Эпидемиология

С х е м а 7.5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В Эпидемический процесс вирусного гепатита В

Источники инфекции

Вирусоноситель

Больной острой формой (ОГВ)

Периоды заразительности больного последние 2—8 нед инкубации продромальный разгар болезни реконвалесценция

•Больной хронической формой (ХГВ): заразителен в течение всей жизни

•Субстраты, содержащие вирус

—наиболее значимые: кровь, менструальные выделения, сперма, вагинальный секрет

—менее значимые: слюна, молоко женское

»Механизм передачи: пути и факторы его реализации

-Естественные пути передачи половой

бытовой (при повреждении кожи, слизистых оболочек—зуб­ ные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, расчес­ ки, мочалки, полотенца)

перинатальный контактный (профессиональный контакт с кровью и ее ком­

понентами)

-Искусственные пути передачи переливание крови

трансплантация органов, тканей лечебно-диагностические парентеральные процедуры косметические парентеральные процедуры: татуировка,

прокол мочек ушей, маникюр

-Восприимчивый коллектив: группы повышенного риска заражения

—члены семей больных вирусным гепатитом В, носителей HBsантигена

—работники службы крови, гемодиализа, гематологии, хирургии, акушеры-гинекологи, стоматологи, лаборанты клинических, биохимических лабораторий, операционные и процедурные сестры

—больные стационаров и поликлиник

—наркоманы

271

С х е м а 7.6. КОНТИНГЕНТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НОСИТЕЛЬСТВО ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ В И/ИЛИ С

Контингеиггы, время обследования

Доноры при каждой сдаче крови

Реципиенты крови при вирусном гепатите В в течение 6 мес от трансфузии

Беременные

1триместр III триместр

Медицинские работники

—учреждения службы крови

—скорая помощь

—лаборатории; клинико-диагностические, биохимические; ста­ ционары и отделения гемодиализа, пересадки почки, сердеч­ но-сосудистой хирургии, гематологии, урологии, акушерско-ги- некологические, реанимации, стоматологии, инфекционные

при приеме на работу, а затем 1 раз в год

Пациенты

отделения высокого риска заражения: гемодиализ, пересадка почки, гематология, сердечно-сосудистая и легочная хирургия

—при поступлении

—1 раз в квартал

—при выписке

хроническая патология при длительной госпитализации: туберкулез, онкология, психоневрология

—при поступлении

—1 раз в квартал

—при выписке

хронические заболевания печени

—при поступлении

—по показаниям

дети: дома ребенка, детские дома, специальные интернаты при поступлении

Наркологические, кожно-венерологические диспансеры

при взятии на учет, а затем 1 раз в год

Военнослужащие

272

С х е м а 7.7. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В Наблюдаемые контингенты и профилактические мероприятия

Носители HBs-антигена и больные хроническим гепатитом В

—маркировка историй болезни и амбулаторных карт

—отдельные палаты при гемодиализе

Больные в отделениях гемодиализа и искусственной системы кро­ вообращения

—вакцинопрофилактика

—индивидуальное закрепление аппаратов гемодиализа

—смена постельного белья после ка>кдого гемодиализа

—обработка пятен крови 3 % раствором хлорамина

—наличие дезинфицирующих растворов для обработки поверх­

ностей

Все пациенты стационаров и поликлиник

—обеспечение инструментарием одноразового использования

—соблюдение правил обработки использованного медицинского инструментария

—наличие централизованного стерилизационного отделения и вы­ деление персонала, ответственного за обработку инструментария

—осуществление методического руководства и контроля за со­

блюдением противоэпидемического режима

Для эпидемического процесса гепатита В характерна тер­ риториальная неравномерность в проявлениях заболеваемо­ сти. Условно выделяют регионы с высокой, промежуточной и низкой эндемичностью.

В качестве критерия распространенности гепатита В учи­ тывают частоту выявления HBsAg. На территориях с высоким уровнем заболеваемости (гиперэндемичность) носительство HBsAg может достигать 15—20 % и более, показатели 2—7 % характерны для регионов со средним (промежуточным) уров­ нем заболеваемости. Благополучными считают территории с частотой носительства HBsAg менее 2 %.

