Гоу дпо уральская государственная медицинская академия дополнительного образования росздрава
КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.
ЛЕКЦИЯ
для слушателей цикла ОУ
по специальности «Эпидемиология»"
Тема :
"Эпидемиология и профилактика заболеваний,
передающихся половым путем"
Обсуждена
на заседании кафедры
«____» __________2009 г.
Челябинск 2009 г.
Время: 4 часа
План
1. Гонорея
а) определение инфекции;
б) возбудитель;
в) основные эпидемиологические признаки;
г) основные клинические признаки;
д) эпидемиологический надзор;
е) профилактические мероприятия;
ж) мероприятия в эпид.очаге.
Сифилис
а) определение понятия инфекции;
б) особенности эпидемиологии;
в) основные клинические признаки;
г) эпидемиологический надзор;
д) профилактические мероприятия.
Урогенитальный микоплазмоз
а) современные особенности эпидемиологии;
б) особенности клиники;
в) лабораторная диагностика;
г) эпидемиологический надзор;
д) профилактические мероприятия.
Урогенитальный хламидиоз :
а) определение болезни;
б) особенности эпидемиологии)
в) основные клинические признаки;
г) профилактические мероприятия;
д) мероприятия в эпид. очаге.
Литература
Частная эидемиология под ред. Б.Л. Черкасского - Руководство для врачей в 2-х т. - Москва-2002.
Покровский В.И. - Инфекционные болезни и эпидемиология - учебник для ВУЗов - ГЭОТАР-мед-2003.
Руководство по общей эпидемиологии - Москва-Медицина-2001.
Рассмотрим вопросы эпидемиологии и профилактики заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) на примере конкретных инфекций, таких как: гонорея, сифилис, урогенетальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.
ГОНОРЕЯ
Определение. Гонорея – антропонозная инфекционная болезнь человека с контактным механизмом передачи возбудителя и преимущественным поражением слизистых оболочек половых органов.
Возбудитель гонореи – гонококк, относящийся к роду Neisseria. Гонококки относятся к парным коккам (диплококкам), по форме напоминают кофейные зерна, бобы или почки, сложенные обеими сторонами внутрь. Размеры гонокка - 1,25-1,6 мкм в длину и 0,7-0,8 мкм в поперечнике. Характерным для гонококков является как вне-, так и внутриклеточное их расположение в сегментоядерных лейкоцитах. В начальной стадии заболевания при наличии слизисто-гнойного отделяемого гонококки обнаруживаются на поверхности эпителиальных клеткой, затем, по мере нарастания воспалительного процесса и гнойного отделяемого их количество внутри лейкоцитов увеличивается. Характерным признаком гонореи является эндоцитобиоз - незавершенная фагоцитарная реакция, при которой создаются условия для внутриклеточной персистенции гонококка. При неадекватном лечении сульфаниламидами и антибиотиками в организме больного гонококки могут трансформироваться в устойчивые L-формы, обладающие полиантибио-тикорезистентностью, имеющие вид крупных шаровидных с тонкой стенкой или мелких пылевидных клеток. Возможно риверсирование L-форм гонококка в типичную форму. В ультраструктуре гонококка выявляются тонкие нити, имеющие трубчатое строение (пилли), которые генетически трансформируют свойства гонококка, в частности устойчивость к антибиотикам, способность прилипать к клеткам хозяина и другие биологические свойства. Пилли имеются у 1 и 2 типов гонококков. Изучение ультраструктуры фагоцитоза в отделяемом уретры при гонорее показало, что течение инфекционного процесса определяется соотношением завершенного и незавершенного фагоцитоза. При ассоциации гонококка с уреплазмами, как и при острой гонорее, отмечается гиперпродукция каплевидных образований (гонококковой эндотоксин) на поверхности гонококка, что приостанавливает фагоцитоз. Доказано участие в фагоцитозе лимфацитов при гонорее, что иногда способствует генерализации инфекции. Происходит изоляция гонококков и их L-формы многослойной мембраной, ограничивается их воздействие на окружающие ткани, но в образовавшихся зонах резирвирования сохраняется возможность длительной персистенции гонококка.
В разных точках планеты все чаще встречаются устойчивые штаммы гонококков способные продуцировать пенициллиназу (ППГ). Продуцирование пенициллиназы имеет определенное эпидемиологическое значение, так как рецидивы гонорейной инфекции часто возникают при лечении препаратами пенициллинового ряда. Механизм снижения чувствительности гонококка к разным видам антибактериальных препаратов имеет существенные различия и зависит от их фармакологических особенностей строения. В связи с распространением устойчивости гонококка и возникновением рецидивов заболевания в эпидемиологически неблагополучных регионах необходим периодический пересмотр стандартов противогонорейного лечения, что несомненно активизирует противоэпидемический процесс. Предварительные результаты проведенных в России исследований по изучению чувствительности гонококков к различным группам антибиотиков указывают на устойчивость их к пенициллину, бициллину, ампиоксу, тетрациклину и напротив - высокую чувствительность гонококков к цефтриаксону (роцефону).
