хирургия 5 курс / книги / hir_povr_grudi

дудочного содержимого в плевральную полость. У одного больного» оказался некроз ущемленного участка печени, а у другого — не­ кроз перемещенного желудка.

По нашему мнению, при показаниях к операции не опериро­ вано 87 (26,4 %) больных.

Оперативному лечению подверглось 47 (3%) из 562 человек. Торакотомия в связи с разрывом легкого произведена у 31 боль­ ного, по поводу разрыва перикарда — у 2, разрыва бронхов — у 2, торакоабдоминальных повреждений — у 9, у 3 больных выполне­ ны диагностические торакотомии. В ходе операции произведены ушивания ран легкого (у 29 больных), бронха (у 2), перикарда (у 2), пульмонэктомия (у 1), лобэктомия (у 4), ушивание раны легкого и лапаротомия в связи с повреждением органов живота (у 9 человек).

Ошибки в лечении закрытой травмы груди допускались на всех этапах: на месте происшествия, при транспортировке и в стацио­ наре. На месте происшествия и во время транспортировки, по дан­ ным сопроводительных листов скорой помощи, в 73% случаев (1018 человек) первая помощь не оказана совсем. У 395 (25%) были осложнения: пневмония — у 134 (9,6%), в том числе на сто­ роне повреждения — у 118 и двусторонняя — у 16; серозно-гемор-

Ошибками при лечении закрытой травмы груди в стационаре были неправильный выбор метода лечения, промедление с опе­ рацией при установленном диагнозе, ошибочная тактика при то­ ракоабдоминальных травмах, неправильное дренирование плев­ ральной полости после торакотомии, при повреждениях легких и переломах ребер не устраняли гипоксию, недостаточно удаляли воздух и кровь из плевральной полости. Эти ошибки послужили причиной ряда осложнений как при консервативном, так и при оперативном лечении.

Таким образом, ошибки в лечении послужили причиной плевролегочных осложнений у каждого 4-го пострадавшего с травмой груди, находившегося на стационарном лечении.

Улучшению диагностики, уменьшению частоты диагностиче­ ских и лечебно-тактических ошибок будут способствовать повы­ шение квалификации врачей, концентрация больных с травмой груди в крупных хирургических учреждениях и дальнейшее совер­ шенствование специализированной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема травмы груди за последнее время все больше при­ влекает внимание как советских, так и зарубежных хирургов. И не только потому, что достижения общей и торакальной хирур­ гии открыли возможность эффективного лечения даже, казалось бы, фатально безнадежных случаев тяжелой травмы, но и потому, что во многих странах мира травма груди, в частности дорожнотранспортная, является потенциально-растущей группой заболе­ ваний, представляющей угрозу жизни и здоровью населения.

На протяжении многих десятков лет изучение тяжелой травмы груди носило преимущественно познавательно-теоретический ха­ рактер. Только по мере развития и совершенствования анестезио­ логии, методов реанимации, появления специализированных отде­ лений торакальной хирургии возникли реальные возможности для эффективной разработки всей проблемы в действенном практиче­ ском плане.

В настоящее время очевидно, что нельзя противопоставлять консервативную тактику активной. Поэтому «великий спор», воз­ никший в начале текущего столетия между сторонниками консер­ вативной тактики и адептами радикального хирургического лече­ ния, следует считать потерявшим смысл.

Все большее внимание привлекает тяжелая травма груди, со­ ставляющая 9—10% торакальных повреждений. Наиболее эффек­ тивным методом лечения тяжелой травмы груди в большинстве •случаев является радикальное оперативное вмешательство, направленное на остановку кровотечения, восстановление прохо­ димости воздухоносных путей, каркасности грудной клетки и нор­ мальных анатомических взаимоотношений органов груди. Однако показания к выполнению торакотомии даже в самых неотложных случаях должны быть тщательно взвешены. Безусловными пока­ заниями являются достоверные или достаточно обоснованные дан­ ные о повреждении сердца, крупных магистральных сосудов, диафрагмы, трахеи, бронхов, нарушения целости легкого с разви­ тием пневмоторакса, не устраняющегося дренированием с актив­ ной аспирацией, напряженный пневмоторакс, прогрессирующая эмфизема средостения или быстро нарастающий гемоторакс и, на-

конец, неуклонно прогрессирующее, несмотря на все реанимаци­ онные мероприятия, ухудшение состояния больного. При таких показаниях решения должны приниматься и осуществляться без­ отлагательно. Откладывание операции «до улучшения состояния больного», «до выведения его из состояния шока» и т. д. в подоб­ ных случаях необоснованно. Лучшим способом коррекции состоя­ ний является сама операция.

При закрытой травме груди обоснованная необходимость в торакотомии возникает у 3% пострадавших.

