Al-Shukri_Tkachuk_Urologia

Лигирование вен венозной недостаточности. Этот метод лечения в настоящее время в основном применяют при врожденных аномалиях вен полового члена, которые приводят к недостаточности веноокклюзивного механизма. Пациенты обычно жалуются на малую продолжительность ригидной фазы эрекции. Диагноз можно поставить при кавернозографии и кавернозометрии, а хирургическое лечение заключается в прекращении патологической венозной утечки путем пликации ножек полового члена, эксцизии или лигирования глубокой дорсальной вены. Результаты операций при эректильной дисфункции, вызванной венозной недостаточностью, в целом, неудовлетворительные, успех достигается менее чем у 40 % пациентов, часто развиваются рецидивы. Послеоперационные осложнения включают укорочение полового члена и снижение его чувствительности, а также инфицирование раны.

Реваскуляризации при артериальной недостаточности. Восстановление артериального кровотока в половом члене в настоящее время, в основном, применяют после травматических повреждений тазовых артерий у молодых мужчин без сопутствующих сосудистых заболеваний. Диагноз следует подтвердить при селективной ангиографии, которая также позволяет визуализировать нижнюю эпигастральную артерию. В ходе операции выполняют ее мобилизацию и накладывают анастомоз с дорсальной пенальной артерией по типу конец в конец или конец в бок с дистальным лигированием. Несмотря на то, что эта операция редко сопровождается осложнениями, в области анастомоза может образоваться тромб, а избыточный артериальный кровоток у ряда больных вызывает приапизм и гиперемию головки полового члена. При правильном определении показаний результаты реваскуляризации удовлетворительные, однако после операции до 65 % пациентов могут испытывать эректильную дисфункцию различной степени.

При врожденном искривлении полового члена, а также при изменении его формы вследствие травмы или фибропластической индурации (болезнь Пейрони) также может возникнуть потребность в оперативной коррекции. При этом используют методики гофрирования или иссечения белочной оболочки со стороны, противоположной направлению изгиба полового члена, или иссекают измененный участок с последующим закрытием дефекта методом лоскутной пластики.

Эмиссия - это предшествующее семяизвержению физиологическое явление, во время которого закрывается шейка мочевого пузыря и в мочеиспускательный канал выделяется секрет парауретральных желез, предстательной железы, семенных пузырьков и содержимого ампул семявыносящих протоков. Эфферентный контроль эмиссии обеспечивается симпатической нервной системой (Th10-L5). Нарушения эмиссии могут наблюдаться у больных, перенесших симпатэктомию, а также при приеме лекарственных средств, снижающих тонус гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря.

Эякуляция (семяизвержение) и оргазм - это сложные феномены, заключающиеся в ритмичных сокращениях мышц тазового дна, при которых происходит выброс семенной жидкости из наружного отверстия мочеиспускательного канала, что сопровождается чувством глубокого удовлетворения. Физиологические механизмы контроля семяизвержения действуют через симпатическую нервную систему и соматические нервы и приводят к закрытию шейки мочевого пузыря, ритмичным расслаблениям наружного сфинктера в сочетании с активизацией поперечнополосатой мускулатуры тазового дна.

Принято выделять преждевременную эякуляцию, замедленную эякуляцию и анэякуляцию, ретроградную эякуляцию и болезненную эякуляцию.

Преждевременное семяизвержение - это отсутствие способности мужчины задерживать момент семяизвержения для собственного удовлетворения и удовлетворения партнерши. Чаще всего оно имеет психогенную природу и преимущественно наблюдается у молодых мужчин, еще не научившихся контролировать быстроту наступления эякуляции. Кроме того, это состояние может быть следствием высокой скорости срабатывания эякуляторного рефлекса, которое, в частности, наблюдается у мужчин с

321

повышенной чувствительностью полового члена. Преждевременное семяизвержение часто приводит к развитию эректильной дисфункции.

