2. Стратегия управления больничными отходами.

Ключевыми вопросами стратегии управления отходами в мире являются:

• минимизация, уменьшение объемов образования отходов;

• разделение отходов в местах образования;

• рециркуляция, повторное использование отходов;

• переработка – обезвреживание и утилизация отходов;

• удаление и захоронение конечных отходов.

При этом стремление к минимизации образования отходов в медицинских учреждениях не должно создавать препятствий для внедрения новых технологий и обеспечения высокого уровня медицинского обслуживания пациентов.

Уменьшение образования отходов в ЛПУ возможно за счет внедрения более прогрессивных технологий. Например, для уменьшения количества опасных отходов (в частности ртутьсодержащих) программой демеркуризации в Санкт-Петербурге предусматривается замена ртутных термометров на безртутные. Минимизация отходов может обеспечиваться за счет уменьшения веса и объема упаковочных материалов для медицинских изделий, приборов, устройств, за счет улучшения качества выпускаемых отечественной промышленностью медицинских изделий и аппаратов, рационализации службы питания (получение фасованных продуктов и т.д.), централизации приготовления дезсредств и ряда других превентивных мероприятий.

Система обращения с отходами в медицинском учреждении предполагает наличие следующих компонентов:

• методики сбора, предварительной обработки, транспортировки, хранения опасных отходов, в соответствии с которыми действует персонал;

• требования к качеству и конструкции упаковочных материалов и транспортных средств, соблюдение которых обеспечивает успех системы;

• правила и инструкции для персонала, имеющего дело с отходами;

• маркировку и кодовое обозначение упаковки (символы);

• обучение и просвещение персонала;

• контроль за выполнением всех решений.

Порядок проведения работ для каждого звена определяется соответствующими разделами данных санитарных правил.

К отходам, образующимся на территории лечебно-профилактического учреждения, в зависимости от их класса, предъявляются различные требования по сбору, временному хранению и транспортированию.

Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения и транспортирования недопустимо.

В каждом медицинском подразделении руководитель совместно с ответственным специалистом за сбор отходов в данном медицинском учреждении из имеющегося персонала назначает лицо, ответственное за сбор отходов. Данное лицо непосредственно на местах первичного сбора отходов осуществляет контроль за обращением с отходами и производит герметизацию одноразовых емкостей (пакетов, баков).

К работам, связанным со сбором, временным хранением и транспортированием отходов, не допускается привлечение лиц, не прошедших предварительного обучения.

Обучение персонала правилам безопасного обращения с отходами осуществляется ответственным специалистом за сбор отходов в данном медицинском учреждении.

Разделение отходов в местах образования уменьшает опасности контакта персонала с опасными отходами, облегчает персоналу контроль возможных путей распространения инфекции.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Определение понятия «Отходы ЛПУ».

2. Сложность проблемы обращения с больничными отходами.

3. Обязанности эпидемиолога (главной мед. сестры) ЛПУ.

4. Обязанности ответственного специалиста по обращению с больничными отходами.

5. Структура плана ЛПУ по сбору и удалению больничных отходов.

6. Группы отходов ЛПУ.

7. Классы отходов в ЛПУ.

8. Источники и морфологический состав отходов.

9. Факторы, влияющие на образование отходов в ЛПУ.

10. Факторы риска медицинских отходов.

11. Профилактика обращения с больничными отходами.

12. Основные этапы организации системы сбора, временного хранения и

транспортирования отходов в ЛПУ.

13. Правила сбора отходов в медицинских подразделениях.

14. Правила временного хранения и удаления отходов.

15. Технологические методы переработки отходов.

16. Обезвреживание и складирование отходов.

17. Сжигание отходов.

18. Общие правила дезинфекции отходов и многоразового инвентаря.

19. Меры профилактики при обращении с отходами в здравоохранении.

20. Стратегия управления больничными отходами.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1.

Методика расчета количественных и структурных показателей накопления отходов в лечебно-профилактических учреждениях различного типа

ЛПУ СТАЦИОНАРНОГО ТИПА

1. Коечная емкость многопрофильного стационара составляет 1300 коек.

Соответственно, ежедневная норма накопления отходов в ста­ционаре ориентировочно составит:

1300 коекх2 кг/койку в 1 сут =2600 кг/сут.

