Al-Shukri_Tkachuk_Urologia

иссекают ножницами, после чего оболочки и кожу мошонки послойно ушивают. При пункционной биопсии в яичко чрескожно вводят биопсийную иглу с режущей кромкой, столбик паренхимы остается в просвете и извлекается для последующего анализа. При аспирационной биопсии после введения тонкой иглы в ней создается локальное отрицательное давление. Сперматозоиды и клетки паренхимы попадают в просвет иглы, извлекаются и изучаются посредством микроскопии нативного материала или цитологического исследования после окрашивания препарата.

3.9.5. Биопсия полового члена

Биопсию полового члена в клинической практике чаще всего проводят при подозрении на злокачественное новообразование. Биопсия кавернозной ткани может выполняться для уточнения сохранности выстилающих трабекулы гладких мышц и определения тактики лечения эректильной дисфункции. Кусочек ткани пещеристого тела может быть получен как открытым способом, так и биопсийной иглой. Кровотечения с последующим образованием гематом - достаточно редкие осложнения этих вмешательств, их профилактика заключается в проведении адекватного интраоперационного гемостаза.

3.10. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.10.1. Подготовка к рентгенологическому исследованию

Перед проведением рентгенологического исследования необходима подготовка кишечника, так как каловые массы и газы отрицательно влияют на качество снимков. Для подготовки к исследованию в течение 2-3 суток ограничивают употребление пациентом углеводов (черного хлеба, сладостей), овощей, молочных продуктов. Перед

исследованием (утром и вечером) ставят очистительную клизму.

При другом методе подготовки кишечника пациент в течение суток принимает активированный уголь, а накануне исследования - слабительные средства (фортранс, магния сульфат и др.).

Если при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, восходящая цистография, уретроцистография), то в связи с высокой контрастностью получаемого изображения специальная подготовка кишечника не требуется.

3.10.2.Обзорная урография

Кобзорной рентгенограмме мочевой системы предъявляют ряд требований. Снимок должен охватывать область всей мочевой системы вне зависимости от стороны поражения, от X ребра до нижнего края лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, тень которых на рентгенограмме в норме имеет вид усеченной пирамиды с вершиной на уровне тела XII грудного позвонка (рис. 3.17).

51

Почки выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне слева и LI- LIIсправа. В норме почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. Очертание почек в норме четкое, тень их однородная. Плохо выявляются тени почек у людей с хорошо развитой мускулатурой и у тучных пациентов. В среднем они видны у 70-80 % обследуемых. Мочеточники на обзорной рентгенограмме мочевой системы не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может быть причиной овальной или округлой тени в малом тазу. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Необходимо обращать внимание на состояние позвоночника (размеры, контуры, очертания позвонков и их отростков, высоту межпозвоночных дисков), костей таза, копчика, ребер. Травмы и заболевания (спондилит, деформирующий спондилез, сколиоз, туберкулез, метастазы опухоли), врожденные аномалии позвоночника и костей таза имеют четко определенные признаки и могут быть причиной нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Знание патологии позвоночника и костей таза помогает в дифференциальной диагностике заболеваний мочеполовых органов.

Рис. 3.17. Обзорная рентгенограмма мочевой системы. Камень нижней трети правого мочеточника

Основная цель обзорной урограммы - выявить патологические тени в расположении мочевых путей. За камни почки или мочеточника могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря или поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника, обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства, обызвествленные каверны туберкулезной почки, инородные тела кишечника и забрюшинного пространства.

Рентгеноконтрастное исследование позволяет точно установить, имеет ли видимая на обзорном снимке тень отношение к мочевым путям.

52

3.10.3. Экскреторная урография

Экскреторная урография - один из основных рентгенологических методов исследования, выполняемых у больных с заболеваниями мочевыделительной системы, дающий достоверную информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. Экскреторную урографию выполняют для исследования анатомии почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, а также для оценки функционального состояния почек.

Экскреторная (внутривенная) урография основана на физиологической способности почек переносить из крови с помощью транспортирующих энзимов йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. Таким образом, она отражает процесс выделения почками рентгеноконтрастного вещества и последующего его выведения по мочевым путям.

