Контрацепция у подростков
«Подростковый возраст как таковой не является (медицинским) основанием для отказа от какого-либо метода контрацепции» (ВОЗ, 1996 г.)
Особенности сексуальных отношений у подростков
Незапланированность половых связей
Нерегулярная половая жизнь
Многочисленные половые партнеры
Основные требования к контрацептивам
Незапланированность половых связей
Нерегулярная половая жизнь
Многочисленные половые партнеры
Контрацепция у подростков
Отсутствие отрицательного влияния на репродуктивную систему и организм в целом
Обеспечить безопасный секс
Обратимость
Методы контрацепции
Высокоэффективные
Гормональные
Внутриматочные
Добровольная хирургическая стерилизация
Метод лактационной аменореи
Низкоэффективные «традиционные»
Барьерные (механические)
С использованием спермицидов (химические)
Ритмические (биологические)
Прерванный половой акт
Контрацепция у подростков
Барьерный метод для подростков с нерегулярной половой жизнью
Презервативы: латексные, пластиковые
Преимущества:
Отсутствие отрицательного влияния на организм
Предохранение от ИППП, в том числе СПИДа
Профилактика рака шейки матки
Недостатки:
Технические погрешности →снижение эффективности
Спермициды (аэрозоли, вагинальные таблетки, суппозитории, пленка, кремы)
Активные ингредиенты:
Ноноксинол-9, хлорид бензалкония
А-ген 53, син-а-ген
Преимущества:
Простота и доступность
Бактерицидный эффект
Недостатки:
Относительно низкий контрацептивный эффект
Классификация гормональных контрацептивов
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
Чисто гестагенные контрацептивы
Эстрогенный компонент КОК – этинилэстрадиол в дозе 0,05 – 0,015 мг/сут.
Высокодозированные КОК – 50 мкг ЭЭ;
Низкодозированные КОК - <35 мкг ЭЭ;
Микродозированные КОК – 20-15 мкг ЭЭ.
Роль эстрогенного компонента в КОК
Подавление овуляции;
Контроль менструального цикла;
Замещение эндогенного эстрадиола.
Роль гестагенного компонента в КОК
Подавление овуляции;
Сгущение шеечной слизи;
Изменения эндометрия, препятствующие имплантации.
Метаболические эффекты КОК
Метаболические эффекты эстрогенов и гестагенов противонаправлены и во многом взаимно компенсируют друг друга.
Современные низкодозированные КОК, содержащие высокоселективные прогестагены, в большинстве случаев не вызывают клинически значимых изменений обменных процессов.
Метаболические эффекты КОК
Углеводный обмен:
снижение чувствительности периферических тканей к инсулину;
уменьшение печеночного клиренса инсулина;
стимуляция бета-клеток поджелудочной железы;
снижение толерантности к глюкозе.
Липидный обмен:
Гестагены:
холестерин ;
ЛПНП ;
Этинилэстрадиол:
индекс атерогенности ¯;
триглицериды ;
ЛПВП ;
Влияние КОК на гемостаз
Механизмы влияния эстрогенов на коагуляцию:
увеличивают образования в печени факторов свертывания (VII,IX);
увеличивают образование фибриногена;
уменьшают образование простациклина;
увеличивают агрегацию тромбоцитов;
уменьшают уровень АТ-III;
уменьшают активность активатора фибринолиза?
усиленный фибринолиз?
Изменения гемостаза не имеют клинического значения для здоровых женщин;
При наличии факторов риска тромбозов(курение, избыточная масса тела, гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, возраст старше 35 лет)влияние КОК на гемостазможет быть существенным;
КОК способствуют клинической манифестации скрытых генетических форм тромбофилии.