Годовая норма накопления отходов ориентировочно составит:

2600 кг/сут х 365 сут = 949 000 кг/г (949 т/г).

Ориентировочное количество отходов группы Б:

• в сутки:

1300 коекх(0.224-0.300 кг/койку в 1 сут) = 291.2-390.0 кг/сут;

• в год: 291.2-390.0 кг/сутх365 сут = 106 288-142 350 кг/г (106.3-142.4 т/г).

2. Коечная емкость многопрофильного стационара составляет 1300 коек, в его структуре более 50% коечного фонда занима­ют хирургические и реанимационные отделения (стационар организует и оказывает неотложную медицинскую помощь 3 и более дня в неделю или ежедневно принимает на лечение более ⅓ от всех поступающих по экстренным показаниям).

Соответственно, ежедневная норма накопления отходов в ста­ционаре ориентировочно составит:

1300 коекх2 кг/койку в 1 сутх1,5 = 3900 кг/сут.

Годовая норма накопления отходов ориентировочно составит:

3900 кг/сутх365 сут=1 423 500 кг/г (1423.5 т/г).

Ориентировочное количество отходов группы Б:

• в сутки:

1300 коекх(0.224-0.300 кг/койку в 1 сут)х1.5=436.8-585.0 кг/сут;

• в год:

436.8-585.0 кг/сутх365 сут=159 432-213 525 кг/г (159.4-213.5 т/г).

ЛПУАМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ТИПА

Количество ежедневных посещений поликлиники - 700. Соответственно, ежедневная норма накопления отходов в поли­клинике ориентировочно составит:

700 посещений х (0.10-0.15 кг/посещение в 1 сут) = 70-105 кг/сут.

Годовая норма накопления отходов ориентировочно составит:

(70-105 кг/сут)х3ОО сут=21 000-31 500 кг/г (21.0-31.5 т/г).

Ориентировочное количество отходов группы Б:

• в сутки:

700 посещений х(0.012-0.025 кг/посещение в 1 сут) = 8.4-17.5 кг/сут;

• в год:

(8.4-17.5 кг/сут)х3ОО сут = 2520-5250 кг/г (2.5-5.3 т/г).

ОТХОДЫ

В качестве ориентировочных нормативов обра­зования отходов для амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть рекомендованы пока­затели, полученные рядом отечественных исследо­вателей и составляющие 0,1-0,15 кг на одно посе­щение.

Согласно мнениям отечественных исследовате­лей, удельный вес отходов класса Б по отношению к общему количеству отходов, обра­зующихся в многопрофильном стационаре, состав­ляет 12—15%. На основании этой оценки, а также опыта переработки опасных (рискованных) отхо­дов в Санкт-Петербурге рекомендуется принять ориентировочные нормативы образования отходов категории опасности класса Б, представленные в табл.

Табл.5 Ориентировочные количественные нормативы образования отходов класса Б в ЛПУ.

Коечная емкость стационара	Норматив образования отходов класса Б, кг на 1 койку в сутки
600-800	0,156-0,195
800-1000	0,162-0,203
1000-1200	0,181-0,227
1200-1400	0,224-0,3
Более 1400	0,324-0,405

На основании приводимых выше расчетов ори­ентировочные количественные нормативы образо­вания отходов класса Б в ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа могут составлять 0,012—0,025 кг на одно посещение.

По мнению ряда авторов, ориентировоч­ными нормативами образования отходов категории опасности класса В в специализированных учреж­дениях могут являться:

— для стационарных противотуберкулезных и ми­кологических ЛПУ — 332 кг (или 3,3 м³) на 1 койку в год, что составляет 0,91 кг на 1 койку в сутки;

— для противотуберкулезных ЛПУ диспансер­ного типа — 0,107 кг (или 1,0 л на 1 посещение.

С учетом имеющихся практических данных ре­комендуемая средняя плотность отходов классов Б и В составляет 100 кг/м³.

