лекции по эпидемиологии / тубер

ЛЕКЦИЯ №2.

ТЕМА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, ЕГО СВОЙСТВА, ОСОБЕННОСТИ, ПУТИ ПЕРЕДАЧИ.

Туберкулез - инфекционное заболевание, часто принимающее хроническое течение, На сегодняшний день туберкулез одно из самых распространенных заболеаний в мире. Сейчас туберкулезом болеет около 30 млн человек.

Смертность достигает 50% от всех заболевших всеми инфекциями. К началу 90-х годов во всем мире заболеваемсоть резко возросла, У нас в городе заболеваемость в 90 году составила 19 человек на 100 тыс населения, в 1996 году - 42 человека на 100000 человек, то есть за 6 лет произошло увеличение более чем в 2 раза.

Туберкулез - проблема не чисто медицинская, заболевание социально значимое.

Кто же более туберкулезом сейчас у нас? По данным туберкулезной больницы №8 г Павловска за 1996 год:

лица, бывшие в заключении 750 человек ( 49% от всех больных) прошло за весь 1996 года

лиц БОМЖ - 28%

алкоголики - 52%

алкоголики в прошлом - 18%

Таким образом, основной фактор развития туберкулеза - социальные условия. Максимальное количество больных - жители центральных районов нашего города.

Возбудитель туберкулеза - Mycobacterium tuberculosis устойчив по внешней среде. На сегодняшний день инфицирвано 80% населения города Петербурга. На сегодняшний день в городе заболело за 1996 года 2046 человек, что является более 0.5%. Всю жизнь, со времен Древнего Египта, туберкулезом болели бедные, нищие люди. Имеет значение скученность населения (коммунальные квартиры, в которых проживает большое число пенсионеров). Большое значение имеет питание населения, потребление витаминов, интоксикации - алкоголь, табак. 80% больных туберкулезом - это мужчины.

Максимально подвержен заболеванию туберкулезом , и в наше время, юношеский и молодой возраст. На сегодняшний день 70% больных - это лица 20-40 лет. Детская заболеваемость достигла 10.9 на 100000 населения в 1996 году, в 1990 году была 3.8 на 100.000 населения. В 1995 году - 13.8. В 1994 году 17.8. Таким образом за 3 года детская заболеваемость снизилась примерно на 40% и остается высокой по сравнению с 1990 годом. Чаще всего болеют дети из асоциальных семей, курящие , злоупотребляющие алкоголем, живущие в условиях скученности.

Как же заболевает человек? Курение, как известно , приводит к бронхиту и эпителий бронхов теряет свои реснички. Таким образом пылинки оседают на слизистой бронха, не выводятся наружу мерцательным эпителием, а заглатываются макрофагами. Надо помнить, что на пылевых частицах абсорбированы различные микроорганизмы, в том числе Mycobacterium tuberculosis ( так называемф микробный аэрозоль). Mакрофаги попадают в лимфоток и, далее в лимфатические узлы, в которых и начинается развитие инфекции. Дело в том, что фагоцитоз в данном случае незавершенный, особенно у лиц ослабленных, так как микрбная оболочка Mycobacterium tuberculosis включает в себя воскоподобные липиды, которые не в состоянии переварить макрофаги. На месте внедрения туберкулезной инфекции возникает воспалени, с преобладанием лимфоидной инфильтрации, с образованием туберкулезной гранулемы , котораям ожет быстротраннсформироваться в рубец. Речь идет о 80% инфицированых с хорошим уровне иммунитета. В данном случае развивается первичная форма туберкулеза, которая легко поддается лечению.

Вторичная форма туберкулеза также поддается лечению, но инфекция навсегда остается в организме, и есть возможность повторного развития болезни благодаря этой эндогенной инфекции. Сам по себе вторичная форма может развиться через 10-20-30 лет после инфицирования.

Источник туберкулеза - больной бакктериовыделитель ( так называемые открытые формы туберкулеза, ВК+_. В сельской местности нередко источником инфекции являются домашние животные, как правило, крупный рогаый скот; причем путь передачи не только аэрогенный, но и алиментарный (при употреблении молока - так как у коров часто развивается туберкулезное поражение вымени). В наше время, накпример, в Приозерском районе не менее 30% скота больны туберкулезом.

