лекции по эпидемиологии / Инфекционная заболеваемость в России 2

24

ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

Лекция для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»

Тема: «Инфекционная заболеваемость в России»

Время: 2 часа

Челябинск 2009г.

Разработанная отечественными учеными теория эпидемиологии явилась надежным методологическим фундаментом для реализации широкомас-штабных и эффективных профилактических и противоэпидемических меро-приятий, успешно осуществленных в борьбе с инфекционными и паразитарными болезнями.

Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями, в значитель-ной мере решили все основные задачи, стоявшие перед ней. Создалось впечатление, что актуальными остаются проблемы не теоретического, а лишь прикладного характера, такие, например, как изыскание методов специфичес-кой профилактики гриппа, вирусных гепатитов, малярии, шигеллезов и некоторых других инфекций.

Между тем, проблема борьбы и профилактики инфекционных болезней в действительности продолжает сохранять чрезвычайную актуальность.

По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирает более 52 млн. человек, из них 17 млн. – от инфекционных болезней. Из 130 млн. детей, ежегодно рождающихся на земном шаре, примерно 9 млн. умирают от инфекционных болезней (WHO, 1996). О социальной значимости некоторых инфекционных болезней дают представление показатели сопровождающей их смертности (табл.1)

Таблица 1

Число смертельных исходов некоторых инфекционных

(паразитарных) болезней в мире в 1995 г.

Инфекционная болезнь	Число смерте- льных случаев (млн.)	Инфекционная болезнь	Число смерте- льных случаев (млн.)
Острые респираторные инфекции	4,0	Шигеллезы Сальмонеллезы	0,6 0,6
Диареи различной этиологии	3,5	Пневмония, вызываемая гемофи-лус инфлуенца тип В	0,55
Малярия	1,5	Столбняк ново рож-денных	0,5
Корь	1,0	Коклюш
Пневмококковая пневмония	1,0	Туберкулез	0,3
Гепатит вирусный В	0,9	Холера	0,12
Синегнойная инфекция	0,9	Менингококковая инфекция Бешенство Желтая лихорадка Лихорадка Денге Японский энцефалит	0,03 0,03 0,03 0,03 0,02
Ротавирусная инфекция	0,87
Эшерихиозы	0,7

Среди причин смерти в разных странах инфекционные болезни занимают 3-4 место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии.

В Российской Федерации в 90-х годах ХХ в. ежегодно регистрировалось 30-50 млн. случаев инфекционных (паразитарных) болезней

Выборочные исследования, проведенные в России и за рубежом, показали, что инфекционные болезни составляют не менее 50-60% всей патологии человека (рис. 1).

Рис.1. Доля инфекционных болезней в общей патологии населения

России (по Шаханиной И.Л. и соавт., 1996).

Инфекционные болезни причиняют большой ущерб здоровью людей, экономике и обороноспособности страны. Все еще значительна роль инфекций как причины детской смертности и фактора инвалидизации населения:

- туберкулез и бруцеллез поражают опорно-двигательный аппарат;

- менингококковая инфекция, вирусные энцефалиты могут быть причиной стойких поражений центральной нервной системы;

- токсоплазмоз, листериоз, краснуха у беременных приводят к внутриутробной патологии плода и т.п.

Весьма значительны экономические потери, обусловленные инфекционными болезнями (смертность, нетрудоспособность населения, невыработанная продукция предприятий, стоимость лечения больных, затраты на противоэпидемические мероприятия и др.) Необходимо также иметь в виду, что инфекционная патология приводит к смерти в молодых возрастных группах.

В Российской Федерации в 90-е годы ХХ века продолжала оставаться существенной роль инфекционных болезней как причины временной утраты трудоспособности работающих: каждый третий случай и каждый пятый день общих показателей нетрудоспособности был связан с инфекционной патологией. Каждый пятый ребенок в возрасте до 1 года погибал от инфекционной болезни, главным образом от энтеритов, сепсиса, менингита, острых вирусных респираторных инфекций (Покровский В.И., 1996).