Характерными особенностями тяжелых случаев закрытой трав­ мы груди являются их большая первичная (начальная) тяжесть- и высокая летальность на месте происшествия, во время транс­ портировки и в первые часы поступления в стационар. Это опреде­ ляет необходимость максимального улучшения срочной специа­ лизированной помощи уже с первых этапов.

Особую группу повреждений груди составляют переломы ребер с нарушениями каркасности груди. По нашему мнению, в таких случаях надо шире применять пролонгированную перидуральнуюанестезию, а когда имеются показания к торакотомии, произво­ дить остеосинтез ребер. Перспективны в этом плане применение цианакрилового клея и сваривание отломков ребер ультразвуком. Методом выбора лечения повреждений магистральных воздухо­ носных путей является первичный шов раны трахеи и бронха или межбронхиальный анастомоз. При невозможности последнего об» конца бронха следует ушить, а восстановительную операцию про­ изводить в отсроченном порядке.

Диагностика ушибов сердца сложна. Ушиб сердца выявляется- в 7,5% случаев. Обращает на себя внимание несоответствие тяже­ сти повреждения миокарда и выраженности клинических прояв­ лений. Поэтому каждому пострадавшему с закрытой травмойгруди при поступлении необходимо снять ЭКГ.

Закрытые разрывы диафрагмы — еще одна своеобразная фор­ ма закрытых повреждений груди, которые в половине случаев устанавливаются спустя месяцы и даже годы уже при ущемле­ нии органов брюшной полости. Поэтому следует чаще использо­ вать рентгенологическое исследование. Выявленный разрыв диа­ фрагмы при закрытой травме груди должен быть ушит в срочном порядке.

Все большее значение приобретает сочетанная травма груди. Неотложные мероприятия в таких случаях должны выполняться одновременно с уточняющей диагностикой, широким использова­ нием инструментальных методов. В условиях многопрофильныхлечебных учреждений требуется координированная работа различ­ ных специалистов.

По данным Великой Отечественной войны и опыту локальных' войн последнего времени повреждения груди составляют 7—12% всех повреждений. Подготовка хирургов в этом смысле должна все время продолжаться.

Борьба за жизнь пострадавших бывает зачастую нелегкой. Она -связана с величайшим напряжением сил и тяжелыми пережива­ ниями хирурга. Но для истинного хирурга все эти трудности не страшны, ибо «кто познал сладость хирургической работы и кто •окунулся в ее горечь, тот бычно остается хирургом» (В. А. Оппель).

Все большее значение приобретает сочетанная травма груди, при которой летальность остается чрезвычайно высокой. Опыт нашей работы свидетельствует о преимуществе госпитализации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в торакаль­ ные отделения многопрофильных больниц. Это позволяет коорди­ нировать работу смежных специалистов — ортопедов-травматоло­ гов, нейрохирургов, урологов и др. Лечебные мероприятия должны выполняться одновременно с уточняющей диагностикой, широким использованием объективных инструментальных методов. Цель ранней диагностики — выявление прежде всего «ведущего», наибо­ лее опасного для жизни повреждения. Неотложную операцию не

.должно задерживать «выведение из шока», так как устранение тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, остановка внутригрудного и внутрибрюшного кровотечения являются основными противошоковыми мероприятиями. В экстремальных ситуациях следует оказывать помощь поэтапно: временная остановка крово­ течения; трансфузионная терапия, окончательная коррекция по­ вреждений.

Представляется важным дальнейшее углубленное изучение ме­ тодов диагностики и хирургической тактики при множественных повреждениях органов груди.

Опыт Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг., локальных войн последнего времени, а также стихийные бедствия свидетель­ ствуют о необходимости совершенствования помощи пострадав­ шим в условиях массового травматизма. Целесообразно с первых этапов обращать внимание на предупреждение и лечение ослож­ нений.

Особое значение приобретают исследования комбинированной травмы груди, так как при подобном сочетании в первую очередь нарушается дыхание и кровообращение, что, в частности, усугуб­ ляет развитие лучевой болезни, нарушает взаимосвязь компенса­ торных механизмов.

Наш клинический опыт показывает, что и в настоящее время диагностические и лечебно-тактические ошибки допускаются на всех этапах лечения более чем в одной трети случаев. Следует тщательнейшим образом изучать причины ошибок и осложнений, а также оптимальные способы их устранения. Мы сознаем, что в нашей книге этот вопрос изложен кратко, да и в литературе ему уделено неоправданно мало внимания. Поэтому необходимы спе­ циальные публикации по этой чрезвычайно важной проблеме.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авилова О. М., Макаров А. В. Организация специализированной помощи при травме груди.—В кн.: Функциональные методы исследования при хирургических заболеваниях и травмах органов грудной и брюшной полостей.— М.: Медицина, 1980, с. 20—26.