При проведении внутривенной урографии внутривенно вводят 2060 мл рентгеноконтрастного вещества. Наиболее часто применяют высокоосмолярные органические контрастные вещества, содержащие три атома йода в молекуле. Эти вещества (триомбраст, урографин, верографин, уротраст и др. в концентрации 60-76 %) при введении в кровь создают высокое осмотическое давление, что может обусловить появление ряда побочных эффектов: гипотензию, головную боль, нефропатию, увеличение проницаемости сосудов, сыпь, тошноту, рвоту и др. Низкоосмолярные препараты (омнипак, ультравист и др.) малотоксичны по сравнению с высокоосмолярными и лучше переносятся больными.

При расчете дозы рентгеноконтрастного вещества у детей учитывают возраст, массу тела, функциональное состояние почек и печени. Для новорожденных и грудных детей дозу определяют из расчета 3-4 мл/кг, а от года до 3-х лет - 2-3 мл/кг. Детям старше 3 лет вводят 1-1,5 мл/кг, но не более 60 мл. Дозу увеличивают до 2 мл/кг только при сниженной относительной плотности мочи. При нарушении функции печени количество вводимого препарата не должно превышать 1 мл/кг.

При введении рентгеноконтрастных препаратов риск развития побочных реакций составляет около 5 %. В большинстве случаев реакции легкие (тошнота, рвота, головокружение, крапивница, сыпь). Из-за риска развития таких серьезных осложнений, как снижение артериального давления, аритмии, отек легких, анафилактические реакции, внутривенная урография проводится только под контролем врача. Показания к проведению экскреторной урографии должны быть четко определены. При развитии побочных реакций следует прекратить введение рентгеноконтрастного препарата и использовать антидот - натрия тиосульфат - в сочетании с глюкокортикоидными гормонами и антигистаминными препаратами.

Снимки, показывающие экскрецию рентгеноконтрастного вещества и позволяющие получить изображение лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, выполняют на 5-й, 10-й и 15-й минутах. По показаниям рентгенографию выполняют и позже (через 1-2 ч и более). При проведении экскреторной урографии необходимо учитывать, что у детей до 3-х лет выведение контрастного вещества ускорено, а у пожилых людей - замедлено.

Экскреторная урография позволяет выявить анатомические изменения органов мочеполовой системы, а также оценить функциональное состояние почек по времени контрастирования изображения мочевых путей (рис. 3.18).

53

Рис. 3.18. Экскреторная урограмма

Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы не всегда свидетельствует о «нефункционирующей» почке. Так, при острой окклюзии верхних мочевых путей чашечно-лоханочная система не контрастируется, хотя почка продолжает функционировать, о чем свидетельствует нефрограмма. Объясняется это тем, что в результате резкого повышения внутрилоханочного давления в виде защитной реакции начинают функционировать артериовенозные шунты, и по ним рентгеноконтрастное вещество, поступившее с кровью в почку, быстро выводится из нее.

Необходимо учитывать, что рефлекторное воздействие на почки и мочевые пути, возникающее, например, при боли, приводит к снижению выведения рентгеноконтрастного вещества. При патологии печени также снижается почечная экскреция, вследствие чего тени почек и мочевых путей слабоконтрастны.

Существуют различные модификации экскреторной урографии, которые применяются в зависимости от целей исследования и функционального состояния почек.

При определении подвижности почек (например, при дифференциальной диагностике нефроптоза и дистопии почек) один из снимков выполняют при вертикальном положении больного.

Для четкого заполнения лоханки и чашек рентгеноконтрастным веществом при отсутствии противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) можно использовать компрессионную экскреторную урографию путем сдавливания области мочевого пузыря округлым рентгенонеконтрастным предметом (например, резиновым мячиком на рентгеновском столе или специальным рентгенонегативным поясом или шаром), что приводит к стазу рентгеноконтрастного вещества в полостной системе почек. На выполненных через 4-5 мин урограммах получается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников. Затем компрессию прекращают и делают несколько отсроченных снимков. Однако компрессионная урография не позволяет правильно оценить нарушения уродинамики и функциональную деятельность почек, что снижает ценность этого исследования.

