МР по эпид / МР Неинфекционные заболевания

ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»"

по теме № II

"ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ".

Обсуждена

на заседании кафедры

«____» __________2009 г.

ОБЩИЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ : Получить представление об эпидемиологии неинфекцион­ных заболеваний ( ЭНЗ).

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ- изучить : 1) цели, задачи и предмет эпидемиологии неинфекционных заболеваний; 2)специфику эпидемиологии инфекционных и не­инфекционных заболеваний; 3) причинную обусловленность неинфекционных за­болеваний; понятие "фактор риска " и алгоритм выявления причины болезни: 4) алгоритм и предназначение (цель) эпидемиологического изучение заболе­ваемости населения.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ,КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ

ОВЛАДЕТЬ СЛУШАТЕЛИ

I.Алгоритм эпидемиологического изучения неинфекционной заболеваемости

населения.

2.Алгоритм выяснения причины болезни.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ

I.Определение "Эпидемиология" пред­мет эпидемиологии неинфекционных за­болеваний ; основная задача ЭНЗ, зада­чи ЭНЗ.

2.Специфика эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний.

3.Причинная обусловленность бо­лезней.

4.Алгоритм и цель эпидемиологического изучения заболеваемости населения.

ВРЕМЯ ЗАНЯТИЯ : 4 часа(180 мин).

МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ : Практическое занятие.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ : Учебная аудитория кафедры гигиены и эпидемиологии.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ.

I.Вопросы тестового контроля.

2.Ситуационные задачи.

3.Набор ситуа­ционных задач

Л И Т Е Р А Т У Р А

основная.

I.Покровский В.И.,Пак С.Г.,Брико Н.И.,Данилкин Б. К. Инфекцииоиные болезни и эпидемиология-М.:ГЭОТАР МВД,2003- С.26_-30.

2.Беляков В.Д. и др. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний : Уч.пособие -М.Медицина,2001.

Дополнительная.

I.Беляков В.Д. Избранные лекции по эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболевания-М.:Медицина,1995.

2. Покровский В.И. ,Б.Л.Черкасский. Специфика эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний Терапевтический архив, 1994- № 11 С. 3-6.

3. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней/ Под ред. В.И Покровского. В 2-х томах-М.Медицина,1993.

4. Эпидемиология неифекциоых заболеваний. А.М. Вихерт, В.М. Жданов, А.В. Чаклин и др. Под ред. А.М. Вихерта, А.В. Чаклина / АМН СССР - М. Медицина, 1990

5. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течении двух десятилетий и период экономического кризиса в России-Новосибирск,2000.

ОРГАНИЗАЦИОНН0-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Тема разбирается на 4-х часовом практическом занятии. В ходе разбора учебно-целевых вопросов, особое внимание уделяется предмету эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Основным задачам ЭНЗ, специфике эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний, причинной обусловленности не­инфекционных болезней, алгоритму и цели эпидемиологического изучения заболеваемости населения. Выходе самостоятельной работы студенты решают ситуационные задачи по освоению алгоритма эпидемиологического изучения неинфекционной заболеваемости населения.

II Л А Н

распределения учебно-целевых вопросов и времени на изучение темы "ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИИ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ".

I.Вступительное слово 5 мин

П.Контроль исходного уровня знаний слушателей 15 мин

Ш.Учебно-целевые вопросы 75 мин

I. Эпидемиология неинфекционных заболеваний, предмет изучений,

цели, задачи, методы 15 мин

2.Специфика эпидемиологии инфекционных и неинфекционных

бслезней 25 мин

3.Причинная обусловленность болезней 15 мин

4.Алгоритм и цель эпидемиологического изучения заболеваемости

населения 20 мин

1У.Самостоятельная работа слушателей 80 мин

У.Заключение по занятию 5 мин

Итого 180 мин.

После проверки наличия слушателей на занятии преподаватель объявляет общую и конкретные цели занятия, учебно-целевые вопросы и по­рядок их изучения.

I.ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ:

Термин «эпидемиология», относящийся ранее только к инфекционным болезням, в настоящее время в медицинской науке имеет расширенную трактовку. Ранее в отношении эпидемиологии неинфекционных заболеваний речь шла лишь об использовании совокупности приемов, заимствованных из опыта традиционной эпидемиологии. В настоящее время на­ряду с эпидемиологией как наукой о закономерностях воз­никновения, распространения и угасания эпидемических болез­ней возникло направление , изучающее эпидемиологию неинфекционных заболеваний.

