лекции по эпидемиологии / Инфекционная заболеваемость в России 2

болезни (re-emer или измененными вариантами

diseaes) известных возбудителей

Грипп и дру-гие ОРЗ, ветря ная оспа и др.

Туберкулез; сифилис и дру- гие болезни с половым путем передачи возбудителей и др

Холера Эль-Тор 0139, эшери хиоз 0157:Н7, госпитальный сальмонеллез и др.

грипп и

другие ОР другие болезни с поло эшерихиоз О 157:Н 7,

ветряная о

и др. возбудителей и др. лез и др.

Схема 3. Известные инфекционные болезни

Наука знает очень много о биологии возбудителей гриппа и других ОРВИ, природе заболеваний, специфике возникновения и развития эпидемических процессов, но пока не найдены эффективные средства специфической профилактики, способные реально обеспечить предупреждение заболеваний.

Особенности эпидемиологии гриппа в значительной мере определяются уникальной изменчивостью поверхностных антигенов его возбудителя – гликопротеидов гемагглютинина и нейрамидазы. Постоянное появление новых антигенных шифтов и антигенный дрейф обуславливают непрерывную изменчивость вируса гриппа и связанную с этим хроническую коллективную иммунологическую незащищенность человеческого сообщества от его мутантов.

Группа же инфекционных болезней, называемых острыми респиратор-ными вирусными инфекциями (ОРВИ), в действительности вызывается возбудителями, число видов которых достигает 200. К ним относятся адено-, парамиксо-, корона-, рино-, рео-, энтеровирусы, а также микоплазмы, хламидии, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др. При такой ситуации совершенно нереальной является надежда на разработку эффективных средств специфической профилактики всех ОРВИ в ближайшее время.

“Возвращающиеся” болезни. На фоне дестабилизации социально-экономических условий жизни населения возрастает эпидемиологическая и социально-экономическая значимость давно известных классических инфекционных болезней. Их называют “возвращающимися”, “вновь возникающими” или “re-emerging”.

Наглядным примером может служить стремительный рост заболеваемости туберкулезом в мире.

Особую тревогу вызывает ситуация с туберкулезом в Российской Федерации, где заболеваемость этой инфекцией с 1991 по 1999 гг. выросла в 2 раза (с 34,0 до 61,4 на 100 тыс. населения) (рис. 4). Соответственно вырос и показатель смертности (с 7,9 до 15,4 на 100 тыс. населения), т.е. ежегодно от туберкулеза умирает более 20.000 человек.

Рис. 4. Динамика заболеваемости туберкулезом в России в 1950-1999 гг.

Особенно неблагоприятная ситуация сложилась в исправительных учреждениях: среди находящихся в них лиц заболеваемость туберкулезом в 50 и более раз выше, чем среди населения страны в целом. Туберкулез занимает основное место среди причины смерти от инфекционных болезней (более 80%), тогда как другие инфекции дают от долей до 3,5%. От туберкулеза чаще всего умирают мужчины активного трудоспособного возраста (30-39 лет, но особенно часто после 40 лет).

Среди основных эпидемиологических характеристик туберкулеза следует назвать также распространение лекарственной резистентности возбудителя и становление туберкулеза как оппортунистической инфекции при СПИДе.

Одной из актуальных клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза в последние десятилетия ХХ века стало широкое распространение штаммов возбудителя, устойчивых к наиболее часто применяемым терапевтическим препаратам. В разных странах доля устойчивых к лечебным химиопрепаратам микобактерий туберкулеза колеблется от 10 до 25%, а в некоторых закрытых коллективах (например, стационары для заключенных) она достигает 85%. Наибольшую опасность представляет множественная резистентность штаммов возбудителя к стрептомицину, иониазиду, рифампицину, этамбутиолу. Это резко снижает эффективность ранее широко использовавшихся лекарственных средств и обуславливает значительное возрастание летальности от туберкулеза (В.П.Сергиев и др., 2000).