Резервуар и источники инфекции: человек, больной острой и хронической гонореей.
Период заразительности источника может исчисляться месяцами и даже годами (в не леченных случаях). Выделение гонококков со слизистых оболочек мочеполовых органов женщины усиливается во время менструации или беременности.
Механизм передачи возбудителя - контактный, путь передачи - половой. У девочек наблюдается бытовой путь передачи через пользование общими предметами или общую постель. Гонорея новорожденных (гонобленнорея), поражающая слизистую оболочку глаз, является результатом заражения при прохождении головки ребенка через инфицированные родовые пути матери или вскоре после родов через контаминированные руки, белье, воду. Источником заражения часто являются больные, у которых гонорея протекает торпидно, со слабо выраженной симптоматикой, а у некоторых и вообще без всяких проявлений (асимптомная гонорея).
Естественная восприимчивость людей высокая, возможны реинфекция и даже суперинфекция.
Основные эпидемиологические признаки. Болезнь встречается повсеместно. Ее распространению способствуют случайные половые связи и проституция. Болеют лица обоего пола. Гонорею подразделяют на передний гонококковый уретрит без осложнений, тотальный гонкокковый уретрит без осложнений и сложненную гонорею. Кроме мочеиспускательного канала у мужчин при осложненной гонорее поражаются придатки яичек (гонорейный эпидедимит), предстательная железа (гонорейный простатит). У мужчин - гомосексуалистов в первую очередь поражается прямая кишка, которая может явиться единственным очагом инфекции у этого контингента больных. У женщин гонорейная инфекция в основном локализуется на слизистой оболочки канала шейки матки, мочеиспускательного канала и желез преддверия влагалища, поражение прямой кишки у них происходит вторично вследствие затекания выделений из половых органов. У маленьких девочек в первую очередь поражается вульва и влагалище. При орогенитальных контактах гонококковая инфекция первично локализуется в глотке, миндалинах, слизистой оболочке рта. Больной гонореей глоточной области может стать источником заражения через поцелуй. У детей младшего возраста возможны случаи стоматита и ринита гонококковой природы при переносе возбудителя руками из половых органов. у новорожденных встречаются гонококковые коньюнктивиты и гонококковые фарингиты в результате инфицирования от больной матери при прохождении через родовые пути. У новорожденных имеют место менингиты, артриты и септические явления гонорейной природы. У взрослых поражение глаз происходит путем случайного внесения возбудителя инфекции из половых органов. Несмотря на то, что гонорейная инфекция в подавляющем большинстве случаев передается половым путем (97-99% случаев), ежегодно в России регистрируются случаи бытового заражения, большей частью, детей, через инфицированные предметы бытового назначения, медицинский инструментарий, ночные горшки, полотенца, мочалки и др. Инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 3-5 дней; при бленнорее - от нескольких часов до 2-3 дней.
Основные клинические признаки. Патологический процесс при гонорее обычно возникает в месте внедрения возбудителя. В виду этого гонорею подразделяют на:
а) гонорею мочеполовых органов;
б) экстрагенитальную гонорею;
в) диссеминированную (метастатическую), являющуюся осложнением двух первых.
Продолжительность инкубационного периода - от 1 до 30 дней. При гонококковой инфекции возможен лимфогенный перенос возбудителей в регионарные (паховые, ретроперитонеальные) лимфатические узлы с признаками их припухлости и болезненности. В последние годы клиническая картина претерпела значительный патоморфоз. Значительное количество случаев так называемой свежей гонореи протекает без острого дебюта (торпидная гонорея). Кроме того, гонорея может протекать без всяких субъективных ощущений и явлений специфической воспалительной реакции (асимптомная гонорея). Больные такими формами гонорейной инфекции в эпидемиологическом отношении представляют наибольшую опасность, в связи с тем, что могут долгое время не попадать в поле деятельности врача и являться потенциальными переносчиками возбудителя гонореи. Удельный все асимптомной гонореи в структуре общей заболеваемости достаточно высок, что требует от врачей проведении дополнительных противоэпидемических мероприятий.
Гонорея редко протекает изолировано, как моноинфекция. Чаще она существует одновременно с другими инфекциями, возбудители которых передаются половым путем (ИППП), такими, как хламидии, трихомонады, микоплазмы и др. (смешанная гонорейная инфекция). В связи с наличием фагоцитарной активности трихомонад по отношению к гонококку происходит удлинение инкубационного периода гонореи, а в части случаев возникают осечки при проведении терапии с развитием постгонорейных уретритов. Разивтию постгонорейных осложнений часто способствуют хламидии и другие возбудители ИППП.