Организованная на территории ЛПУ система сбора, временного хранения, транспортировки и обезвреживания отходов должна состоять из сле­дующих звеньев:

— сбора отходов внутри медицинского подраз­деления (места первичного сбора);

— временного хранения отходов в отделении (на этаже корпуса) (места промежуточного сбора);

— транспортировки и перегрузки отходов в (меж)корпусные контейнеры;

— временного хранения отходов на территории ЛПУ;

— транспортировки (меж)корпусных контейне­ров к месту обезвреживания отходов;

— обезвреживания отходов на специальных ус­тановках.

Детализация и реализация планов по сбору и уда­лению отходов разрабатываются отдельно для каждо­го ЛПУ. При составлении плана сбора и удаления от­ходов выполняются следующие мероприятия:

1. Производится количественный и качествен­ный анализ образующихся отходов. Вычисляются величины накопления отходов по классам.

Данный анализ предполагает ориентировочный расчет количественных и структурных показателей образования отходов в конкретном ЛПУ с учетом приведенных выше расчетных таблиц.

2. Определяется количество необходимой упа­ковки в местах первичного (промежуточного) сбо­ра для каждого класса отходов.

Одноразовая упаковка, стойки для оборудова­ния мест первичного сбора отходов, транспортные тележки (мини-контейнеры) для оборудования мест промежуточного сбора в отделениях (на эта­жах), контейнеры для (меж) внутри корпус но го сбора, помещение для внутрикорпусного сбора отхо­дов, контейнерные площадки должны удовлетво­рять требованиям, изложенным в соответствующих пунктах СанПиН 2.1.7.728—99.

Ориентировочный расчет потребностей в обору­довании и упаковочной таре основывается на схеме расположения ЛПУ и его отдельных подразделе­ний, количественных и структурных характеристи­ках образующихся отходов, рекомендуемой крат­ности замены упаковочной тары в функциональ­ных помещениях и сроках удаления отходов с тер­ритории ЛПУ. Практические подходы к количест­венному определению потребностей в одноразовой упаковочной таре могут стать темой последующей публикации.

3. Разрабатывается система сбора и удаления от­ходов с учетом требований, предъявляемых к раз­дельному сбору и удалению отходов различных классов:

а) отходы классов Б и В должны быть подверг­нуты обязательному окончательному термическому обезвреживанию;

б) отходы класса А могут быть подвергнуты тер­мическому обезвреживанию или вывезены на спе­циальные полигоны.

Крайне важным является соблюдение основной идеологии, определяемой требованиями федераль­ных законов и СанПиН 2.1.7.728—99 и заключаю­щейся в обеспечении эпидемиологической и эко­логической безопасности на всех этапах сбора, обезвреживания, временного хранения, удаления и захоронения отходов. Речь идет прежде всего о де­зинфекции отходов классов Б и В, и, что необхо­димо особо подчеркнуть, именно на местах их пер­вичного сбора (на рабочем месте) методом хими­ческой дезинфекции.

Химическое обеззараживание (дезинфекция) опасных (рискованных) отходов ЛПУ (класс Б) должно осуществляться в местах их образования с применением зарегистрированных Департаментом Госсанэпиднадзора РФ дезинфицирующих средств в концентрациях и временем экспозиции, указан­ных для вирусных инфекций, в том числе гепати­тов А, В, С и ВИЧ-инфекции. Для проведения де­зинфекции отходов класса В, в зависимости от спе­цифики стационаров или инфекционных болезней пациентов, находящихся в них на лечении, следует использовать режимы, обеспечивающие уничтоже­ние конкретных возбудителей нозологических форм инфекционной патологии (туберкулез, мико­зы, особо опасные, карантинные инфекции и др.).

Это положение сегодня довольно часто начина­ет подменяться организацией одного такого места в лечебном корпусе, в которое из значительного количества отделений сосредоточиваются все отхо­ды классов Б и В корпуса, зачастую предваритель­но сортированные (что также недопустимо), с це­лью последующей дезинфекции. Указанная прак­тика, безусловно, не обеспечивает эпидемиологи­ческой безопасности ни для сотрудников, ни для пациентов стационара.

Оптимальным и наиболее радикальным оконча­тельным способом обезвреживания отходов ЛПУ является их сжигание в пиролитических установках (печах), размещаемых централизованно или децентрализованно. Данная технология применима для обезвреживания инфицированных, токсичных и фармацевтических отходов. При этом достигается максимальный уровень дезинфекции, количество отходов уменьшается в 10 раз, объем — в 10—15 раз.