При пониженной экскреторной функции почек в начальной стадии почечной недостаточности применяют инфузионную урографию. Обследуемому внутривенно вводят

54

большое количество рентгеноконтрастного вещества, но меньшей, чем при экскреторной урографии, концентрации в сочетании с диуретиками. Для этого рентгеноконтрастное вещество (80-100 мл) разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения рентгеноконтрастного вещества делают снимки. Следует подчеркнуть, что при выраженной почечной недостаточности внутривенную урографию не проводят.

Внутривенная урография применяется, как правило, для определения анатомических особенностей мочевой системы, функцию почек позволяет оценить качественно, а не количественно. В этом отношении она значительно уступает радионуклидным методикам.

3.10.4. Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография - инвазивное рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочеточник и чашечно-лоханочную систему через мочеточниковый катетер. После цистоскопии и катетеризации мочеточника обследуемому по катетеру с помощью шприца медленно вводят жидкий рентгеноконтрастный препарат (урографин, верографин, уротраст и др.) в дозе 5-10 мл (в зависимости от формы и объема полостной системы почки). Положение катетера (на высоте 3-5 см при уретрографии, 20 см - при пиелографии) и заполнение полостной системы почки контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя, а при его отсутствии - обзорным снимком почек. Возникновение тяжести или болевых ощущений в поясничной области при введении рентгеноконтрастного вещества свидетельствует о перерастяжении лоханки. Введение раствора при этом необходимо прекратить.

Одна из модификаций ретроградной уретеропиелографии - пневмоуретеропиелография, введение 6-8 см3газообразного рентгеноконтрастного вещества (воздуха, кислорода, реже углекислого газа) в полостную систему почки и мочеточник. В связи с техническими трудностями определения объема введенного в

мочеточник и лоханку газа в настоящее время этот метод применяется значительно реже по сравнению с использованием рентгеноконтрастного препарата.

Ограниченное применение ретроградной уретеропиелографии обусловлено необходимостью катетеризации мочевых путей, опасностью их травмирования и инфицирования. Наиболее серьезные осложнения связаны с выраженным повышением внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, и как следствие - к развитию острого пиелонефрита, дискинезии мочевых путей, а также перфорации почки или мочеточника. Имеется и риск травмирования уретры при введении цистоскопа.

Травма слизистой оболочки уретры, лишенной подслизистого слоя и непосредственно контактирующей с венозными синусами пещеристых тел, может привести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин, кроме того, к острому простатиту и эпидидимиту.

Риск, связанный с ретроградной уретеропиелографией, снижается при строгом соблюдении техники выполнения исследования, назначении антибактериальной терапии перед исследованием и в процессе его проведения, при соблюдении правил асептики, четком установлении показаний к исследованию и учете индивидуальных особенностей больного (пол, возраст, состояние мочевых путей, клинические проявления болезни). Проведение одновременной двусторонней ретроградной уретеропиелографии возможно только по жизненным показаниям.

На полученных рентгенограммах хорошо видны все детали анатомического строения чашек, лоханки и мочеточника (рис. 3.19). На снимках можно обнаружить даже незначительные изменения их строения.

55

Рис. 3.19. Ретроградная уретеропиелограмма

Ретроградная уретеропиелография противопоказана при острых воспалительных процессах в почках, нижних и верхних отделах мочевых путей, в мужских половых органах, а также при тотальной гематурии.

Для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи после окончания исследования мочеточниковый катетер оставляют в верхних мочевых путях на несколько часов.

В некоторых случаях ретроградная уретеропиелография необходима. Это относится, в первую очередь, к диагностике туберкулеза почек, так как пиелография позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашках.

Показанием к применению этого метода также является диагностика стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, опухоли лоханки, рентгенонегативных камней мочеточника.

Ретроградную уретеропиелографию проводят при неинформативности внутривенной урографии, осложнениях внутривенного введения рентгеноконтрастных препаратов в анамнезе, невозможности выполнения или неинформативности других неинвазивных исследований.

Таким образом, ретроградная уретеропиелография выполняется только в том случае, если с помощью других, безопасных, методов установить диагноз невозможно.

3.10.5. Антеградная уретеропиелография

Антеградная (нисходящая) уретеропиелография - метод рентгенологического исследования, основанный на прямом контрастировании чашечно-лоханочной системы почки, осуществляемый антеградно через нефростому или путем чрескожной пункции почки (рис. 3.20). Чрескожная пункция очень редко выполняется только для проведения

56

антеградной уретеропиелографии и является этапом установки нефростомического дренажа для отведения мочи из почки.

