4 Эпидемиологический надзор.

Цель и задачи.

Целью эпидемиологического надзора за ОРЗна современном этапе является накопление данных об этиологической структуре заболеваний и закономерностях развития эпидемического процесса при отдельных нозологических формах болезней, снижение показателей заболеваемости гриппом А совокупного населения и предупреждение заболеваний в отдельных социально возрастных группах, а также оценка эффекивности проводимых мероприятий.

Достижение цели обеспечивается решением следующих задач:

• материальное и организационное обеспечение прививочной и экстренной профилактики гриппа, а также этиотропного лечения больных и проведения лабораторных исследований;

• организация вакцинации в предэпидемический период с обращением особого внимание на исчерпывающую вакцинацию в коллективах возможного формирования эпидемического варианта возбудителя (в первую очередь организованных дошкольных и школьных коллективах);

• защита от гриппа путем вакцинации лиц пожилого возраста, хронически больных и работающего населения;

• организация раннего этиотропного лечения больных по месту их первичного обращения и экстренной профилактики в очагах;

• организация режимно-ограничительных, санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий в случае формирования очагов ОРЗ в организованных колелктивах и мероприятий по обеспечению в условиях повышенной заболеваемости гриппом лечебной помощи населению и госпитализации тяжелобольных;

• выявление в организованных коллективах часто болеющих ОРЗ лиц, организация их защиты от заболеваний с помощью иммуномодуляторов;

• проведение лабораторных исследований в интересах диагностики заболеваний РОРЗ и лабораторное обследование больных и здоровых в очагах групповых заболеваний ( при развитии эпидемических вспышек);

• систематизация результатов лабораторных исследований и оценка эпиологической структуры ОРЗ;

• организация и проведение наблюдений с целью оценки потенциальной эффективности отдельных противоэпидемических мероприятий и их комплекса по предупреждению формирования очагов и их ликвидации.

Ретроспективный эпидемиологический анализ.

Профильный эпидемиолог осуществляет анализ по полной схеме.

Особое внимание уделяется анализу показателей заболеваемости по возможности раздельно гриппом А и другими ОРЗ в группах населения, выделенных по типовым признакам. Анализ многолетней и годовой динамики заболеваемости способствует уточнению предэпидемических и эпидемических периодов в этих группах. Дальнейшее уточнение проводится применительно к отдельным изолированным коллективам (дошкольным детским учреждениям, школам, промышленным предприятиям и др.)

Планирование мероприятий.

Оценка эпидемической обстановки дополняется оценкой возможности эффективного вмешательства в эпидемический процесс. В зависимости от обстоятельств формируется конкретная управленческая цель и уточняются задачи.

В управленческом решении формулируются группы мероприятий, призванных выполнить уточненные задачи, и определяются исполнители, а также осуществляется рациональное распределение мероприятий по времени их проведения в межэпидемический, предэпидемический и эпидемический периоды.

Наиболее ответственным является межэпидемический период, когда должны быть завершены:

а) подготовка и проведение предусмотренные управленческим решением мероприятий;

б) приказов руководителей органов здравоохранения и инструктивно-методических документов;

в) составление заявок на противогриппозные препараты и создание резерва лечебных и профилактических препаратов на складах, в аптечной сети и СЭС;

г) постановка задач вирусологическим лабораториям на проведение серологических и вирусологических исследований;

д) повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по вопросам борьбы с гриппом и изучения ОРЗ (с учетом функционального предназначения конкретных специалистов и технических работников).

Наиболее важным является принятие решения на проведение вакцинации с точки зрения используемых препаратов и организации проведения прививок в различных социально-возрастных группах населения и различных группах населения по степени риска. Традиционно против гриппа приивалось лишь работающее население, что обеспечивало прививки лишь 8-10% населения города, не являющихся основными группами риска. Опыт показал, что такое равномерное распределение противогриппозных средств по принципу «всем понемногу» не дает результата. Требуется охват мероприятиями всех групп населения.