На территории Российской Федерации распространенность носительства HBsAg следующая: европейская часть — менее 1 %; Восточная Сибирь — 4—5 %, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве достигает 8—10 %. Перечень контингентов, подлежащих обследованию на HBsAg, приведен на схеме 7.6.

Уровень заболеваемости в городах в 3 раза выше, чем в сельской местности. Среди заболевших преобладают люди старшего возраста, однако в последние годы подвержены бо­ лезни и представители молодого трудоспособного населения 15—19 и 20—29 лет, что отражает развитие эпидемии нарко-

273

С х е м а 7.8. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Профилактика заражений

Защита медицинских работников от попадания крови

Стационар, поликлиника

Резиновые перчатки Маски (при разбрызгивании крови)

Отдельные раковины для мытья рук, инструмента Запрет приема пищи, курения в процедурном кабинете Соблюдение правил мытья рук:

—двукратное мытье с мылом в проточной воде —индивидуальные полотенца, ежедневная их смена, ра­

зовью салфетки

—хирургам не использовать жесткие щетки

Лаборатория клиническая, биохимическая

Наклеивание бланка направления в лабораторию с внеш­ ней стороны пробирки Маркировка пробирок с кровью больных хроническим гепа­ титом В и носителей HBs-антигена

Использование автоматических пипеток, резиновых груш Дезинфекция:

—руки, загрязненные кровью, — 1 % раствором хлора­

мина

—рабочие столы, загрязненные кровью, — 3 % раство­

ром хлорамина

—использованные пипетки, пробирки, груши, предметные стекла — 3 % раствором хлорамина, стерилизацией

Защита пациентов от медицинских работников, носителей HBsAg

—отстранение от работы медицинских сестер хирургических, урологических, гинекологических, стоматологических, опе­ рационных, процедурных отделений при повреждении кожи

—отстранение персонала от заготовки, переработки крови

—проведение парентеральных манипуляций в резиновых пер­ чатках

Вакцинация медицинских работников

мании и активность полового пути передачи возбудителя. Средний показатель заболеваемости гепатитом В за последние 5 лет на территории Российской Федерации составлял 38,7 на 100 тыс. населения, а показатель носительства HBsAg — 89,3 на 100 тыс. населения. Многолетняя динамика заболеваемо­ сти гепатитом В на территории РФ представлена на рис. 7.2.

274

Сх е м а 7.9. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

УНОВОРОЖДЕННЫХ

Объекты деятельности и содержание работы

Беременные здоровые

Обследование на HBs-антиген в женской консультации

8 нед беременности

32 нед беременности

Беременные, больные острым гепатитом В

госпитализация в инфекционную больницу

Беременные, больные хроническим гепатитом В, и носители HBsантигена

Маркировка обменных карт

Госпитализация в специализированные отделения (палаты) родильного дома

Соблюдение требований режима родильного блока

перчатки одноразового использования инструментарий одноразового использования комплекты одноразового использования

Новорожденные, родившиеся от матерей, больных ОГВ, ХГВ и но­ сителей HBs-антигена

Маркировка амбулаторных карт

Специфическая защита

вакцинопрофилактика

иммуноглобулинопрофилактика

Диспансеризация в течение 12 мес:

112-й — клиническое наблюдение 3-й — клиническое наблюдение и лабораторное обследова-

ние>: аланинаминотрансфераза и HBs-антиген

6-й — клиническое наблюдение и лабораторное обследование>: аланинаминотрансфераза и HBs-антиген

12-й — клиническое наблюдение

В связи с тем что гепатит В является одной из важнейших проблем здравоохранения во многих странах мира, в 1998 г. группа советников Европейского бюро ВОЗ приняла в качест-

275

С х е м а 7.10. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Направленность и содержание противоэпидемических мероприя­ тий

