Профилактические мероприятия
Комплекс мероприятий по профилактике ВБИ регламентирован требованиями основных руководящих документов: Законом РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999), Приказом МЗ РФ № 220 "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации" (1993), Приказом МЗ РФ № 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" (1997), "Концепцией профилактики внутрибольничных инфекций" МЗ РФ (1999).
В соответствии с положениями "Концепции профилактики внутрибольничных инфекций" основными направлениями профилактики ВБИ являются:
Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий.
Повышение эффективности стерилизационных мероприятий.
Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов.
Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи.
Рационализация основных принципов госпитальной гигиены.
Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала.
Своевременное развитие медицинской науки и практики требует новых организационных решений проблемы профилактики ВБИ, поиска путей и возможностей ее оптимизации.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.
Совершенствование данного направления предполагает:
оптимизацию системы забора и доставки клинического материала в лабораторию;
совершенствование методов выделения и идентификации микроорганизмов -возбудителей ВБИ на основе использования автоматизированных (полуавтоматизированных) систем с коротким режимом (3-5 часов) инкубации;
разработку методов количественного учета и анализа условно патогенных микроорганизмов, выделяемых из различного клинического материала на основе создания и использования автоматизированного рабочего места врача-клинического микробиолога и локальных сетей для оперативной передачи информации;
стандартизацию методов определения чувствительности возбудителей ВБИ к антибиотикам и химиопрепаратам, а также к дезинфектантам;
разработку и применение экспресс-методов микробиологической диагностики ВБИ.
Получаемые данные мониторинга имеют важное значение в выборе правильной тактики лечения, принятии оперативных организационных решений.
Краеугольным камнем профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ является комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, направленных на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
Совершенствование методов дезинфекции и стерилизации включает:
увеличение удельного веса используемых дезинфицирующих препаратов на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), катионных поверхностно-активных веществ (КПАВ), солей аминов, производных гуанидинов. Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что дает возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (препараты группы «Септодор»);
внедрение в практику паровых и воздушных стерилизаторов нового поколения, отличающихся от ранее выпускающихся моделей автоматическим способом управления, наличием блокировок процесса, средств световой и цифровой индикации, а также звуковой сигнализации. Более узкие интервалы предельных отклонений температуры стерилизации от номинальных значений (+1оС - в паровых стерилизаторах) могут позволить в ряде случаев рекомендовать режимы с сокращенным временем стерилизационной выдержки;
внедрение новых средств химического и бактериологического контроля работы стерилизационного оборудования;
использование гласперленовых стерилизаторов для мелких стоматологических инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, а также озоновых и плазменных стерилизаторов. Разработка условий стерилизации изделий в этих препаратах позволит расширить возможности выбора наиболее подходящих (щадящих в отношении материалов изделий, оптимальных по времени воздействия) методов и режимов стерилизации для конкретных групп изделий медицинского назначения;
внедрение в практику аппаратуры для стерилизации термолабильных изделий медицинского назначения на основе низкотемпературной плазмы паров пероксида водорода ("Sterrad-100S , Johnson&Johnson Medical, lnc);
усовершенствование проведения процесса предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения путем внедрения установок, процесс очистки в которых осуществляется путем обработки изделий моющими или моюще-дезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком;
применение бактерицидных облучателей, работающих в присутствии и отсутствии пациентов, внедрение в практику отечественных рециркуляторов, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы.
Определение стратегии и тактики использования антибиотиков и химиопрепаратов. Политика применения антибиотиков в современных условиях предусматривает комплекс организационных и медицинских мероприятий, базирующихся на мониторинге за лекарственной устойчивостью возбудителей ВБИ с выработкой оптимальных схем эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии в конкретных стационарах (формуляр).
Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи предлагает:
определение ведущих профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных группах инфекций в стационарах различного профиля;
рационализацию методов экстренной профилактики;
определение стратегии на сокращение частоты и продолжительности госпитализации пациентов в различных типах стационаров;
оптимизацию мероприятий, направленных на пересечение артифициального (искусственного) механизма передачи, ассоциированного с инвазивными медицинскими манипуляциями;
- совершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов передачи (аспирационного, контактно-бытового);
определение тактики специфической профилактики медицинского персонала (в особых случаях - пациентов);
сокращение числа необоснованных диагностических и лечебных процедур инвазивного характера (в т.ч. переливаний крови и ее компонентов и др.);
определение тактики использования иммунокорректоров контингентам риска в стационарах различного профиля.
Гигиенические аспекты профилактики ВБИ являются важными в современных условиях и достигаются широким комплексом мер:
использование современных архитектурно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий корпусов ЛПУ;
рациональное размещение функциональных подразделений стационара по этажам и корпусам с учетом требований противоэпидемического режима;
соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам;
улучшение параметров микроклимата и чистоты воздуха рабочей зоны на основе внедрения современных технологий воздухоочистки и кондициони-рования воздушной среды палат, операционных блоков и асептических боксов;
соблюдение противоэпидемических требований и санитарных норм к сбору, временному хранению, утилизации отходов ЛПУ и др.