Необходимо подчеркнуть то важное обстоятельство, что действующие в Российской Федерации нормы и правила регистрации и учета заболеваемости населения во многом базируются на принципах Международной классификации болезней (МКБ-Х). Эта классификация построена на смеси самых разнообразных подходов – от этиологического до клинического и др. При этом к классу инфекционной патологии относят лишь относительно ограниченную часть инфекционных болезней, в отношении которых очевидно наличие эпидемического процесса. Не случайно соответствующий класс болезней назван «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни».

Значительная же масса инфекционных болезней включена в разделы, выделенные на основании клинической локализации патологического процесса.

Так, раздел «Болезни нервной системы и органов чувств» включает подраздел «Воспалительные болезни центральной нервной системы», практически полностью состоящий из болезней инфекционной природы, таких как бактериальный менингит; менингит, вызванный другими возбудителями; энцефалит, миелит и энцефаломиелит; внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит и др.

Грипп и острые респираторные инфекции нижних и верхних дыхательных путей включены в раздел «Болезни органов дыхания»,

- инфекционный дерматит – в раздел «Болезни кожи и подкожной клетчатки»,

- инфекционная артропатия – в раздел «Болезни костно-мышечной системы»,

- язва желудка и двенадцатиперстной кишки, признанная ныне хеликобактериозом, - в раздел «Болезни органов пищеварения» и т.п.

(Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. - Т.1-2.- ВОЗ. -Женева, 1995).

Отнесение значительной части инфекционной (паразитарной) патологии к другим группам болезней (органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы и др.) обусловливает и то обстоятельство, что в качестве причин смерти населения Российской Федерации инфекционные болезни составляют лишь около 1,5-2%, тогда как болезни органов пищеварения дают до 40%, а болезни органов дыхания – 60-80%.

Между тем, причиной смертности от многих соматических болезней являются присоединившиеся инфекции. Например, почти половина летальных исходов злокачественных новообразований обусловлена лейкозами, вирусная природа которых в настоящее время не вызывает сомнений. При этом не учитывается роль инфекций в провоцировании развития или обострения течения так называемых соматических заболеваний. Общеизвестно, например, что подъем заболеваемости гриппом и другими ОРВИ сопровождается массовыми осложнениями течения и ростом летальности легочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Установление истинной роль и места инфекционных болезней в общей патологии населения, действительных масштабов инфекционной заболе-ваемости, ее реальной структуры, тенденций и темпов ее изменчивости, истинной социально-экономической значимости должно с неизбежностью привести к пересмотру и адекватному изменению основных принципов стратегии деятельности санитарно-эпидемиологической службы и здраво-охранения в целом по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в конце ХХ века, прежде всего, необходимо указать на то чрезвычайно важное обстоятельство, что в последние десятилетия существенно расширился круг наиболее актуальных проблем эпидемиологии инфекционных (паразитарных) болезней, произошли качественные изменения структуры инфекционной патологии.

Девяностые годы ХХ века, последовавшие за распадом бывшего СССР, и образование суверенной Российской Федерации характеризовались коренными преобразованиями социально-экономических условий жизни населения. Эти процессы, в свою очередь, предопределили формирование свойственной данному этапу исторического развития страны эпидемиологической ситуации.

В настоящее время сформулирована следующая классификация инфекционных (паразитарных) болезней, наиболее актуальных в социально-экономических условиях жизни населения России на рубеже ХХ и ХХ1 веков.

1. Новые (ранее неизвестные, впервые выявленные) инфекционные (паразитарные) болезни («emerging diseases»):

1.1. нозологические формы, выделенные из группы клинически сходных болезней в связи с выявлением их этиологической специфики;

1.2. болезни, идентифицированные в связи с приобретением ими эпидемиологической значимости при вторжении человека на территорию природных очагов;

1.3. болезни, идентифицированные в связи с приобретением ими эпидемиологической значимости в изменившихся условиях жизни людей (Сергиев В.П. и др., 2000).

2. Ранее известные болезни:

2.1 «классические» массовые болезни, сохраняющие высокую эпидемиологическую значимость;

2.2 болезни, проявившие новое качество:

2.2.1 «возвращающиеся» болезни («re-emerging diseases»);

2.2.2 болезни, вызываемые новыми или измененными вариантами известных возбудителей.