Обязательно обосновываются:

а) развертывание гриппозных отделений в поликлиниках;

б) усиление их мед. персоналом из др. учреждений, привлечение клинических ординаторов, интернов, студентов;

в) перевод амбулаторно-поликлинических учреждений и некоторых больниц на 6-7 дневную рабочую неделю с удлиненным рабочим днем;

г) усиление противоэпидемического режима в медицинских и детских учреждениях, местах скопления людей.

Оперативный эпидемиологическийанализ и обоснование текущих управленческихрешений.

Оперативный эпидемиологический анализ за острыми респираторными заболеваниями в соответствии с общими положениями направлен на динамическую оценку качества проведения запланированных противоэпидемических мероприятий и условий, которые могут влиять на развитие эпидемического процесса при ОРЗ. Одним из таких условий является формирование организованных коллективов. В них целесообразно с помощью опросного теста выявить часто и редко болеющих лиц и сконцентрирование внимание на защите часто болеющих. Непосредственная оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса осуществляется на основе данных лабораторных исследований и слежения за заболеваемостью. При получении лабораторных предвестников эпидемии (на данном этапе наиболее доступно - по результатам серологических исследований) принимается немедленное управленческое решение по вмешательству в развитие эпидемического процесса в зависимости от обстановки – медикаментозными средствами и (или) режимно-ограничительными мероприятиями.

Слежение за заболеваемостью осуществляется на основе информации, которая поступает в ЦГСЭН из лечебно-профилактических учреждений суммарным итогом за истекший день. Поступившую за сутки информацию о заболеваниях сводят в суточный бюллетень раздельно по взрослым и детским поликлиникам, а также медико-санитарным частям, возрастным группам, отдельным дошкольным учреждениям и школам, а при наличии данных – и по отдельным диагнозам.

Ежедневные данные по мере их накопления сводятся в недельные бюллетени. Недельные интервалы рекомендуются в связи с тем, что заболеваемость ОРЗ регистрируется почти исключительно по обращению больных за медицинской помощью. Наибольшее количество больных обращается в понедельник и вторник, значительно меньше – в субботу и воскресенье. По этой причине невозможно сравнивать ежедневную заболеваемость с предшествующим днем, заболеваемость по календарным датам, пятидневкам, декадам. Текущая заболеваемость сопоставляется также со среднемноголетней как совокупного населения, так и отдельных его групп. Для 47 городов нашей страны сезонный (неэпидемический) уровень заболеваемости по неделям и эпидемические пороги рассчитаны на ЭВМ во ВНИИ гриппа МЗ РФ. Эти материалы используются для определения начала эпидемического подъема гриппа в соответствующих городах. То же делается в других местах на основе собственных типовых кривых.

По существующим положениям началом эпидемического подъема считается день, когда уровень заболеваемости гриппом и ОРЗ более чем на 20% превышает максимальный показатель аналогичного дня недели в предыдущий период. Необходимо слежение за заболеваемостью применительно к отдельным возрастным группам и организованным коллективам для своевременного выявления и диагностики эпидемических вспышек в них. Эпидемия в городе начинается появлением разрозненных эпидемических очагов в коллективах.

Полученные в ходе оперативного эпидемиологического анализа данные о предвестниках эпидемии гриппа обсуждаются. Уточняются данные регистрации заболеваний, их клиническая характеристика у взрослых и детей, результаты серологических и вирусологических исследований.

Корь

Корь - самостоятельная нозологическая форма инфекционной болезни, вызываемой вирусом кори (Morbillivirusmorbillorum)

Возбудитель кориотносится к РНК-содержащим вирусам, семействуParamyxovirideae,родуMorbillivirus. К этому же роду относятся вирусы собачьей чумы, чумы рогатого скота и мелких животных. Первый штамм вируса кори был изолирован в 1954 гY.EndersиT.Peebles.