Возбудителя туберкулеза делятся на 2 группы:

Типичные возбудители туберкулеза:

Mycobacterium tuberculosis humanus

Mycobacterium africanus

Mycobacterium tuberculosis bovinus

Атипичные возбудители:

фотохромогенная группы - микобактерии, синтезирующие пигмент на свету

скотохромогенные - синтезируют пигмент в темноте

ахромогенная группа

группа быстрорастущих микобактерий (культура вырастает з 3-7-10 дней, в то время как остальные за 6-8 нед).

Типичные возубидители вызывают типичную картину картину туберкулезного поражения, атипичные не обязательно вызыают процессы типичного туберкулезного характера, это множественные процесс - лимфоадениты, пневмофиброзы, а также поражения легких и клинически, и рентгенологическки неотличимых от туберкулеза.

Типичные возбудители попадают в организм тремя путями:

95-96% - аэрогенный путь

3% алиментарный путь

1% контактный путь - в основном в сельской местности при доении коровы с туберкулезным поражением вымени.

Свойства Mycobacterium tuberculos. Очень высока устойчивость во вншней среде - сохраняются месяцами и годами, а тае внутри организм - сохраняются 10-30 лет.

Размер возбудителя - длина 5-6-7 микрон, ширина 0.5 микрона, Под действием лечения лечения, зачастую неправильного, слабыми противотукберкуклезными препаратами, возбудитель меняет свою форму - длина становится 2-3 микрона, или наоборот 18-20 микро, либо же трансформируется в кокковые формы. Это свойство изменчивости вводит в заблуждение врачей.

Может трансформироваться вплоть до полной неузнаваемости в L-формы, которые даже не красятся общепринятыми красителями. Таким образом, изменчивось микобактерий очень влияет на диагностику и приводит к ошибочным диагнозам.

Mycobacterium tuberculosis поражают самых разнообразных животных,вплоть до рыб, но значение для челвека имеют лишь 3 вышеописаных типичных возбудителя.

Свойство изменчивости также позволяет Mycobacterium tuberculosis приспосабливаться и к противотукберкуклезным препаратам, Устойчивость может быть первичной - при первичном заражении лекарственноустойочивым штаммом и вторичной , которая развивается в процесса лечения лечения больного.

Лечить туберкулез каким-либо одним противотукберкуклезным препаратом противопоказано, назначают как миниму 3 препарата, что позволяет предотвратить развитие лекарственной устойчивости.

ЛЕКЦИЯ №3.

ТЕМА: ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

Профилактика туберкулеза состоит из 3 С - специфическая, санитарная, социальная. Возбудитель туберкулеза был открыт Р, Кохом в 1882 году, он и стал работать над профилактикой туберкулеза. Эпидемией туберкулез считается тогда когда болеет в каком-то регионе более 1% населения.

В конце 19 века была пандемия туберкулеза. Р, Кох своими работами в 1892 году, как метод профилактики предложил туберкулин, и испытал его на себе ( ввел в мышцу) и некоторое время лихорадил, слег, его обследовали и выявили туберкулез. Эта пародоксальная реакция погубила его. Весь мир сразу поставил под сомнение истинность открытия возбудителя туберкулеза, и стали утверждать что туберкулез вызывается вирусной инфекцией (Р. Кох культуру которую вырастил отфильтровал через фарфоровый фильтр). Только в 1907 году австрийский врач барон фон Пирке показал иммукнологическими исследованиями что возбудителем является Mycobacterium tuberculosis, открыл явление аллергии, иммунногенность Mycobacterium tuberculosis. И.И. Мечников активно занимавшийся бактериологией показал в последующие годы, что Mycobacterium tuberculosis обладает определенными свойствами, одно из которых ярко выраженная изменчивость под действием различных факторов (облучение, культуры и т.д.). В первую очередь Mycobacterium tuberculosis меняет свою вирулентность (степень патогенности). На основе этого качества Mycobacterium tuberculosis французские ученые Кальмет и Жеррен поставили цель сделать так , чтобы возбудитель утратил свои патогенные свойства. В 1908 году они начали свою работу, они взяли Mycobacterium tuberculosis bovinus и выращивали его на питательной среде, которая состояла из картофельного агара, с добавлением желчи и др. И в 1921 они закончили, сделав 233 пересева с одной среды на другую. Эта настойчивость увенчалась успехом. Кальметт проверил штамм на морских свинках (самое чувствительное животное к микобактерии). морские свинки после заражения не погибали, это было доказательством того что штамм утратил свою патогенность. После этого они проверили вакцину на человеке. Так как вакцина представляла собой штамм со средой. Они взяли новорожденного ребенка, который родился у матери больной открытой формой туберкулеза (бабушка также болела туберкулезом). Они двукратно дали вакцину внутрь и малыш впоследствии живя в окружении бактериовыделителейо не заболевал туберкулезом, что явилось доказательством того что вакцина является иммуногенной. Впоследствии оказалось что она не абсолютно иммуногенна, но она создает аллергию, иммунитет который защищает организм. При внедрении вакцины вакцины были трагические моменты - в Германии при вакцинации населения перепутали вакцинальный штамм и с высоккопатогенным и 235 малышей заболели и Кальмета посадили в тюрьму, за созданиие «ложной вакцины вакцины». Затем было все опровергнуто, и Кальмета выпустили.