В тех случаях, когда у мужчин появляются затруднения в завершении полового акта семяизвержением, говорят о задержке эякуляции, а при ее полном отсутствии - об анэякуляции. Чаще всего причинами этих патологических состояний являются различные заболевания, при которых нарушается образование компонентов семенной жидкости или их накопление в простатическом отделе мочеиспускательного канала при половом акте. К ним относятся сахарный диабет, нейрогенные расстройства, травма спинного мозга, аномалии развития. Иногда расстройства семяизвержения наступают вследствие повреждения нервных волокон после хирургических вмешательств в тазовой области. Нередко при первичной анэякуляции у мужчин сохранена эрекция, что позволяет им вести половую жизнь, а причиной обращения является бесплодие в браке.

Болезненная эякуляция, как правило, указывает на наличие воспалительного процесса в предстательной железе, семенных пузырьках или в мочеиспускательном канале, при этом соответствующее обследование позволяет выявить причину воспаления и ликвидировать ее.

Таким образом, в настоящее время фундаментальные исследования особенностей анатомического строения полового члена, физиологических механизмов эрекции и биохимических реакций в кавернозной ткани, а также совершенствование оперативной техники и развитие медицинской промышленности позволяют применять разнообразные подходы к лечению больных с копулятивными расстройствами и в большинстве случаев восстановить утраченную функцию. Представление о многофакторности и многогранности этой проблемы требует междисциплинарного подхода и динамического наблюдения.

16.8. ПРИАПИЗМ

Под приапизмом понимают немотивированное переполнение кавернозных тел кровью, сопровождающееся резким увеличением полового члена, болезненной и непрерывающейся эрекцией. В генезе этого неотложного патологического состояния - нарушение кровоснабжения кавернозных тел, проявляющееся венозным стазом вследствие сдавливания вен, развитием тромбоза с последующим фибринолизом и пропитыванием кавернозных лакун массами фибрина.

Этиология и патогенез. В большинстве наблюдений отмечается идиопатический приапизм, которому нередко предшествует длительное половое возбуждение, в прочих случаях этот фактор этиологической роли не играет. Приапизм может возникать на фоне системных гематологических заболеваний (лейкозы, серповидно-клеточная анемия), опухолей и хронических инфекционных заболеваний органов малого таза, после травмы полового члена или спинного мозга, а также при применении некоторых лекарственных средств. В последние годы приапизм в основном наблюдается как осложнение интракавернозных инъекций у больных с импотенцией.

Главную роль в патогенезе приапизма играет дисбаланс кровообращения в кавернозных телах, заключающийся в нарушении венозного оттока при активном артериальном притоке. В кавернозных телах полового члена развивается застой крови, нарушается газообмен, возникают отек и ишемия кавернозной ткани. Тромбоз кавернозных тел, сопровождающийся образованием фибрина, в течение 3 суток сменяется лизисом фибрина и склерозированием кавернозной ткани с последующей утратой эректильной функции.

Гипоксия кавернозной ткани в сочетании с инфекционными факторами способствует возникновению кавернита, а в тяжелых случаях приводит к гнойному каверниту и

322

гангрене полового члена. Эти осложнения всегда заканчиваются утратой функции органа, иногда потерей самого органа, а в некоторых случаях могут привести к смерти больного.

Диагностика не вызывает трудностей и основывается на факте наличия болезненно эрегированного полового члена. При этом кавернозные тела резко напряжены, а головка полового члена остается ненапряженной.