Становление же туберкулеза как СПИД-ассоциированной инфекции увеличило масштабы распространения этой болезни, особенно активного на территориях, отличающихся высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (например, тропическая Африка). По данным ВОЗ, около одной трети ВИЧ-инфицированных одновременно заражены возбудителем туберкулеза и одной трети регистрируемых летальных исходов СПИДа спровоцированы присоединившейся туберкулезной инфекцией (ТВ/Н1У, 1996).

Неблагополучие по туберкулезу в Российской Федерации является следствием неблагоприятных изменений социально-экономических условий жизни населения.

К основным социальным факторам, определяющим современную ситуацию по туберкулезу, следует отнести:

• резкое социальное расслоение общества;

* существенное снижение жизненного уровня социально незащищенных групп населения;

• резкий рост числа лиц без определенного места жительства;

* увеличение контингента лиц в исправительных учреждениях, содержащегося в условиях скученности;

• активизацию бесконтрольной миграции населения;

* прекращение во многих регионах выделения изолированной жилой площади больным открытыми формами туберкулеза;

* сокращение охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами;

• поздняя и неполная госпитализация больных;

* ухудшение лечебной помощи в связи с отсутствием современных эффективных лекарственных препаратов и др.

Другим примером современного возврата и возрастания социально-экономической и эпидемиологической значимости инфекций, в борьбе и профилактике которых ранее были достигнуты существенные успехи («возвращающиеся»), являются болезни, возбудители которых передаются половым путем. Здесь, прежде всего, речь идет, помимо уже рассмотренной ВИЧ-инфекции, о так называемых классических венерических болезнях, таких как сифилис, гонорея, твердый шанкр и др.

Последнее десятилетие ХХ века характеризовалось стремительным ростом заболеваемости населения Российской Федерации сифилисом. Так, в 1999 г, по сравнению с 1991 г, заболеваемость сифилисом выросла в 25 раз, достигнув показателя 176,3 на 100000 населения (рис.5). Эти данные фактически свидетельствуют о возникновении эпидемии сифилиса. Особую тревогу вызывает значительный рост заболеваемости детей до 14 лет, появились случаи врожденного сифилиса.

Поскольку сифилис клинически является наиболее выраженной и относительно легко диагностируемой болезнью, уровень и динамику заболеваемости этой инфекцией можно считать своеобразной «верхушкой айсберга», отражающей сложившуюся и продолжающуюся осложняться крайне неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по всем инфекциям, возбудители которых передаются половым путем.

В дополнение к возбудителям «классических» венерических болезней в последние десятилетия был выявлен еще целый ряд патогенных микроорганизмов, передающихся половым путем. К ним следует отнести более 20 возбудителей таких болезней, в том числе бактерии, простейшие, вирусы и другие. Помимо сифилиса и гонореи, среди актуальных болезней, возбудители которых передаются половым путем, следует назвать урогенитальный хламидиоз, венерический лимфогрануломатоз, генитальный герпес, мягкий шанкр, микоплазмоз, трихомониаз, гарденеллез и др. Помимо непосредственной социально-экономической значимости эти инфекции, вызывая язвенные поражения гениталий, существенно увеличивают риск заражения ВИЧ-инфекцией.

Рис. 5. Динамика заболеваемости сифилисом в России в 1991-1999г.г.

К основным факторам, определяющим современную ситуацию по инфекциям, возбудители которых передаются половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис и др.), следует отнести:

• резкое социальное расслоение общества;

* существенное снижение жизненного уровня социально незащищенных групп населения;

• активизацию бесконтрольной миграции населения;

• резкий рост числа лиц без определенного места жительства;

* угрожающие масштабы распространения наркомании, в том числе с широким использованием парентерального способа введения психотропных средств;

• коммерциализацию интимной сферы, рост проституции;

* активизацию половых контактов в более раннем возрасте, чем у предшествовавших поколений, с вовлечением множества половых партнеров;

• ликвидацию государственной монополоии на медицинскую помощь больным венерическими болезнями, разрушение практики обязательного выявления и регистрации всех заболевших и их половых контактов;

* снижение интенсивности профилактической деятельности всей инфраструктуры государственных учреждений лечебно-профилактического и санитарно-эпидемиологического профиля в результате резкого ограничения бюджетного финансирования;

• бесконтрольную пропаганду эротической и порнопродукции;

• ослабление нравственного и полового воспитания населения.