3. Болезни, вызываемые условно-патогенными возбудителями с возросшей патогенностью:

3.1 гнойно-септические инфекции (преимущественно внутрибольничные);

3.2 пищевые инфекции и интоксикации;

3.3 «оппортунистические» инфекции.

4. Болезни с впервые установленной инфекционной этиологией.

Новые инфекции. Постоянно увеличивается число ранее неизвестных, впервые выявленных инфекционных болезней: в последние десятилетия уже установлено около 30 таких нозологических единиц (табл. 2). Многие из них являются экзотическими (например, геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбург и др.), другие распространены повсеместно и могут представлять высокую эпидемиологическую и социально-экономическую опасность (легионеллез, кампилобактериоз и др.).

Таблица 2

Некоторые инфекционные болезни, впервые выявленные

в 60-90-х годах ХХ века

Год	Нозологическая форма
1962	Лимфома Бэркитта
1963	Боливийская геморрагическая лихорадка
1964	Лихорадка везикулярного стоматита
1965	Геморрагическая лихорадка Марбург
1969	Геморрагическая лихорадка Ласса
1970	Кампилобактериоз
1971	Лихорадка Тамды
1972	Эпидемический геморрагический конъюнктивит (болезнь «Аполло-11»)
1973	Лихорадка долины Сыр-Дарьи Ротавирусная инфекция Гепатит вирусный А
1974	Эпидемический полиартрит
1975	Энцефалит Росио
1976	Криптоспоридиоз Геморрагическая лихорадка Эбола
1977	Легионеллез Боррелиоз Лайма
1978	Иссык-Кульская лихорадка
1980	Т-клеточная лимфосаркома взрослых
1981	Карельская лихорадка
1982	Волосатоклеточный лейкоз
1983	ВИЧ-инфекция, СПИД Хеликобактериоз
1984	Японская пятнистая лихорадка
1988	Внезапная экзантема (шестая детская болезнь) Гепатит вирусный Е Эрлихиоз человека
1990	Гепатит вирусный С
1991	Астраханская (риккетсиозная, пятнистая) лихорадка Венесуэльская геморрагическая лихорадка Конъюнктивит, вызываемый Encephalitozoon hellem
1992	Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьих царапин)
1993	Синдром хантавирусной пневмонии Рассеянная болезнь, вызываемая Encephalitozoon cuniculi
1994	Бразильская геморагическая лихорадка Летальный энцефалит и пневмония, вызываемые Hedra virus
1995	Новый вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба Саркома Капоши у больных СПИДом, вызываемая вирусом ННV-8 Вакуолизирующая энцефалопатия детей, вызываемая Stealth virus
1996	Подобная бешенству инфекция, вызываемая австралийским лиссавирусом летучих мышей
1997	Инфекция, вызываемая вирусом H5N1 Посттрансфузионный гепатит, вызываемый ТТ вирусом
1998	Энцефалит, вызываемый Nipah virus
1999	Денгеподобная лихорадка, вызываемая Майра-вирусом

В начале 90-х годов А. Lederberg предложил для обозначения новых, ранее неизвестных («появляющихся») инфекционных болезней термин “emerging diseases”

Идентификация новой нозологической формы болезни может быть результатом нескольких обстоятельств (схема 2).

Во-первых, может быть установлена этиологическая особенность нозологической формы, ранее входившей в состав группы этиологически нерасшифрованных клинически сходных болезней. Примером могут служить вирусные гепатиты, среди которых постоянно вычленяются новые нозологические формы болезней по мере обнаружения их этиологической специфики (вирусные гепатиты А, В, С, Дельта, Е, Джи и др.).

Во-вторых, новая болезнь могла постоянно существовать в природе, однако она оставалась неизвестной в силу отсутствия постоянных контактов человека с ее природными очагами: усиление подобных контактов может привести к повышению эпидемиологической значимости такой болезни, ее обнаружению и регистрации. Так, едва ли не ежегодно идентифицируются новые для науки вирусные и риккетсиозные лихорадки. Например, новые риккетсиозы группы клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ) в последние десятилетия описаны в Израиле (1974, 1987), Африке (1984, 1994), Японии (1985, 1986), Австралии (1991), России (1991).