Клиника коридостаточно типична. Продромальный период протекает по типу ОРЗ (ринит, фарингит, конъюнктивит, иногда диарея, повышение температуры).Дифференциальный признак– пятна Коплика-Филатова на слизистой оболочке шек. Сыпь папулезного характера на голове, туловище и конечностях.

Инкубационный периодсоставляет 8-21 день.

Механизм развития эпидемического процесса. В антигенном отношении популяции вируса кори, однородны. Установлена их гетерогенность по морфологической структуре, чувствительности к физическим и химическим факторам, характеру и интенсивности вызываемого цитопатического эффекта, способности подавлять митотическую активность клеток, гемагглютинирующей активности.

Селекция вакцинного варианта вируса из природной популяции свидетельствует о ее неоднородности и по вирулентности. В перевиваемых клеточных культурах, помимо острой, моделирована и хроническая инфекция коревым вирусом. Персистирующий вирус отличается от исходного сниженной вирулентностью и термолабильностью.

Многообразие форм проявления инфекции свидетельствует о неодинаковой восприимчивости людей к вирусу.

Источником и резервуаром инфекцииявляется толькобольной человек, который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после высыпания.

Механизм передачи возбудителя -аспирационынй;

путь передачи - воздушно-капельный.

Естественная восприимчивость людей чрезвычайно высока: обычно заболевают все неиммунные лица, общавшиеся с больным; материанский иммунитет защищает до 6 месяцев.Постинфекционный иммунитет пожизненный.

Локализация возбудителя на слизистой оболочке дыхательных путей определяет аэрозольный механизм его передачи с помощью капель, и, очевидно, «ядер» содержащих вирус. Считается, что выделение возбудителя из зараженного организма наблюдается в последние 1-2 дня инкубационного периода и в первые дни высыпания. Считается, что корь обладает свойством саморегуляции, ее вспышки обычно прекращаются до исчерпания всего восприимчивого к ней населения. Поэтому постоянное существование прослойки восприимчивых лиц обеспечивает выживание и резервацию возбудителя в период, когда его биологическая активность и распространение ограничены.

Проявления эпидемического процесса. В допрививочный период проявления эпидемического процесса коревой инфекции характеризовались четко выраженными признаками: цикличностью в многолетней динамике (период 2-5 лет), сезонностью (зимне-весенняя) в годовой динамике и преимущественным поражением детей.

Массовая плановая вакцинация привела к значительному сокращению показателей заболеваемости, изменению проявлений эпидемического процесса в многолетней и годовой динамике, а также среди различных групп населения.

Мероприятия в эпидемическом очаге (домашнем и детском учреждении). Эпидемиологическое обследование проводят для установления времени возникновения предшествовавших заболеваний корью в семье или коллективе и выявления всех не болевших корью лиц, общавшихся с больными.

Госпитализация больногопроводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям, чаще его изолируют на дому. Изоляцию прекращают через 4 дня после появления сыпи, при наличии осложнений – через 10 дней.

Меры в отношении других лиц в очаге. В очаге устанавливают медицинское наблюдение за неболевшими корью детьми с 8-го до 17-й, а для получивших иммуноглобулин – по 21 день. Если начало общения с больным точно установлено, дети могут посещать детские учреждения первые 7 дней инкубационного периода, разобщение их начинается с 8-го дня общения с больным. При распространении заболевания в школе разобщение детей, не болевших корью, не применяют. Дети, переболевшие корью или привитые (более чем за 2 нед от начала общения с больным) и взрослые разобщению не подлежат.

За общавшимися детьми дошкольного возраста, не подлежащими разобщению, устанавливают медицинское наблюдение в течение 17 дней от первого дня общения с больным. При изоляции больного на дому сроки разобщения для детей, не болевших корью и общавшихся с больным, остаются те же (соответственно 17 дней и 21 день), поскольку заражение обычно происходит при первом общении с больным.

В детских учреждениях группы должны быть изолированы и размещены с учетом сроков разобщения. При появлении в группе новых случаев заболевания разобщение удлиняется на срок, исчисляемый с момента изоляции последнего заболевшего. По возможности такую группу переводят на круглосуточное пребывание.

