Гоу дпо уральская государственная медицинская академия дополнительного образования росздрава
КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.
ЛЕКЦИЯ
для слушателей цикла ОУ
по специальности «Эпидемиология»"
Тема :
«ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ»
Обсуждена
на заседании кафедры
«____» __________2009 г.
Челябинск 2009 г.
Время: 2 часа
План
Определение понятия госпитальная инфекция.
Возбудители ВБИ.
Современные особенности эпидемиологии госпитальной инфекции
Особенности клиники.
Научные и организационные принципы эпидемиологического надзора.
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Актуальность и значимость проблемы
Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозоомиальные, больничные инфекции) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из наиболее острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развивается у 5-10% госпитализированных больных.
Истоки ВБИ уходят корнями в далекое прошлое. Инфекционные заболевания, связанные с различными медицинскими вмешательствами и манипуляциями, возникли после появления людей, занимающихся лечением, а инфекционные заболевания в стационарах - со времени формирования лечебных учреждений и принципов госпитального лечения. Сейчас можно только предположить урон, нанесенный человечеству ВБИ за это время. Достаточно вспомнить слова Н.И. Пирогова: "Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительство не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".
В 1867 г. Джозеф Листер впервые высказал мысль о том, что раневые инфекции, широко распространенные в хирургических отделениях и проводящие к высокой смертности, вызывают живые агенты. Позднее идею экзогенного заражения Листер связал с исследованиями Л. Пастера и разработал стройную теоретически обоснованную систему мер профилактики раневой инфекции (антисептика с элементами асептики). Он подчеркивал важность уничтожения микроорганизмов на объектах окружающей среды, соприкасающихся с раной, и защиты ее от воздуха. Учение Листера заложило фундамент профилактики раневой инфекции.
В 50-60-е годы ХХ века остроту проблемы борьбы с ВБИ первыми ощутили экономически развитые страны. Где на фоне успехов, достигнутых в борьбе со многими инфекционными и соматическими заболеваниями, отмечали рост заболеваемости ВБИ.
Развитие сети стационаров и увеличение объема больничной помощи в развивающихся странах привели к увеличению заболеваемости ВБИ, ставшими глобальной проблемой здравоохранения.
Рост ВБИ в современных условиях порожден комплексом следующих основных факторов.
Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразие ее микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к антибиотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.
Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекции, обусловленного инвазивными лечебными и диагностическими процедурами. Существенное значение имеет все более широкое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации.
Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учреждениях.
Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадлежит медицинскому персоналу (носителям, больным стертыми формами).
Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характери-зующихся высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов).
Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемыми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.
Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами - загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).
Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмонию, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактически и противоэпидемические мероприятия.
Последние годы отмечено увеличение количества лиц с различными нарушениями в системе иммунитета: для них ВБИ становятся основной причиной заболеваемости и смертности.
Присоединяющиеся ВБИ перечеркивают усилия, затраченные на проведение сложнейших операций или выхаживание новорожденных. Наслаиваясь на основное заболевание, ВБИ оказывают большое влияние на состояние организма, ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, а в наиболее тяжелых случаях - к смерти больного.
Длительное время к ВБИ относили только заболевания, возникающие к результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общественности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят "Любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки".
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – сложное собирательное понятие, включающее различные группы инфекционной патологии, объединяемые по месту инфицирования, происходящего в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности.
Все большее беспокойство эта проблема вызывает в России. Ежегодно, по далеко не полным данным, в Российской Федерации регистрируют 50-60 тыс. случаев ВБИ. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не полностью отражает истинное положение вещей.
Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обследованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). По данным американских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5-10 млрд. долларов США, а Венгрии - 100-180 млн. форинтов в Болгарии - 7 млн. левов, в Германии - 800 тыс. марок.
Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадавшего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности пациентов. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции.
Возбудитель. Этиологическая структура ВБИ представлена широким спектром условно-патогенных бактерий, вирусов, грибов, простейших, вызывающих инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния микроорганизма, обусловленного основной патологией. Одной из важнейших характерных особенностей госпитальных штаммов возбудителей ВБИ является множественная лекарственная резистентность, высокая устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды - высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих препаратов. При заниженных концентрациях дезинфектантов госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и размножаться в них.
По этиологии ВБИ разделают на две группы:
вызванные облигатными патогенными микроорганизмами;
вызванные условно-патогенными микроорганизмами, а том числе входящими в состав нормальной микрофлоры человека.
К первой группе относят "традиционные" (классические) инфекционные заболевания - детские инфекции (корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, паротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллезы и др.), ВГВ, ВГС и многие другие болезни. Их возникновение в стационаре может значительно осложнить течение основного заболевания, особенно в условиях детских больниц и родовспомогательных учреждений. На долю этих заболеваний приходится примерно 15% ВБИ. Возникновение и распространение в условиях стационаров инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенными микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителя в лечебные учреждения или заражением персонала при работе с инфекционным материалом.
