Метода по педиатрии

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

Таблица 37.

Масса тела –возраст у мальчиков

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

ческих формулах дается величина измерения показателя в возрастном интервале. Однако, дети, которые по всем параметрам соответствуют эмпирическим формулам, встречаются редко, тогда следует переходить к оценке физического развития по центильным таблицам. С помощью эмпирических формул (используя ПДК) или центильных таблиц находят возрастную шкалу, где показатели ребенка займут положение между 25 и 75 центилями близко к возрастной медиане (50-й центиль).

9. Определяют, на сколько возрастных интервалов данный показатель (масса, рост, окр. груди) отстает или опережает паспортный возраст ребенка. Считается нормой, если величина признака не выходит за пределы одного возрастного интервала, и признак можно принять за патологический, если он попадает в значения, отклоняющиеся от возраста ребенка на 2 и более чем на 2 возрастных интервала.

Возрастные интервалы в таблицах стандартов:

Если дисгармония обусловлена изменением массы тела, указывают, каков процент отставания или превышения массы обследуемого ребенка от табличного стандарта (или рассчитанного по эмпирическим формулам), норма ± 10%.

В одномоментной оценке принято относить к вариантам нормы измерения, отнесенные к 3–5 интервалам, т.е. в зону от 10 до 90 центиля.

Следует считать, что положение показателей в зонах 2 и 6 интервалов (кроме длины тела) является основанием для включения ребенка в группу "наблюдения" участкового педиатра и отнесения ко 2 группе здоровья.

Положение показателей в зонах 1 и 7 интервалов свидетельствует о необходимости углубленного исследова-

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

ния для дифференцировки возможных заболеваний. Оценивая физическое развитие детей, необходимо помнить, что любые резкие отклонения параметров физического развития являются показанием для углубленного изуче- ния состояния здоровья ребенка и включения его, как минимум, во 2 группу здоровья.

Расположение и динамика показателей физического развития в зонах 3, 4, 5 позволяет уловить более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при повторных измерениях. Ребенок может быть отнесен в группу "наблюдения" в случае, если один из параметров (масса тела или рост) переходит при последующем наблюдении более чем через 1 центильный интервал, или в группу "диагностики" при переходе одного из параметров через границу двух центильных интервалов.

Если показатели длины и массы тела ребенка находятся во 2-ой зоне, или один из этих параметров в первой зоне, или масса тела в 6-ой зоне при любой длине тела, то этих детей относят к группе "внимания" и участковый педиатр должен осуществлять за этими детьми диспансерный контроль.

Форма итоговой записи антропометрического исследования

Рекомендуется записывать следующие данные.

1.Дата измерения.

2.Дата рождения.

3.Паспортный возраст ребенка.

4.Возрастная группа.

5.Результат каждого измерения в см. и кг., а рядом с этими результатами в скобках – номера центильных зон,

êкоторым они относятся в таблицах стандартов.

6.Для массы тела рекомендуется записывать и вторую оценку – по соответствию ее длине тела.

7.Формулируется общая оценка антропометрических данных:

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Таблица 36.

Длина тела (рост) девочек, см

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

Таблица 35.

Длина тела (рост) мальчиков, см

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

а) степень гармоничности физического развития; б) темп физического развития (или соматотип); в) при негармоничном развитии отмечается наибо-

лее отклоняющийся признак с указанием на сколько возрастных интервалов он отстает или опережает паспортный возраст ребенка.

Примеры конкретных оценок

1. Ребенок Н., девочка, возраст на момент обследования 7 лет 11 месяцев, возрастная группа – 8 лет. Длина тела – 136 см, окружность груди – 69 см, масса тела – 34,5 кг. Рост по таблице попадает в "коридор" ¹ 6, оценивается как "высокий". Окружность груди по таблице – "коридор" ¹ 6 оценка "высокая", масса тела по таблице – "коридор" ¹ 6, оценка "высокая". Таким образом, у девочки Н. развитие гармоничное, так как все ее оценки равны 6, и разность между ними равна 0. При гармонич- ном развитии оценивается соматотип. Ребенок имеет сумму номеров коридоров 18 баллов, т.е. должен быть отнесен к макросоматотипу. Итак:

Заключение: физическое развитие гармоничное, макросоматотип.