У нас вакцина появилась в 20-х годах как подарок Кальмета НИИ туберкулеза. Официально эта вакцина была зарегстрирована в минздраве в 1936 году, тогда же был издан указ об обязательной вакцинации всего населения. Но на нашей территории вакцина с 2-х недельным сроком хранения не распространилась должным образом. В 1961 году зарегестривана новая сухая вакцина БЦЖ со сроком годности 12 недель и с этого времени проводится поголовная вакцинация детей уже в роддоме ( на 5-7 день рождения). Эта вакцина выпускается в ампулах, в каждой содержится 1 мг вакцины вакцины ( 20 вакцинальных доз). Выпускаются в коробках в 5 ампул + 5 ампулл растворителя (физиологического раствора).

Медсестра или фельдшер , имеющие право на вакцинацию растворяют содержимое ампуллы в растворителе. Одна доза составляет 0.1 мл, вакцинацию проводят туберкулиновым шприцом со специальной градуировкой. Набирают 2 дозы - 0.1 мл вводится строго под кожу, остальная часть расходуется на заполнение шприца.

Далее идет процесс формирования иммунитета. После введения вакцины вакцины мать с ребенком выписывают домой и постепенно развивается реакция - возникает воспаление, припухлость, иногда на этом все и заканчивается, что свидетельствует о том, что вакцина не качественная - утратила вирулентность и патогенность, иммуногенность. Если вакцина качественная то на фоне воспаления, в центре припухлость появляется язвочка, которая заполняется грануляциями и постепенно заживает. Заживление продолжается 1.5 - 2 месяца, редко до 5 месяцев. На месте язвочки остается пигментная папулка, по которой судят о выполнении прививки ( делают в левое плечо). При подозрении на туберкулез делается проба Манту - если есть пышная папула, с гиперергической реакцией (размер папулы более 17 мм) тогда нужно обследовать ребенка в диспансера. Но если реакция в пределах 5-7 мм, то можно сказать что туберкулеза нет.

Бывают противопоказания для вакцинации:

недошенность (менее 2400). Только тогда, когда ребенок достигает нормального веса можно делать вакцинацию

гемолитическая ярко выраженная желтуха. Можно вакцинировать после исчезновения желтухи.

если в роддоме у ребенка развилась какая-либо инфекция

если имеется пиодермия

Иммунитет держится в пределах 5 лет, поэтому для того чтобы защитить ребенка надо проводить ревакцинацию. В нашей стране ревакцинация проводится трехкратно, Первая ревакцинация проводится в 7 лет (принято потому что удобно - дети идут в школу). Сейчас делают ревакцинацию при выпуске из детского возрасте.

Вторую и третью ревакцинацию проводят в 5 и 10 классе.

Формирование иммунитета идет таким же образом, но как правило, слабовыраженные проявления - язвочка может не формироваться, может быть пустулка, которая рассасывается. После 17 лет ревакцинация проводится только по показаниям:

контакт молодого человека с больным туберкулезом (семьи где один член семьи болеет, и есть лица до 30 лет), После 30 лет ревакцинацию не проводят так как считается что человек после 30 инфицирован.

Противопоказания к ревакцинации:

наличие инфицированности туберкулезом. В процессе жизни большинство населения инфицируется, но заболевает небольшая часть, ревакцинация в данном случае не имеет никакого смысла.

наличие какой-то аллергии, в частности все болезни носят аллергический характер, и в первую очередь бронхиальная астма (резкое обострение при ревакцинации, вплоть до астматического статуса).

наличие кожных поражений - пиодермия, юношеские вульгарные угри и т.п.