Дифференциальная диагностика приапизма и кавернита базируется на выявлении общих и местных признаков воспаления. Иногда для уточнения диагноза выполняют пункцию кавернозных тел. При приапизме после пункции сначала отделяется темная, а в последующем, в процессе промывания кавернозных тел изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением гепарина, - светлая (артериальная) кровь. При каверните, за исключением гнойных форм, весь кавернозный объем выполнен инфильтрированной кавернозной тканью, поэтому отделяемого не наблюдается. При гнойном каверните после пункции иглой Дюфо отмечается гнойное отделяемое. Гангрена полового члена характеризуется наличием поверхностных и глубоких участков некроза. На начальных стадиях заболевания головка имеет малиновый или фиолетовый цвет, отмечается отторжение некротизированных поверхностных пластов спонгиозной ткани. В последующем головка приобретает черный цвет, жизнеспособными остаются только отдельные участки кожи полового члена.

Лечение приапизма начинают с консервативных мероприятий, включающих эпидуральную анестезию, локальную гипотермию, пункцию кавернозных тел, аспирацию крови и промывание их растворами адреналина и гепарина. Толстоигольная пункция наиболее эффективна при вызванном фармакологическими средствами приапизме давностью до 1 суток. Дополнительно назначают противовоспалительные, обезболивающие препараты, антибиотики, средства, улучшающие реологические свойства крови, - декстран (реополиглюкин) и микроциркуляцию - пентоксифиллин (трентал). При неэффективности консервативных

мероприятий или возникновении рецидива приапизма выполняют экстренную операцию, принцип которой заключается в создании адекватного венозного оттока из кавернозных тел через спонгиозное тело (баланокавернозный, спонгиокавернозный анастомоз либо через большую подкожную вену бедра (сафенокавернозный анастомоз). В последнем случае подкожная вена ноги после ее отсечения в средней трети, разворота и подведения к половому члену анастомозируется конец в бок с кавернозным телом с той же стороны. Отток осуществляется в бедренную вену.

Прогноз в отношении эректильной функции зависит от своевременности и адекватности лечебных мероприятий. При каверните выполняется широкое дренирование кавернозных тел с оставлением в их просвете трубчатых силиконовых дренажей для оттока экссудата или гноя и орошения растворами антибиотиков. Мочу отводят с помощью троакарной цистостомии. При гангрене полового члена производят ампутацию или экстирпацию полового члена. Отведение мочи с помощью цистостомии обязательно. В послеоперационном периоде необходима антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Сексуальная реабилитация в последующем возможна только с помощью эндопротезирования полового члена. После органоуносящих вмешательств выполняют фаллопластику.

16.9. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ

Болезнь Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена, была впервые описана в 1561 г. Габриеле Фаллопием и названа в честь приближенного к королю Франсуа Луи XV хирурга Франсуа де ля Пейрони, которому удалось успешно провести

323

лечение нескольких пациентов, жаловавшихся на боль и искривление полового члена при эрекции.

Этиология и патогенез этого заболевания ясны не до конца. По мнению большинства исследователей, его пусковым механизмом является незначительная травма, которая приводит к формированию гематомы в пределах белочной оболочки, окружающих кавернозные тела. В зоне повреждения происходит активация репаративных процессов по типу фиброзирования с участием фибробластов и медиаторов воспаления, нередко сопровождающаяся болезненными ощущениями и приводящая к частичной или полной утрате эластичности фрагмента белочной оболочки и искривлению полового члена при эрекции.

Высокая частота сочетания болезни Пейрони с коллагенозами (контрактурой Дюпюитрена, склеродермией, келоидозом, плечелопаточным периартритом, дерматомиозитом, фиброзными утолщениями на пальцевых фалангах и др.) позволяет отнести ее к этой группе заболеваний. Более высокое содержание тропоэластина и α- эластина в организме пораженных мужчин предполагает наличие аутоиммунных механизмов развития этой болезни.