Профилактика и снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности медицинского персонала при ВБИ достигается при реализации ряда целенаправленных мер:
выявление и учет ВБИ на основе определения стандартного случая ВБИ в ходе диспансерного наблюдения;
определение факторов риска и групп риска среди персонала в различных типах стационаров;
эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ и носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВБИ;
организация специфической профилактики медицинского персонала (в т.ч. против дифтерии, гепатита В);
обучение различных категорий медицинских работников вопросам эпидемиологии и профилактики ВБИ.
Следует подчеркнуть, что для каждой из основных выделяемых групп ВБИ, характерен определенный комплекс профилактических мероприятий.
Гнойно-септические инфекции:
Использование современных архитектурно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий корпусов ЛПУ.
Рациональное размещение функциональных подразделений стационара по этажам и корпусам с учетом требований противоэпидемического режима.
Размещение отделения гнойной хирургии в отдельном корпусе.
Строгое выполнение требований и рекомендаций по устройству операционных блоков, родильных залов и других подразделений стационаров.
Ежегодное закрытие отделений хирургии и реанимации для проведения косметического ремонта.
Соблюдение поточности при проведении оперативных вмешательств, перевязок, размещение пациентов в палатах.
Соблюдение гигиенических нормативов размещения пациентов в хирургических и реанимационных отделениях.
Проведение комплекса мероприятий по снижению уровня бактериологической загрязненности воздушной среды операционных блоков, асептических боксов, палатных секций на основе внедрения современных технологических решений.
Тщательное выполнение правил противоэпидемического режима генеральных уборок, предстерилизационной обработки и стерилизации медицинских инструментов, личной и общественной гигиены сотрудниками.
Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении хирургического лечения.
Сокращение длительности пребывания больного в стационаре до операции.
Своевременное (раннее) выявление и изоляция больных с ГСИ.
Выявление носителей резидентных штаммов среди медицинского персонала и последующая их санация.
Ранняя двигательная активность и подъем пациента после операции.
Выявление заболевших среди сотрудников (гнойничковые заболевания, бактериурия, грипп, ОРЗ и др.) с временным их отстранение от участия в операциях и контакта с пациентами до полного выздоровления.
Антибиотико- и иммунопрофилактика ГСИ.
Применение иммунокорректоров, зубиотиков.
Совершенствование техники и методов оперативных вмешательств.
Парентеральные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция:
соблюдение правил отбора доноров и профилактика посттрансфузионных гепатитов;
предупреждение внутрибольничных заражений при проведении медицинских манипуляций целостности кожного покрова и слизистых;
профилактика профессиональных заражений медицинского персонала;
специфическая иммунопрофилактика гепатита В.
Профилактика посттрансфузионных гепатитов:
клинико-лабораторное обследование всех категорий доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при каждой кроводаче, включающее обязательное исследование крови на НВsАg и анти-НСV, а также определение активности аланинаминотрансферазы;
максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;
использование всех возможностей для замены трансфузии крови и гемопрепаратов искусственными кровезаменителями и другими инфузионно-трансфузионными средствами;
широкое внедрение методов аутотрансфузии;
максимальное сокращение числа доноров при проведении гемодиализа и операций с использованием аппарата искусственного кровообращения;
использование для переливания крови и ее компонентов только одноразовых систем.
К донорству не допускаются:
лица, перенесшие в прошлом вирусный гепатит, независимо от давности заболевания;
лица, у которых в крови обнаружены маркеры вирусных гепатитов (особенно anti-HBc, как наиболее постоянный серологический признак перенесенного заболевания);
лица с наличием документально подтвержденных хронических заболеваний печени (в т.ч. токсической природы или неясной этиологии), а также при обнаружении у них клинических или лабораторных признаков, свидетельствующих о патологии печени;
лица, подвергшиеся риску заражения от больных вирусным гепатитом любой этиологии или вирусоносителей на срок не менее 6 месяцев от момента госпитализации источника инфекции (установления носительства);
лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, а также получавшие за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов, либо подвергавшиеся трансплантанционным вмешательствам.
Категорически запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты, полученные от доноров, не обследованных на маркеры вирусных гепатитов.
Предупреждение внутрибольничных заражений при проведении медицинских манипуляций предусматривает:
дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинского назначения согласно требованиям ОСТ 42-21-2-85;
дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий эндоскопической техники;
создание централизованных стерилизационных со специально подготовленным медицинским персоналом;
строгое соблюдение правил антисептики при проведении лечебно-диагностических манипуляций, использование для каждого пациента отдельного стерильного инструментария (одноразового).