2. Ребенок Л., мальчик, возраст 1 г 8 месяцев. Возраст ребенка приравнивается к ближайшей возрастной группе 1 г. 9 мес. (21 мес.). Длина тела – 76 см, окружность груди – 50 см, масса тела – 10,6 кг. Величина 76 см попадает в "коридор" ¹ 1 (менее 3 центиля) и соответственно оценивается как "очень низкая" по таблице. Масса тела по таблице – "коридор" ¹3, расценивается "ниже средней". Окружность груди по таблице – "коридор" ¹ 4, соответствует "средним" величинам. Итак, у мальчика Л. физическое развитие резко дисгармоничное, т.к. разность оценок роста и окружности груди составляет 3. Наиболее

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

отклоняющимся признаком является рост ребенка, который соответствует 12 месяцам, то есть отстает от паспортного возраста на 3 возрастных интервала, т.к. с 1 года до 3-х лет возрастной интервал составляет 3 месяца. Фор-

Заключение: физическое развитие резко дисгармоничное, рост отстает от паспортного возраста на 3 возрастных интервала.

Учитывая низкие показатели роста, следует решать вопрос об обследовании мальчика.

Определение соотношения массы и длины тела

Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью улавливаются при ориентации оценки не на возраст, а на имеющуюся у ребенка длину тела (рост). Это можно сделать по оценочным таблицам центильного типа (таблицы 4.1 – 4.2 приложения). Эти таблицы составлены применительно к широким возрастным группам детей с учетом половой принадлежности ребенка. Строки таблицы представляют собой ряды центильных распределений массы тела по отношению к определенной длине тела, или росту.

Попадание искомой величины массы тела в область 1 "коридора" (до 3 центиля) свидетельствует об "очень низком" питании, в зону 2 "коридора" (от 3 до 10 центиля)

– о "низком" питании, в зону 3 "коридора" (от 10 до 25 центиля) – о питании "ниже среднего" и т.д. В норме соотношение массы тела и роста должно находиться в 4 "коридоре". Используя данные таблицы, можно также ориентировочно судить о степени гипотрофии, в том числе внутриутробной гипотрофии у доношенного и недоношенного новорожденного (приложение, таблицы 1,2). Показатели массы тела от Р 25 до Р 75 считаются нормой для данной длины тела ребенка (нормотрофия); от Р 25 до Р 10 –

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

нических соматических заболеваний дефицит роста легкой или умеренной степени может быть свидетельством перенесенного недоедания, возможно, и несколько, и много лет назад. Именно распространенность и стойкость алиментарной гипостатуры лежит в основе существующего разнообразия по характеристикам роста взрослого че- ловека в большей части стран и регионов мира.

Для суждения о возникших уже нарушениях упитанности и роста ребенка целесообразно использовать нормативные шкалы по длине и массе тела, в которых прямо приводятся граничные критерии (процент от медианы). Такие шкалы можно называть "критериальными". Набор таблиц с такими критериальными границами приводится ниже (таблицы 35–38). Основа приводимых таблиц – данные банка АСПОН-Д [35] .

В отличие от таблиц оценки физического развития, критериальные таблицы содержат не центили распределения, а среднюю величину признака и границы параметра (роста, массы, окружности), которые вошли в приведенные выше принятые критерии или определения.

Важнейшая информация о значимости, сроках дебюта и длительности недостаточности питания может быть получена из соотношений массы и длины тела. Этот показатель и критерий входят в разные классификации степеней или тяжести расстройств питания. Вместе с тем убедительно показано, что использование распределений массы по длине тела для детей среднего и старшего школьного возрастов не является оправданным в силу того, что разнообразие биологического возраста и конституциональных типов телосложения у детей старшего возраста чрезвычайно велико, и можно встретить совершенно здоровых детей, не страдающих дефицитами питания при широкой гамме показателей массы тела на один и тот же показатель роста. Таблицы стандартов с учетом типов телосложения и достигнутого уровня зрелости пока не созданы. Поэтому оценка массы тела по длине оказы-

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

Таблица 34.

Мышечнаяокружностьплечаприразныхстепеняхнедостаточности питания детей до 5 лет (мм)

Примечание: М— мальчики, Д — девочки.

соответствует показатель роста ребенка в таблице рост

–возраст.

ÂРоссии недостаточность питания у детей первого года жизни принято называть гипотрофией. Ориентирами являются степени отличий показателей массы или длины тела в процентах от величины норматива, или стандарта. В большинстве действующих международных классификаций было принято использование степени отли- чия конкретного показателя массы или длины тела от медианы (50-й центиль, или средняя арифметическая) в процентах.

