Метода по педиатрии

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

правой височной области до левой и результат считывают надо лбом.

Окружность груди измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками. Измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди по среднегрудинной точке. У девочек пубертатного периода с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над молочной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Сначала измеряется основной показатель – окружность груди при спокойном дыхании, затем на максимальном вдохе и, наконец, на максимальном выдохе. Все измерения производят при одномоментном наложении ленты. Разность окружностей грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе называется экскурсией грудной клетки.

Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его – в области максимального выпячивания.

Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре рук. Сантиметровую ленту накладывают в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы при свободно опущенной руке.

Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой. Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч.

Окружность голени измеряют в месте максимального объема икроножной мышцы.

Измерение поперечных размеров и диаметров

осуществляется с помощью больших и малых толстотных циркулей.

Плечевой (биакромиальный) диаметр измеряют боль-

134

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

51

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

имеют большую первоначальную потерю массы тела (в процентах к массе при рождении). Средние величины месячной прибавки массы тела недоношенных детей на первом году жизни представлены в таблице 7 [56].

Однако в этой таблице даны сведения о темпах прибавки массы тела у недоношенных только в зависимости от массы тела при рождении, без учета течения внутриутробного периода и того, болели или не болели дети после рождения.

Для ориентировочной оценки динамики массы тела у недоношенного ребенка на первом году удобно пользоваться ориентировочными сроками удвоения в утроения массы тела (таблица 8).

Таблица 8.

Òемпы нарастания массы тела на первом году жизни у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (Ладыгина В. Е., 1972)

Доношенные дети удваивают массу тела при рождении приблизительно к 4,5 мес., то есть темпы нарастания массы тела у недоношенных на первом году жизни гораздо более высокие, чем у доношенных.

Темпы увеличения роста недоношенных детей на первом году жизни представлены в таблице 9.

Как видно из данных этой таблицы, в первом полугодии жизни темпы помесячного увеличения роста составляют 3–4 см, во втором – около 2 см, то есть они более высокие, чем у доношенных детей. За первый год жизни

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Ðèñ. 14. Точки для измерения различных частей тела.

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

ленных суставах под прямым углом. Показания снимают с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя.

При измерении роста одновременно можно измерить высоту головы, представляющую собой расстояние между верхушечной точкой (подвижной планкой, прижатой к голове) и подбородочной точкой, а также определить верхнее лицо – расстояние между верхушечной и нижненосовой точками и среднюю точку тела, для чего рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка.

Длина туловища представляет собой разность между высотой стояния верхнегрудинной и лобковой точек.

Длина рук – разница высоты стояния плечевой и пальцевой точек.

Длина плеча – расстояние между плечевой и луче- вой точками.

Длина предплечья – расстояние между лучевой и шиловидной радиальной точками.

Длина кисти – расстояние между шиловидной и пальцевой точками.

Длина ноги равна высоте стояния вертельной точки над полом или высоте над полом точки, определяемой как середина пупартовой связки.

Длина бедра – разница высоты стояния вертельной и верхнеберцовой внутренней точек.

Длина голени – расстояние от верхнеберцовой внутренней до нижнеберцовой внутренней точки.

Длина стопы – расстояние между пяточной и конеч- ной точками.

Измерение окружностей производят с помощью сантиметровой ленты. Схематическое изображение длинников тела представлено на рисунке 14.

Окружность головы измеряют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди – по глабелле. Наложение осуществляют в направлении от

132

Возраст

ìåñ.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

недоношенные с массой тела при рождении менее 1000 гр. увеличивают рост в среднем на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см, а с массой тела более 1000 гр. – на 26,6– 38 см (Хазанов А. И., 1977), хотя исходная масса тела при рождении мало отражается на темпах нарастания роста. Относительно здоровые недоношенные с массой тела при рождении более 1500 гр. в 1 год уже по средним величи- нам роста могут догонять доношенных детей (Ладыгина В. Е., 1972).

Увеличение роста недоношенных детей вообще происходит более интенсивно, чем нарастание массы тела, поэтому недоношенные долгое время имеют вид истощенных или, по крайней мере, худых. В то же время диагноз гипотрофия может быть поставлен лишь в том случае, если физическое развитие ребенка задерживается по сравнению с физическим развитием недоношенных детей той же степени недоношенности.