Воспалительные явления при развитии переднего гонорейного уретрита нарастают постепенно. Вначале в мочеиспускательном канале появляются субъективные ощущения в виде зуда или жжения и незначительно выраженные мутноватые выделения. Через 3-7 дней после заражения воспалительные явления наростают и развивается картина острого воспаления мочеиспускательного канала. Губки наружного отверстия мочеиспускательного канала гипермированы, отечны, присоединяется боль во время мочеиспускания. Из уретры выделяется обильное гнойное отделяемое. Иногда количество его умеренное. Отмечается резкая болезненность уретры при ее пальпации. При проведении двухстаканнной пробы моча в первой порции мутна, во второй - прозрачна.
При определенных условиях воспалительный процесс из передней части уретры переходит в заднюю и развивается тотальный гонорейный уретрит. Нарастает симптоматика дизурических расстройств. Возникают учащенные позывы к мочеиспусканию и болевые ощущения при его завершении. В части случаев присоединяются болезненные эрекции и поллюции, иногда - примесь крови к эйякуляту (гемоспермия). От примеси гноя моча становится мутной в обеих порциях двухстаканной пробы (тотальная пиурия). В части случаев вышеуказанные явления протекают в торпидной форме со скудной симптоматикой.
К частым осложнениям гонореи у мужчин следует отнести образование в мочеиспускательном канале стриктур, мягких и твердых инфильтратов, воспаления парауретральных ходов, эпидидиммиты, а также различные формы воспаления предстательной железы (простатиты). У больных с эпидидимитами и простатитами при несвоевременном и неадекватном лечении может развиться бесплодие.
Одном из клинических особенностей гонореи у женщин является одновременное поражение нескольких органов (уретры, шейки матки, бартолиновых желез и нижнего отдела прямой кишки). При развитии гонореи нижнего отдела происходит поражение уретры, малых и больших вестибулярных желез, влагалища и шейки матки. Если гонококковая инфекция локализуется в нижнем отделе гениталий, возникает восходящая гонорея, в процесс вовлекаются тело матки, маточные трубы, яичники и брюшина. Серьезными последствием восходящей гонореи является развитие трубно-перитонеального бесплодия. Гонорея у женщин наиболее часто протекает в виде гонорейного вульвита, вульвогинита, уретрита, бартолинита, эндоцервита, проктита, сальпингита, оофорита, пельвиоперитонита.
Лабораторная диагностика. Наиболее распространенным методом диагностики гонореи является бактериоскопия. Один из двух мазков, взятых из отделяемого уретры, окрашивают 1% водным раствором метиленового синего. Второй препарат окрашивают методом Грама. При микроскопическом исследовании обнаруженные вне- и внутриклеточно гонококки имеют морфологические и топографические особенности. Важным отличием является то, что гонококки грамотрицательны, т.е. при при окраске по Граму в отличие от других диплококков они легко обесцвечиваются спиртом и окрашиваются дополнительно розовой краской. При диагностике торпидной и асимптомной гонореи бактериоскопический метод недостаточен, так как может давать ложно отрицательный результат.
В этих случаях, а также для определения критериев излеченности применяется культуральный (абактериологический) метод диагностики. Результаты этого метода являются решающими при диагностики детской гонореи. На специальных питательных средах колонии гонококков вырастают на 1-8 сут. Колонии гонококков имеют ровные края, округлые очертания, поверхность их блестящая. Исследуемый материал, взятый из культуры клеток для бактериоскопии, при окраске по Граму имеет вид грамотрицательных кокков.
Определенное место в диагностике торпидной и асимптомной гонореи занимает серологический метод диагностики - реакция Борде-Жангу. В процессе экспериментальных исследований находится ИФА (иммуноферментный анализ), который даст возможность выявлять L-формы гонококков и тем самым влиять на скрытые "резервы" инфекции.
Эпидемиологический надзор. С целью совершенствования информационно аналитической базы эпидемиологического надзора за гонореей необходимо проведение прогнозирования эпидемиологической ситуации по гонорее необходимо проведение прогнозирования эпидемиологической ситуации по гонорее и другим ИППП с последующей разработкой системы противоэпидемических мероприятий. Для объективнойй оценки эпидемиологической ситуации в настоящее время возникла необходимость применения автоматизированной программы анализа, оценки качественных и количественных показателей уровня заболеваемости и распространенности гонорейной инфекции.