Âочень большой группе детей с недостаточностью питания на первый план выходит несоответствие ребенка именно возрастным нормативам длины тела (роста), тогда как масса тела относительно роста представляется близкой к норме. Такое состояние называется "гипостатурой", или "алиментарным нанизмом", для детей первого года жизни и "алиментарным субнанизмом" для более старших детей. Только отставание в росте (стантинг) можно констатировать по уровню отстояния величины роста ребенка от медианы соответствующей возрастнополовой группы. Современные классификации (Waterlow) обязывают относить к задержке роста отставание от медианы всего на 5 %. При отсутствии эндокринных и хро-

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

умеренно сниженными (начальные проявления гипотрофии, легкая гипотрофия (1 степень) ); от Р 10 до Р 3 – низкими (отчетливые признаки гипотрофии, средней тяжести (2 степень) ); ниже Р 3 – очень низкими (значительные проявления гипотрофии, тяжелая (3 степень) ).

Однако в диагностике гипотрофии определение соответствия массы тела длине должно сочетаться с оценкой других клинических проявлений пониженного питания и лабораторных показателей.

Аналогично избыток массы тела относительно роста свидетельствует о расстройстве питания ребенка, что на первом году жизни в отечественной педиатрии чаще называют паратрофией. К паратрофии относят те случаи, когда кроме измененного веса, у ребенка имеют место клинические проявления полигиповитаминоза, нарушение трофики тканей. Избыток массы в первые годы жизни в зарубежной литературе чаще определяет термин "туч- ность". Для детей старшего возраста здесь применим термин ожирение.

Пример.

1.Ребенок – мальчик 6 мес., рост 66 см, масса 7,7 кг. Диагноз – нормотрофия.

2.Ребенок – мальчик 6 мес., рост 66 см, масса 9,0 кг. Диагноз – паратрофия.

3.Ребенок – мальчик 6 мес., рост 66 см, масса 6,5 кг. Диагноз – гипотрофия 2 степени.

4.2.Особенности проведения антропометрического скрининга при массовых профилактических

осмотрах детей.

Основной задачей массовых профилактических осмотров является выделение детей с отклонениями в антропометрических показателях, то есть группы детей с так называемыми "пограничными" показателями и детей, не требующих специального врачебного внимания по антропометрическим данным. Для такой дифференцировки

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

Таблица 30.

Годичные прибавки массы тела (кг/год) девочек (J. M. Tanner and R. H. Whitehouse, 1984)

уменьшение окружности плеча, бедра и голени является весьма полезных для скринирующей диагностики как нарушений питания, так и состояния собственно мышеч- ной системы. В таблицах 32–34 приводятся стандарты окружности плеча для мальчиков и девочек.

Следующим этапом применения антропометрических исследований питания является уже собственно оценка статических характеристик самых главных параметров физического развития – длины и массы тела. Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью выявляются в сравнительно близкие сроки от начала пищевой недостаточности уже при общепринятой ориентации на возраст, но еще более убедительной относительно возможной недостаточности питания является оценка массы тела на имеющуюся у ребенка длину тела (рост). При отсутствии специальных таблиц стандартов массы по длине тела условно допустимо использовать таблицы массы тела по возрасту по той строке возраста, которой

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

ге при массовых профилактических осмотрах детей для оценки физического развития широко используются возрастные центильные шкалы и номограммы. Примером номограмм, рекомендуемых для индивидуальной оценки физического развития детей с рождения до 18 лет, позволяющих оценить динамику изменения показателей роста

èвеса в различные возрастные периоды, являются графики, представленные на рисунках 1–4 приложения.

Центильные шкалы представляют собой количе- ственное распределение признаков, получаемое в том случае, когда средние величины и разброс показателей представлены графически. Чаще всего используется шкала Стюарт, в которой предусмотрено выделение границ 3,10,25,50,75,90,97 центилей распределения. Для перцентильных кривых на оси абсцисс отложен возраст ребенка в годах, на оси ординат – значения соответствующего признака. Все кривые разработаны с учетом половой принадлежности, раздельно для мальчиков и девочек. Исходное предположение состоит в том, что возрастной (идеальной) нормой служит диапазон признака, свойственный 50% здоровых детей данной возрастной группы и пола. Нормальные показатели физического развития лежат в диапазоне 25–75 центилей.

Масса тела или любой другой показатель физического развития, определяемый как 50-й перцентиль, озна- чает, что из 100 обследованных здоровых детей он будет установлен у половины. Нормальные вариации, лежащие в пределах 75 перцентили или 25 перцентили, будут обнаруживаться приблизительно у 25 детей из 100. Выше и ниже этих пределов лежат пограничные зоны количественных характеристик роста, требующие настороженности врача в отношении риска серьезных отклонений. Показатели, лежащие за пределами 97-й и 3-й перцентилей, отражают уже явную патологию.