Данные о размерах окружности головы и груди у недоношенных детей при рождении и изменении их на первом году жизни представлены в таблице 9. При рождении окружность головы превышает окружность груди на 3-4 см (Ладыгина В. Е., 1972). Превышение окружности головы над окружностью груди более чем на 5 см и темпы роста окружности головы в первый квартал жизни большие, чем на 4 см, подозрительны на развитие гидроцефалии.

Темпы роста окружности груди после рождения большие, чем окружности головы. По наблюдениям В. Е. Ладыгиной (1972), у большинства относительно здоровых недоношенных "перекрест" средних величин окружностей головы и груди наступает позже, чем у доношенных (в возрасте 3–5 мес., реже в 6–7 мес.). Половые различия темпов физического развития у недоношенных детей проявляются уже на первом году жизни. К возрасту одного года показатели физического развития мальчиков, как правило, превышают таковые у девочек. В. Е. Ладыгина

областью крестца и пятками. Подвижную планку ростомера плотно, но без надавливания, прижимают к голове до соприкосновения с верхушечной точкой, после чего ребенка выводят с ростомера и снимают показания.

Для измерения роста сидя ребенок сидит на табуретке ростомера, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком. Его голову устанавливают так же, как и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в ко-

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

ГЛАВА 9.

МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИИ

Применяется унифицированная методика антропометрических исследований, учитывающая определенные количественные характеристики. Необходимым условием антропометрии является точное соблюдение правил и техники, к которым относятся проведение измерений в строго определенных точках тела и использование стандартных измерительных инструментов. Ориентирами для проведения соматометрии служат антропометрические точки. Их названия и положения приведены ниже.

Установление высоты стояния антропометрических точек производят с помощью подвижного антропометра. Антропометр помещают перед ребенком, стоящим по стойке "смирно". Указательными пальцами исследующий фиксирует на ребенке искомую точку и с помощью подвижной горизонтальной линейки антропометра определяет высоту стояния ее над полом. Парные точки измеряют по прямой стороне. Определение продольного размера сводится к определению высоты стояния верхней и нижней антропометрических точек, ограничивающих данный размер. Разность между высотой их стояния составляет величину длинника.

Измерение роста ребенка старшего возраста осуществляется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы: одна – для измерения роста стоя, другая – для измерения длины корпуса (роста сидя).

Порядок измерения: ребенка ставят босыми ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Голову устанавливают в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной горизонтальной плоскости. Измеряемый должен касаться шкалы тремя точками: межлопаточной областью спины,

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

(1972) констатирует, что развитие относительно здоровых недоношенных мальчиков в возрасте одного года чаще соответствует средним показателям, отмечаемым у доношенных, а у девочек в этом возрасте достигает только нижней границы нормы. Исключение составляют дети, родившиеся глубоко недоношенными.

У детей, родившихся с выраженной внутриутробной гипотрофией, а также у больных недоношенных темпы физического развития отличаются от темпов развития относительно здоровых недоношенных. В. Е. Ладыгина (1972) указывает, что если дети с выраженной внутриутробной гипотрофией к году, как правило, не достигали массы и роста относительно здоровых недоношенных, то больные недоношенные хотя в первом полугодии по темпам развития и отставали от здоровых недоношенных, но во втором полугодии их, как правило, догоняли, что свидетельствует о наличии высокой степени компенсаторных возможностей и пластичности обменных процессов.

Динамика массы тела и роста недоношенных детей после года наиболее обстоятельно изучена Р. А. Малышевой и К. И. Кузьминой (1971). К 3 годам даже глубоко недоношенные дети по массе тела и росту догоняют доношенных детей и к 3–4 годам сравниваются по этим показателям с ними. Однако в 5–6-летнем возрасте, то есть в период первого "вытягивания", они по массе тела и росту вновь отстают от доношенных. Период "вытягивания" у них запаздывает по сравнению с доношенными на 1–2 года.