Одним из главных аспектов эпидемиологического надзора за гонореей остается активное выявление больных, которое в настоящее время осложняется многими факторами. В первую очередь, как уже было подчеркнуто, значительно увеличилось количество торпидных и асимптомных форм гонореи, обращаемость таких больных низкая, поэтому они являются одним из резервуаров возбудителя инфекции.
Важное значение для выявления больных принадлежит бактериологическим и серологическим методам диагностики. Высокий процент устойчивых штаммов гонококков, а также неадекватное лечение гонореи без учета резистентности штаммов возбудителя создает дополнительный резерв гонорейной инфекции. Разработка и применение стандартов лечения больных гонореей с учетом этих факторов усилит возможности эпидемиологического надзора.
Важным направлением в борьбе с гонореей является работа по ее выявлению в группах риска, особенно среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, безработных. Декретированных групп населения.
Расширение роли профилактических осмотров среди подростков с применением культуральных методов диагностики усилит активное выявление потенциальных источников заражения.
Качественное и своевременное обследование половых контактов больных и эффективные методы профилактического лечения являются важным рычагом контроля за распространением гонореи.
Профилактические мероприятия. Эффективная работа по санитарной пропаганде, особенно с группами риска, является неотъемлемой частью комплекса профилактических мероприятий.
Индивидуальная профилактика гонореи проводится в пунктах личной профилактики при кожно-венерологических диспансерах, кабинетах анонимного обследования и лечения. Она включает в себя обработку гениталий дезинфекционными растворами, согласно инструкции по лечению и профилактике гонореи.
Для профилактики гонореи у детей проводят санитарно-гигиенические мероприятия в семье, детских учреждениях, выявление больных гонореей беременных на ранних этапах болезни.
В профилактике детской гонореи важным звеном является качественное и своевременное прохождение периодических медицинских осмотров персонала детских учреждению. Медицинский персонал обязан подвергать осмотру гениталий детей перед поступлением и один раз в неделю во время нахождения в детском учреждении. В детских яслях обязательна индивидуальная ночная посуда. Подмывание детей должно проводиться текучей струей воды с использованием отдельного ватного тампона на карнцанге. Недопустимо использование общих мочалок и губок. Определенное значение имеет санитарно-просветительная работа среди персонала и матерей.
Для профилактики гонобленореи в родильных домах всем детям сразу после рождения производят протирание глаз стерильным ватным тампоном и закапывают 30% раствор сульфацила натрия два раза с двухчасовым интервалом. Девочкам так же производят обработку половых органов.
Мероприятия в эпидемическом очаге. Гонорея (острая и хроническая) входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ.
Информация о заболевшем. При постановке диагноза гонореи на всех больничных заполняется учетная форма 089/у и амбулаторная карта венерического больного, куда вносятся все этапы работы в очаге: результаты обследования контактов, проведение лечебных и профилактических мероприятий. Госпитализация больных гонореей проводится по социальным показаниям : подлежат обязательной госпитализации лица без определенного места жительства, женщины, занятые в сфере коммерческого секса, уклоняющиеся от лечения больные и их контакты. Среди социально адаптированного контингента больных обязательной госпитализации подлежат дети и больные осложненной гонореей взрослые. Больные гонореей с не выявленными источниками заражения, в случаях невозможности установления за ними диспансерного наблюдения, подлежат превентивному противосифилитическому лечению. К этому контингенту следует отнести лиц без определенного места жительства, ведущих аморальный образ жизни и тех, кто по роду работы не может находиться под диспансерным наблюдением.
Диспансерное наблюдение за больными гонореей проводится в течение трех месяцев после установления критериев излеченности с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследования согласно действующих инструкций. Такой срок наблюдения определен с учетом трепонемоцидного действия некоторых антибиотиков, которые при одновременном инфицировании сифилисом и гонореей могут удлинять инкубационный период, водоизменять клинические проявления сифилиса и тем самым затруднять его диагностику. В течение всего периода диспансерного наблюдения, переболевших гонореей лиц. необходимо подвергать серологическому обследованию -х кратно.
СИФИЛИС
Определение
Сифилис - системная антропонозная инфекционная болезнь, возбудитель которого передается преимущественно половым путем.
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum), открытая в 1905г. F. Schaudinn и E.Hoffmann. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, напоминающую штопор, слегка суживающийся по направлению к концам. Она имеет от 6 до 20 равномерных завитков, количество которых может уменьшаться или увеличиваться. Кроме типичной спиралевидной формы встречаются атипичные формы: инцистированная (цистоформа) и L-форма. При заразных формах сифилиса доминирующим является присутствие спиралевидной бледной трепонемы. При рицидивном сифилисе происходит постепенное нарастание числа атипичных форм бледной трепонемы, которые весьма устойчивы к воздействию неблагоприятных внешних и внутренних факторов (антибиотиков, гуморальных и клеточных факторов иммунитета). Атипичные формы являются одним из основных способов персистенции возбудителя в организме больного что имеет важное значение для понимания патогенеза скрытых форм сифилиса. В большинстве случаев наличие инцистированной и L-форм бледной трепонемы становится причиной возникновения рецидивов заболевания и неудач при его лечении . основным способом размножения бледной трепонемы в стадии ее активного роста является поперечное деление, в результате которого могут образовываться две или несколько особей.
