровского – М: ГЭСТАР МЕДИЦИНА,2000- С.283-288, 293-297

Дополнительная

1.Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"»от 30 марта 1999г № 52-ФЗ

2.Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998г № 157-ФЗ

3.СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии»

4.МУ 3.2.3.1252-03 «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии»

5.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 36 от 03.02.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии»

6.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 229 от 27.06.01 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям"

7.Дифтерия //М.Х.Турьянов,Н.М.Беляева,А.Д.Царегородцев и др.- М., 1996

8.СП 3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции»

9.Частная эпидемиология (руководство для врачей)/ Под ред. Б.Л.Черкасского,т.1- С.48-80

10.Эпидемиология (тесты, задачи, упражнения): Уч.пособие- М: Медицина,1997

Общие организационно-методические указания

Тема разбирается на 4-х часовом практическом занятии.Особое внимание при рассмотрении учебно-целевых вопросов уделяется лабораторной диагностике дифтерии и коклюша (паракоклюша), эпидемиологическому надзору при данных заболеваниях, профилактике (в том числе иммунопрофилактике) при дифтерите и коклюше, меропритиям в эпидемическом очаге при данных заболеваниях, диспансерному наблюдению за больными после выздоровления.

В ходе самостоятельной работы студенты решают ситуационные задачи по обследованию очага дифтерии и коклюша и составлению плана профилактических мероприятий

П. Л А Н

Распределения учебных вопросов и времени на изучение

темы № 6 «Эпидемиология и профилактика дифтерии,

коклюша и паракоклюша»

1.Вступительное слово преподавателя 5 мин

П.Контроль исходного уровня знаний студентов (тестовый) 15мин

Ш.Учебно—целевые вопросы 75 мин

1.Дифтерия, лабораторные методы ее диагностики 10мин

2.Эпидемиологический надзор за дифтерией 10мин

3.Профилактические мероприятия 15мин

4.Мероприятия в эпидемическом очаге, диспансерное наблюде

ние за переболевшими 10мин

5.Коклюш и паракоклюш,лабораторная диагностика 10мин

6.Эпидемиологический надзор 5мин

7.Профилактические мероприятия 10мин

8.Мероприятия в очаге коклюшной инфекции 5мин

1У.Самостоятельная работа студентов 80 мин

У.Заключительная часть 5 мин

Итого: 180 мин

1.Вступительное слово преподавателя

Дифтерия – антропонозная бактериальная острая инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. В 2001г заболеваемость дифтерией возросла по сравнению с 2000г на 18,95% и составила 0,6 на 100 тыс.населения. В общей структуре заболеваемости сохраняется преобладание взрослого населения 78,0%, в основном старших возрастных групп. Среди заболевших дифтерией детей свыше 61% составляют дети в возрасте 7-14 лет и 30% - дети в возрасте 3-6 лет.

Заболеваемость коклюшем имеет тенденцию к снижению и в 2001г составила 8,3 на 100 тыс. населения. Резкое снижение заболеваемости связано со значительным увеличением охвата детей профилактическими прививками.

П.Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путем тестового контроля.

Ш.Учебно-целевые вопросы.

Дифтерия, лабораторные методы ее диагностики

Определение. Дифтерия – антропонозная бактериальная острая инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся местным фибринозным воспалением слизстых оболочек ротоглотки, гортани, носа, реже кожи, глаз и других органов, а также симптомами интоксикации, поражением сердца, нервной системы и почек.

Возбудитель дифтерии- коринебактерия дифтерии (С.diphtheriae, продуцирующая токсин, который оказывает повреждающее действие на органы и ткани организма.

Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биовара: Митис, Гравис и Интермедиус.

Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин.

Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии – воздушно-капельный.

Возможно заражение через различные контаминированные предметы (мягкие игрушки и др.)

Лабораторная диагностика. Современная диагностика дифтерии включает микробиологические и иммунологические методы. Бактериологическая диагностика дифтерии основана на выделении чистой культуры возбудителя и идентификации его основных морфологических, биохимических и токсигенных свойств.При этом следует строго соблюдать технику взятия материала и сроки доставки материала в лабораторию.

Материал для исследования берут сухими стерильными ватными тампонами раздельно из зева и носа, а при необходимости и из других мест локализации патологического процесса до полоскания и других видов лечения (капли, мази, промывание) в разные промаркированные пробирки. Взятие материала проводят с первого дня болезни.

Для прямой бактериоскопии в лабораторию направляют небольшую часть удаленной пленки, тщательно растертой между предметными стеклами, либо мазок, взятый отдельным тампоном.

Забор материала проводится также при прямой ларингоскопии и с интубационной или трахеостомической трубок.

Материал для исследования должен быть доставлен не позднее, чем через 2-3ч после взятия . При транспортировке на дальние расстояния используют тампоны, увлажненные 5% раствором глицерина.

Посев производят раздельно на поверхность одной из рекомендованных плотных питательных сред.

При отсутствии подозрительных колоний предварительный ответ дают через 18ч, подозрительные колонии изучают через 24ч с помощью стереомикроскопа и производят посев на среду для определеня токсигенности (иммунопреципитационный тест Элека) и среду Пизу. При положительной пробе на цистинизу, появлении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности (с уетом обнаружения характерных морфологических признаков) изучаемая культура идентифицируется как токсигенные коримнебактерии дифтерии. Токсинообразование можно выявить также используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом.

