Эпидемиология

2.На формирование природных очагов инфекционных бо­ лезней влияют: а) ландшафт; б) климат; в) видовой состав животного мира; г) численность населения; д) синантропные грызуны; е) зимоспящие грызуны; ж) перелетные птицы.

3.К природно-очаговым инфекционным (паразитарным) бо­ лезням относят: а) геморрагические лихорадки; б) туляре­ мию; в) чуму; г) эшерихиоз; д) кампилобактериоз; е) кле­ щевой энцефалит; ж) лептоспироз; з) малярию; и) Лаймборрелиоз.

4.Резервуаром сохранения возбудителя инфекционной бо­

лезни в природном очаге являются клещи, так как они а) подвижны, мигрируют на большие расстояния; б) спо­ собны к трансфазовой передаче возбудителя; в) способны

к трансовариальной передаче возбудителя.

5.Резервуаром сохранения возбудителя инфекционной бо­ лезни в природном очаге считают птиц, так как они явля­ ются: а) источником возбудителя инфекции; б) кормите­ лем эктопаразитов — переносчиком возбудителя; в) меха­ ническими переносчиками возбудителя.

6.Составьте перечень животных, сформировавших в России природные очаги чумы (А), туляремии (Б): а) сурки; б) сус­ лики; в) песчанки; г) белки; д) ондатры; е) водяные кры­ сы; ж) полевки; з) зайцы; и) кроты; к) лемминги.

7. Переносчиками чумных бактерий являются: а) комары; б) клопы; в) вши; г) блохи; д) клещи.

8. В каких ландшафтных зонах существуют природные очаги чумы (А), туляремии (Б): а) пустыни; б) полупустыни; в) степи; г) леса; д) горные районы; е) тундра; ж) болота.

9.Появлению природно-очаговых инфекционных (парази­ тарных) болезней у людей способствуют: а) хозяйственное освоение новых территорий; б) экспедиционная деятель­ ность; в) туристические походы; г) климат.

10.Возможные пути заражения людей на территории природ­ ных очагов инфекционных болезней: а) укусы кровососу­ щих переносчиков; б) контактный путь; в) через заражен­ ную воду; г) воздушно-капельный; д) воздушно-пылевой.

11.Турист, возвратившийся из похода по лесу, обнаружил на шее присосавшегося клеща. Как его удалить?

12.Природно-очаговые болезни: а) антропонозы; б) транс­ миссивные зоонозы; в) нетрансмиссивные зоонозы; г) антропозоонозы; д) сапронозы.

ОТВЕТЫ

1.а, в, г.

2.а, б, в, е, ж.

3.а, б, в, е, ж, и.

371

Глава 10 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает антропонозную инфекцию с преобладанием контактного механиз­ ма передачи возбудителя. Она характеризуется прогресси­ рующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний.

Основные вопросы темы

1.Характеристика возбудителя ВИЧ-инфекции.

2.Источник возбудителя инфекции.

3.Механизм передачи, пути и факторы его реализации.

4.Контингенты возможного риска заражения.

5.Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

6.Профилактика ВИЧ-инфекции и меры борьбы с ее распро­ странением.

7.Права и обязанности ВИЧ-инфицированных.

Характеристика возбудителя. Вирус иммунодефицита чело­ века (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству медленных вирусов (Lentivirus).

Известно 7 видов лентивирусов, из которых 6 являются па­ тогенными для животных и лишь один (ВИЧ) вызывает забо­ левание человека. Вирус иммунодефицита человека (Human immunodificiency virus — HIV) был выделен в 1983 г. во Фран­ ции в институте Пастера из лейкоцитов крови пациента с лимфаденопатией.

Описано 2 серотипа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различаю­ щиеся по структурным и антигенным характеристикам. Наи­ большее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1, кото­ рый доминирует в современной пандемии. Территориальное распространение ВИЧ и поражаемые группы населения при­ ведены на схеме 10.1.

Штаммы вируса иммунодефицита человека первого серо­ типа разделены на три ipynnbi: М, N, О.

Вгруппе М выделено 10 субтипов, обозначенных: А, В, С, D, Fl, F2, J, Н, G и К.