Во внешней среде бледная трепонема относительно устойчива. Во влажной среде вне живого организма долго сохраняет подвижность. Изучена и доказана жизнеспособность и патогенность бледных трепонем на влажных тканях (белье и носовые платки) в течение 100 и более ч. После смерти больного сифилисом наблюдается сохранение жизнедеятельности бледной трепонемы в течение 52-96ч. Отмечена патогенность сифилитического материала, содержащегося при температуре - 78 о С в течение года.. Фагоцитарная реакция при сифилисе имеет ряд существенных особенностей по сравнению с таковой при других инфекционных болезнях, в первую очередь, за счет размеров трепонемы (0,02мм), сопоставимых с макромолекулами. Поглощаемыми всеми клетками ретикулоэндотелиальной системы.
Твердый шанкр и папулезные высыпания вторичного периода сифилиса представляют собой лимфоплазмоцитарную гранулему, определяющей морфологической единицей которой является плазматическая клетка.
Фагоцитоз трепонем этими клетками приводит к депонированию инфекционного агента и изоляции его фагосомами, что обеспечивает сохранение возбудителя в периоды латентного течения и является одной из причин стойкости серологических реакций.
Особенности эпидемиологии. Резервуар и источник возбудителя - больной человек.
Период заразительности источника 2-4 ч в период сохранения сифилидов на коже и слизистых (при раннем врожденном, первичном и вторичном сифилисе). Больные поздним скрытым и врожденным, а так же третичным сифилисом, по-видимому, не заразны.
Механизм передачи возбудителя контактный; путь передачи - половой. Наблюдается внеполовое заражение при использовании загрязненных выделениями больного (слюна, семя, кровь и другие выделения) предметов обихода. Медицинского инструментария и др. Во второй половине беременности возможна вертикальная передача возбудителя (от матери к плоду).
Естественная восприимчивость людей. Раньше считалось, что врожденного иммунитета к сифилису нет, однако рядом исследователей показано наличие термолабильных трепонемоцидных и трепонемостатических субстанций у 20-25% лиц, имевших половой контакт с больными активными формами сифилиса, но при этом, не заразившимися.
В течение сифилитической инфекции в организме больного развивается так называемый нестерильный, инфекционный иммунитет, который возникает как ответная реакция на наличие в нем возбудителя болезни и существует, пока в организме имеется бледная трепонема. Однако, при поздних формах сифилиса иногда этот иммунитет выражен настолько слабо, ыто несмотря на проявления третичного периода сифилиса появляются клинические признаки раннего сифилиса (твердый шанкр и др.). Наслоение клинических проявлений более раннего периода сифилиса на высыпания одного из последующих периодов получило определение "суперинфекция".
У переболевшего сифилисом и полностью излеченного больного приобретенный иммунитет не развивается и поэтому при повторном контакте после излечения возможно новое заражение, которое называется "ренифекцией".
При половом контакте с больным сифилисом возможно несколько вариантов последствий :
заражение партнера и обычное течение сифилитической инфекции;
возможность длительного бессимптомного течения сифилиса и случайная диагностика его в стадии позднего скрытого, нейро- или висцерального сифилиса;
возможность самоизлечения от инфекции;
возможность на заражения, несмотря на половой контакт с больным сифилисом.
На заражение при контакте с больным сифилисом может произойти по следующим причинам:
1) если больной находился в стадии скрытого сифилиса;
2) если у больного имелись "сухие" клинические проявления, при которых количество бледных трепонем невелико;
3) если подвергнувшемуся риску заражения лица отсутствовало нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек, т.е. не было "входных ворот" для инфицирования;
4) характер и продолжительность полового контакта с больным не способствовали заражению (непродолжительные касания, не полная интроекция и т.д.
ВИЧ-инфекция снижает естественную резистентность человека к сифилису. Перенесенное заболевание не оставляет невосприимчивости.
Основные эпидемиологические признаки. Для проникновения бледной трепонемы в организм необходимо наличие "входных ворот" в виде нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки. Бледные трепонемы могут проникать в организм даже через мельчайшие повреждения эпидермиса, незаметные для глаза, а так же мацерированную слизистую оболочку. Из вышесказанного следует, что ни кожный покров, ни слизистая оболочка практически не являются надежной защитой от проникновения в организм бледной трепонемы.