В этих условиях отсутствует возможность надеяться на снижение заболеваемости населения венерическими болезнями в ближайшее время.

Среди других инфекционных болезней, в борьбе с которыми ранее были достигнуты значительные успехи, но в последующем их опасность вновь возросла, следует в первую очередь упомянуть дифтерию. Существенное снижение заболеваемости этой инфекцией было достигнуто в середине 80-х годов в основном благодаря массовой иммунопрофилактике.

Вместе с тем, в последующие годы произошло значительное снижение объемов иммунизации. Так, в 1990 г в Российской Федерации лишь 68,5% детей в возрасте до 1 года получили необходимые три прививки против дифтерии (Подунова Л.Г. и др., 1997). Это привело к стремительному росту заболеваемости и смертности от этой инфекции в 90-х годах. За этот период переболело дифтерией около 120000 человек, из них более 3000 умерли.

Только возобновление массовой иммунизации (например, уже в 1995 г 92,7% детей в возрасте до 1 года получили полный курс прививок против дифтерии), позволило достичь снижения уровня заболеваемости этой инфекцией (рис. 6).

Рис. 6. Заболеваемость дифтерией в России в 1960-1999 годах

Не менее показательной явилась вспышка полиомиелита в Чеченской республике в 1995 г: связанное с военными действиями прекращение массовой специфической иммунопрофилактики вызвало вспышку полиомиелита, в основном среди детей до 3 лет. Пострадали 143 ребенка, из которых – 7 умерли.

Эти примеры наглядно демонстрируют ту особенность инфекционных болезней, что они всегда сохраняют потенциальную способность к распространению, которая широко реализуется при снижении интенсивности мер борьбы и профилактики. Особенно, если это происходит на фоне ухудшения социально-экономических условий жизни населения.

Седьмая пандемия холеры в России проявилась, прежде всего, эпидемией в Республике Дагестан в 1994 г. Возникновение эпидемического очага инфекции на Северном Кавказе связывают с завозом возбудителя лицами, совершившими паломничество в Саудовскую Аравию через территорию Турции и Ирана, где издавна постоянно имеет место заболеваемость холерой. Проникновению инфекции в Республику Дагестан способствовали отсутствие полноценной санитарно-эпидемиологической охраны границ Российской Федерации и практически бесконтрольная международная миграция местного населения. Между тем, более 8000 жителей Республики Дагестан и ряда других территорий Северного Кавказа совершили паломничество в 1994 г . в Мекку.

Распространению завезенной холеры по территории Республики Дагестан способствовало крайне неудовлетворительное санитарное состояние населен-ных пунктов, особенно водоснабжения и канализации. Во многих городах и поселках вода для питьевых и хозяйственных нужд подавалась без очистки и обеззараживания. При этом, по заключению санитарных врачей, 30% источников централизованного водоснабжения не отвечали санитарным требованиям, не имели комплекса водоочистительных сооружений, обеззараживающих установок, а водопроводные сети и сооружения находились в аварийном состоянии. Вспышка была вызвана вибрионом, обладающим множественной антибиотикорезистентностью.

Всего в ходе эпидемии в июне-октябре 1994 г. в республике было выявлено 2300 больных холерой и вибриононосителей. Только оперативное развертывание массированных лечебно-диагностических и противоэпидемичес-ких мероприятий позволило ликвидировать эпидемию (Онищенко Г.Г. и др., 1995).