Для выявления гена дифтерийного токсина предложено использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Для определения серологического типа токсигенные коринебактерий дифтерии можно ставить развернутую реакцию агглютинации с типовыми неадсорбированными дифтерийными агглютинирующими сыворотками в соответствии с инструкцией по бактериологическому исследованию на дифтерию.

При выделении токсигенного штамма C diphtheriae немедленно должны быть проинфорированы лечебная и эпидемиологическая службы.

Выделенные токсигенные штаммы направляют в национальную Российскую референс-лабораторию на базе МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского , входящую в состав Европейской лабораторной рабочей группы по дифтерии.

Национальня Российская референс-лаборатория использует следующие методы эпидемиологического типирования штаммов С.diphtheriae : серо-,фаго-, бактериоцинотипирование. В научных целях применяют методы молекулярной гибридизации с различными ДНК-зондами, комплементарным определенным участком гена дифтерийного токсина.

Для дифференциальной диагностики дифтерии возможно применение иммунологических методов исследования: определение титра антитоксина в сыворотке крови по методу Иенсена, выявление специфических антибактериальных и антитоксических антител к реакции пассивной гемагглюитинации (РПГА).

Для выявления дифтерийного токсина и продуктов его распада можно принять ИФА, реакцию нейтрализации антител (РНАт).

Для серологическое диагностики дифтерии применяют также реакцию торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА).

По предложению ВОЗ используют следующие количественные критерии, характеризующие степень восприимчивости к дифтерии в зависимости от уровня антитоксических антител:

Уровень Антитоксических антител Интерпретация результатов

<0,01 МЕ/мл Обследуемый восприимчив к дифтерии

0,01 МЕ/мл Минимальный уровень циркулирующих

антител, обеспечивающий некоторую

степень защиты

0,01-0,09 МЕ/мл Уровни циркулирующих антитоксичес

ких антител,обеспечивающие некото

рую степень защиты

0,1 МЕ/мл Защитный уровень циркулирующих ан

тител

>=1,0 МЕ/мл Уровень антитоксина, обеспечивающий

стойкую длительную невосприимчи

вость к дифтерии

Эпидемиологический надзор за дифтерией

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского Министерства здравоохранения РФ и внедрен на территории России в 1983г За прошедшие годы в течение эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т.д. Возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая:

*мониторинг заболеваемости;

* наблюдение за уровнем иммунизации;

*серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета;

* слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

• оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Мониторинг заболеваемости

На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное извещение по форме № 058/у (по телефону, электронная почта). Для персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у) как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и сельской местности. Снижение заболеваемости дифтерией – одна из целей Расширенной программы иммунизации ВОЗ. В Федеральной программе «Вакцинопрофилактика» на 1999-2005г.г., утвержденной Правительством РФ, также предусмотрено снизить заболеваемость дифтерией к 2005 году до уровня 1 случая на 100000 населения. Одним из необходимых условий достижения этих целей является совершенствование эпидемиологического надзора.

В системе эпидемиологического надзора за дифтерией необходимо получать информацию о каждой случае заболевания дифтерией или подозрительном на дифтерию. Особое значение приобретает дифференциальная диагностика дифтерии, в том числе лабораторная диагностика.

Врачи всей специальностей , средние медицинские работники лечебно-профилактических , детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также врачи и средние медицинские работники , занимающиеся частной медицинской практикой, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание при всех видах оказания медицинской помощи.

Наблюдение за уровнем иммунизации

Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей раннего возраста, подростков и взрослых. Материалы табл.1 характеризуют охват прививками и иммунную прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков. Необходимо отращать внимание на своевременность начала прививок, охват законченной вакцинацией, первой и возрастными ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и подростков. Следует считать удовлетворительнымохват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев, если ее имеют 95% детей этого возраста. Своевременное начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее 97-98%, а взрослых – не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18 лет).

Таблица 1

Анализ привитости против дифтерии детей и подростков

Возраст	Кол-во детей	1вакцинация			2вакцинация			3вакц.	Всего с закл. Вакц.
		Акдс Абс%	Адс абс %	Адс-м абс %	Акдс абс%	Адс абс%	Адс-м абс %	Акдс абс%	абс	%
0-3мес
3-6мес
6-12мес
Всего до 1г
1-1г1м2дн
24мес
2-2г11м29дн
3-3г11м29дн
4-4г11м29дн
5-5л11м29дн
6-6л11м29дн
7-7л11м29дн
8-8л11м29дн
9-9л11м29дг
10-10л11м29дн
11-11л11м29дн
12-12д11м29дн
13-13л11м29дн
14-14л11м29дн
Всего 3мес-14л11м29дн
15-15л11м29дн
16-16л11м29дн
17-17л11м29дн
Всего 0м-17л11м29дн

• Если к семи годам охват второй ревакцинацией не достигает 100%, то графа дополняется % охвата в 8 лет, 9 лет

** Если к 14 годам охват третьей ревакцинацией не достигает 100%, то графа дополняется % охвата в 15 лет,16 лет

Продолжение таблицы1

1 ревакцинация			2рев.*	3ревак**	сего непривитых абс%	В т.ч.
Акдс абс%	Адс абс %	Адс-м абс%	7лет абс %	14лет абс%		Вр. м/о абс	Отк абс	Др.прич. абс

Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их привитости по результатам выборочного анализа состояния их привитости по данным историй развития (ф.112/у) и карт профилактических прививок (ф.063/у). Для этого в поликлинике отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого возраста.

Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых осуществляется по данным форм 025/у и 064/у – журнал учета профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди взрослых.

Серологический контроль за состоянием

Антитоксического иммунитета

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить качество прививочной работы.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными препаратами. Провеление серологических обследований оформляется приказом органов здравоохранения, которым определяются территории, контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп и время проведения обследования. Серологический контроль целесообразно проводить в областном центре (крае, ресублике) ежегодно, а в районах области – по графику, не менее 3 районов в год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30 человек в каждом), где в течение последнего года не регистрировались случаи дифтерии.

В детских коллективах перед проведением обследования медицинские работники проводят разъяснительную работу с родителями. Результаты серологического обследования учитывают в рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета населения и анализ результатов исследования проводят по параметрам, отображенным в табл.2

Таблица 2

Результаты определения иммунитета против дифтерии по

Идикаторным группам

Индикаторные группы	Обследовано лиц абс	Титры антител (РПГА)				Число сывороток с защитным уровнем, абс %
		1:10 и менее, абс%	1:20-1:40, абс%	1:80-1:160, абс%	1:320 и выше, абс%
1гр- дети 3-4 летне го возраста, получившие полный комплекс прививок против дифте- рии и столбняка
Пгр- подростки 16-17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов и др. учреждений)
Шгр.-взрослые ли ца старше 30лет без учета прививок
Итого

Примечание: титры 1:10 и менее расцениваются ниже защитного уровня:

1:20- 1:40 – низкие титры

1:80 – 1:160 – средние титры антител

1:320 и выше – высокие титры

Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С этой целью в областтном городе (ежегодно) и районе области (по графику один раз в 5-6 лет) рекомендуется обследовать по 100 человек в каждой из трех основных возрастных групп, что обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

* 1группа – дети в возрасте 3-4 лет, получившие первичный комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация))

• П. группа – 16-17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов и других средних учебных заведений)

• Ш группа – взрослые старше 30 лет без учета привитости.

По результатам серологического обследования безисного иммунитета, в возрасте 16-17 лет – о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых – о фактическом уровне охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их иммунизации.

В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или непривитых вообще.

Среди контингентов 1-П. групп исследование проводится не ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т.е. на оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.

Серологическое обследование может быть проведено и в других возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

Слежение за циркуляцией возбудителя

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее изучение его биологических свойств (биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции превалирующего биовара и время его смены.

Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:

* с диагностической целью – больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); больных ангинами с патологическим выптом на миндалинах, с подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс; инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

* по эпидемическим показаниям – всех лиц,бывших в общении с источником инфекции;

с профилактической целью – рекомендуется обследовать вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психоневрологические стационары.

Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количестве 30-50 штук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует направлять в Федеральную референс лабораторию по диагностике дифтерийной инфекции (125212, Москва, ул.Адмирала Макарова, д.10, тел.459-21-46). В лаборатории проводится изучение биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно-генетическое типирование C diphtheriae Штаммы следует накапливать и высылать в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном агаре (столбике) поквартально или единовременно. В сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф.И.О лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения штамма; в) указать откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дата выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар и др.)

Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора оцениваются, исходя из эпидемиологических прогностических признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны превышать 0,2-0,3 на 100 тыс.населения. Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать 5-6% при условии регистрации только субтоксических или токсической 1 степени форм дифтерии.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

• повышенный уровень заболеваемости;

• низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

• летальные исходя,наличие тяжелых форм дифтерии;

• низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20% от числа обследованных лиц)

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания эпидемически неблагополучной должен быть разработан план мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

Эпидемиологическое благополучие территории в отношении дифтерии характеризуют следующие критерии:

- охват профилактическими прививками против дифтерии детей и взрослых в декретированных возрастах не менее 95%

- регистрация единичных случаев дифтерии, не сопряженных с риском летального исхода;

- отсутствие клинически диагностируемых гипертоксических форм дифтерии;

- отсутствие летальных исходов дифтерии в течение последних 5 лет;

- отсутствие эпидемиологических очагов дифтерии с вторичными случаями заболевания.

Профилактические мероприятия

Основным методом защиты от дифтерии является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей формируется антитоксический иммунитет, который, однако, не предотвращает заболевание или носительство.

Правовой основой для проведения вакцинации против дифтерии являются Законы РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999г) и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998г). Плановая иммунизация против дифтерии осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ № 229 от 27.06.2001г «О национальном календаре профилактических прививок»

Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр госсанэпиднадзора несет руководитель ЛПУ. В каждом учреждении выделяется (оформляется приказом) лицо, ответственное за этот раздел работы.

Руководители учреждения обеспечивают планирование, организацию и проведение , полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр госсанэпиднадзора.

Сводный план профилактических прививок и потребность лечебно-профилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с центром госсанэпиднадзора и передается в вышестоящую организацию для обобщения.

План профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы-интерната, высшего и среднего учебного заведения,независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

В план включаются дети и подростки:

• не привитые против дифтерии;

• находящиеся в стадии вакцинации;

• подлежащие очередной возрастной ревакцинации.

Учет детского населения, организация и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок осуществляется в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные.

Временный отъезд на срок до 1 года, не является причиной для снятия с учета.