Клинические признаки. Поводом для обращения к врачу обычно служат искривление полового члена, которое может препятствовать проведению полового акта, а также уплотнение в половом члене и болезненные ощущения при эрекции. Боль обычно является ранним признаком заболевания. Формирование фиброзной бляшки происходит постепенно в течение 12-18 месяцев, за это время степень кривизны полового члена может изменяться. В большинстве случаев бляшки располагаются под дорсальным пучком, реже - на уретральной или латеральной поверхности или на межкавернозной перегородке. Они никогда не поражают спонгиозное тело и уретру и не мешают мочеиспусканию, а также не изъязвляются и не озлокачествляются, однако со временем могут стать очень плотными - при гистологическом исследовании в них обнаруживают хрящевые участки и зоны кальцификации. На поздних этапах развития болезни может наблюдаться отсутствие тумесценции дистальнее зоны поражения, обусловленное локальной несостоятельностью веноокклюзивного механизма.

Для постановки диагноза обычно достаточно изучить жалобы, собрать анамнез и произвести объективное обследование больного. Фиброзные бляшки легко определяются при пальпации полового члена в виде отдельно расположенных или сливающихся в виде хорды образований хрящевидной плотности, не связанных с кожей. Исследование полового члена при эрекции позволяет оценить степень искривления и ригидности кавернозных тел. Размеры бляшек более точно можно измерить при УЗИ, при котором они представлены в виде гиперэхогенных образований с акустическими тенями, обзорная рентгенография и КТ полового члена дают возможность выявить обызвествленные участки фибропластической индурации белочной оболочки.

Лечение пациентов с болезнью Пейрони - трудная и не до конца решенная задача. Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания не позволяет разработать эффективную тактику ведения больных. Не нуждаются в лечении мужчины при отсутствии жалоб и признаков прогрессирования заболевания. Консервативное лечение применяют на ранних этапах развития болезни для уменьшения выраженности боли и предотвращения дальнейшего фиброзного перерождения белочной оболочки. Для этого используют витамин Е, тамоксифен, электрофорез с лидазой и кортикостероидными гормонами и т. д., однако улучшение наблюдают лишь у 30-60 % пациентов. Большинство авторов не рекомендуют введение препаратов непосредственно в бляшки, так как инъекционная микротравма может оказаться фактором, усугубляющим степень индурации. В последние годы появились сообщения об уменьшении искривления полового члена после применении ДУВЛ.

Показания к оперативному лечению - наличие деформации, препятствующей проведению полового акта, а также развитие эректильной дисфункции. При сохранной

324

эрекции деформацию полового члена устраняют с помощью реконструктивных оперативных вмешательств. Иссекают бляшку и замещают ее лоскутом (кожным, фасциальным; участком белочной оболочки, вены и др.) или, не удаляя бляшку, укорачивают белочную оболочку с противоположной стороны за счет иссечения ее фрагмента или наложения гофрирующих швов.

При развитии эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони можно выполнить эндокавернозное протезирование, в ходе которого обычно также производят осторожное рассечение фиброзной бляшки для уменьшения последующего напряжения белочной оболочки полового члена.

Контрольные вопросы

1.Как следует обследовать и лечить больного, страдающего энурезом?

2.Что такое стрессовое недержание мочи? Как диагностировать и как лечить данное патологическое состояние?

3.Как поставить диагноз больному с гиперактивностью мочевого пузыря?

4.С какими болезнями следует дифференцировать водянку оболочек яичка?

5.Как поставить диагноз больному с инородным телом мочевого пузыря, уретры? В чем состоит лечение?

6.Какие формы мужского бесплодия вам известны?

7.Какие нарушения сперматогенеза могут быть выявлены по результатам спермограммы?

8.Какие формы половых расстройств у мужчин вы знаете? В чем заключается их коррекция?

9.Как оказать помощь больному с приапизмом?

10.Что такое болезнь Пейрони? Как поставить диагноз и как лечить больного?

