Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

Эпидемиология:

• Частота ПОНРП составляет 0,4-1,4%.

• Материнская смертность при ПОНРП колеблется от 1,6 до 15,6%.

• Перинатальная смертность при ПОНРП колеблется от 20 до 35% и обусловлена внутриутробной гипоксией и «незрелостью» плода.

Классификация ПОНРП

Единой классификации ПОНРП нет. При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• Отслойку с наружным, или видимым, кровотечением;

• Отслойку с внутренним, или скрытым, кровотечением;

• Отслойку с комбинированным, или смешанным, кровотечением.

Частичная:

• Прогрессирующая;

• Непрогрессирующая;

Полная.

По степени тяжести:

• Легкая;

• Средняя;

• Тяжелая.

Факторы риска ПОНРП

• Гипертоническая болезнь;

• Гестоз;

• Пиелонефрит;

• Аллергические состояния;

• Заболевания крови (тромбоцитопения);

• Возраст (< 18 и > 35 лет);

• Большое количество родов в анамнезе;

• Аномалии развития и опухоли матки;

• Многоводие;

• Аутоиммунные состояния;

• Курение;

• Употребление кокаина, алкоголя;

• Короткая пуповина.

Патогенез. Ведущим патогенетическим фактором ПОНРП является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Клинические признаки ПОНРП

Основными клиническими симптомами являются кровотечение и боль разной степени выраженности. Незначительная отслойка часто никак не проявляется, обнаруживаются небольшие сгустки крови после рождения последа. При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода. При пальпации живота отмечается резкая болезненность, контуры матки сохранены, но часто можно заметить изменение формы и размера матки. При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе различной степени выраженности, явления шока.

Диагноз ПОНРП и рекомендуемые клинические исследования

Данные анамнеза:

• Внезапность заболевания;

• Резкая боль в области матки;

• Наличие гестоза и пр.;

• Данные объективного исследования:

• Матка напряжена, плотной консистенции, ассиметричная и резко болезненная на определенно участке;

• Мелкие части плода не определяются;

• Тахикардия или брадикардия у плода;

• Влагалищное исследование – кровянистые (яркие или темные) выделения из половых путей;

Для уточнения диагноза используют:

УЗИ (определяют место отслойки, размеры ретроплацентарной гематомы).

Дифференциальная диагностика ПОНРП

• Предлежание плаценты;

• Разрыв краевого синуса плаценты;

• Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении;

• Разрыв матки;

• Разрыв варикозно расширенных вен влагалища;

• Рак шейки матки.

Клинические рекомендации при ПОНРП

• Терапия должна быть направлена на:

• Лечение заболевания, послужившего причиной отслойки:

• Артериальная гипертония;

• Гестоз и др.;

• Снятие тонуса матки;

• Коррекцию гемостаза;

• Борьбу с анемией и шоком.

Выбор метода терапии зависит от:

Времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

Скорости кровопотери, величины кровопотери; (физиологическая кровопотеря менее 0,5-0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл) патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл); массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл), общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), состояния гемостаза, остояния плода и др.

Вида кровотечения:

Скрытое;

наружное;

Тактика ведения беременности при ПОНРП

При отслойке плаценты во время беременности при сроке до 34-35 недель:

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет наружного и внутреннего кровотечения, возможно проведение консервативного лечения:

• Постельный режим;

• Ультразвуковой контроль;

• Контроль состояния свертывающей системы крови;

• Спазмолитические препараты;

• Гемостатические средства;

• Поливитамины;

• Препараты железа;

• Антигеморрагические средства.

При отслойке плаценты нельзя использовать b-миметики!!!

Тактика ведения родов при ПОНРП (выбор метода родоразрешения).

При выраженной клинической картине отслойки плаценты во время беременности:

кровотечение, подозрение на маточно-плацентарную апоплексию, резко выраженный болевой синдром, гипоксия плода, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии матки. Если беременная находится в первом периоде родов, выраженное кровотечение отсутствует, состояние женщины и плода удовлетворительное, то показано вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути.

Не рекомендуется с целью усиления родовой деятельности использовать окситоцин!!!

Если в процессе родов усиливается кровотечение, отмечаются признаки страдания матери и плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то показано родоразрешение операцией кесарева сечения. При появлении признаков острой гипоксии плода во II периоде родов и наличии условий показано наложение акушерских щипцов.

Терапия в послеродовом периоде

При кровотечении после родов через естественные родовые пути, обусловленном нарушением свертываемости крови и нарушением сократительной способности матки, показано введение утеротонических средств:

Для остановки коагулопатического кровотечения вводят:

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг или в/м 100 мг, затем дозы подбираются индивидуально, апротинин в/в капельно 50000-100000 ЕД до 5 раз в сутки или 25000 ЕД 3 раза в сутки (в зависимости от конкретного ЛС), гидроксиэтилкрахмал, криопреципитат, плазма бесцитратная, фибриноген в/в капельно 250-500 мл (1-2 г) 1-2 раза в сутки.

Осложнения и побочные эффекты лечения ПОНРП

ДВС-синдром