Учет детей и подростков, посещающих детские дошкольные учреждения, дома ребенка, детские дома, школы, школы-интернаты и другие образовательные учреждения, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводится один раз в год. Сведения о детях и подростках, посещающих вышеуказанные учреждения, передаются в поликлиники по месту расположения учреждения.

План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно-профилактичесикх учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы.

В план включаются все взрослые лица, не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет.

Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).

Охват прививками должен составлять:

* законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;

* первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;

Каждый ребенок, подросток и взрослый должен быть привит против дифтерии в соответствии с действующим календарем профилактических прививок: в возрасте 3 мес.- АКДС-1; 4,5 мес- АКДС-2; 6 мес- АКДС-3; в возрасте 18 мес- АКДС-4; в возрасте 7 лет – АДС-м; в возрасте 14 лет –АДС-м, в дальнейшем – АДС-м однократно каждые 10 лет.

Каждый ребенок, подросток и взрослый имеет право обратиться в государственные, муниципальные или частные учреждения здравоохранения, либо к гражданам, занимающимся частной медицинской практикой при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности, для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить «Сертификат профилактических прививок» (форма № 156/е-93) на руки..

Иммунизация лиц, переболевших дифтерией

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания.

Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые два раза или более и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл , но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.

Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

Взрослые , перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Иммунизация по эпидемическим показаниям

Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач РФ, на отдельных территориях- главный государственный санитарный врач субъекта РФ.

Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.

Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

• высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

• наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;

• низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%);

• решение принимается при наличии не менее 2 приведенных критериев.

Учет прививок

Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) должны быть внесены в установленные учетные формы медицинской документации.

Учетными формами медицинской документации для регистрации профилактических прививок являются:

• у детей и подростков – карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка- для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного- для подростков;

• у взрослых – амбулаторная карта больного, журнал учета профилактических прививок;

• у детей, подростков и взрослых – сертификат профилактических прививок

Сведения о всех проведенных прививках детям до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней) и подросткам, независимо от места их проведения, должны быть внесены в соответствующие учетные формы.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Диспансерное

Наблюдение за переболевшими дифтерией

Дифтерия (в том числе бактерионосительство токсигенных штаммов) входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ; внеочередное донесение о групповых заболеваниях или подозрении на групповые заболевания м бактерионосительство токсигенных штаммов дифтерии (5 сл и более в ЛПУ, образовательных, оздоровительных учреждениях) направляют в Департамент госсанэпиднадзора МЗ РФ.

Информация о заболевшем. О каждом случае заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий дифтерии врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно- профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности , а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной практикой, обязаны подать немедленно по телефону и затем в течение 12ч в письманном виде экстренное извещение (ф.№ 58/у) в территориальный центр госсанэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного,. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний дифтерией, а также оперативное и полное сообщение о них в центр госсанэпиднадзора несет ответственность руководитель учреждения.

Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, в журнале учета инфекционных заболеваний установленной формы.

Лечебно-профилактическое учреждение, изменившее или уточнившее диагноз, обязано подать новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12ч отослать его в центр госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный ) диагноз, дату установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного исследования.

Центр госсанэпиднадзора при получении извещения об измененное (уточненном) диагнозе обязан поставить в известность об этом учреждение по месту выявления больного, приславшее первоначальное экстренное извещение.

Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений водного и воздушного транспорта, министерства путей сообщения и других министерств и ведомств должны составлять экстренные извещения в двух экземплярах : первый передается в территориальный центр госсанэпиднадзора, второй – в вышестоящее ведомственное санитарно-эпидемиологическое учреждениев порядке, установленном указанными ведомствами.

Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений министерств обороны, внутренних дел и федеральной службы безопасности представляют в территориальные центра госсанэпиднадзора экстренные извещения только на вольнонаемных сотрудников и членов семей сотрудников этх ведомств.

Противоэпидемические мероприятие необходимо начинать сразу же после выявления «подозрительного» на дифтерию случая заболевания. Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии является его локализация и ликвидация. Карантин не накладывается.

Эпидемиологическое обследование очага. Целью противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерийной инфекции является локализация и ликвидация очага.

В процессе противоэпидемических мероприятий осуществляется выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно-оздоровительных мероприятий; выявление лиц, не защищенных против дифтерии, и их иммунизация.

При получении экстренного извещения врач-эпидемиолог Центра ГСЭН обязан в течение 24ч провести эпидемиологическое обследование очага дифтерии с целью определения границ очага, наличия и времени возникновения предшествующих заболеваний в семье или коллективе, выявления контактных лиц,выяснения их прививочного и инфекционного анамнеза в отношении дифтерии. В результате обследования эпидемиолог определяет необходимость осуществления дополнительных противоэпидемических мероприятий, которые еще не были проведены на момент обследования очага, а также составляет акт или заполняет карту эпидемиологического обследования очага дифтерии. В акте или карте должен быть приведен списочный состав контактных лиц с указанием их инфекционного и прививочного анамнеза в отношении дифтерии. Сведения о переболевших дифтерией должны включать дату заболевания и наличие лабораторного подтверждения диагноза. Для привитых против дифтерии указывают дату прививок, названия вакцин, номера и контрольные номера серий.

Госпитализация больного. Больные ангинами паратонзиллярными абсцессами, стенозирующими ларинготрахеитами из учреждений с круглосуточным пребыванием, общежитий и проживающие в социально-неблагополучных условиях подлежат госпитализации в первый день обращения.

Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии должны быть госпитализированы в специализированные отделения инфекционных больниц.

В направлениях на госпитализацию больных с ангинами с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерий дифтерии, кроме анкетных данных , должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и контактных с больным дифтерией или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии.

В день поступления больного в стационар и затем в течение 2-х дней подряд независимо от назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.

У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.

Если кровь заболевшего не взята до начала серотерапии, наличие антител в ней определяется через 2,5-3мес. после введения ПДС.

В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2-х дней подряд о назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. При получении 2-х отрицательных результатов обследования носителя выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости.

Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследованияна наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1-2 дня и не ранее 3-х дней после окончания лечения антибиотиками.

В случае положительного результате бактериологического исследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя токсигенных коринебактерий дифтерии осуществляется после 2-кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1-2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.

После выписки из стационара больные и носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются в коллективы.

Если бактерионоситель продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение 2-х курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив. При этом в коллективе все лица, не привитые против дифтерии должны срочно получть прививки согласно действующей схемы иммунизации.

В этот коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

В отдельных случаях (по совместному решению учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. Это относится к коллективам детей и взрослых с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), где дети, подростки, взрослые и персонал полностью прииты против дифтерии. Такая необходимость модет возникнуть при одномоментном выявлении в коллективе 10-15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом должны проводиться: ежедневное врачебное наблюдение, осмотр врача-отоларинголога и термометрия,провизорная госпитализация всех больных ангиной, однократное серологическое обследование контактировавших, бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого возбудителя, обеспечение иммунизации всех выявленных не иммунных к дифтериилиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией носоглотки и ротовой полости. Вновь поступающие в эти учреждения должны быть полностью привиты против дифтерии.

Дезинфекция. В очаге после госпитализации больного дифтерией или подозрительного на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии персонал учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.

В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения.

Дезинсекция, дератизация не проводится

Меры в отношении других лиц в очаге дифтерии. Разобщение. За лицами , общавшимися с больным дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки и термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.

Лица из очага дифтерии должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом-отоларингологом.

Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии общавшихся проводится в течение 48ч с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на этозаболевание, а также выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии . В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди общавшихся лиц бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

Взятие и транспортировка материала для бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии проводится в установленном порядке.

Бактериологические исследования материалов от больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и общавшихся с ними проводятся в соответствии с действующими нормативно-директивными документами Минздрава России.

Необходимость серологического обслкдования общавшихся определяет врач-эпидемиолог Центра госсанэпиднадзора. На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или согласие родителей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48ч с момента выявления источника инфекции.

В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях наблюдение за общавшимися , бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в этих учреждениях эта работа возлагается на поликлинику, которая обслуживает данные объекты.

В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или вторичного заболевания дифтерией проводятся ежедневные подворные обходы в течение 7 дней врачом или фельдшером с целью выявления больных дифтерией и подозрительных на это заболевание и с последующей их госпитализацией.

Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемиологическим показаниям в масштабах всей страны принимается на основании постановления Главного государственного санитарного врача РФ, на отдельных территориях- по согласоанию с Министерством здравоохранения РФ.

Порядок проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемиологическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает Министерство здравоохранения РФ.

Критериями для введения иммунизации по эпидемиологическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

- высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

- наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;

• низкий (менее 70%) уровень охвата прививками по данным медицинской документации детей и взрослых);

Решение принимается по совокупности приведенных критериев.

Экстренная профилактика. В очаге дифтерии прививкам подлежат:

- не привитые против дифтерии лица;

- дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

- взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет;

• лица, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител (менее 1:20).

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты дифтерии-носители коринебактерий дифтерии – подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х мес. после выписки. Диспансеризация осуществляется участковым терапевтом и врачом КИЗ в поликлинике по месту жительства.

Гигиеническое воспитание и образование населения по вопросам профилактики дифтерии. Координация, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и образованием граждан в области профилактики дифтерии возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу.

Центры гигиенического воспитания и образования граждан по вопросам профилактики дифтерии обязаны:

- разрабатывать и обеспечивать медицинских работников методическими материалами, наглядными и научно-популярными материалами по соответствующей тематике;

• оказывать методическую помощь медицинским работникам в проведении санитарного просвещения населения.

Пропаганду профилактики дифтерии должны проводить врачи поликлиники при общении с больными. Центры здороья совместно с центрами ГСЭН должны по мере необходимости проводить социологические исследования с целью изучения конкретных причин и мотивов низкого охвата населения прививками. Взрослому населению нужно разъяснять установленные законом обязанности граждан по выполнениею предписания медицинских работников в отношении вакцинации своих несовершеннолетних детей, а также подопечных и опекаемых лиц. Члены семьи заболевшего дифтерией обязаны создать условия для проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

Коклюш и паракоклюш. Лабораторная диагностика

Определение. Коклюш- острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя вызываемая коклюшным микробом и характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с явлениями интоксикации и поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

У детй наблюдается заболевание, по клиническим признакам, сходное с коклюшем, но имеющим иную этиологию. Это заболевание получило название паракоклюша. Возбудитель паракоклюша (Bordetella parapertussis) был открыт независимо друг от друга Эльдеринг и Кендрик (Eldering a Kendrick,1938) и Бредфорд и Славин (Bradford ,Slavin, 1937) Паракоклюшный микроб очень сходен с коклюшным по морфологическим и культуральным свойствам. Принципиальное различие между ними заключается в способности паракоклюшного микроба расти в первой субкультуре на мясном слабо щелочном агаре, шоколадном агаре и пептонном железном агаре с образованием коричневого обесцвечивания. Паракоклюшный микроб выделяет токсин и не вызывает иммунитет к коклюшу, образует групповые с коклюшными антитела в низких титрах.