Несколько лет назад эпидемиологию неинфекционных болезней рассматривали как некую совокупность методических приёмов, заимствованных из традиционного опыта эпидемиологии. Сегодня термин «не­инфекционная эпидемиология» прочно вошёл в обиход не только за рубежом, но и у нас в стране, и ни у кого не вызывает возражений.

П. Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путём

контроля.

Ш.Учебно-целевые вопросы.

ЭПИДЕМИОЛОГИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ, ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ

Определение эпидемиологии как науки об эпидемиях и сейчас является верным, но не полным. Полное определение науки как процесса получения новых знаний обычно включа­ет характеристику: 1) специфического объекта (предмета) изу­чения; 2) специфического метода изучения; 3) специфического предназначения (цели). В соответствии с вышеизложенным эпидемиологию неинфекционных заболеваний можно определить как науку, изучающую распределение заболеваемо­сти населения по категориям болезней, а отдельных болез­ней — по территории, группам населения и времени и ис­пользующую эти данные для выявления причин, условий и механизма развития заболеваемости с целью обоснования масштаба и мер профилактики, а также оценки ее эффектив­ности. Если учесть, что основной частью эпидемиологических исследований является аналитическая, то можно дать другую редакцию определения эпидемиологии: это наука, изучающая причины, условия и механизм формирования заболеваемости с целью обоснования мер профилактики и оценки ее эффек­тивности.

Эти две редакции определения эпидемиологии соответст­вуют определению, принятому Всемирной организацией здра­воохранения: эпидемиология — наука, изучающая распределе­ние в .конкретных популяциях состояния здоровья и болезни, а также факторы, обусловливающие их, и применяющая полу­ченные знания для борьбы с патологическими состояниями ("Основы эпидемиологии", ВОЗ, 1994).

Предметом эпидемиологии неинфекционных заболеваний (ЭНЗ) является изучение причин возникновения и закономер­ностей развития некоторых болезней, носящих распространен­ный эпидемический характер и зависящих как от определен­ных биологических природных факторов, так и от социальных условий.

Основная задача исследования ЭНЗ заключается в накоп­лении « анализе материалов по этиологии и патогенезу этих заболеваний, на основании которых разрабатывают и предлагают рациональные методы профилактики и борьбы с заболе­ваемостью и смертностью от злокачественных опухолей, болез­ней сердца и сосудов, нервных, психических, аллергических и других хронических неинфекционных заболеваний.

Задачи эпидемиологии инфекционных неинфекционных болезней совпадают

• определение медицинской и социально-экономической значимости болез­ни и ее места в структуре патологии населения;

• изучение закономерностей распространения болезни во времени (по годам месяцам и т.п.), территориально и среди различных (возрастных, половых про­фессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

• выявление причинно-следственных связей заболеваемости;

• разработка рекомендаций по оптимизации профилактики данной болезни;

• Разработке прогноза распространения изучаемой болезни.

Общим является и метод исследования, исполь­зуемый в эпидемиологии инфекционных и эпиде­миологии неинфекционных болезней, состоящий из такой совокупности приемов и способов, как наблюдение (обследование), историческое и гео­графическое описание и сопоставление, экспери­мент, статистический и логический анализ.

Исследование ЭНЗ представляет собой совокупность прие­мов, которые позволяют на основе дескриптивных и аналити­ческих методов с использованием общепринятых в эпидемио­логии, социальной гигиене, медицинской географии приемов вскрыть конкретные причинные факторы, оценить механизмы их действия и разработать систему профилактики.

В комплекс организованных исследований входят также применение методов картографирования и составление атла­сов неинфекционных заболеваний для отдельных территорий в сопоставлении с геологическими, метеорологическими и геог­рафическими параметрами тех же территорий.

При обследовании отдельных контингентов диагностиче­ские тесты, применяемые при изучении различных хронических неинфекционных заболеваний, имеют определенную специфич­ность. Например, профилактические цитологические исследо­вания для выявления предопухолевых заболеваний и злокаче­ственных опухолей женских половых органов, проведение мас­совых профилактических флюорографических и рентгеновских исследований для распознавания хронических заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы, проведение иммуноло­гической реакции Абелева-Татаринова для выявления пер­вичного рака печени (этот метод нашел широкое применение в странах Африки, где это заболевание встречается наиболее часто), измерение кровяного давления и изучение состояния глазного дна для ранней диагностики заболеваний сосудов и сердца, определение гормонального баланса у отдельных групп населения для оценки нарушения функций эндокринной: системы и др.