Вестественных условиях ВИЧ может сохраняться в высу­ шенном биосубстрате в течение нескольких часов, в жидко­ стях, содержащих большое количество вирусных частиц, таких как кровь и эякулят, в течение нескольких дней, а в заморо­ женной сыворотке крови — до нескольких лет.

Нагревание до температуры 56 °С в течение 30 мин приво-

373

Сх е м а 10.1. ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИЧ

ИПОРАЖАЕМЫЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ

Вирусы иммунодефицита

дит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, при 70—80 °С вирус гибнет через 10 мин; через 1 мин инактивируется 70 % этиловым спиртом, 0,5 % раствором гипохлорита натрия, 1 % глутаральдегидом, 6 % перекисью водорода. ВИЧ относительно малочувствителен к УФ-облучению, ионизи­ рующей радиации.

Источник возбудителя инфекции. Источник — ВИЧ-заражен-

ный человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в

периоде инкубации. Вирус иммунодефицита человека может на­ ходиться во всех биологических жидкостях (кровь, сперма, ва­ гинальный секрет, грудное молоко, слюна, слезы, пот и др.), преодолевает трансплацентарный барьер. Однако содержание вирусных частиц в биологических жидкостях различно, что и определяет их неодинаковое эпидемиологическое значение.

Механизм передачи. Передача ВИЧ осуществляется сле­ дующими механизмами: естественными — контактным, вер­ тикальным и искусственным (артифициальным). Пути реали­ зации механизмов передачи возбудителя разнообразны: поло­ вой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный). Доминирующим ме­ ханизмом передачи возбудителя является контактный, реали­ зуемый половым путем. Основная роль полового пути переда­ чи обусловлена высокой концентрацией вируса в сперме и ва­ гинальном секрете.

Реальность передачи ВИЧ в направлении мужчина — муж­ чине, мужчина — женщине и женщина — мужчине общепри­ знанна.

374

Вертикальный механизм передачи ВИЧ реализуется в 25— 35 % случаев у инфицированных беременных. Заражение ре­ бенка может произойти и во время акта родов, а также при грудном вскармливании, причем передача вируса идет не только от инфицированной матери ребенку, но и от инфици­ рованного ребенка кормящей женщине.

Вирус иммунодефицита передается при переливании ин­ фицированной цельной крови и изготовленных из нее про­ дуктов (эритроцитной массы, тромбоцитов, свежей и заморо­ женной плазмы). При переливании крови от ВИЧ-серопози- тивных доноров реципиенты инфицируются в 90 % случаев. Нормальный человеческий иммуноглобулин и альбумин не представляют опасности, так как технология получения этих препаратов и этапы контроля сырья исключают инфициро­ ванность ВИЧ.

В условиях стационара парентеральный путь передачи ВИЧ ассоциирован с вероятностью заражения пациентов и меди­ цинского персонала. Наиболее активно этот путь реализуется среди "инъекционных" наркоманов.

Относительно редкими, но возможными вариантами зара­ жения являются трансплантация органов, тканей и искусст­ венное оплодотворение женщин.

Передача ВИЧ воздушно-капельным, пищевым, водным, трансмиссивным путями не доказана.

Важная роль в распространении ВИЧ-инфекции принадле­ жит разнообразным факторам демографического, медицин­ ского, социального, экономического, культурного и поведен­ ческого характера.

Контингенты возможного риска заражения. Степень риска инфицирования ВИЧ неодинакова для различных групп насе­ ления, соответственно можно выделить контингенты высоко­ го риска заражения: гомо-, бисексуалисты, "инъекционные нар­ команы", реципиенты крови и ее продуктов, проститутки, бро­ дяги, сторонники свободной любви, персонал гостиниц, воз­ душных линий международного транспорта, военнослужащие, моряки, иммигранты, беженцы, сезонные рабочие, туристы.

Риск инфицирования медицинских работников зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфицированной кровью. Установлено, что про­ фессиональное заражение может произойти в результате слу­ чайных уколов острыми медицинскими инструментами, контаминированными возбудителем, реже — при попадании кро­ ви на слизистые оболочки или на кожу и слизистые оболочки.

В обобщенном виде взаимоотношения между контингентами риска инфицирования ВИЧ и путями, реализующими ме­ ханизмы передачи возбудителя, представлены на рис. 10.1.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции высока и определяется гено-, фенотипическим полиморфизмом индивидуумов, что

375

Рис. 10.1. Пути передачи ВИЧ и уязвимые контин­ гента (по В. В. Покров­ скому).