Различают три основных пути заражения сифилисом: половой, гемотрансфузионный и трансплацентарный. Кроме того, заражение может произойти в момент родов при прохождении плода через инфицированные сифилисом родовые пути матери (вертикальный путь). Молоко кормящих женщин и сперма могут быть заразны даже при отсутствии у больных сифилисом каких-либо проявлений болезни в области молочных желез и половых органов. Не исключено, что в подобных случаях, у источников заражения имеются специфические сифилитические проявления. Расположенные по ходу протоков молочных желез и уретры.
Медицинский персонал может заразиться от больных сифилисом при их осмотре, проведении лечебных процедур, во время оперативных вмешательств, при вскрытии трупов (особенно новорожденных с ранним врожденным сифилисом). Трансфузионный путь заражения возможен в исключительных случаях при прямом переливании крови от доноров, обследование которых проводилось с нарушением существующих инструкций и приказов.
Возможно бытовое и профессиональное заражение сифилисом. Бытовое заражение происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным, у которого имеются острозаразные проявления сифилиса и при обще пользовании предметами личной гигиены (зубная щетка, полотенце, белье и др.). Особенно заразны больные с такими проявлениями сифилиса, как эрозивный или язвенный твердый шанкр, эрозивные папулезные элементы, гипертрофические папулы (широкие кондиломы). В пустулезных сифилидах бледных трепонем значительно меньше и располагаются они в более глубоких слоях кожи. Гуммы и бугорки третичного периода сифилиса практически не заразны, так как бледные трепонемы в значительном количестве локализуются в краевой зоне не распавшегося инфильтрата.
Заражение может произойти при различных манипуляциях с пациентами (клиентами) профессиональный путь заражения. Это обстоятельство имеет определенное эпидемиологическое значение, так как в этих случаях возможно распространение сифилитической инфекции работниками разных специальностей (акушеры-гинекологи, хирурги, работники детских учреждений и т.п.).
Основные клинические признаки. Инкубационный период от 7 до 50 дней, обычно 20-25 дней. Одной из частых причин удлинения инкубационного периода является прием антибиотиков по поводу какого-либо заболевания, при котором доза антибиотика недостаточна для лечения сифилиса, но достаточна, чтобы извратить его течение и удлинить инкубационный период. Кроме того, инкубационный период может быть удлинен у пожилых больных, у ослабленных лиц, пациентов с пониженной рактивностью, при одновременном заболевании сифилисом и мягким шанкром. Гистологические исследования в экспериментах на животных, а так же наблюдения из практики показали несомненную возможность заражения от больного, находящегося в инкубационном периоде и не имеющего наружных проявлений сифилиса.
Первичный период сифилиса. К моменту окончания инкубационного периода на месте внедрения бледной трепонемы начинается формирование твердого шанкра. Вначале появляется красноватое6 воспалительное пятно, а затем в течение нескольких дней оно инфильтрируется, принимая вид папулы, из которой в последующем возникает поверхностная эрозия или язва. В большинстве случаев твердые шанкры локализуются на половых органах в местах внедрения бледной трепонемы, но могут локализоваться и экстрагенитально (шанкр - панариций, шанкр - амигдалит и др.). Важным клиническим симптомом первичного сифилиса является сопутствующий регионарный склераденит, который возникает на 5-7 день после появления твердого шанкра. Твердый шанкр может существовать в атипичной форме, например, как индуративный отек, который возникает у мужчин в области крайней плоти и половых губах у женщин.
Реакция Вассермана у больных первичным сифилисом становится положительной через 2-3 недели, хотя этот срок может удлиняться (необоснованный прием антибиотиков и др.), поэтому при первичном периоде сифилиса различают серонегативную и серопозитивную стадии.
После окончания первичного периода наступает вторичный период сифилиса, который обычно длится 45-55 дней, но может продолжаться и несколько лет. В течение этого периода сифилитические высыпания появляются волнообразно несколько раз. Между этими активными периодами они на время регрессируют и диагноз можно установить только на основании анамнестических и серологических данных. Эта стадия называется "сифилис скрытый ранний".
