25

ТЕМА:Сепсис. Инфекционный эндокардит.

Рекомендуемая литература:

1. Соринсон С.Н, //Сепсис (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия)/ Краткое справочное руководство. – Нижний Новгород. Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. – 64 с.

2. Сепсис: патогенез, диагностика и терапия материалы научно-практической конференции с международным участием 1-2 апреля 2004 г., Харьков. 2004. – 251 с.

3. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Рук. для врачей. / В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман и др. – Петрозаводск: Ител Тек, 2004.-291с.

4. Белобородов В.Б. //Сепсис: итоги последнего десятилетия. «Клиническая антибиотикотерапия» / 2000. - № 1 (9). – С. 3-8.

5. Рождественская Е.Д., Резник И.И. //Септический эндокардит./ Екатеринбург, Ассоциация «Уралкардиология», 1996, выпуск VII, 64 с.

6. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. //Инфекционный эндокардит./ Монография . М.: издательство «Стар Ко», 1997. – 96 с.

7. Антибактериальная терапия./ Практическое руководство под ред. Л.С. Страгунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова, Москва, 2002.

8. Взятие, доставка и хранение биоматериалов для основных микробиологических исследований./ Методические рекомендации. Под ред.проф. В.В. Меньшикова, Москва, «Лабинформ», 1999.

9. Основы инфекционного контроля./ Практическое руководство / Американский международный союз здравоохранения – Пер. с англ., 2-е изд. – М.: Альпина Паблишер, 2003. – 478 с.

10. Чуйков Л.И., Малый В.П. //Шок в практике инфекциониста. Патогенетические клинические и терапевтические аспекты./ Монография. – Х.: Регион-инферн, 2003. – 260 с.

11. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. //Грибковые инфекции./ Руков. для врачей. М. – ООО «Бином-пресс», 2003. – 440 с.

Приложение № 1

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА. ТЕРМИНОЛОГИЯ.

Микробиологическое событие	Местная воспалительная реакция	Сепсис
Соответствует термину «колонизация. Это размножение микроорганизмов в (на) различных биотопах макроорганизма без признаков инфекции. Колонизация может быть формой носительства и представляет потенциальный источник инфекции.	Соответствует термину «инфекция». Устанавливается на основании следующих признаков: Обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными. Перфорация полого органа Рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты. Клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.	Сепсис – это неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом системного ответа на воспаление, возникающее в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящее к развитию инфекционной ПОН вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции.

Приложение № 2

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)	Пневмококк Энтеробактерии - Золотистый стафилококк
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)	Синегнойная палочка Золотистый стафилококк Энтеробактерии Ацинетобактер
Брюшная полость	Энтеробактерии Бактероизы Энтерококки Стрептококки
Кожа и мягкие ткани	Золотистый стафилококк Другие стафилококки - Энтеробактерии
Почки	Энтеробактерии Энтерококки
Ротоглотка	Стрептококки Стафилококки Анаэробы
После спленэктомии	Пневмококк Гемофилюсы
Внутривенный катетер	Эпидермальный стафилококк Золотистый стафилококк Реже – энтерококки и кандиды

Приложение № 3

Патогенез

В результате анализа значительного количества исследований стало очевидным, что развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения , с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перегрузки и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако, и в этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции. В ее развитии стали выделять три основных этапа:

1. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию. Особое место среди медиатров воспаления занимает сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток . Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (ИЛ-1,6,8; ФНО и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4,10,13; растворимые рецепторы к ФНО и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержки баланса и контролируемых взаимоотношений между про и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогеных микроорганизмов, поддержки гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы; лихорадку; выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костно-мозгового депо; усиление лейкоцитоза в костном мозге; гиперпродукция белков острой фазы в печени; развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап. Генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов: ФНО-α, ИЛ – 1,6,10 могут запускаться в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах достаточных эффектов. В случае неспособности регулирующих систем и поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие на этой стадии ССВР с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный, - период гипервоспаления, характеризующийся выбросами сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием СПОН. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу регистрируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микрорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксины и вызывают септические рекции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, гликокалекс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами является более сложным.

Приложение № 4

ЦИТОКИНЫ В РАЗВИТИИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Грамнегативные бактерии Грампозитивные бактерии (пеп-

(липолисахарид) тидогликан, тейхоевая кислота, стафилококковые протеины А и М, экзотоксины, суперантигены)

Нейтрофилы, моноциты, макрофаги, ТА 1

ТА 2

ИЛ –10,4

ФНО – αR

ИЛ - 1R

глюкокортикоиды

ФНО – α

ИЛ – 1,2,6,8,12

SIRS>CARS

• повреждение эндотелия, тканей, органов

• шок

• полиорганная недостаточность

SIRS=CARS

• Адекватный антибактериальный ответ

SIRS<CARS

• иммуносупрессия

• хронизация

• диссеминация инфекции

• поздняя ПОН

Примечание: SIRS – синдром системного воспалительного ответа

CARS – синдром компесаторного противоспалительного ответа

Приложение № 5

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И КЛАССИФИКАЦИЯ АССР/SССМ (1992) (согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: температура >38ºС или 36ºС< ЧСС >90/мин ЧД >20\мин или гипервентиляция (РаСО2 < 32 мм рт.ст) Лейкоциты крови > 12 х 109\мл или 4х < 109/мл, или незрелых форм > 10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов.	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа.
Тяжелый сепсис.	Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигоурия, острое нарушение сознания.
Септический шок.	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Дополнительные определения.
Синдром полиорганной дисфункции.	Дисфункция по 2 и более системам.
Рефрактерный септический шок.	Сохраняющая артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

Приложение № 6

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

(A. Baue, E. Faist, D. Fray, 2000)

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии.
Сердечно-сосудистая система.	АДс< 90 мм рт.ст. или АДср< 70 мм рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.
Мочевыделительная система.	Диурез < 0,5 мг/кг/час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение креатинина в 2р от нормы.
Дыхательная система.	РаО2/FiО2< 250 или наличие билатеральных инфильтратов наRили необходимость проведения ИВЛ
Печень.	Увеличение содержания билирубина > 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 р. или более от нормы.
Свертывающая система.	Тромбоциты < 100 000 мм3или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней или увеличение протромбинового времени выше нормы.
Метаболическая дисфункция.	ph< 7,3 дефицит оснований > 5,0 мЭк/л лактат плазмы в 1,5 р. выше нормы.
ЦНС	Балл Глазго менее 15.