4. Руководителем ЛПУ по согласованию с ЦГСЭН утверждается положение, устанавливаю­щее правила обращения с отходами и персональ­ную ответственность должностных лиц и сотрудни­ков, схема удаления отходов, включающая сведе­ния: о качественном и количественном составе от­ходов, местах для установки и виде емкостей для сбора отходов, местах промежуточного хранения отходов, о расходах на сбор, транспортирование и удаление отходов.

Отсутствие единых организационных форм и ме­тодов решения данной проблемы в ЛПУ требует оп­ределенных комментариев и вызывает необходи­мость поиска их в условиях конкретного стациона­ра. Следует подчеркнуть, что организационные фор­мы практического решения в каждом отдельном случае могут быть различны и во многом они опре­деляются организационно-штатной структурой и типом ЛПУ, коечной емкостью стационара, струк­турой и профилем основных его подразделений, ор­ганизационными и материальными возможностями обслуживающих подразделений и другими фактора­ми, оказывающими существенное влияние на объ­ем, структуру и классы образующихся отходов.

Имеющийся опыт практической деятельности должностных лиц и специалистов ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в этом направлении позволил определить организационную схему решения данной ком­плексной проблемы для многопрофильного ста­ционара. В решении указанной проблемы следует выделять несколько направлений, за реализацию каждого из которых несет ответственность опреде­ленное должностное лицо:

— организационно-исполнительное (замести­тель руководителя ЛПУ по административно-хо­зяйственной части или нештатный эколог ЛПУ);

— методическое и контрольное (эпидемиолог и главная медицинская сестра ЛПУ).

Основная роль в организации и реализации дея­тельности целостной системы сбора, транспортиров­ки и удаления отходов в ЛПУ принадлежит замести­телю руководителя по административно-хозяйствен­ной части или нештатному экологу, выделяемому данным должностным лицом из числа подчиненных ему служащих материально-технического обеспече­ния с образованием инженера. Он назначается при­казом руководителя ЛПУ ответственным специали­стом и проходит обязательное обучение в специали­зированном центре по обращению с отходами с по­лучением сертификата установленного образца на право организации работ по обращению с отходами.

Организационно данному ответственному спе­циалисту подчинены ответственные за сбор отхо­дов, назначаемые решением руководителя меди­цинского учреждения в каждом подразделении ЛПУ, с которыми он проводит обучение правилам безопасного обращения с отходами.

Поскольку наиболее принятым в большинстве ЛПУ является метод выделения отдельных фракций среди медицинских отходов и применение в отношении их определенной организации обращения и ме­тодов переработки, целесообразным в рамках стацио­нара является назначение ответственных лиц за сбор и удаление каждой из таких фракций:

— твердый бытовой мусор;

— пищевые отходы;

— биологические отходы (патолого-анатомиче­ские отходы, биоптаты, гистологический материал);

— трупы лабораторных животных;

— полимерно-пластиковые материалы;

— ртутьсодержащие отходы;

— фармацевтические отходы;

— радиоактивные отходы.

Специалисты, ответственные за сбор и удаление из стационара вышеперечисленных фракций, наделя­ются правом заключения договоров от имени руково­дителя ЛПУ со специализированными учреждениями на вывоз и утилизацию соответствующей группы от­ходов. Данные ответственные специалисты также ор­ганизационно и финансово подотчетны заместителю руководителя ЛПУ по административно-хозяйствен­ной части (нештатному экологу ЛПУ), к определен­ному назначенному сроку в начале следующего года они представляют копии договоров, заключенных со специализированными учреждениями.

Эпидемиолог и главная медицинская сестра по­стоянно осуществляют контроль за организацией сбора и удаления отходов в ЛПУ, а также методи­ческое руководство специалистами, ответственны­ми за сбор и удаление отходов в лечебно-диагно­стических отделениях.

Совокупность вышеуказанных разработанных документов составляет положение, устанавливаю­щее правила обращения с отходами в ЛПУ, которое согласуется руководителем ЛПУ с органами Гос­санэпиднадзора.