Вторичный сифилис. Высыпания вторичного периода представлены многообразием морфологических элементов, однако они могут быть и мономорфными. Существует 4 группы элементов: пятнистые, папулезные, пустулезные и везикулезные. Пятнистые элементы представлены сифилитической розеолой, которая без лечения существует 3-4 нед. и разрешается без следа. На слизистой оболочке рта, а иногда и на половых органах розеолезная сыпь, сливаясь образует эритематозные сифилиды. Розеола имеет склонность к группировке, образованию дуг, колец. Папулезные элементы во вторичном периоде встречаются у 50-60% больных. Выделяют миллиарные (просовидные), лентикулярные (чечевицеобразные), нумулярные (монетообразные) и бляшечные (вегетирующие) папулы. В эпидемиологическом плане все элементы вторичного периода сифилиса обладают разной степенью заразительности. Наиболее опасными являются папулезные, пустулезные и везикулезные сифилитические проявления. Характерными местами локализации папулезной и розеолезной сыпи является область гениталий, боковые поверхности туловища, ладони и подошвы, область ануса и другие складки. У 10-15% больных во вторичном периоде сифилиса поражается слизистая оболочка рта, что имеет определенное эпидемиологическое значение при возникновении бытового сифилиса. Пустулезный сифилид встречается значительно реже и является следствием иммунодефицита и показателем злокачественного течения заболевания. Пустулезные проявления встречаются в виде импетигинозного, угревидного и оспенновидного сифилиса, сифилитических эктим и рупий. Одним из симптомов вторичного периода сифилиса является сифилитическое облысение, которое встречается в виде трех вариантов: диффузного, мелкоочагового и смешанного. У 5-20% больных встречаются проявления пигментного сифилида - сифилитическая лейкодерма. При раннем сифилисе возникает поражение нервной системы. Различных органов и систем (менингит, сифилитический кератит, неврит зрительного нерва, сифилитический миокардит, перикардит и эндокардит, бронхопневмония и плеврит, гастропатия, язва желудка, гепатит, сифилитический полиартрит).
Поздний сифилис. Стадия позднего скрытого сифилиса наступает не ранее, чем через 2 года после заражения. Больные выявляются, как правило, случайно, при прохождении профилактических осмотров, в соматических стационарах, на станциях переливания крови. В эпидемиологическом отношении они практически не опасны.
Если больной не попадает в поле зрения врачей или проведенное противосифилитическое лечение оказалось недостаточным через 3-4 года после заражения может наступить третичный период сифилиса. Который характеризуется образованием бугорков и гумм на коже, в подкожной клетчатке, костях, внутренних органах и нервной системе. При распаде они могут вызывать значительные деструктивные изменения в пораженных тканях и органах, в результате чего развивается глубокая инвалидизация или смертельный исход (например, при перфорации аорты, пораженной гуммой). В эпидемиологическом отношении больные третичным сифилисом мало опасны, так как в бугорках и гуммах обитает незначительное количество бледных трепонем и они находятся в глубоких слоях кожи и внутренних органах.
При поражении нервной системы возникает нейросифилис, протекающий в виде скрытого (латентного) сифилитического менингита, диффузного менинговаскулярного сифилиса, сифилиса сосудов мозга (васкулярный сифилис), спинной сухотки, прогрессирующего паралича, гуммы мозга. При позднем сифилисе внутренних органов происходит поражение сердечно-сосудистой системы в виде различных форм сифилитического аортита. Могут так же вовлекаться в процесс желудочно-кишечный тракт, печень, почки, легкие, кости и суставы. Диагностика позднего сифилиса зачастую представляет определенные трудности.
При несвоевременной диагностике и лечении сифилиса беременных, у рожденных от них детей возникает врожденный сифилис, который подразделяется на сифилис с симптомами, скрытый и неуточненный. Симптоматика врожденного сифилиса многообразна. Частым и важным с эпидемиологической точки зрения проявлением является сифилитическая пузырчатка, которая протекает в виде серозно-гнойных пузырей величиной с горошину с содержанием большого количества бледных трепонем. Другое специфическое проявление - диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера. У новорожденных возникает так же сифилитический ринит, который может быть единственным симптомом врожденного сифилиса и медленно реагирует на специфическую терапию. Частым проявлением врожденного сифилиса является поражение костной системы (остеохондриты трубчатых костей и носовой перегородки). Висцереальная патология проявляется в виде гуммозного поражения внутренних органов или диффузным разрастанием соединительной ткани. Все наружные проявления раннего врожденного сифилиса отличаются высокой заразительностью.
Лабораторная диагностика. Наиболее достоверным способом выявления возбудителя на ранних стадиях сифилиса из тканевой жидкости шанкров, элементов на коже, слизистых оболочек лимфатических узлов является метод немедленного микроскопического исследования полученного материала в темном поел.
Серологическая диагностика. Для серологической диагностики сифилиса применяются отборочные, специфические и диагностические тесты. Реакция Вассермана (РВ) - стандартная серологическая реакция, основанная на феномене связывания комплемента комплексом, образуемым антигеном и антителом; применяется для диагностики всех форм сифилиса в комплексе с другими реакциями.