Значительная роль при изучении ЭНЗ принадлежит ретро­спективным исследованиям, основанным на сопоставлений-данных, касающихся групп больных и контрольных групп здо­ровых лиц в отношении подверженности их действию комплек­са изучаемых факторов. Использование вычислительной тех­ники дает возможность провести математический анализ и со­поставление многих показателей для определения причин раз­личий между группами больных и здоровых, т. е. для выясне­ния тех «признаков (факторов) и их компонентов, которые ха­рактерны для больных и отсутствуют или редко встречаются у лиц в контрольных группах.

При изучении ЭНЗ широко используют демографические данные, материалы санитарной статистики, результаты спе­циальных, в том числе и экспедиционных, обследований опре­деленных групп населения. Кроме того, широко используюг данные клинико-диагностических обследований, проводимых с профилактическими целями.

В комплекс изучения ЭНЗ входят анализ динамики данных о ежегодной заболеваемости и смертности за ряд лет, а также углубленные исследования выборочных групп населения на отдельных территориях при обязательной тщательной выверке всех источников информации с целью оценки тенденций пока­зателей, построения прогнозов и выделения факторов риска. В этот комплекс входят изучение производственных и бытовых вредностей, влияния климатогеографических факторов, оценка степени и выраженности приспособительных механизмов орга­низма при смене климатических условий (особенно это каса­ется районов Крайнего Севера, тропических зон, высокогор­ных местностей и др.). Кроме того, уделяется внимание роли наследственных факторов, нарушению гормональных, обмен­ных и других функций организма, способствующих учащению появления отдельных заболеваний в определенных группах: людей.

СПЕЦИФИКА ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ

И НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Успехи эпидемиологии в борьбе с инфекционными болезнями поставили вопрос о возможности применения эпидемиологических методов для изу­чения массовых неинфекционных заболеваний. В начале 50-х годов американские эпидемиологи пришли к заключению, что эпидемиологический метод, разработанный для изучения закономерностей возникновения и распространения инфекционных болезней может оказаться весьма эффективным при исследовании причин и закономерностей развития и массового распространения неинфекционных болезней, а также нарушений здоровья, обусловленных профессиональными или иными вредностями (например, производственный, сельскохозяйственный или дорожный травматизм, различного рода химические или фи­зические воздействия и др.). В нашей стране на целесообразность и необходимость эпидемиологи­ческого изучения массовых неинфекционных бо­лезней указывали В. А. Башенин, О.В. Бароян, В.М.Жданов. Термин «эпидемиология» применительно к инфекционной патологии постепенно стал общепринятым и настолько прочно вошел в обиход не только за рубежом, но и в нашей стране, что в настоящее время уже не приходится ставить вопрос об его изъятии. Как отметил в 1985 г. В. М; Жданов, «эпидемиология неинфек­ционных болезней уже существует и имеет немалые достижения».

В этой связи достаточно вспомнить успехи, до­стигнутые при использовании эпидемиологического метода исследования в расшифровке таких довольно распространенных генетических заболеваний крови, как серповидно-клеточная анемия, талассемия, , гемолитическая анемия на почве наследственной глюкозо-6-фосфатдегитрогеназы, некоторые гемоглобинозы. В ре­зультате проведения эпидемиологических иссле­дований изучены "начальные проявления атеро­склероза, ИБС; сосудистых поражений мозга, артериальной гипертонии, установлены особенно­сти их течения в различных регионах, среди город­ского и сельского населения, в разных возрастных и половых группах, выявлены группы населения, подверженные повышенному риску заболевания, и факторы, определяющие этот риск. Эпидемиологический метод позволил обнаружить зависимость заболеваемости злокачественными опухолями от образа жизни людей: рака желудка и толстой киш­ки от характера и режима питания, рака шейки матки и молочной железы - от особенностей сек­суальной жизни женщины, рака легкого от курения и т.п. Существенные закономерности выявлены при эпидемиологических исследованиях психических заболеваний, сахарного диабета, ревматизма и ряда других неинфекционных болезней. . , Оценивая итоги и перспективы развития эпидемиологического направления в изучении неинфекционных болезней, 51-я сессия Общего собрания. АМН СССР (1984) постановила: «Считать одной из важнейших задач медицинской наук» дальнейшее расширение исследований в области эпидемиоло­гии неинфекционных заболеваний для последу­ющего использования результатов этих исследований в практике здравоохранения».