Новые инфекционные болезни “emerging diseases», выявленные в связи с:

Установлением этиологической специфики среди других,клинически сходных болезней:

Приобретение ими эпидемиологической значимости после:

этиологической значимости после:

специфики среди

Вторжения человека на территорию природных очагов

Изменения условий жизни населения

других,клинически

сходных болезней на территорию ловий жизни

природных очагов населения

Вирусные гепати-ты А, В, С, Дельта, Е, Джи и др.

Геморрагические ли хорадки Ласса, Эбо- ла, Марбург и др.

ВИЧ-инфекция, легио -неллез, псевдотуберку- лез и др.

вируные гепатиты

А,В,С,Дельта,Е, лихорадки Ласса,

Джи и др. Эбола, Марбург

и др.

Схема 2. Болезни, вызываемые условно-патогенными возбудителями

Примером становления и распространения новой нозологической формы болезни в результате хозяйственного освоения природно-очаговой территории может служить Астраханская (клещевая, риккетсиозная, пятнистая) лихорадка.

С начала 70-х годов ХХ века в Красноярском районе Астраханской области ежегодно в весенне-летний период стали выявлять единичные случаи заболеваний некоей лихорадкой, сопровождающейся экзантемой (Авдиенко и др.,1989). Эта территория была в слабой степени освоена человеком. В местной фауне были выявлены клещи Ripicephalus pumilio, обитающие на диких животных (ушастые ежи, зайцы, гребенчуковые песчанки и др.).

В начале 80-х годов в районе начались интенсивные геологические изыскания с целью промышленного освоения астраханского газоконденсатного месторождения. Активизация контактов человека с паразитарной системой местного природного очага обусловила учащение заболеваний Астраханской лихорадкой, случаи которой стали ежегодно регистрироваться уже десятками.

В конце 80-х–начале 90-х годов после начала промышленной экс-плуатации газоперерабатывающего завода в районе установились постоянные и устойчивые контакты человека с природно-очаговой фауной. При этом был отмечен резкий рост численности популяции клещей R. pumilio, заподозренных в качестве основного переносчика возбудителя Астраханской лихорадки, и переход их к питанию на домашних животных (собак, кошек, реже КРС) в местах постоянного проживания человека. Это сопровождалось резким ростом заболеваемости людей Астраханской лихорадкой, случаи которой стали ежегодно регистрироваться уже сотнями (Ковтунов А.И. и др.,1993).

Этиологическая расшифровка Астраханской лихорадки с изоляцией возбудителя от больных людей и клещей R. Pumilio доказала наличие в Северном Прикаспии природного очага нового риккетсиоза, вызываемого неизвестным ранее экологическим вариантом риккетсий группы КПЛ (Tarasevich L. et all.,1991 и др).

В-третьих, болезнь могла быть впервые обнаружена в связи с тем, что определенные изменения социально-экономических условий жизни населения обусловили становление эпидемиологической значимости, не свойственной ей в предшествовавших условиях.

В качестве иллюстрации этого положения стоит напомнить процесс становления в современных условиях легионеллеза как новой эпидемиологически значимой нозологической формы инфекционной болезни. Специфические условия жизни людей в урбанизированной среде создали возможность передачи возбудителя этой инфекции аспирационным механизмом. Было установлено, что легионелла – возбудитель этой инфекции является естественным обитателем грунтовых вод и открытых водоемов, где она ведет сапрофитический образ жизни. Из этой среды она может затягиваться с потоком наружного воздуха в системы кондиционирования рециркуляторного типа, распространяясь затем в помещениях и заражая людей.

Таким образом, процессы урбанизации, сопровождающиеся многоэтаж-ным строительством с кондиционированием воздуха в помещениях, послужили косвенной причиной приобретения легионеллезом эпидемиологической значимости и становления его как новой нозологической формы инфекционной болезни.

Среди наиболее актуальных новых болезней в первую очередь следует назвать ВИЧ-инфекцию, заболеваемость которой в Российской Федерации возрастает в геометрической прогрессии (рис. 2)

ВИЧ-инфекция стала не только важной медико-биологической и социально-экономической, но также и политической проблемой.