Микрореакция преципитации (МР, VDRL, RPR) - отборочный высоко-чувствительный нетрепонемный тест, применяемый для диагностики ранних форм сифилиса в комплексе с другими реакциями.
Иммуноферментный анализ (ИФА) - высокочувствительная отборочная реакция, применяемая в комплексе серореакций (КСР).
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - высокочувствительная и специфичная диагностическая реакция на сифилис.
Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) - высокочувствительная специфичная реакция на сифилис, применяется для диагностики поздних форм сифилиса и серологического контроля.
Реакция иммунофлюоресценции (ИФА) - высокочувствительная специфичная реакция на сифилис. Применяется для диагностики всех стадий сифилиса.
Имеются предпосылки для замены трудоемких серологических реакций (РВ, РИТ и др.) новым комплексом серореакций (ИФА и РПГА в комплексе с микро-реакцией), что будет способствовать более точной и объективной диагностике сифилиса.
Эпидемиологический надзор. Мероприятия в эпидемическом очаге. Сифилис (впервые выявленный, все формы) входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ, подлежит внеочередному учету в Департаменте госсанэпиднадзора МЗ России. Предусматривается обязательный учет всех выявленных больных, для чего на каждого больного заполняется учетная форма № 089/у МЗ РФ. На основании сводных данных учетных форм № 9 и № 34 проводят анализ количественных и качественных показателей заболеваемости сифилисом с определением эпидемиологически неблагополучных регионов и причин роста заболеваемости в них. Тщательно анализируется социальный состав больных сифилисом, эффективность проводимых мероприятий в очагах. По результатам изучения причин роста заболеваемости должна проводиться корректировка плановых и неотложных мероприятий в эпидемиологически неблагополучных зонах. Одним из важных звеньев в системе эпидемиологического надзора является своевременное активное выявление больных, обследование бытовых, половых контактов и предполагаемых источников заражения больных сифилисом. Для этих целей на базе кожно-венерологических учреждений организуются эпидемиологические группы, предусмотренные приказом МЗ РФ № 286 "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем". Свою деятельность эпидемиологическая группа осуществляет в тесном контакте с другими лечебно-профилактическими учреждениями, центрами санитарно-эпидемиологического надзора и органами внутренних дел.
Важным фактором снижения эпидемиологической напряженности является другая форма активного выявления больных - обследование соматических больных, удельный вес которых в структуре больных сифилисом значителен.
Определенную роль в выявлении скрытого резерва больных играет лабораторный скрининг амбулаторно-поликлинической группы больных, среди которых при профилактических осмотрах выявляется от 10-15% больных. Качественное проведение периодических медицинских осмотров декретирован-ных контингентов является обязательным звеном эпидемиологического надзора, так как среди них не только выявляются больные сифилисом, но и уменьшается риск бытового пути передачи возбудителя сифилитической инфекции. В эту группу, согласно приказа МЗ № 90, входят работники детских учреждений, коммунальных и бытовых предприятий, учителя, работники предприятий общественного питания, водители. К сожалению, в последние годы в связи с экономическими и социальными изменениями обследование этого контингента проводится не в полном объеме. Учитывая случаи профессионального заражения медицинских работников от больных для профилактики внутрибольничного заражения сифилисом, предусмотрены указания Минздрава РФ "О ежедневном осмотре кожных покровов и слизистых оболочек работников акушерско-гинекологических учреждений".
Профилактический мероприятия. В связи с реформами в здравоохранении, предусмотрен подход к госпитализации больных сифилисом, которых до недавнего времени госпитализировали в 95-100% случаев. Значительно сократились сроки диагностики и лечения больных сифилисом, появились эффективные препараты, позволяющие в максимально короткие сроки проводить лечение больных в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат социально-дезадаптированные больные, больные с множественными остро заразными проявлениями вторичного сифилиса, больные с поздними формами сифилиса, больные с врожденным и приобретенным сифилисом дети. Для предотвращения врожденного сифилиса обязательным является 3-х кратное серологическое обследование беременных.
На всех больных сифилисом заводится амбулаторная карта, в которой отражаются не только данные о самом больном, но и сведения об обследовании бытовых и половых контактах, рисуется схема расследования эпидемиологической цепи. В дальнейшем, после окончания специфического лечения, фиксируются все этапы клинико-серологического контроля вплоть до снятия больного с учета.
Профилактика сифилиса проводится в круглосуточных пунктах личной профилактики при кожно-венерологических и других лечебно-профилактических учреждениях, а так же в кабинетах анонимного обследования и лечения.
Диспансерное наблюдение за переболевшим сифилисом устанавливается на срок от 1 г до 3 лет в зависимости от стадии заболевания с обязательным серологическим исследованием и обследованием смежных специалистов в соответствии с инструкциями по лечению и профилактике сифилиса.