Особенности клиники. В течение типичного коклюша различают 4 периода: 1 –инкубационный, 2-катаральный, 3-спазматического кашля,4- разрешения или обратного развития.

Лабораторная диагностика..При постановке диагноза существенное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез с последующим бактериологическим и серологическим методами исследования. Следует помнить, что заболевание коклюшем может быть результатом общения с длительно кашляющим человеком (ребенком или взрослым), который переносит заболевание в атипичной форме под другими диагнозами или не обращается за медицинской помощью.

Бактериологический метод является методом ранней диагностики заболевания. Лабораторное обследование проводится с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям.

С диагностической целью обследуют больных с подозрением на коклюш и паракоклюш, а также длительно (более 7 дней) кашляющих, независимо от указаний на общение с больными. По эпидемиологическим показаниям обследуют детей и взрослых в детских учреждениях, родильных отделениях, детских больницах, в которых были выявлены больные коклюшем.

Бактериологическое обследование с диагностической целью следует проводить в ранние сроки заболевания (1-2 нед. Болезни) 2-3 раза ежедневно или через день. В более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается . Обследование по эпидемическим показаниям проводят однократно (при отрицательных результатах).

Материалом для исследования служит кашлевая слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала проводится двумя способами: тампоном и кашлевыми пластинками.

Серологический метод диагностики коклюша используется в основном для ретроспективного подтверждения диагноза. Он основан на обнаружении в исследуемой сыворотке соответствующих антител. С этой целью применяется наиболее доступная в условиях практической лаборатории реакция агглютинации (РА). Серологическое исследование сывороток проводится в динамике и диагноз подтверждается только при четырехкратном нарастании титров антител в парных сыворотках.

Исследование сыворотки крови начинают на 2-3 нед. Болезни с повторным определением содержания антител через 1-2 нед. Показанием к исследованию крови является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Серологическое исследование сыворотки крови особенно оказано, если имело место общение кашляющего ребенка с больным коклюшем. Для детей, не привитых против коклюша и не болевших ранее, наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше является признаком инфицирования.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор представляет существенные трудности для практического здравоохранения в силу очень широкого распространения легких и стертых форм инфекции.Однако в эпидемиологической практике целесообразно использовать такие составляющие эпиднадзора,как:

- мониторинг заболеваемости;

- охват прививками;

- слежение за иммунологической структурой населения;

- слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения;

- оценка эпидемиологической ситуации;

- оценка эффективности проводимых мероприятий;

- прогнозирование.

Эти критерии являются надежными ориентирами в системе эпидемиологического надзора за коклюшной инфекцией.

Профилактические мероприятия

Основной мерой является плановая вакцинопрофилактика АКДС вакциной. В 1998г был принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», где изложены права и обязанности граждан РФ при проведении профилактических прививок согласно Национальному календарю.

Вакцинация осуществляется с 3-х месяцев жизни. Делают 3 прививки с интервалом 1 мес. между ними в дозе по 0,5 мл каждая. Ревакцинация проводится через 1,5-2 года после законченной вакцинации однократно в дозе 0,5. При нарушении календаря прививок по объективным причинам интервал между прививками троекратного курса вакцинации не должен превышать 4 мес., в противном случае ревакцинация станосится не эффективным мероприятием. Эконосический ущерб от одного случая коклюша составляет 1,64тысячи рублей (в ценах 2000г)

Эффективность профилактических мероприятий при коклюше в период проведения массовой специфической профилактики определяется в большой степени своевременной и качественной бактериологической диагностикой этой инфекции, проводимой с учетом особенностей возбудителя, циркулирующего среди населения.

Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции – месте пребывания источника инфекции (больного, бактерионосителя коклюша) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя является локализация и ликвидация очага.

При получении экстренного извещения специалисты центра ГСЭН в течение 24ч проводят эпидемиологическое обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также дошкольных группах яслей-садов с составлением акта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний , определяют границы очага, круг контактных, противоэпидемические мероприятия.

В очаге коклюшной инфекции по месту жительства противопидемические мероприятия организуют и проводят специалисты лечебно-профилактической организации под контролем специалистов территориального центра госсанэпиднадзора.

В очаге коклюшной инфекции заключительную дезинфекцию не проводят. В помещении осуществляют ежедневную влажную уборку и частое проветривание.

Наблюдение за очагом продолжается 14 дней с момента обнаружения больного (максимальная продолжительность инкубационного периода). При необходимости эпидемиологическое обследование проводится повторно.

При проведении эпидемиологического обследования следует учитывать особенности клинического течения коклюша у привитых (значительный удельный вес стертых форм), а также сходство клинических проявлений болезни при коклюше и паракоклюшес острыми респираторными заболеваниями.

Обследование очага дает возможность не только уточнить сведения, полученные при опросе, но и составить представление о его границах, определить объем и характер необходимых противоэпидемических мероприятий.