325

ГЛАВА 17. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ряд урологических заболеваний и состояний требуют оказания экстренной медицинской помощи. В данной главе рассмотрены некоторые из таких состояний - почечная колика, гематурия, анурия, острая задержка мочеиспускания. Все они при несвоевременном оказании помощи могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до гибели больного. Данные симптомокомплексы могут наблюдаться при разных заболеваниях. Например, гематурию можно выявить при опухоли мочевого пузыря и при нефроптозе. Острая задержка мочи может быть осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но может наблюдаться и при обтурации мочеиспускательного канала конкрементом. Именно по причине полиэтиологичности данных состояний они объединены в одной главе. Другие заболевания, также требующие проведения неотложных лечебных мероприятий: травма мочевых и половых органов, острые воспалительные заболевания мочевых и половых органов - освещены в соответствующих главах.

17.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика - неотложное состояние, проявляющееся выраженным односторонним болевым приступом в поясничной области, дизурией, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Клинические проявления почечной колики возникают в результате растяжения фиброзной капсулы почки из-за острого нарушения оттока мочи из полостной системы почки по мочеточнику или при венозном стазе и полнокровии паренхимы. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости мочеточников являются конкременты у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, кровяные сгустки при раке почки, гнойный детрит при нефротуберкулезе, пласты слущенного эпителия и слизь при пиелонефрите. Кроме обструкции мочеточника, почечная колика может возникать при остром нарушении венозного оттока из почки вследствие ее опущения и ротации с уменьшением просвета почечной вены у больных с нефроптозом, а также при тромбозе почечной вены. Почечная колика возникает при субкапсулярной посттравматической гематоме. Несмотря на такое многообразие причин возникновения почечной колики, в подавляющем большинстве случаев ее развитие связано с обтурацией мочеточника камнем при мочекаменной болезни.

При нарушении проходимости мочеточника давление в почке постепенно возрастает и достигает уровня диастолического, при котором идет процесс клубочковой фильтрации. Выравнивание давления прекращает почечную фильтрацию и вызывает растяжение фиброзной капсулы с силой, равной артериальному диастолическому давлению, поэтому интенсивность болевых ощущений у лиц, страдающих гипертензией, будет выше. Множество факторов, приводящих к растяжению почечной капсулы, дают одинаковую клиническую картину, поэтому особенно важно не только распознать синдром почечной колики, но и установить его причину, ибо от этого зависит правильность оказания специализированной помощи.

Минимально необходимые диагностические мероприятия при почечной колике:

1)общий анализ мочи - непосредственно в момент болевого приступа в норме;

2)обзорная рентгенография почек и мочевых путей - оценка контура почки и выявление рентгенопозитивных конкрементов;

326

3) УЗИ почек и мочевого пузыря - выявление расширения чашечно-лоханочной системы почек (признак нарушения оттока мочи из почки), обнаружение конкрементов в прилоханочном или предпузырном отделе мочеточника.

По мере купирования приступа почечной колики в анализе мочи появляются неизмененные эритроциты, расширение полостной системы почки уменьшается. Выполнять экскреторную урографию в момент болевого приступа целесообразно лишь для дифференцирования почечной колики от других патологических процессов органов брюшной полости, имеющих сходную болевую симптоматику: острого аппендицита, перекрута кисты яичника, кишечной непроходимости и пр. При почечной колике выделение контрастного вещества, используемого при экскреторной урографии, отсутствует со стороны болевого приступа. Наличие контрастирования полостной системы обеих почек и мочеточников свидетельствует об отсутствии почечной колики.

Продолжительность почечной колики зависит от вызвавших ее причин. При мочекаменной болезни солевые скопления или мелкие конкременты дают кратковременную колику, и после их отхождения самочувствие больного полностью улучшается. При нефроптозе введение спазмолитических препаратов и адекватное положение тела (лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати) купируют колику в течение 2-3 часов. Если причиной колики является конкремент, который перемещается по мочеточнику медленно и имеет тенденцию к отхождению, то колика периодически повторяется в течение 1-2 суток и заканчивается отхождением камня с мочой. Если же имеется стойкая закупорка мочеточника, то колика после перерастяжения фиброзной капсулы (4-5-е сутки) переходит в следующую фазу, характеризующуюся тупыми болями в пояснице, вздутием живота, тошнотой, замедлением перистальтики кишечника. В последующем при отсутствии должной медицинской помощи развивается гидронефротическая трансформация с нарушением, а затем полным замещением почечной паренхимы с возникновением нефросклероза и гидронефроза.