Рис. 3.20. Антеградная уретеропиелограмма

Этот вид рентгенологического исследования применяется, если другие методы исследования почек и верхних мочевых путей неинформативны: прежде всего, когда нарушена выделительная функция почки, а проведение ретроградной уретеропиелографии из-за малой емкости мочевого пузыря либо непроходимости уретры или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, периуретерит) невозможно.

При наличии уже установленного нефростомического дренажа антеградная уретеропиелография - самый простой и безопасный способ визуализации верхних мочевых путей. Она позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы и их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления нефростомического дренажа.

В настоящее время чрескожная пункция почки наиболее часто проводится под ультразвуковым контролем. Эта операция выполняется в рентгенооперационной, где размещается и ультразвуковой сканер. Пациента укладывают на рентгенооперационный стол на живот, со стороны вмешательства подкладывают валик. После определения топографии почки, ее подвижности при дыхании, состояния чашечно-лоханочной системы выбирается оптимальная для пункции почечная чашка (обычно средняя).

Следующий этап интраоперационного ультразвукового сканирования - определение траектории пункции. УЗ-сканер переводится в режим «пункция», и на экране монитора появляется маркерная линия. Изображение почки смещается так, чтобы оно проходило через выбранную для пункции чашку. Маркерная линия, совмещенная с выбранной для пункции чашкой, и будет траекторией пункционного введения иглы. Анестезию выполняют введением 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу запланированного пункционного доступа.

57

Для ограничения подвижности почки пункцию производят при задержке движения. Контролируют на экране ультразвукового монитора прохождение иглы от кожи до полостной системы почки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого отраженного от кончика иглы эхосигнала в проекции чашки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена.

После введения иглы в лоханку ультразвуковой датчик снимают, мандрен извлекают, по игле из чашечно-лоханочной системы вытекает 7-10 мл мочи. Для установки нефростомического дренажа по просвету иглы в чашечно-лоханочную систему вводят струну-проводник.

Дренажную трубку вводят по струне после адекватной дилатации пункционного канала с помощью специальных бужей. После введения дренажа проводник извлекают. Дренаж фиксируют шелковыми швами к коже. Чрескожное дренирование полостной системы почки заканчивают проведением контрольной антеградной пиелографии.

3.10.6. Уротомография

Томография - метод послойного рентгенологического исследования, с помощью которого можно выделить и сохранить на пленке проекцию одного слоя исследуемой области.

Обычная рентгенограмма представляет собой суммарное изображение всей толщи исследуемой части тела, поэтому изображения одних анатомических структур частично или полностью накладываются на изображения других. Это может приводить к диагностическим ошибкам.

Томография за счет разделения суммарного изображения объекта на изображения отдельных его слоев позволяет получить изолированные снимки структур, расположенных в одной плоскости. Этот эффект достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух из трех компонентов рентгеновской системы излучатель- пациент-пленка. Чаще всего это излучатель и пленка, которые двигаются по дуге, прямой или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях, тогда как пациент остается неподвижным. В результате такого перемещения резким получается изображение только тех структур, которые находятся на уровне центра вращения системы излучатель-пленка, изображения остальных деталей на рентгенограмме оказываются нечеткими. Для изменения уровня выделяемого слоя необходимо поменять на томографе уровень центра вращения системы излучатель-пленка.

Уровень среза при томографии почек проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Дополнительные срезы проводят через 0,5-1 см от основного.

Специальной подготовки пациента к томографии не требуется. Выполняют обзорную томографию, сочетая ее с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией; пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

На основании данных обзорной томографии оценивают размеры, форму и расположение почек, наличие дополнительных теней (рис. 3.21). При анализе томограмм необходимо учитывать, что почки расположены под углом к фронтальной плоскости тела и находятся на разных уровнях. Левая почка ближе к задней стенке туловища, поэтому, несмотря на то, что она больше, чем правая, тень левой почки на томограмме может быть меньше или равной тени правой почки.