Экстренная профилактика. В организованных коллективах (дошкольные детские учреждения, школы и другие средние учебные заведения) и очагах проводят срочную вакцинацию всех общавшихся с больными, которые не могут представить сведения о том, что они болели корью или о проведенной вакцинации.

Лицам с противопоказаниями к вакцинации и детям до 3 лет внутримышечно вводят иммуноглобулинв дозе 0,25 мл/кг в первые 5 дней после контакта.

Летальность от кори, особенно у детей с нарушениями питания в некоторых развивающихся странах, доходит до 10%

Эпидемии кори перемежаются с периодами низкой заболеваемости, длительность которых при отсутствии вакцинации составляет 3-4 года; этот период удлиняется в условиях вакцинации до 5-7 лет, после чего, по мере накопления восприимчивой прослойки развивается новая эпидемия. Использование второй дозы вакцины улучшает контроль над корью, поскольку позволяет защитить детей, которые не были вакцинированы или не дали сероконверсии после первой дозы. Введение 2-1 дозы вакцины, возможно, в известной мере бустирует иммунитет, полученный в результате первой прививки.

Программа по ликвидации (элиминации кори).Европейский региональный Комитет ВОЗ поставил цель: к 2007 г или раньше корь должна быть элиминирована из региона, к 2010 г элиминация должна быть сертифицирована в каждой стране.

Стратегия элиминации кори из Европейского региона предусматривает снижение доли восприимчивых к кори лиц до низких уровней к 2005 г и поддержание этого уровня воспримчивости до 2007 г Доля восприимчивых не должна превышать 15% среди детей 1-4 лет, 10- среди 5-10 – летних, 5- среди 10-14-летних и 5 – в каждой когорте взрослых. Это те уровни, которые согласно компьютерному моделированию достаточны для прекращения передачи вируса кори.

Для этого важно достижение и поддержание высокого уровня охвата рутинной вакцинацией первой дозой во всех территориальных единицах страны, мониторинг охвата вакцинацией и регистрация подозрительных на корь случаев. По мере снижения заболеваемости корью все важнее будет становиться лабораторное подтверждение этого диагноза.

Минздрав России в соответствии с решением ВОЗ принял решение о разработке Программы элиминации кори в России к 2007 г.

В 1997 г в России общая заболеваемость корью была на самом низком уровне, составляя 2 случая на 100 тыс. (5,7 на 100 тыс. детей). В 1998 г число заболевших повысилось в 2,5 раза, в 1999г показатель заболеваемости повысился до 5,5 на 100 тыс. (10,1 на 100 тыс.детей). В 2000 г заболело корью почти 5 тыс. человек, из них детей – 2894, заболеваемость составила 3,4 на 100 тыс. населения (10,9 на 100 тыс. детей).

Достигнутый в России высокий уровень охвата первой прививкой, превышающий 95% в большинстве регионов и введение обязательной второй прививки в 6 лет создают реальные предпосылки достижения элиминации кори в указанные ВОЗ сроки. Смещение заболеваемости на подростковый и взрослый возраст в последние годы является следствием неполной вакцинации детей в предыдущие годы, когда охват на первому году не достигал 85% , а вторую привику вводили лишь после тестирования детей на наличие антител. Сложившаяся ситуация указывает на настоятельную необходимость снижения пуда восприимчивых школьников как это предусмотрено приказом МЗ РФ (№ 240 от 12.08.97): проведение массовой вакцинации от кори всех детей от 1 до 15 лет, а также учащихся техникумов и 1-П. курсов вузов, не болевших корью, а также введение второй дозы всем детям – 15 лет ранее привитым лишь однократно.

Эпидемиологический надзор. Организция профилактики кори должна базироваться на принципах эпидемиологического надзора.

Цель и задачи. Конечнаяцель эпидемиологического надзора за корью– региональная ликвидация инфекции.