Данные перцентильные таблицы стандартов роста

èмассы для девочек и мальчиков составлены на основа-

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

нии измерения репрезентативной когорты детей европейской популяции. Эти показатели полностью согласуются с данными И.И. Мазурина и соавт.(1973, 1974), полученными при обследовании русской популяции детей.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать в качестве международного стандарта графики, полученные Национальным центром по статистике здоровья (Nаtionаl Centre for Health StatisticsNCHS), в тех странах, где нет своих национальных NCHS. Данные были выбраны как международные потому, что при их разработке наиболее полно были учтены критерии, предложенные международным советом по науке о физическом статусе. В 1984 г. R. Martorell показал, что этнические различия по росту у детей минимальны до достижения пубертатного возраста. Регулярно осматривая ребенка и занося антропометрические данные на графики, удается более полно оценивать состояние здоровья больного ребенка и принимать меры по изменению терапии.

На основе центильного метода и использования феномена относительного постоянства соотношений массы и длины тела у детей разработан объективный и простой для применения способ оценки этих ведущих показателей физического развития для выявления детей с отклонениями в физическом развитии (рисунок приложения 5 – 11). Ведущие показатели физического развития представлены в системе двух координат, где по вертикали отложена длина тела (см), а по горизонтали – масса тела (кг). Параллельно каждой оси координат нанесены одномерные центильные шкалы: справа – по длине тела, слева – по массе тела. В центре изображена номограмма оценки соответствия массы тела его длине, т.е. индекса пропорциональности (ИП). Штриховой линией представлена медиана, которая может быть принята за значение "идеальной" массы для данной длины тела. Цифрами 1–8 обозначены значения центильных интервалов. Выделяются

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Таблица 29.

Распределениегодичныхприростовдлинытела(скоростейроста)у девочек 2—15 лет (см в год) (по Tanner and Whitehouse, 1987)

Таблица 30.

Годичные прибавки массы тела (кг/год) мальчиков (no J. M. Tanner and R. H. Whitehouse, 1984)

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

Таблица 27.

Приростокружностиголовывсмуздоровыхдевочек (по Guo S. RocheA.F., MooreW.H., 1988)

Таблица 28.

Распределениегодичныхприростовдлинытела(скоростейроста)у мальчиков 2—15 лет (см в год) (по Tanner and Whitehouse, 1987)

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

группы физического развития в зависимости от сочетания оценок длины тела и индекса пропорциональности.

Скрининг-тест оценки длины и массы тела (определение группы физического развития)

1.Нормальное физическое развитие (1 группа здоро-

âüÿ):

Рост – 3–4–5–6 центильный интервал, индекс пропорциональности 4–5 центильный интервал.

2.Группа "риска" (2 группа здоровья):

1)низкий рост – 2 центильный интервал;

2)высокий рост – 7–8 центильный интервал;

3)дисгармоничное развитие с дефицитом массы степени при росте 2–8 центильный интервал. Индекс пропорциональности – 2–3 центильный интервал;

4)дисгармоничное развитие с избыточной массой при росте 2–8 центильный интервал. Индекс пропорциональности 6–7 центильный интервал;

3. Отклонение в физическом развитии (группа здоровья 3):

1)очень низкий рост – 1 центильный интервал;

2)резко дисгармоничное развитие с дефицитом массы 2 степени. Индекс пропорциональности – 1 центильный интервал;

3)резко дисгармоничное развитие с избытком массы 2 степени. Индекс пропорциональности – 8 интервал.

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

ГЛАВА 5.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ПОНЯТИЕ ОБ ИНДЕКСАХ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

5.1. Биологический возраст

Биологический возраст – это достигнутый определенным индивидуумом уровень развития морфологических структур и связанных с ними функциональных явлений жизнедеятельности организма, соответствующий среднему для всей популяции уровню, характерному для данного хронологического возраста (В.Г. Властовский, 1976).

Все антропометрические, физиологические, метаболические, иммунологические признаки, имеющие четкую и достаточно яркую возрастную динамику, могут быть использованы для суждения о биологическом возрасте ребенка.

Óчасти детей биологический и хронологический (паспортный) возраст могут не совпадать.

Признаки, характеризующие биологическую зрелость. 1. Пропорции тела, характерные для каждого из пе-

риодов детства.

2. Ранний возраст: развитие и исчезновение основных рефлексов новорожденного, формирование двигательных навыков, появление молочных зубов.

3. Дошкольный возраст: появление постоянных зубов, своевременность смены молочных зубов на постоянные.

4. Младший и старший школьный возраст: развитие вторичных половых признаков, показатели динамометрии.

5. Рентгенологическая оценка по числу имеющихся точек и ядер окостенения.

Óкаждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития, и его биологический возраст может отличаться от возраста его сверстников.

Для определения биологического возраста ребенка используют оценку развития таких признаков, которые отражают процесс биологического созревания. Во все

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