Эти мероприятия подразделяются на мероприятия в отношении источника возбудителя инфекции и в отношении лиц, общавшихся с больным. Больные коклюшем и паракоклюшем наиболее заразны для окружающих в первые 2 недели болезни, поэтому основным мероприятием в очаге будет наиболее ранняя изоляция источника возбудителя инфекции.

Анализ полученных данных рекомендуется проводить с привлечением следующей документации:

1.схема обследования детского учреждения;

2.схема привитости коллектива детского учреждения;

3.карта эпидемиологического обследования на каждого больного;

4.табель кашля

5.список детей, находившихся в контакте с больным (для каждой группы отдельно) с указанием даты и характера последней прививки, переболевания бронхитом, катаром верхних дыхательных путей, пневмонией в течение вспышки и 1,5-2 мес, предшествовавших ей;

6.помесячное распределение в течение года заболеваний с симптомами кашля

7.план-карта расположения детей в спальне, столовой, классе;

8.схема расположения групп в детском учреждении;

9.Описание вспышки с указанием проведенных противоэпидемических мероприятий.

Схема -табель кашля

Название детского учреждения, номер ___________________________________

Название месяца____________________

№№ Фамилия,имя Числа месяца

по пр. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и т.д.

1

2

3

4

и т.д.

________________________________________________________________________

Примечание: кашель отмечается ежедневно в течение периода наблюдения и обозначается точками.

Рекомендуется также обследование детского учреждения при заболеваемости коклюшем по следующей схеме:

Схема обследования детского учреждения при заболеваемости

Коклюшем

1.Название детского учреждения_______________________________№________

2.Адрес_____________________________________________________________

3.Количество групп в детском учреждении (какие) ________________________

количество детей в детском учреждении _______________________________

изоляция групп ___________________________________________________

4.Медицинское обслуживание (врач, медсестра) ________________________

5.Количество групп, в которых зарегистрированы

заболевания и количество заболевших в них ___________________________

__________________________________________

группы / число детей/ число заболевших коклюшем

6.Сведения о заболевших по группам: дата сигнализации в дет.учреждение после последнего посещения группы, дата возвращения в группу, прививки. Если ребенок не привит –указать причину

7.Привитость детей данного детского учреждения на момент заболевания первого ребенка:

привитые вакциной КД и КДС _______________________ детей

непривитых __________________________детей

вакцинировано ____________________________________детей

ревакцинировано __________________________________ детей

8. Количество контактных детей в детском учреждении ______________детей

из них отсутствующих детей в группе _____________, в т.ч. больных детей катером верхних дыхательных путей, гриппом, бронхитом, трахеитом, ларингитом, пневноминией (на момент обследования) _______________, количество кашляющих на момент обследования ____________________ из контактных _____________

Для эпидемиологического анализа необходимо привлекать материалы о состоянии иммунизации против коклюша по следующей схеме:

Состояние иммунизации против коклюша у детей в

Детском учреждении

Число детей	Из них			Всего непривитых	Из них ____ медицинский отвод
	В стадии вакцинации	С законченной вакцинацией	ревакцинировано
	Абс.ч.%	Абс.ч.%	Абс.ч.%	Абс.ч%	Абс.ч.%	Абс.ч.%

Данные, полученные в ходе эпидемиологического обследования заносятся в карту эпидемиологического обследования, которое должно заканчиваться заключением о причинах возникновения очага и характера мероприятий, проведенных для его ликвидации.

Госпитализация. Больного коклюшем изолируют на 25 дней от наала заболевания или на 21 день от начала спазматического кашля. Срок изоляции может быть сокращен и ребенка допускают в детское учреждение при наличии клинического выздоровления и при 2-х отрицательных результатах бактериологического обследования, проведенного с 10-го дня от начала болезни с интервалом .

Больным коклюшем, с подозрением на заболевание в зависимости от тяжести клинического течения проводят амбулаторное лечение и за ними устанавливают медицинское наблюдение на дому.

Обязательной госпитализации подлежат:

• дети первых месяцев жизни

• дети из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.)

Больных коклюшем детей первого года жизни целесообразно помещать в боксированные отделения , более старших- в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями.

Рекомендуется госпитализировать детей старше 5-6 месячного возраста с выраженной тяжестью течения болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями (в первую очередь перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая недоношенность, гипотофия П.-Ш степени, врожденный порок сердца, хроническая пневмония, бронхиальная астма), сочетанным течением коклюша и острых респираторных вируных и других инфекций.

Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах,школах-интернатах и детских домах подлежат изоляции сроком на 14 дней от начала заболевания.

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными

Коклюшем и лиц с подозрением на заболевание

Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства , при наличии кашля, подлежат отстранению от посещения организованного детского коллектива , их допускают в детский коллектив после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования.

При лечении больного коклюшем на дому за контактными детьми устанавливают имедицинское наблюдение в течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или с интервалом один день).

Экстренная профилактика. При общении с больным коклюшем детям показано введение гаммаглобулина (противококлюшного) с профилактической целью, который вводится всем детям первого года жизни; детям старше одного года-непривитым или с не законченными прививками, а также ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями. Гаммаглобулин вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным.

Для выявления особенностей развития эпидемического процесса коклюша внутри детского коллектива, необходимо обеспечить динамическое эпидемиологическое наблюдение за «контактными» в очаге. Для выяснения конкретных эпидемиологических связей при появлении первого больного завести рабочие план-карты с точным указанием места детей, окружавших больного в спальне,столовой. При перечислении лиц, находившихся в контакте с больным, в картах эпидобследования следует указать их возраст, состояние привитости, переболевания в прошлом коклюшем, а также дату первого и последнего дня контакта с больным.