Источники инфекции

Больной острым гепатитом В

экстренное извещение в ЦГСЭН обязательная госпитализация

Больной хроническим гепатитом В

экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация по показаниям

Носитель HBs-антигена

экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация по показаниям

Механизм передачи

Санитарно-просветительная работа

Очаговая дезинфекция

Наличие индивидуальных предметов личной гигиены

раздельное хранение и обеззараживание

бритвенных приборов маникюрных принадлежностей

зубных щеток, постельного белья, полотенец, мочало расчесок

Механические контрацептивные средства

Лица, общавшиеся с источником инфекции

С больным ОГВ

санитарно-просветительная работа наблюдение в течение 6 мес с момента госпитализации бол ного

С больным ХГВ, носителем HBs-антигена

санитарно-просветительная работа определение HBs-антигена у лиц группы риска экстренная специфическая профилактика: вакцинопрофилактика иммуноглобулинопрофилактика

276

Рис. 7.2. Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепати­ том В на территории Российской Федерации.

ве цели по борьбе с гепатитом В следующее: к 2002 г. или раньше все страны с распространенностью носительства HB­ sAg среди населения 2 % и выше должны проводить вакцина­ цию всех грудных детей; к 2002 г. или раньше все страны с распространенностью носительства HBsAg среди населения ниже 2 % должны проводить вакцинацию всех грудных детей и/или подростков; к 2005 г. или раньше все страны должны достичь 90 % охвата тремя прививками против гепатита В в группах, подлежащих обязательной иммунизации.

Вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок 90 стран, в том числе и в Российской Федерации с 1997 г.

Объем профилактических и противоэпидемических меро­ приятий при гепатите В указан на схемах 7.7—7.10.

Гепатит D (дельта-инфекция)

Возбудитель — дельта-агент с однонитчатой молекулой РНК, внешняя оболочка которого сформирована поверхност­ ным антигеном вируса гепатита В (HBs-антиген).

Источник инфекции. При отсутствии в организме человека вируса гепатита В заражение вирусом гепатита D не происхо­ дит, источники инфекции гепатитов D и В общие. Основное эпидемиологическое значение имеют носители HBsAg и боль­ ные хроническими формами гепатита В, инфицированные ви­ русом гепатита D. Причем заражение возможно не только при высокой, но и низкой репликативной активности вируса гепа­ тита В. Период заразительности — с момента инфицирования Дельта-антигеном кровь больного заразна.

277

Механизм передачи возбудителя аналогичен таковому при гепатите В.

Естественную восприимчивость к вирусу гепатита D опре­ деляет наличие больных гепатитом В и(или) носителей возбу­ дителя этой инфекции. Выделяют два основных варианта дельта-вирусной инфекции: в случаях одновременного инфи­ цирования вирусом гепатита В и дельта-вирусом развивается острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция). При зара­ жении вирусом гепатита дельта носителей HBsAg диагности­ руется острая (супер) дельта-инфекция вирусоносителя гепа­ тита В. Официальной регистрации заболеваемости вирусным гепатитом D в России нет.

Инкубационный период составляет от 6 нед до 6 мес. Основные эпидемиологические проявления гепатита D та­

кие же, как и при гепатите В. Однако имеются и определен­ ные различия, в частности, это касается территориальной рас­ пространенности. Зоны гиперэндемичности гепатитов D и В в основном совпадают (например, Южная Америка, Экватори­ альная Африка). В Российской Федерации максимум регист­ рации гепатита D также приходится на зоны, гиперэндемич­ ные по гепатиту В, — Тува, Якутия, а из стран ближнего зару­ бежья — Молдова, Казахстан, Узбекистан. Вместе с тем в не­ которых регионах мира с высокой распространенностью гепа­ тита В, прежде всего на Дальнем Востоке — в Китае, Японии, гепатит D регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1 % носителей HBsAg. Близкие соотношения отмечают и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую не­ однородность вируса гепатита D и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. Благодаря по­ всеместной вакцинации против гепатита В распространен­ ность инфекции гепатита D заметно снижается.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите D проводят так же, как и при гепатите В.