Общими и конкретными задачамиэпидемиологического надзора являются:

• использование иммуногенных серий вакцины, что обеспечивается контролем качества препарата специалистами областных вирусологических лабораторий;

• устранение завышенных противопоказаний к проведению прививок;

• создание надлежащих условий для транспортировки и хранения термолабильной вакцины;

• оценка качества вакцинации по показателям привитости;

• иммунологический контроль привитости и защищенности детей;

• активное выявление больных корью и подавление инфекции в очагах с помощью вакцинации ранее не привитых, а по показаниям ревакцинации.

Ретроспективный эпидемиологический анализ. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа осуществляется оценка качества и эффективности ранее проводившейся профилактики кори. Качество профилактики оценивается по своевременности и полноте охвата прививками лиц, подлежащих прививкам, а также по результатам изучения иммунологической структуры населения. Эффективность профилактики оценивается по результатам оценки проявлений эпидемического процесса.

Качество вакцинации оценивается по проценту охвата прививками детей разных возрастных групп (начиная с группы от 0 до 2 лет). Охват прививками детей должен составлять не менее 95%.

Анализ иммунологической структуры населения осуществляется на уровне ЦГСЭН путем обобщения результатов лабораторных исследований по определению противокоревого иммунитета в реакции пассивной гемагглютинации. Защитным титром антител при кори считается титр 1:4. Оценка иммунологической структуры проводится по процентному отношению числа лиц с отсутствием защитного уровня антител к числу всех лиц, обследованных с помощью РПГА, с учетом возрастных групп, а также принадлежности к тому или иному организованному коллективу (детские дошкольные учреждения, школы, ПТУ, техникумы и др.). Качество вакцинации считают удовлетворительным в том случае, если число неиммунных лиц среди детей и подростков в каждой из обследованных группне превышает 10%. Обнаружение неудовлетворительного качества вакцинации свидетельствует о наличии недостатков в организации иммунопрофилактики и требует вскрытия этих недостатков для обоснованного планирования мероприятий по их устранению.

Анализ проявлений эпидемического процесса проводится по данным заболеваемости. При относительно высоком уровне заболеваемости анализ проводится по полной схеме с целью выявления групп, коллективов, времени и факторов риска.

Планирование мероприятий. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются профильным эпидемиологом для проблемно-тематического планирования мероприятий по профилактике кори на очередной период. В ряде случаев может возникнуть потребность в программно-целевом планировании. В проблемно-тематическом плане и целевой программе формируется конкретная управленческая цепь с учетом результатов ретроспективного эпидемиологического анализа, а также имеющихся сил и средств по организации и проведению прививок

На основе сформулированной управленческой цели принимается управленческое решение по организации:

а) исчерпывающего проведения прививок;

б) мероприятий по оценке качества вакцинации по показателям привитости;

в) мероприятий по оценке качестве вакцинации по показателям привитости;

в) мероприятий по оценке иммунологической структуры населения;

г) мероприятий по своевременному выявлению и лечению больных, а также искоренению инфекции в очагах.

В функционально-отраслевых планах эпидемиологического отдела ЦГСЭН и профильного врача-эпидемиолога предусматриваются контрольные мероприятия по оценке качества проведения прививок в лечебно-профилактических учреждениях по показателям привитости. Характер и объем контрольных мероприятий определяются результатами ретроспективного эпидемиологического анализа.

Профильный эпидемиологосуществляет:

1. Контроль за проведением прививочных мероприятий и устранение выявленных нарушений.

2. Контроль за выполнением плановых и неплановых лабораторных исследований и проведение мероприятий, вытекающих из их результатов.

3. Наблюдение за организованными коллективами и миграционными процессами, оценку риска заболеваний.

4. Контроль за активным выявлением больных и лабораторным подтверждением диагноза.

5. Обследование эпидемических очагов, вскрытие причин и условий возникновения заболеваний.

6. Организацию прививочных мероприятий, обеспечивающих искоренение инфекции в очагах.

Особо важное значение имеет активное выявление больных корью.