Наличие почечной колики - показание к экстренной госпитализации пациента. Причиной почечной колики служит нарушение оттока мочи из почки, поэтому целью лечебных мероприятий является восстановление нормального пассажа мочи. Одновременно с нормализацией оттока мочи происходит и исчезновение болей.

Лечебные мероприятия для купирования почечной колики подразделяются на несколько этапов. На первом, доврачебном этапе некоторое облегчение могут принести горячая ванна и грелка на поясницу, поскольку при тепловом воздействии уменьшается спазм мочеточника. При неэффективности этих процедур проводят медикаментозное лечение - внутримышечно или внутривенно вводят спазмолитики и анальгетики: баралгин (5 мл), анальгин (2 мл), спазган (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими анальгетиками, так как обычные средства боль не снимают. Облегчить отхождение (изгнание) камней и солей в острой стадии колики помогают цистенал (4-5 капель под язык на кусочке сахара каждые 1-2 ч) и цистон (2-3 драже внутрь каждые 2-3 ч), ависан, олиметин и др. При неэффективности медикаментозного купирования почечной колики на госпитальном этапе проводят катетеризацию мочеточника для обеспечения оттока мочи из почки. Невозможность проведения мочеточникового катетера на фоне продолжающейся почечной колики служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству: чрескожной нефростомии, уретеролитоэкстракции или уретеролитотомии.

17.2. ГЕМАТУРИЯ

327

Термином «гематурия» обозначают выделение крови с мочой. Гематурия является одним из ведущих урологических симптомов, но может встречаться и при неурологических заболеваниях.

Причины гематурии можно разделить на несколько групп:

1)урологические заболевания - мочекаменная болезнь, опухоли и туберкулез почки, мочеточника, мочевого пузыря, инфаркт почки, нефроптоз, травма мочевых путей;

2)нефрологические заболевания - гломерулонефрит, наследственные нефропатии, нефриты при системных васкулитах (узелковый периартериит, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера);

3)заболевания системы крови - лейкозы, геморрагические диатезы;

4)передозировка антикоагулянтов.

Гематурию разделяют на макрогематурию и микрогематурию. При макрогематурии изменение цвета мочи заметно при визуальном осмотре, в то время как при микрогематурии увеличение числа эритроцитов можно обнаружить только в анализах мочи. В зависимости от степени макрогематурии моча может иметь розовую, красную, бурую или темно-вишневую окраску. Часто окрашивание мочи при гематурии определяют как цвет «мясных помоев». Необходимо отметить, что степень кровопотери нельзя оценивать только по окраске мочи, поскольку содержание в 1 литре мочи 1 мл крови уже придает ей красный цвет. Различают инициальную, терминальную и тотальную гематурию. При инициальной, или начальной, гематурии кровью окрашена только первая порция мочи, при терминальной (конечной) - только последняя порция мочи, а при тотальной примесь крови находят во всех порциях.

При наличии гематурии необходимо выявить источник кровотечения. Этому помогают тщательный сбор анамнеза, оценка клинических показателей, лабораторные и инструментальные исследования. Большое диагностическое значение имеет общий анализ мочи (схема 17.1). Его результаты помогают дифференцировать гломерулярные и постгломерулярные формы гематурии, гемоглобинурию, миоглобинурию, а также выявить пациентов, у которых красный цвет мочи не связан с примесью в ней крови. В последнем случае цвет мочи связан с приемом ряда лекарственных препаратов (рифампицин, пиридин и др.) и употреблением некоторых продуктов питания (свекла, ежевика и др.).