Общность целей эпидемиологии инфекционных неинфекционных заболеваний заключается в выявлении закономерностей возникновения, распростра­нения и прекращения заболеваний человека, а также определении направлений профилактических мероприятий.

Отмечая общность целей, задач и методов исследования эпидемиологии ин­фекционных и неинфекционных болезней, необходимо подчеркнуть то принци­пиальное обстоятельство, что ни цель, ни задачи, ни метод не определяют каче­ственного своеобразия и обособленности каждой науки как самостоятельной отрасли знания. Они определяются только спецификой объекта (предмета позна­ния) исследования. Эпидемиология инфекционных болезней имеет специфичес­кий, чётко очерченный объект исследования, что определяет её качественное сво­еобразие как самостоятельной научной дисциплины. Предмет её изучения — эпидемический процесс (закономерности возникновения и распространения ин­фекционных болезней), способы его профилактики и борьбы с ним. Для разви­тия инфекционных болезней характерна возможность и необходимость воспро­изводства новых случаев заболевания.

В связи с этим необходимо чётко определить, что понятие «эпидемиология неинфекционных болез­ней» означает лишь применение эпидемиологического метода для изучения закономерностей рас­пространения различных по своей природе неинфекционных массовых явлений, касающихся здоровья населения.

Однако надо согласиться с, тем что использова­ние математико-статистического метода, успешно разрабатываемого для подобных исследований, может обогатить эпидемиологию, инфекционных болезней. Поэтому необходимость активного сотрудничества со специалистами, занимающимися эпидемиологией неинфекционных болезней не вызывает сомнений. _

Таким образом, эпидемиологию неинфекционных болезней следует признать плодотворным и перспективным направлением исследований в области, отдельных, самостоятельных разделов медицины - кардиологии, психиатрии и других, которое наравне с молекулярной биоло­гией, генетикой, биофизикой способно обеспечить существенный прогресс в изучении болезней чело­века. При этом эпидемиология злокачественных опухолей остается частью онкологии, эпидемиоло­гия сердечно-сосудистых болезней -частью кар­диологии, эпидемиология психических болез­ней — частью психиатрии и т.д., придавая этим дисциплинам и профилактический аспект.

Причинная обусловленность болезней

Основные цели эпидемиологии как познавательной деятельности — описание заболеваемости населения, выявление причин и механизма возникновения, раз­вития и распространения болезней, разработка и оценка качества и эффективно­сти мер по снижению заболеваемости и профилактике заболеваний.

Причина болезни — событие, условие, свойство или комбинация этих факто­ров, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Причину расценивают как «достаточную», если она неизбежно вызывает или инициирует болезнь, и как «необходимую», если при её отсутствии развитие болезни невозможно. Достаточная причина редко бывает единичным фактором, она часто объединяет несколько компонентов. На­пример, курение — один из компонентов достаточной причины развития рака лёгких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникнове­ния этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком лёг­ких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, по большей части ос­тающиеся неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений.

Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую

ПРИЧИНУ.

Болезни неинфёкционного генеза обычно бывают вызваны разнообразными по своей природе причинами (химическими, физическими, психогенными, ге­нетическими и др.), и в то же время один-единственный фактор, например куре­ние, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в от­дельности. Это явление, называемое взаимодействием, можно проиллюстриро­вать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск раз­вития рака лёгких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли.

На воздействие причинного фактора организм отвечает системой защитных реакций, определяющих возможность клинического проявления болезни. Пер­вичное и основное звено развития болезни — повреждение. При инфекционной болезни повреждение микроорганизма начинается с изменения строения и свойств различных молекул в клетках тканей, где размножаются микроорганизмы, при этом клетки могут погибать. Но развитие, течение и исход инфекционной болез­ни в значительной степени, кроме процессов повреждения, определяет реактив­ность организма. Инфекционная болезнь развивается в условиях неспособности организма предотвратить нарушения, вызываемые возбудителем. Инфекционную болезнь может вызывать один возбудитель, и в таких случаях говорят о моноин­фекции. Иногда инфекционное заболевание бывает результатом действия двух или нескольких микроорганизмов (микст-инфекция). С другой стороны, неко­торые болезни возникают лишь при условии значительного снижения реактив­ности микроорганизма, вызванного генетическими или внешними фактора­ми. Так, СПИД развивается у ВИЧ-инфицированных лиц на фоне выраженного иммунодефицита с присоединением оппортунистических инфекций или ново­образований.