Побочные эффекты гормональных контрацептивов
Нагрубание молочных желез, масталгия
Изменение массы тела
Головная боль
Тошнота, рвота
Прорывные кровотечения
Депрессия
Снижение либидо
Вагинальный кандидоз
Абсолютные противопоказания к приему КОК
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врожденных тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свертывания);
Ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
Артериальная гипертензия с систолическим давлением 160 и более и/или диастолическим давлением 100 и более мм рт. ст. и/или с наличием ангиопатии;
Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
Болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический гепатит, цирроз печени, гепато-церебральная дистрофия, опухоль печени);
Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
Рак молочной железы, подтвержденный или подозреваемый;
Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
Относительные противопоказания к приему КОК
Артериальная гипертензия с систолическим давлением менее 160 и/или диастолическим менее 100 мм рт. ст. (однократный подъем АД не является основанием для диагноза артериальной гипертензии; первичное установление диагноза возможно в случае повышения АД до 159/99 мм рт. ст при трех визитах к врачу);
Подтвержденная гиперлипидемия;
Системная красная волчанка, системная склеродермия;
Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК, а также мигрень без очаговой неврологичес-кой симптоматики у женщин старше 35 лет;
Желчекаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время;
Холестаз, связанный с беременностью или приемом КОК;
Рак молочной железы в анамнезе (без проявлений в течение 5 лет);
Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов – фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросо-мальные ферменты печени);
Прием рифампицина или гризеофульвина (например, при туберкулезе) в связи с их влиянием на микросомальные ферменты печени;
Лактация от 6 недель до 6 месяцев после родов, послеродовой период без лактации до 3 недель;
Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
Критерии подбора гормональных контрацептивов
Возраст
Соматический статус
Гинекологические заболевания
Эндокринный статус (гиперандрогения)
Масса тела
Вредные привычки
Гормональная контрацепция в подростковом возрасте
Назначение КОК не ранее, чем через 2 года после менархе;
Регулярный менструальный цикл!!!;
Через 2 года после менархе нерегулярный менструальный цикл не является противопоказанием для использования КОК?
Контрацепция в подростковом возрасте
Гормональная контрацепция (начинать предпочтительно с микродозированных КОК – новинет, линдинет);
«Двойной голландский метод» (постоянный прием КОК + латексный презерватив);
«Тройной голландский метод» (КОК+презерватив+спермицид);
Барьерные методы + спермициды;
Посткоитальная гормональная контрацепция (постинор, метод Юзпе).
Заболевания молочных желез и гормональная контрацепция
Установление характера заболевания;
Выбор метода контрацепции не зависит от наличия доброкачественных заболеваний молочных желез.
КОК и рак молочной железы (РМЖ)
В целом риск развития РМЖ не возрастает (за исключением, возможно женщин более молодого возраста);
Может произойти ускоренное развитие уже существующего РМЖ;
РМЖ в анамнезе – прогноз заболевания может ухудшиться при использовании КОК;
РМЖ в семейном анамнезе не является противопоказанием для КОК
Сахарный диабет и гормональная контрацепция
Сахарный диабет (длительность более 20 лет, нефропатия, ретинопатия) – абсолютное противопоказание к применению КОК;
Сахарный диабет без осложнений (препараты с минимальным содержанием эстрогенов, например Линдинет или мини-пили).
Основные принципы консультирования подростков по контрацепции
«П» - приветливость. Доброжелательное, приветливое, уважительное общение является залогом успешного консультирования.
«О» - о чем надо расспросить пациента? Необходимо собрать анамнез и узнать потребности подростков.
«М» - методы контрацепции. Полная информация обо всех существующих методах контрацепции.
«О» - о том, как помочь пациенту выбрать метод. Выбор метода осуществляется пациентом осознанно на основании полной информации о всех методах контрацепции.
«Г» - главная информация. Сообщается самая важная информация о выбранном конкретном методе.
«И» - информация о повторном визите. Необходимо определить точную дату визита.
Объем обследования и динамическое наблюдение женщин, использующих гормональную контрацепцию (Приказ № 50 от 10 февраля 2003 г.)
Обследование:
Общее клиническое исследование;
Гинекологическое исследование;
Кольпоскопия;
Цитология мазков (РАР-тест);
УЗИ;
Гемостазиограмма (протромбиновый индекс, время свертывания, тромбоциты)?
При необходимости: маммография, биохимическое исследование крови (общий белок, прямой билирубин, печеночные трансаминазы, мочевина), гормональный статус.
Учебная карта занятия:
Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):
1. Психологические проблемы, связанные с беременностью у подростков.
2. Социальные проблемы, связанные с беременностью у несовершеннолетних.
3. Аборт у несовершеннолетних. Методы прерывания беременности.
4. Особенности течения беременности у несовершеннолетних.
5. Частота и структура осложнений беременности.
6. Особенности течения родов и осложнения.
7. Ведение беременности у несовершеннолетних.
8. Деонтология в работе врача акушера-гинеколога с юными беременными.
9. Физио-психопрофилактическая подготовка несовершеннолетних.
10. Ведение родов.
11. Ведение послеродового периода.
12. Профилактика гипогалактии.
13. Проблема адаптации несовершеннолетних матерей к новой социальной и психологической роли – роли матери.
14. Проблема контрацепции у подростков, методы контрацепции.
15. Контрацепция в послеабортном и послеродовом периоде.