В целях профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать следующие правила:
при выполнении любых медицинских манипуляций работник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости - очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделений, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;
все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой и др. биологическими жидкостями, проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулицидным действием;
работники всех служб ЛПУ должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;
при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их в течение не менее 30 сек тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);
при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты, слизистую носа - обработать 1% раствором протаргола, слизистую рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцевого кислого калия или 1% раствором борной кислоты;
разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживание) любым дезинфицирующим раствором, обладающим вирулицидным действием;
при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем и др.;
поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатываются дезинфицирующими средствами, обладающих вирулицидным действием. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;
доставка образцов крови (сывороток) из отделений по территории больницы в лабораторию должна осуществляться в емкостях (контейнеры) с закрывающимися крышками, из материала, который не портится при дезинфекции, категорически запрещается доставка образцов в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного использования;
образцы крови (сыворотки) должны доставляться в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками. Особенно тщательно необходимо упаковать образцы крови при транспортировке их за пределы ЛПУ, холодильниках;
запрещается проводить любые парентеральные и лечебно-диагностические процедуры мед. персоналу или их родственникам в тех помещениях, которые не предназначены для обслуживания больных.
Медицинские работники, имеющие по роду совей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие НВsАg и анти-НСV при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год. При выявлении НВsАg и анти-НСV проводится углубленное клинико-лабораторное обследование в инфекционном стационаре. Лица с наличием НВs-антигенами отстраняются от заготовки, переработки и переливания крови и ее препаратов.
Специфическая иммунопрофилактика гепатита В. В целях формирования специфического протективного иммунитета у медицинских работников, отдельных групп населения проводится вакцинопрофилактика гепатита В. Генно-инженерные вакцины, применяемые по стандартной схеме иммунизации (0-1-6 мес.), позволяют создавать стойкий специфический иммунитет у 90-95% привитых на срок 7-10 лет.
Кишечные инфекции (в том числе сальмонеллезы):
При проведении профилактических мероприятий необходимо обращать особое внимание на: не допущение перегрузки стационара (отделений), оказывающих ургентную помощь, бактериологическое обследование больных, госпитализируемых в экстренном порядке, в зависимости от их общего состояния; создание диагностических палат (отделений) на базе приемных отделений крупных многопрофильных стационаров, оказывающих большой объем медицинской помощи по скорым и неотложным показаниям; обеспечение изоляции пациента, поступающего с признаками кишечной инфекции или подозрением на инфекционную природу заболевания и его бактериологического обследовании консультации инфекциониста; недопущение лечения больных с проявлениями кишечной инфекции в отделениях и стационарах различного профиля (в случае проведения лечения по жизненным показаниям такие пациенты должны быть изолированы в отдельные палаты); включение в комплексное лечение при проведении терапии у больных хирургического, урологического, гастроэнтерологического профиля препаратов, корригирующих дисбактериоз: бифидумбактерин, колибактерин, ацепол, ацелат и др.; учет результатов бактериологических исследований на кишечную группу инфекций у лиц с дисфункцией кишечника до проведения плановых медицинских манипуляций и операций.
В отделениях стационара, в особенности реанимационного и хирургического профиля, крайне важно постоянное ежедневное соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима:
Поддержание должного санитарного состояния и правильная организация дезинфекционных мероприятий. Это обеспечивается обязательной влажной уборкой палатных секций и функциональных помещений с использованием моющих и дезинфицирующих средств не менее 2-3 раз в сутки.
Соблюдение правильного режима воздухообмена в палатных секциях, что достигается адекватной работой исправной системы вентиляции лечебных корпусов, кондиционирования воздуха и своевременным проветриванием.
Обязательное мытье и дезинфекция зондов (кишечных, назогастро-интестинальных), наконечников клизм, поильников, суден, предметов ухода за больными с учетом чувствительности госпитальных штаммов кишечных инфекций к растворам дезинфектантов.
Соблюдение правил обработки и дезинфекции инструментария и аппаратуры (в т.ч. дыхательной и наркозной), используемых для проведения лечебно-диагностических манипуляций.
Соблюдение правил бельевого режима, учитывая сбор, хранение и порядок сдачи в прачечную, технологию обеззараживания загрязненного белья и стирку в прачечной, доставку и хранение чистого белья.
Обязательная камерная обработка постельных принадлежностей после умерших пациентов и инфекционных больных.
Правильное использование бактерицидных ламп с учетом их мощности и времени функционирования
Соблюдение правил мытья, дезинфекции и хранения столовой и кухонной посуды.
Выполнение требований по организации питания в стационаре: соблюдение технологии приготовления блюд, выполнение санитарных норм в ходе транспортировки, термической обработки и раздачи пищи, полнота и своевременность медицинского обследования работающего персонала пищеблоков.
Организация правильного ухода за больными, особенно находящимися в тяжелом состоянии. Необходимо следить за чистотой белья и своевременной ее сменой, регулярностью гигиенической обработки больного, соблюдением санитарных правил при кормлении (особенно зондовым), обязательной дезинфекцией и обработкой предметов ухода за больными, аппаратуры и оборудования, особенно в отделениях реанимации.
Тщательное соблюдение персоналом требований противоэпидемического режима и личной гигиены.