Схема 17.1. Дифференциальная диагностика гематурии

328

При гломерулярной гематурии эритроциты проходят через базальную мембрану капилляров клубочка, при этом деформируясь и повреждаясь.

Микроскопически такие эритроциты распознают по измененной форме и меньшему, чем у нормальных эритроцитов, размеру. Причинами гломерулярной гематурии являются нефрологические заболевания и нарушения свертываемости крови. Постгломерулярная гематурия характеризуется наличием в моче неизмененных эритроцитов и характерна для урологических заболеваний, при которых источник кровотечения располагается ниже базальной мембраны клубочков. При выявлении постгломерулярной формы гематурии в первую очередь необходимо исключить опухоли мочевых путей.

Гематурию следует отличать от гемоглобинурии и миоглобинурии. При этих состояниях в моче отсутствуют эритроциты. При гемоглобинурии окраска мочи связана с выделением с мочой гемоглобина вследствие распада эритроцитов в сосудах. Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой крови, при отравлениях, длительном охлаждении и обширных ожогах. Красно-бурый цвет моче может придавать миоглобин - белок, близкий по составу к гемоглобину. Миоглобин попадает в кровяное русло и затем в мочу при разрушении мышечных волокон, например, при синдроме длительного сдавления («краш-синдроме»).

Гематурию следует дифференцировать от уретроррагии, т. е. истечения крови из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания. Этот симптом встречается при травмах и опухолях уретры. При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечения из половых органов. В таких случаях помогает исследование мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря.

Важную клиническую роль играет оценка характера связи между появлением гематурии и возникновением боли в поясничной области. При мочекаменной болезни гематурия возникает, главным образом, из-за нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления. При этом примесь крови в моче появляется вслед за приступом боли (почечной коликой), т. е. после восстановления оттока мочи по мочеточнику (постболевая гематурия). При опухоли почки

329

гематурия возникает внезапно и может прекратиться самостоятельно. Как правило, она безболезненна, однако в ряде случаев из-за обтурации мочеточника сгустками крови боль развивается после гематурии (постболевая гематурия).

После подтверждения факта наличия гематурии необходимо выявить ее источник. Важную роль играет визуальная оценка формы кровяных сгустков, которая позволяет предположить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о болезни почки или мочеточника. Бесформенные сгустки характерны для кровотечения из мочевого пузыря.

Наличие макрогематурии требует срочного обследования больного. Основным методом диагностики служит цистоскопия, которая позволяет определить источник кровотечения в мочевом пузыре или сторону поражения, если причиной гематурии является заболевание почки или мочеточника. Ультразвуковое исследование и экскреторная урография помогают в диагностике этих заболеваний. Для уточнения причины кровотечения иногда выполняют уретроскопию, компьютерную томографию и почечную ангиографию.

Кровоостанавливающие средств начинают применять только после выявления причины гематурии. В противном случае можно существенно затруднить поиск источника кровотечения. Однако при выраженной гематурии, приводящей к кровопотере, угрожающей жизни, лечебные мероприятия необходимо проводить как можно раньше.

Макрогематурия - абсолютное показание к госпитализации в урологический стационар. Тактика лечения зависит от источника и причины кровотечения, величины кровопотери и состояния больного, а также наличия осложнений.

Основные задачи лечения пациента с гематурией - остановка кровотечения (консервативными или хирургическими методами) и устранение последствий кровопотери.

Оценку степени кровопотери рекомендуют проводить согласно клинической классификации ВОЗ (2001), представленной в табл. 17.1. Клинические критерии оценки состояния больного: ЧСС, артериальное давление, пульсовое давление, почасовой диурез, уровень сознания, частота дыхания, результаты теста заполнения капилляров, предполагаемый объем кровопотери относительно ОЦК. Лабораторные критерии: уровень гемоглобина, содержание эритроцитов и показатель гематокрита.

Таблица 17.1. Клинические критерии выраженности кровопотери (ВОЗ, 2001)

330