Занос патогенных возбудителей в неинфекционный стационар может произойти в следующих случаях:
при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном периоде болезни, или носителей патогенного возбудителя;
если среди персонала больницы есть носители возбудителя;
от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРВИ, а также через передаваемые пищевые продукты и другие предметы.
При заносе патогенных микроорганизмов в стационаре возникают единичные или множественные случаи инфекционных заболеваний, регистрируемых одномоментно или последовательно, что определяет активность действующего механизма передачи. Эпидемиологические проявления этих болезней, за редким исключением (госпитальный сальмонеллез с воздушно-пылевым инфицированием, аэрогенное заражение бруцеллезом и др.), хорошо известны и ситуацию в стационарах во многом определяет общая санитария и эпидемиологическая обстановка. По мере роста заболеваемости той или иной инфекцией в регионе увеличивается и частота заболеваний в стационары. Успех борьбы с ВБИ зависит от грамотного и добросовестного проведения рекомендованных противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Ко 2-й группе относят заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиническим проявлениям и этиологии инфекционных заболеваний, находящихся в причинно-следственной связи с лечебно-диагностическим процессом. Структура этих болезней определяют гнойно-воспалительные заболевания, проявляющиеся локальными воспалительными процессами с нагноением или без него и имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса. Отдельные нозологические формы, входящие в группу гнойно-воспалительных заболеваний включены в Международную классификацию болезней в различные рубрики. Перечень гнойно-воспалительных заболеваний насчитывает более 80 самостоятельных нозологических форм. Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легионеллами, ротавирусом, ЦМВ и др. (табл. 1).
В последние десятилетия возросло значение бактерий рода Nocardia, различных представителей семейства Enterobacteriaceae, грибов рода Candida, криптококков, пневмоцист, криптоспоридий и других простейших. Этиологическая значимость разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечены тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и снижению роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Однако, в конкретных стационарах определенного профиля основных возбудителей ВБИ относительно стабилен. Вид микроорганизмов зависит от определенных факторов: локализация патологического процесса, профиля стационара, состава больных.
Так, патология мочевыводящих путей обусловлена почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами.
При инфекциях нижних дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки при иммунодефицитах (ВИЧ-инфекция), также пневмоцисты.
В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококки, стрептококки), в психиатрических - кишечные инфекции (брюшной тиф, шигеллезы), а в гастроэнтерологических - хеликобактериоз, в хирургических отделениях - грамотрицательная микрофлора и стафилококки и т.д.
Таблица 1
Основные возбудители внутрибольничных инфекций
-
Бактерии
Вирусы
Простейшие
Грибы
Стафилококки
Стрептококки
Синегнойная палочка
Энтеробактерии
Эшерихии
Сальмонеллы
Шигеллы
Иерсинии
Листерии
Кампилобактеры
Легионеллы
Клостридии
Неспорообразую-щие анаэробные бактерии
Микобактерии
Бордетеллы
Вирусы ВГВ, ВГС и ВГD, ВИЧ
Вирусы гриппа и других ОРВИ
Вирус кори
Вирус краснухи
Вирус эпидеми-ческого паротита
Ротавирус
Энтеровирусы
Вирусы Норволк
ВПГ 1 типа ЦМВ
Пневмоцисты
Криптоспоридии
Епиндиды
Аспергиллы
В последние годы большое внимание уделяю роли неспорообразующих анаэробов в этиологии ВБИ, особенно в хирургических стационарах (пептострептококков, бактероидов и фузобактерий). Из споровых анаэробов наибольший интерес для госпитальной патологии представляет Clostridium difficile - возбудитель псевдомембранозного колита у детей первого года жизни и пожилых людей, обычно развивающегося на фоне длительного лечения антибиотиками.
Следует также отметить особенность развития эпидемических процессов в гнойной хирургии, включающего возможность перекрестного инфицирования возбудителями. Например, возможен обмен возбудителями между больными со стафилококковой и синегнойной инфекциями, находящимися в одной палате. Более того, R-плазмиды, являющиеся факторами резистентности к антибиотику, распространяются в популяции бактерий и могут передаваться через виды и даже роды грамотрицательных бактерий, являясь одним из основных факторов формирования госпитальных штаммов.
Особенности эпидемического процесса гнойно-септической инфекции:
перманентное течение с вовлечением в него большого количества больных и медицинского персонала;
эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном) пространстве;
существует вероятность формирования в одном очаге нескольких механизмов передачи: аэрозольного, контактно-бытового и др.;
наряду с больными и носителями резервуаром инфекции служит и внешняя среда.