Гепатит С

Возбудитель — РНК-содержащий вирусный агент, отнесен­ ный к самостоятельному роду в семействе Flaviviridae, описа­ но около 30 генотипов и субтипов вируса (la, lb, 1с, 2а, 2Ь, 2с, За, ЗЬ, 4а, 5а, 6а и др.). Возможно, генотип вируса опреде­ ляет тяжесть заболевания и чувствительность к интерферонотерапии. Отличительной особенностью является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации.

Источник инфекции — больной человек острой или хрони­ ческой формой заболевания, носитель. Сыворотка и плазма крови инфицированных лиц заразительны, начиная с не­ скольких недель до появления клинических признаков болез-

278

ни и затем в течение всего периода болезни (хроническая фаза).

Механизмы передачи возбудителя такие же, как и при гепа­ тите В. Однако структура путей, реализующих механизм пере­ дачи, имеет свои особенности, что связывают с относительно невысокой устойчивостью возбудителя во внешней среде и большой инфицирующей дозой для заражения. При генотипе lb у инфицированного отмечают более высокий уровень РНК вируса гепатита С, более тяжелое течение болезни, недоста­ точную ответную реакцию на проводимую терапию.

Естественная восприимчивость людей к гепатиту С неоди­ наковая и в большей степени определяется инфицирующей дозой. Заболеваемость гепатитом С продолжает нарастать, средний ее показатель за 5 лет (1996—2000) составил 13,8 на 100 тыс. населения. Главный путь распространения возбудите­ ля — парентеральный, реализуемый при внутривенном введе­ нии наркотических препаратов. Половой и бытовой пути пе­ редачи имеют меньшее значение вследствие низкого уровня виремии.

Инкубационный период гепатита С составляет в среднем 6—8 нед (с колебаниями от 2 до 26 нед).

Основные эпидемиологические проявления гепатита С та­ кие же, как и при гепатите В. Официальная регистрация этой инфекции на территории Российской Федерации началась с 1994 г.

Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом С при­ ведена на рис. 7.3.

Комплекс профилактических и противоэпидемических ме­ роприятий при гепатитах С и В одинаков.

Принимая во внимание полиэтиологичность вирусных ге-

Рис. 7.3. Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепати­ том С на территории Российской Федерации.

279

патитов, своеобразие механизмов передачи возбудителя, мно­ гообразие путей и факторов, реализующих эти механизмы, определяющее значение при разработке и планировании ком­ плекса профилактических и противоэпидемических меро­ приятий имеет клинико-эпидемиологическая и лабораторная диагностика этих болезней. Ведущее место в комплексе этих мер принадлежит выявлению источников инфекции, расшиф­ ровке путей и факторов передачи возбудителя. Важное значе­ ние имеет определение наиболее поражаемых социально-про­ фессиональных групп населения, территорий и времени риска заболевания. В связи с этим особое внимание должно быть уделено серо-эпидемиологическому мониторингу для выявле­ ния распространенности среди населения носителей вирусов гепатита В и С. Перечень контингентов, подлежащих обследо­ ванию, приведен в схеме 7.6.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) — это: а) антропонозы; б) зоонозы; в) антропозоонозы; г) сапронозы.

2.Установите соответствие...

3. Больной гепатитом А опасен как источник инфекции в: а) последние 3 нед инкубации; б) последние 7—10 дней инкубации; в) преджелтушный период; г) желтушный пе­ риод; д) период реконвалесценции.

4. Диагноз вирусного гепатита А установлен 30-летней жен­ щине на 2-й день желтушного периода. Ее сын 9 лет вы­ ехал в санаторий 5 дней назад. Мог ли он заразиться от матери?

5. Диагноз гепатита А поставлен в 1-й день желтухи шоферу автобуса. Больной госпитализирован. Семья: жена, инже­ нер электролампового завода, дочь посещает детский сад, 2 мес назад ей введен нормальный человеческий иммуног­ лобулин; сын 8 лет, 10 дней назад уехал в оздоровитель­ ный лагерь. Что следует предпринять:

280