Повышение уровня пораженности населения России педикулезом (в отдельные годы более 200 случаев на 100000 населения) способствовало росту заболеваемости эпидемическим сыпным тифом и возвращению ранее ликвидированных вспышечных проявлений этой болезни (как это, например, имело место в 1997 г. в г.Липецке, где в психоневрологическом диспансере было выявлено 14 больных и 15 переболевших этой инфекцией).

С начала 80-х стала ухудшаться ситуация по малярии, вплоть до восстановления некоторых ранее ликвидированных эндемичных очагов (рис. 7). Это связано как с массивным завозом ее возбудителей из-за рубежа беженцами, сезонными рабочими, демобилизованными из армии, коммерсантами, туристами и др., так и с ослаблением борьбы с нею из-за уменьшения финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов.

Инфекции, вызываемые новыми вариантами ранее известных возбудителей. Обострилась проблема борьбы и профилактики инфекций, ранее известных, но в настоящее время качественно изменившихся в связи с тем, что они вызываются новыми вариантами ранее известных возбудителей, обладающих новыми свойствами. Прежде всего, речь идет о возбудителях, обретших множественную устойчивость к лекарственным препаратам, о чем говорилось при рассмотрении влияния массовой лекарственной профилактики на эпидемический процесс.

Рис. 7. Заболеваемость малярией в России в 1970-1999 годах

Нередко не находит научно обоснованного объяснения феномен появления атипично, нередко очень тяжело протекающих заболеваний, обусловленных отдельными сероварами известных возбудителей. Так, во многих странах мира стали отмечаться заболевания холерой, вызванные открытым в 1992 г и ранее считавшимся апатогенным вибрионом Эль-Тор 0139, причем эти заболевания клинически и эпидемиологически неотличимы от холеры, вызываемой «классическим» вибрионом Эль-Тор 01.

Escherichia coli 0157: н 7, открытая в 1982 г, и некоторые другие эшерихии (011: HNM, 048: Н21) способны продуцировать шигиподобный токсин, вызывающий явления тяжелого гемоколита с уремическим синдромом, сопровождающиеся значительной летальностью. Все чаще отмечаются тяжело протекающие, сопровождающиеся синдромом токсического шока заболевания, вызываемые инвазивными штаммами гемолитического стрептококка, золотистого стафилококка и др.

Болезни, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. В современных условиях все более возрастает эпидемиологическая и социально-экономическая значимость инфекционных болезней, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Среди них следует выделить три группы болезней: пищевые инфекции и интоксикации, гнойно-септические инфекции и «оппортунистические» инфекции (схема 3).

В конце ХХ века все большую эпидемиологическую значимость обрели пищевые инфекции и интоксикации, вызываемые условно-патогенными возбудителями. К ним относятся клебсиеллы, протей, аэромонады, псевдомонады, аэробактеры, цитробактеры, эрлихии, гафнии, серрации, эрвинии, морганеллы, бартонеллы, Bac. subtilis, Bac. Cereus и др.

Болезни, вызванные условно-патогенными возбудителями

Гнойно-септические преимущественно внутрибольгичные

нфекции

Пищевые инфекции и интоксикации

«оппортунистические» инфекции

Болезни, вызываемые синегнойной палочкой, стафилококками, стрепто- кокками и др.

Болезни, вызываемые аэромонадами, клебси-еллами, протеем и др.

Герпес, цитомегаловирус- ная инфекция и др.

Схема 3. Болезни, вызываемые условно-патогенными возбудителями

Вторую группу представляют гнойно-септические, прежде всего внутрибольничные (нозокомиальные, госпитальные) инфекции, поражающие в разных странах от 5 до 12% пациентов. Наиболее подверженными риску заболевания оказываются дети до 1 года и лица старше 60 лет. Вызываемые различными условно-патогенными возбудителями (синегнойная палочка, кокковые формы, особенно стафилококки, отдельные грибы рода Candida и др.) гнойничковые поражения кожи, назофарингиты, отиты, конъюнктивиты, бронхиты, бронхопневмонии, цистопиелонефриты, многие формы гнойно-септических заболеваний приобретают все более широкое распространение.