К 8–10 годам под влиянием общебиологических законов роста человека темпы физического развития недоношенных детей вновь несколько ускоряются, и по показателям роста 8– 10-летние недоношенные дети не имеют достоверных различий с доношенными. Разница в массе тела продолжает оставаться значительной и в этом возрасте, но у девочек показатели массы тела также имеют тенденцию к выравниванию. С приближением пубер-

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

татного периода повторяется та же закономерность: второе "вытягивание" у недоношенных детей наступает на 1–2 года позднее, чем у доношенных. Так, у доношенных детей рост между 11 и 14 годами увеличивается у маль- чиков приблизительно на 20 см, у девочек – на 15 см, а у недоношенных – соответственно на 16 и 14,6 см. Разрыв в показателях массы тела в эти годы также высок: доношенные мальчики с 11 до 14 лет увеличивают массу на 19 кг, недоношенные – лишь на 11,2 кг, доношенные девочки

– на 15,4 кг, недоношенные – на 12,7 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей наступает позднее. У детей с массой тела при рождении от 2000 до 2500 гр. прорезывание первых зубов начинается в 6–7 мес., у детей с массой от 1501 до 2000 гр. – в 7–9 мес. и у детей с массой от 1000 до 1500 гр. – в 10–11 мес. У детей с массой тела при рождении от 800 до 1000 гр первые зубы появляются в среднем в возрасте 10 мес., чаще всего в 8–12 мес. Половое созревание детей, родившихся недоношенными, запаздывает приблизительно на 0,5– 1 года. Принято на основании массы тела при рождении делить детей на 4 группы, или 4 степени недоношенности (точнее, степени маловесности). Для определения соотношения массы и длины тела у недоношенных может быть использована оценочная таблица по Г.М. Дементьевой (таблица 2 приложения).

Динамика массы тела детей, маловесных при рождении, существенно отличается от закономерностей, известных для детей, родившихся с нормальной массой тела. Наибольшие особенности свойственны наиболее маловесным.

Сравнительно низкая прибавка массы тела за первый месяц жизни, а у самых маловесных – и за второй месяц, связана как с общими трудностями адаптации этих детей, так и с большей относительной величиной первоначальной потери массы тела (аналог физиологической потери массы тела у доношенных). Величина потери у

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

дены в таблицах 39–40 [35].

Для детей с ростом выше 140–150 см опережения простых соотношений длины и массы тела оказались малосостоятельными и поэтому они не могут быть рекомендованы для практических целей.

Поэтому в мировой практике (Европа и США) для больших по росту детей и подростков признано целесообразным проводить оценку массы на длину тела через "Индекс Кетле" или "Индекс массы тела". Он рассчитан по формуле, ранее уже приведенной в главе 6.

Ниже приведены таблицы 41–42 с нормативными данными по индексу Кетле. Они разработаны на основании банка данных системы АСПОН-Д, включающего более 100 тыс. детей. Приводятся нормативные данные по индексу Кетле, полученные в итоге большого общенационального исследования здоровья детей в США. Из сопоставления американских и отечественных показателей питания детей видно некоторое отличие. Возможно, что оно обусловлено снижением пищевой обеспеченности детей России в последние годы. Возможна и другая трактовка – более высокая распространенность избыточного питания у детей США. Поэтому для целей практической диагностики недостаточности питания (или его избыточ- ности) можно опираться на отечественные нормативы индекса массы тела, но параллельная оценка по американскому стандарту также может представлять интерес.

Узунова А.Н., Лопатина О.В., Зайцева М.Л.

вается правомочной только до показателей длины тела около 140 см. Соответствующие распределения приве-

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

производится. В зависимости от того, где расположен этот "коридор", можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение. При этом возможны следующие варианты:

Алгоритм оценки физического развития ребенка.

1.Определить паспортный возраст ребенка.

2.Определить возрастную группу ребенка.

3.Провести антропометрические измерения по общепринятым методикам (масса, длина тела, окружность груди, окружность головы).

4.Найти положение полученных измерений в центильных интервалах по таблицам стандартов для каждого показателя в зависимости от возраста и пола ребенка. При необходимости использовать дополнительную центильную таблицу для определения соответствия массы тела