58

Рис. 3.21. Томограмма почек

Если на томограмме, снятой в положении на спине, нет четкого изображения, то исследование проводят в положении пациента на животе или на боку. Такое исследование называется полипозиционным; по двум и более проекциям можно представить объемное изображение органа.

Обзорная томография позволяет отличить тени камней мочевой системы от теней, напоминающих конкремент, опухоль почки - от опухоли забрюшинного пространства. Введение в кровоток перед томографией рентгеноконтрастного вещества (нефротомография) приводит к более четкому контрастированию почечной паренхимы. Это позволяет улучшить дифференциальную диагностику опухоли почки и солитарной кисты или поликистоза, новообразования почки и забрюшинного пространства, а также помогает выявить аномалии почки, опухоли или гиперплазию надпочечника.

Сочетание томографии с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией дает возможность установить локализацию конкрементов, отличить дивертикул чашки от туберкулезной каверны. Для выявления контуров мочевого пузыря и визуализации опухоли предстательной железы и мочевого пузыря, уточнения расположения опухоли, ее протяженности и степени инвазии томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

Необходимо отметить, что толщина выделяемого слоя при томографии зависит от амплитуды движения системы излучатель-пациент-пленка: чем она больше, тем тоньше томографический слой. Обычная величина этого угла от 20° до 50°. Если выбирать очень малый угол перемещения, около 3-5°, то можно получить изображение толстого слоя, по существу целой зоны. Этот вариант томографии получил название зонографии. Большая толщина выделяемого слоя позволяет получить изображение органов или элементов скелета на зонограммах целостным и четким, а мешающие тени становятся «размытыми». Метод используется при исследовании почек и верхних мочевых путей, желчевыводящей системы и некоторых отделов скелета.

При зонографии почек у пациентов с нормальной массой тела уровень среза составляет 7 см от плоскости стола, у худощавых - 6 см, у тучных - 8-9 см. В урологической практике показаниями к зонографии являются трудности интерпретации урограмм из-за мешающих теней, а также необходимость комплексной оценки размеров, формы и контуров почки для определения локализации патологического процесса.

59

В настоящее время томография выполняется достаточно редко вследствие широкого использования более информативного метода - компьютерной томографии (КТ).

3.10.7. Компьютерная томография

Компьютерная томография - рентгенологическое исследование, в основе которого лежит компьютерная реконструкция изображения, получаемого при круговом сканировании (от англ. scan - бегло просматривать) объекта узким пучком рентгеновского излучения. Проходя через ткани, излучение ослабляется в соответствии с их плотностью и атомным составом. По другую сторону от пациента установлена круговая система датчиков рентгеновского излучения, преобразующих сигнал в цифровой код, поступающий в память компьютера.

При использовании стандартных программ компьютер реконструирует внутреннюю структуру объекта. В результате получается изображение тонкого слоя (обычно около нескольких миллиметров) изучаемого органа, выводимое на дисплей. Одновременно определяют плотность ткани на отдельных участках, которую измеряют в условных единицах Хаунсфилда (ед. Н). КТ выявляет самые незначительные перепады плотности, около 0,4-0,5 %, тогда как обычная рентгенография может отобразить перепад только в 15-20 %. При КТ не ограничиваются получением одного слоя, а выполняют несколько срезов с интервалами 5-10 мм.

Мочеполовую систему у людей любого возраста исследуют без специальной подготовки. КТ значительно расширила рамки неинвазивного анатомического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. На томограммах нормальная почка имеет форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями. В переднемедиальном отделе этого овала на уровне LI-LII вырисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные артерии и вены (рис. 3.22).

Компьютерная томография - наиболее информативный метод выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в почке (минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см, а кистозных образований - до 0,5 см), в мочевом пузыре (минимальные размеры 0,8x0,6x0,5 см), предстательной железе, семенных пузырьках. Этот метод используют для оценки распространенности бластоматоз-ного процесса, степени инвазии опухоли в соседние органы и вовлечения регионарных лимфатических узлов.

КТ применяют для диагностики аномалий почек при их травматическом повреждении, нефролитиазе, гидронефротической трансформации почек. Большое значение компьютерная томография имеет при выявлении опухолей надпочечника, дифференциальной диагностике уратного нефролитиаза и рака почечной лоханки или мочеточника.

60