В Российской Федерации с 1990 г. в рамках государственной статисти-ческой отчетности введена обязательная регистрация внутрибольничных инфекций (ВБИ). Согласно официальным данным, в стране ежегодно регистрировалось около 50000 случаев ВБИ. Вместе с тем, специальные выборочные исследования, проведенные в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, показали, что истинное число ВБИ в 50-100 раз выше регистрируемого, особенно в хирургических и урологических стационарах (Наркевич М.И., Тымчаковская И.М., 1997).

Основными социальными факторами, обуславливающими формирование госпитальных штаммов патогенных микроорганизмов, являются:

• расширение масштабов госпитализации в сочетании с переуплот-ненностью больных в крупных больничных комплексах, что обуславливает широкую диссеминацию возбудителей инфекций в стационарах;

* демографические сдвиги в обществе в сторону увеличения прослойки пожилых лиц, являющихся группой повышенного эпидемического риска;

* ухудшение экологической обстановки, усиление негативного воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, ведущее в ослаблению неспецифической иммунной защиты организма;

• увеличение численности лиц с отягощенным преморбидным (прединфекционным) статусом (недоношенные дети, послеоперационные больные, лица с тяжелой основной хронической патологией органов и систем и явлениями функциональной недостаточности);

* увеличение частоты использования инвазивных (повреждающих или проникающих) диагностических и лечебных манипуляций в сочетании с применением сложного медицинского оборудования, трудно поддающегося стерилизации;

* нарушения требований санитарно-гигиенического, противоэпидемичес-кого и дезинфекционного режимов, правил личной гигиены персоналом и пациентами, что ведет к существенному повышению обсемененности объектов окружающей больничной среды патогенными микроорганизмами и активизации различных механизмов передачи возбудителей инфекций;

* широкое и не всегда адекватное и оправданное применение антибиотиков и других химиопрепаратов в лечебных и профилактических целях, а также дезинфектантов, ведущее к созданию множественной химиорезистентности патогенных микроорганизмов.

В третью группу следует отнести все более распространяющиеся так называемые оппортунистические инфекции: пневмоцистоз, герпес, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, микоплазмозы, криптококкоз, криптоспоридиоз и др. Эти инфекции приобрели особую актуальность в связи с тем, что они сопровождают заболевание СПИДом и заболеваемость ими растет по мере увеличения частоты СПИДа.

Здесь же необходимо упомянуть о приобретающих все большую эпидемиологическую значимость микст-инфекциях, таких как вирусные гепатиты В и Дельта, ВИЧ-инфекция и висцеральный лейшманиоз, ВИЧ-инфекция и саркома Капоши и др.

Болезни, инфекционная природа которых установлена недавно. Все чаще выявляются инфекционные этиологические агенты болезней, ранее считавшихся неинфекционными. Можно, например, считать доказанной вирусную природу ряда онкологических заболеваний. Так, рак шейки матки связывают с папиломавирусом и вирусом простого герпеса 2-го серотипа. Лимфома Беркитта и назофаренгиальная карцинома вызываются вирусом Эпштейна-Барра. Установлена ассоциация первичного рака печени с вирусами гепатитов В и С. Доказана связь карциномы (В-клеточной лимфомы) желудка с бактерией Нelicobacter pylory: этот микроб обнаруживается в 60-70% случаев рака желудка.

В семействе ретровирусов (Retroviridae) выделено подсемейство Oncovirinae, включающее онковирусы А, С В и Д, лимфотропные вирусы YNLV 1 и 11, способные вызывать неопластическую трансформацию клеток. Они являются этиологическими агентами различных злокачественных лейкозов, в том числе Т-клеточной лимфосаркомы у взрослых с поражением кожи, волосатоклеточного лейкоза и др.

Установлено, что возбудителем саркомы Капоши у больных СПИДом, является вирус HHV-8.