наличие осложнений при предущих ревакцинациях.

Осложнения вакцинации и ревакцинации:

изъязвления вместе введения вакцины, язва размеро более 10 мм

келлоид на месте рубца

лимфаденит, величина лимфоузлов более 15 мм

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА.

Химиопрофилакктикка проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.

Профилактике подлежат:

дети и подростки ,находящиеся в контакте с туберкулезными больными

лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах имеются остаточные являения, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).

больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями.

лица страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточных явлений после перенесенного туберкулеза ( в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать.

лица больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

лица имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

Такая система химиопрофилактика помогла снизисть заболеваемость туберкулезом.

САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:

изоляция больных туберкулезом с бакктериовыделением

правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного

санитарная пропаганда

Изоляция. С 20-х годов было узаконено, что семьи где находится больной больной туберкулезом с бакктериовыделением обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома то необходимо с целью безопасности лучше изоливарать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализирукются в диспансер).

Расселению подлежать лица больные туберкулезом.

Дезинфекция широко применяется, не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также : отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacterium tuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку.

Постельное и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в помещении где живет больной больной не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.

Запрет на некоторые профессии:

все профессии, связанные с контактом с детьми - воспитатели, учителя и др.

все профессии , связанные с коммунальным обслуживанием

профессии связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др.).

всего около 20 профессий.

СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

Прежде всего эта работа лежит на властях.

каждый больной больной туберкулезом имеет право на отдельную жилую площадь

право на больничный лист в течение 10-12 месяцев

все больные туберкулезом имели право на отпуск только в летний период

все больные туберкулезом на производстве имеют право на бесплатное диетическое питание каждый больной, переболевшийо и его родственникки имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев. Санитарная пропаганда: ею должна должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании в общеествеенных местах и др, телевидение, радио.

ЛЕКЦИЯ

ТЕМА: КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза заставляло искать основные наиболее общие признаки, которые позволили бы объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда всеобщее признание получила так называемая апико-каудальная теория патогенеза туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в верхних отделых легких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на нижележащие их отделы, В соответствии с этим представлением Турбан Турбан и Гебхардт в 1902 году предложили классификацию туберкулез, по которой все его проявления делятся на три стадии в зависимости от зоны поражения:

1 стадия - поражение только верхних отделов легких

2 стадия - поражение верхних и средних отделов легких

3 стадия - тотальное поражение всего легкого или обоих.

Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году Штернбергом, в течении длительного времени использовалась в нашей стране.

Вторая классификация предложенная в начале нашего века была морфологическая (Ашофф и Николь). По этой классификации различали:

1.

Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации

2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс

3, Процесс с наличием казеозоного распада.

Но эта классификация не подходила клиницистам и подходила больше патологоанатомам.

Основной методы диагностики туберкулеза - рентгенологическийо, уже по рентгенологически данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но клиника не входит в представленные классификации.

Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3 группы:

1. Первичный туберкулез

2. Вторичный туберкулез

3. Третичный или органнный туберкулез.

Первичный туберкулез - процесс, возникающий в связи с первичным заражением, вторичный - диссеминированый, гематогенный; третичный - локальные формы туберкулеза (внелегочные локализации). Не совсем тоже правильная классификация, так как по одному признаку трудно охарактеризовать туберкулезный процесс.

Были другие попытки создания классификации, объединяющие патогенез и морфологический принцы, но ни одна не была удачной.

В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической классификация туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн Г.Р., Рабухин Н.Е., Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий). Данная классификация основывалась на нескольких признаках: 1-й - клинико-рентгенологическкие сообенности формы туберкулеза;

2-й - стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения.

3 -я признак - бакктериовыделение

И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса.

Эти же признаки лежат в основе, той классификации, которая используется сейчас.

На каждом съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема классификации туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая классификация, по которой есть пункты (новые акценты).

1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы:

первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков

вторая группа - туберкулез органов дыхания

третья группа - туберкулез других органов и систем.

И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса:

По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах по локализации поражения)

фаза

бациловыделение

динамические изменения.

Есть в этой классифкации пункты - осложнения и остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает в себя всю эту классификацию.

Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей подростков - совершенно отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз, так как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно можно включить эту группу в классификацию: интоксикация есть, а морфологические изменения не выявить.

Группа 2 - туберкулез органов дыхания