Термин «фактор риска» обычно используют для обозначения факторов, ассо­циирующихся с риском развития болезни, но недостаточными для того, чтобы вызвать её. Некоторые факторы риска (например, курение) ассоциируются с не­сколькими болезнями, а некоторые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца) — с несколькими факторами риска. С помощью эпидемиологических исследований можно дать количественную оценку относительного значения каж­дого фактора в возникновении той или иной болезни, а также оценить эффек­тивность проводимых профилактических программ по устранению каждого из этих факторов. Кроме того, эпидемиологический подход наиболее эффективен в установлении причинно-следственных отношений возникновения массовых не­инфекционных заболеваний и открывает возможности для поиска средств пре­дупреждения и нейтрализации воздействия на здоровье населения негативных факторов внешней среды.

Выяснение причины болезни предполагает следование определённому набо­ру «принципов установления причинности».

• Причинно-следственная связь однонаправлена: причина следствие, а не наоборот.

• Обязательное условие — причина всегда предшествует следствию.

• Убедительность ассоциации — подтверждение причины различными данными.

• Последовательность — несколько исследований дают одинаковые результаты.

• Степень выраженности ассоциации — вычисление коэффициента риска.

• Зависимость «доза - ответ» — увеличение действия причинного фактора ассоциируется с увеличением эффекта.

• Доказательство «от противного» — устранение возможной причины приводит к снижению риска заболевания.

При изучении эпидемиологии сердечно-сосудистых заболе­ваний получен ряд важных материалов, показывающих роль характера питания и состояния психики в развитии инфаркта миокарда, атеросклероза, ишемической болезни сердца. У од­них контингентов населения указанные заболевания являются редкостью, а у других они встречаются сравнительно часто. Эти данные оказались важными для формулирования практи­ческих рекомендаций по профилактике указанных заболева­ний с тем, чтобы максимально уменьшить воздействие на от­дельные группы населения факторов, способствующих разви­тию болезни.

При изучении эпидемиологии злокачественных опухолей вы­явлено наличие прямых и косвенных связей между различны­ми факторами внешней среды и частотой выявления онкологи­ческих заболеваний. Так, в этиологии рака легкого была опре­делена значительная роль задымленности атмосферы и куре­ния. При эпидемиологических исследованиях рака полости рта выявлено значение бетеля, наса и других смесей, употребляе­мых различными народами, в развитии предракового состояния и рака слизистой оболочки. Эти выводы были подтверждены экспериментально. Установлена зависимость частоты выявле­ния рака кожи от активности ультрафиолетового спектра сол­нечных лучей, а также различных промышленных установок при отсутствии профилактической защиты открытых участков ко­жи. Кроме того, была определена зависимость возникновения рака молочной железы от особенностей половой жизни жен­щины, длительности кормления ребёнка грудью и др. Многофакторный анализ показал значение ряда производственных вредностей в развитии некоторых форм злокачественных опу­холей (рака мочевого пузыря, легких, кожи), болезней сосудов и сердца, нервных заболеваний и дал возможность определить пути их устранения. С помощью эпидемиологического метода была определена разная частота заболевания язвой желудка и двенадцатиперстной кишки у различных социально-экономи­ческих групп населения, что дало основание оценить эти два заболевания как различные нозологические единицы и уточ­нить факторы, способствующие их возникновению. Изучение эпидемиологии ревматических болезней с применением статистических и диагностических методов способствовало уточнению природы заболевания и расширило возможности диагно­стики и профилактики. Исследование аллергических заболева­ний с выявлением зон аллергических эндемий и обнаружением аллергенов открывало возможности снижения заболеваемо­сти.

Алгоритм и предназначение (цель) эпидемиологического

изучения заболеваемости населения

Факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья на­селения, могут быть связаны с образом жизни, состоянием окружающей среды, генотипом популяции и обеспеченностью населения медицинской помощью. Так, удельный вес влияния образа жизни (курения, употребления алкогольных напит­ков и наркотиков, злоупотребления лекарственными средствами, характера пи­тания, условий труда, материально-бытовых условий, семейного положения и др.) составляет 49-53%, вклад генетических и биологических факторов — 18-22%, развития здравоохранения (своевременность и качество медицинской помощи, эффективность профилактических мероприятий) — 8-10%, вредного влияния окружающей среды (природно-климатических факторов, состояния атмосферного воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов) — 17-20%.