Не вызывает сомнения значения инфекционных агентов при бронхиаль-ной астме, артритах, менингоэнцефалитах, диффузных поражениях соедини-тельной ткани.

Наглядным доказательством широты возможностей выявления инфекционной этиологии болезней, ранее считавшихся неинфекционными, могут служить различные патологии пищеварительного тракта.

К середине ХХ века острый хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки стали одними из наиболее распространенных заболеваний человека (Lam S. K., 1993). В разных странах хронический гастрит обнаруживался у 50-100% обследуемых лиц, а язвенная болезнь поражала от 5 до 19% всего населения. В 80-х годах ХХ века было установлено, что этиологическим фактором упомянутой патологии верхних отделов пищеварительного тракта является грамотрицательная микроаэро-фильная бактерия Helicobakter pylory.

Исследованиями, проведенными в разных странах, было показано, что Helicobakter pylory обнаруживается более чем у 50% всех лиц с гастритами, более чем у 95% лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 70-80% лиц с язвенной болезнью желудка. Патогенетическая значимость этого микроорганизма обусловливается широким набором факторов патогенности, которые обеспечивают ему выживание в кислой среде и колонизацию слизистой оболочки желудка: ферменты агрессии (уреаза, фосфолиназа А, протеаза), адгезины, эндотоксин, цитотоксин. H. Pylory вызывает интенсивную воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение целости эпителиального слоя и образование микро-абсцессов. Этиотропное лечение приводит к излечению язвы двенадцати-перстной кишки и желудка и служит профилактикой рецидивов этих заболеваний.

В качестве другого примера обнаружения этиологического агента одного из видов “соматической” патологии можно привести так называемую болезнь Крона (“терминальный илиит”) – это заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера с некрозной гранулемой в качестве морфологической основы, с кишечными симптомами и системными проявлениями. Этиологическим агентом данной болезни теперь признана Yersinia enterocolitica.

Выявлена также этиологическая связь с инфекционными агентами различных видов кардиоваскулярной патологии. Так, в этиологии ревмокардита и неревматического кардита выявлена роль кардиотропных энтеровирусов и хронической формы Коксаки вирусной инфекции (в частности вирусов Коксаки А13, А18, В1, В2, В3, В5), а также смешанной Коксаки вирусной и стрептококковой инфекции.

Можно также указать на гипотезу о роли хламидий в провоцировании ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Было показано, что внутрисосудистая персистения Chlamidia pneumoniae вызывает повреждения эндотелия коронарных артерий, адгезию тромбоцитов на поврежденных участках сосудистой стенки и образование на ней атеросклеротических бляшек. Обусловленное этими процессами затруднение кровотока ведет к формиро-ванию ишемической болезни сердца и провоцирует развитие острого инфаркта миокарда. В связи с этим, в частности, было высказано предположение, что уменьшение смертности от ишемической болезни сердца в США в 80-х годах было связано с массовым использованием тетрациклина и эритромицина.

Поскольку в последнее десятилетие число подобных примеров постоянно увеличивается, можно ожидать и в будущем многочисленные находки этиологической связи болезней, ныне считающихся неинфекционными, с различными инфекционными агентами.

Не вызывает сомнений, что как это было и в конце ХХ века, в начале ХХI века инфекционные болезни в Российской Федерации будут сохранять свою высокую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость, нанося ущерб здоровью людей, народному хозяйству и дезорганизуя жизнь человеческого сообщества.

Таким образом, приходится констатировать, что эпидемиология инфекционных болезней не только еще не достигла своей исторической цели по ликвидации инфекций, но, напротив, круг стоящих перед ней задач постоянно расширяется. Происходит это как в силу изменения особенностей инфекцион-ной патологии под влиянием меняющихся социально-экономических условий жизни человеческого общества, так и в силу расширения массива инфекцион-ных нозологических форм, ставших известными в результате накопления новых научных знаний.