Дезинфекция. Из-за малой устойчивости возбудителя во внешней среде заключительная дезинфекция не проводится.

1У.Самостоятельная работа студентов

Решение ситуационных задач по действиям в очагах . Ситуационные задачи с эталонами ответов:

Задача 1 Ребенку 5 лет, посещающему детский сад, поставлен диагноз «дифтерия ротоглотки». Семья живет в двухкомнатной квартире; отец,40лет – инженер механического завода, мать-воспитательница детских яслей. Какие мероприятия проводятся в отношении: а) больного, б)контактировавших с больным в семье, в) в группе детского сада

Ответ: а) больного госпитализировать, б)- в очаге провести заключительную дезинфекцию, членов семьи наблюдать в течение 7 дней, провести бактериологическое обследование (ротоглотка,нос), решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза, отстранить от работы воспитательницу детских яслей до получения резултьтатов бактериологического исследования, в) – медицинское наблюдение в течение 7 дней, заключительная дезинфекция, бактериологические исследование слизи из носа и ротоглотки у детей и персонала, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза. В группу детского сада новых детей не принимать и не переводить детей из группы в течение 7 дней.

Задача 2 В интернате выявлен больной дифтерией ротоглотки, ребенок госпитализирован, при осмотре детей в классе и размещенных в той же спальной комнате выявлены 2 больных ангиной, 2- с обострением хронического тонзиллита. Какие мероприятия проводят в отношении больных ангиной,больных хроническим тонзиллитом, остальных детей, бывших в контакте с больным дифтерией?

Ответ : Больных ангиной немедленно госпитализировать, так как у них можно предполагать дифтерию ротоглотки. Больных хроническим тонзиллитом изолировать, проконсультировать у инфекциониста, обследовать бактериологически. Медицинское наблюдение в етчение 7 дней, провести заключительную дезинфекцию в интернате, обследовать бактериологически находящихся в контакте с больным детей и взрослых, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза. Детей не переводить в другие классы и не принимать вновь поступающих в интернат в течение 7 дней.

Задача 3 Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге дифтерии, если ученик 1-го класса, заболевший 5 февраля, не привит из-за медицинских противопоказаний, госпитализирован 7 фервля с диагнозом «дифтерия ротоглотки»? Последнее посещение школы 6 февраля. Мать больного-лаборант молококомбината. Отец-учитель физкультуры в школе-интернате.

Ответ: В семейном очаге провести заключительную дезинфекцию, медицинское наблюдение в течение 7 дней за лицами, находившимися в контакте с больным, их бактериологическое обследование, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза и сообщить по месту работы, на время обследования родителей отстранить от работы или трудоустроить.

В классе школы провести заключительную дезинфекцию, наблюдать за детьми и педагогами в течение 7 дней, детей и педагогов обследовать бактериологически, выяснить причины пропуска занятий отсутствующими детьми, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза.

Задача 4 Диагно «дифтерия ротоглотки» установлен 3-х летнему ребенку (на привит из-за отказа родителей). Семья проживает в 3-х комнатной квартире, мать не работает, отец –директор завода. Какие мероприятия следует провести в очаге?

Ответ: больного надо немедленно госпитализировать, немедленно отправить «экстренное извещение» в территориальный ЦГСЭН (не позднее чем через 12ч после выявления больного), собрать эпидемический анамнез, в случае госпитализации больного провести заключительную дезинфекцию силами дезинфекционной службы. Наблюдать за членами семьи в течение 7 дней и провести бактериологическое обследование членов семьи

Задача 5 Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге коклюша, если диагноз «коклюш»установлен 15марта школьнику 8 лет, ранее не привитому? Ребенок болен с 7 марта, последнее посещение школы 9 марта. Больной оставлен дома. Младший брат 5 лет здоров, посещает детский сад, вакцинирован и в 3 года ревакцинирован АКДС-вакциной. Мать и отец переболели коклюшем в детстве, семья живет в двухкомнатной квартире..

Ответ: сообщить в детский сад о брате, контактировавшем с больным коклюшем, и проводить за ним медицинское наблюдение, при появлении у него кашля не допускать в детский сад, провести бактериологическое исследование для уточнения диагноза. В классе осуществлять медицинское наблюдение в течение 14 дней, а при появлении кашляющих детей провести бактериологическое обследование. Дезинфекцию не проводить

У. Заключительная часть занятия

Преподватель подводит итог занятию, оценивает работу студентов на занятии, объявляет полученные студентами отметки, отвечает на возникшие у студентов вопросы и дает задание на самоподготовку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1.Общее представление о дифтерии

2.Лабораторная диагностика дифтерии

3.Цель эпидемиологического надзора за дифтерией

4.Мониторинг заболеваемости дифтерией

5.Наблюдение за уровнем иммунизации

6.Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

7.Слежение за циркуляцией возбудителя

8.Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

9.Профилактические мероприятия при дифтерии.Плановая иммунизация

10.Иммунизация лиц, переболевших дифтерией и по эпидемическим показаниям

11.Мероприятия в эпидемическом очаге.Информация о заболевших дифтерией

12.Госпитализация больного дифтерией

13.Меры в отношении других лиц в очаге дифтерии