Условные обозначения: круг А — все население данной территории (страны), Б — сексуально активная часть населения, В — бисексуаль­ ная часть населения, Г — го­ мосексуальная часть населе­ ния, Е — наркоманы; сектор Ж — женская половина на­ селения; М — мужская по­ ловина населения; черные стрелки — возможное на­ правление половой передачи ВИЧ, белые — возможное направление парентеральной передачи ВИЧ при употреб­ лении наркотиков.

может проявиться как в полном (или неполном) ограничении возможности инфицирования ВИЧ, так и в ускорении либо снижении темпов развития клинических симптомов инфек­ ции. Описано три гена (CCR5, CCR2 и SDF1), контролирую­ щих синтез молекул и участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина.

Эпидемический процесс характеризуется распространением инфекции ВИЧ на всех континентах, ростом числа зарегист­ рированных инфицированных лиц, больных и погибших от СПИДа.

Впервые синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) был описан в 1981 г. Долгие годы ВИЧ-инфекцию и ее заклю­ чительную стадию СПИД рассматривали как болезнь гомо­ сексуалистов и наркоманов. В настоящее время ВИЧ/СПИД — важнейшая медико-социальная проблема, так как число забо­ левших и инфицированных продолжает неуклонно расти во всем мире.

В начале 80-х годов XX столетия наибольшее число зареги­ стрированных случаев ВИЧ-инфекции приходилось на Цен­ тральную Африку и США, а к концу 2000 г. в эпидемию уже вовлечены все континенты. В странах Африки к югу от Саха­ ры число взрослых и детей, существующих с ВИЧ/СПИДом, составило 25,3 млн. На Ближнем Востоке и севере Африки за­ регистрировано 400 тыс. ВИЧ-инфицированных, а в Южной и Юго-Восточной Азии — 5,8 млн человек; 640 тыс. — в Тихо­ океанском регионе и странах Восточной Азии. На американ­ ском континенте, включая страны Карибского бассейна, вы­ явлено 2,36 млн больных ВИЧ-инфекцией; в странах Восточ-

376

ной Европы и Центральной Азии — 700 тыс., а в Западной Европе — 540 тыс. ВИЧ-инфицированных. В Новой Зеландии и Австралии зарегистрировано 15 тыс. больных ВИЧ-инфек­ цией. Приведенные цифры позволяют сделать заключение, что эпидемический процесс ВИЧ-инфекции приобрел черты глобальной пандемии.

Таким образом, согласно экспертным оценкам ВОЗ в 2000 г., число новых случаев ВИЧ-инфекции в мире состави­ ло 53 млн, причем 600 тыс. приходилось на детей. В после­ дующее десятилетие при отсутствии эффективного антиретровирусного лечения и ухода эти лица пополнят ряды тех, кто уже умер от СПИДа, не менее 4,3 млн из них будут дети, ко­ торые не доживут до своего 15-летия. С момента первого кли­ нического случая СПИДа умерло уже около 22 млн человек.

В России ВИЧ-инфекцию регистрируют с 1986 г., первона­ чально среди иностранцев, преимущественно выходцев из Африки, а с 1987 г. и среди граждан бывшего СССР. В 1998— 2000 гг. больные и ВИЧ-инфицированные выявлены в 87 из 89 административных регионов Российской Федерации.

Зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции были обуслов­ лены различными генетическими вариантами ВИЧ-1 (подти­ пы А, В, С, D, G, Н), а также рекомбинантной формой CRF01-AE. Однако до 93 % всех зарегистрированных случаев было вызвано ВИЧ-1 подтипом А.

С 1997 г. среди наркоманов выявлено три варианта вируса: подтипы А, В и рекомбинантная форма CRF04-AB. Рекомбинантный вариант ВИЧ (CRF04-AB) преобладает в циркуляции на территории Калининградской области.

До середины 90-х годов основным путем передачи ВИЧ был половой, что определяло своеобразие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Со второй половины 1996 г. веду­ щий путь передачи ВИЧ меняется. На первое место выходит "инъекционный" — среди наркоманов, практикующих внутри­ венное введение психоактивных веществ. В конце XX в. в Российской Федерации показатель инфицированное™ среди наркоманов достиг 1056,38 на 100 тыс. обследованных, т. е. инфицированы ВИЧ не менее 1 % всех потребителей психо­ тропных веществ.