Рис. 2. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России в 1987-1999гг.

В Российской Федерации ВИЧ-инфекция начала регистрироваться с марта 1987 г. и на конец 1995 г. было выявлено 925 инфицированных, из них 193 были больны СПИДом. С 1996 г. эпидемия вступила в новую стадию: произошел взрывообразный рост инфицированности населения, число ВИЧ-инфицированных в 1999 г. достигло 15936. Заболевания зарегистрированы практически во всех субъектах Российской Федерации.

До 1996 года основным путем передачи был половой, реализуемый при гомо- и гетеросексуальных половых контактах, главным образом среди лиц с опасным сексуальным поведением (множественность и небезопасность половых контактов).

Стремительный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в последующие годы обусловлен тем, что в реализацию эпидемического процесса включился парентеральный (внутривенный, шприцевой) путь передачи возбудителя среди наркоманов.

Число официально учтенных в России наркоманов, в том числе вводящих психотропные вещества парентерально, только с 1992 по 1997 гг. увеличилось в 3,5 раза. Действительное же число их значительно более высокое. Следствием явилось резкое увеличение заболеваемости этого контингента ВИЧ-инфекцией. Более 90% всех вновь выявленных в России в 1998-1999г.г. случаев ВИЧ-инфекции было связано с внутривенным введением наркотических средств (Онищенко Г.Г. и др., 1999).

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции активно развивается в местах заключения.

Прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции крайне неблагоприятен впредь до создания средств ее специфической профилактики.

Серьезную эпидемиологическую опасность приобретают и такие ранее неизвестные инфекционные болезни, как микоплазмозы, боррелиозы, инфекция гемофилус инфлуенца В (ХИБ), новый вариант прионной болезни Крейтцфельда-Якоба (связанный с губчатой энцефалопатией крупного рогатого скота), кампилобактериоз и др. Неблагополучной является эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту В, поскольку в России, в отличие от других развитых стран, не организована массовая специфическая иммунопрофилактика этой инфекции.

Значительную угрозу представляют отличающиеся высокой контагиозностью и летальностью новые экзотические вирусные инфекции, например, геморрагические лихорадки Ласса и Эбола, заболеваемость которыми в ряде стран принимает вспышечный характер (Заир, 1995; Габон, 1996; Сьерра-Леоне, 1997 и др.). Опасность эта связана с возможностью заноса возбудителей этих инфекций на территорию Российской Федерации.

С уверенностью можно прогнозировать все новые находки ранее неизвестных инфекционных болезней.

Ранее известные (классические) инфекции. Продолжают сохранять высокую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость многие ранее известные инфекционные болезни.

В этой связи следует, прежде всего, назвать две группы болезней.

Первая группа – это такие массовые и повсеместно распространенные неуправляемые инфекции, как грипп и другие ОРЗ, ветряная оспа и др.

Вторая группа – это болезни, проявившие в современных условиях новое качество. В последнем случае речь идет о так называемых “возвращающихся” болезнях и болезнях, вызываемых новыми или изменившимися в современных условиях вариантами известных возбудителей (схема 3).

“Классические” массовые инфекции. В инфекционной патологии как и в прошлом, постоянно доминируют заболевания гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), удельный вес которых превышает 80-90%. В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 3 до 7 млн. случаев этих болезней, или 2,5-5 случаев в показателях на 100 тыс. населения. Из общего числа случаев временной нетрудоспособности по всем болезням на грипп и ОРВИ приходится 12-14%, а наносимый ими экономический ущерб составляет около 90% всего ущерба от инфекционных болезней. При этом весьма существенно, что этими инфекциями в первую очередь поражается детское население, а заболевания нередко осложняются пневмониями, абдоминальным и геморрагическим синдромами и др.

Известные инфекционные болезни

«классические» массовые болезни

“классические” болезни, проявившие новые качества

массовые болезни

Болезни, вызываемые новыми или измененными вариантами известных возбудителей

Возвращающиеся болезни (re-emerging diseaes)

болезни,вызываемые новыми