Отмечено увеличение беременных, инфицированных ВИЧ, что привело к росту числа детей, рожденных ВИЧ-инфициро­ ванными матерями.

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация обусловлена продолжающимся распространением наркомании, снижением нравственного уровня, рискованным сексуальным поведением лиц молодого возраста.

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ее административно-территориальное распространение в РФ приведена на рис. 10.2, 10.3.

377

Абс. число

»Показатель на 100 тыс. населения

Рис. 10.2. Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией

на территории Российской Федерации.

Ч и с л о с л у ч а е в В И Ч - и н ф е к ц и и

Рис 10.3. Распределение зарегистрированных случаев ВИЧ-инфек­

ции на территории Российской Федерации на 31.12.98 г.

378

Рис. 10.4. Передача ВИЧ от первого больного СПИДом российского гражданина К. в период до 1996 г. (по В. В. Покровскому).

Условные обозначения: точечная линия — использование одного и того же нестерильного медицинского инструмента для парентерального введения ле­ карственных препаратов или наркотиков; кружок символизирует женщину, квадрат — мужчину, черный кружок или квадрат — серопозитивных к ВИЧ, кружок или квадрат с вопросом — идентифицированных, но не обследован­ ных по тем или иным причинам лиц, цифра около кружка или квадрата — порядковый номер лица.

Сведения о заболеваемости изменяются достаточно быст­ ро, достоверность их зависит от качества использованных ди­ агностических систем и контингентов обследуемых лиц. Ос­ новная группа больных — лица молодого возраста, чаще муж­ чины. Наибольшая летальность отмечена также в молодом возрасте. Особенностью инфекции является длительный ин­ кубационный период, он может продолжаться от 2—7 нед до 3 мес, в отдельных случаях — до 1 года. Эпидемиологические расследования свидетельствуют о гнездности заболеваний, группирующихся вокруг одного источника, например полово­ го партнера (рис. 10.4) или (в прошлом) донора крови, спермы.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза

379

ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярногенетический (ПЦР) и серологический (ИФА, иммунный блоттинг) методы. Стандартная и наиболее доступная проце­ дура — выявление антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блотгинга.

Антитела к ВИЧ появляются в период от 2 нед до 3 мес с момента заражения. В некоторых случаях этот срок удлиняет­ ся до 6 мес и более. При выявлении первого положительного результата в ИФА анализ проводят еще дважды с разными се­ риями ИФА тест-системы. Если в этом случае получен поло­ жительный ответ, сыворотку крови направляют на исследова­ ние методом иммунного блотгинга. Результаты иммунного блотгинга могут быть оценены как положительные, сомни­ тельные и отрицательные.

Для диагностики ВИЧ-инфекции имеется тест-система для постановки полимеразной цепной реакции — количественный вариант, который позволяет оценить репликативную актив­ ность ВИЧ, т. е. определить вирусную нагрузку. В стадии пер­ вичных проявлений вирусная нагрузка составляет обычно не­ сколько тысяч копий в 1 мкл. В стадии вторичных заболева­ ний уровень размножающегося ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мкл и миллиона — при СПИДе.

Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии бо­ лезни является плохим прогностическим признаком, свиде­ тельствующим об агрессивности вируса.

У детей для установления или исключения врожденной ВИЧ-инфекции требуется длительный период наблюдения (не менее 3 лет). Обнаружение антител к ВИЧ у ребенка в первые 6—12 мес после рождения не позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию, так как это могут быть материнские антите­ ла. Только обнаружение антител у ребенка в возрасте 18 мес и старше может свидетельствовать о ВИЧ-инфекции.

При сообщении больному диагноза ВИЧ-инфекции, выяв­ ленной впервые, следует предусмотреть психологическую по­ мощь.

ПРОФИЛАКТИКА И МЕРЫ БОРЬБЫ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилакти­ ческих и противоэпидемических мероприятий. Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мер при ВИЧ-инфекции свели к четырем основным:

•разрыв половой и перинатальной передачи ВИЧ;

•контроль переливаемой крови и ее препаратов;

380