Арапов Д. А., Исаков Ю. В. Трахеостомия в современной клинике. — М.: Медицина, 1974.

Арапов Д. А., Хорошко Н. В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях мирного времени. — Хирургия, 1970, № 8, с. 73—77.

Атлас грудной хирургии/Пор, ред. Б. В. Петровского. — М.: Медицина,

1971, т. 1.

Бабчин И. С. О закрытой черепно-мозговой травме.—Вестн. хир., 1975, № 6, с. 3—7.

Беркутов А. Н. О лечении повреждений. Обзор зарубежной литературы.— Вестн. хир., 1973, №6, с. 119—126.

Богатое А. И., Халов Ю. Н. Разрывы бронхов при тупой травме груди.— Грудная хир., 1978, № 4, с. 81—84.

Борисенко А. П., Сапожникова М. А, Поражения сердца при тяжелой закры­ той травме груди.— Клин, мед., 1978, № 7, с. 3—27.

Бугулое Г. К. Лечение тампонады сердца при его ранениях.— Хирургия, 1972, №3, с. 16—18.

1969, 300 с.

Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Урман М. Г., Срыбных С. И. Хирургия прони­ кающих торако-абдомияальных ранений.— Вестн. хир. 1980, № 7, с. 69— 73.

Вагнер Е. А. Проникающие ранения груди.— М.: Медицина, 1975.

Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Ошибки, опасности и осложнения в легоч­ ной хирургии.— Пермь: Пермск. книж. изд-во, 1977.

Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере.— М.: Медицина, 1977.

Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Дмитриева А. М.. Маланин В. М. Разрывы диа­

фрагмы при закрытой травме груди.— Грудная хир., 1976, № 3, с. 89—96.

Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия. 3-е изд. М.: Медицина, 1975.

Георгадзе А. К. Вопросы клиники и лечения повреждений грудного лимфа­ тического протока.— Вестн. хир., 1971, № 4, с. 99—102.

Гилевич Ю. С., Аскерханов Р. П., Карашуров Е. С. Ранения сердца и пери­ карда. Ставрополь, 1973.

282

Гринблат А И. Онущенко Б. Н., Фомичев Е. П. Травматические грыжи

диафрагмы.— Хирургия, 1976, № 3, с. 102—104.

Дубров Э. Я., Тарушкин О. В., Зима Л. Г. Ультразвуковая диагностика при повреждениях и заболеваниях костей.— Хирургия, 1972, №4, с. 61—66.

Еромолаев В. Р. Травматические разрывы бронхов и их последствия.— Хи­

с. 128—131.

Каплан А. В., Пожариский В. Ф. Принципы лечения множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата. — Ортопед, травматол., 1971, № 9, с. 14-28.

Колесов А. П. Закрытые и открытые повреждения груди. — В кн.: Военномед. акад. им. С. М. Кирова. Объединенная научная сессия по современ­ ным проблемам травматологии. Л., 1974, с. 45—48.

Комаров Б. Д., Виноградова О. И., Фидрус Е. М. Ранения сердца и перикар­ да мирного времени.— В кн.: Травма груди. Новое в хирургии. Пермь,

1972, с 111-112.

Комаров Б. Д., Кузьмичев А. П. (ред.). Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах медицинской эвакуации.—М.: Медицина, 1979, с. 111.

Корабельников И. Д. Травматические диафрагмальные грыжи.— М.: Меди­ цина, 1961, с. 160.

Жузъмичев А. П., Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Колесников В. Д., Брунс В. А.

Сочетанная травма груди.— Хирургия, 1980, № 8, с. 63—68.

Кузьмичев А. П., Рогацкий Г. Г. К патогенезу дыхательных расстройств при

Кустов Н. А., Цыбуляк Г. И.. Чечелашвили М. Л. Легочные осложнения при тяжелых механических повреждениях. — Вестн. хир., 1973, № 4 с. 102— 105.

Кутепов С. М. Применение торакоскопии при некоторых видах травм груд­ ной клетки. — Вестн. хир., 1977, № 11, с. 97—100.

Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин Н. Н. Неотложная помощь при со-

Местеренко Ю. А., Климанский И. В., Лелехова Н. И. Разрывы правого ку­ пола диафрагмы.— Хирургия, 1975, № 4, с. 106—108.

Лерелъман М. И. Хирургия трахеи. — М.: Медицина, 1972.

Лерелъман М. И., Юсупов И. А. Травмы грудного протока. — Казанск. мед.

Летровский Б. В. Травма груди в научном наследии Н. И. Пирогова и со­ временное состояние торакальной хирургии. Пироговские чтения 1975 г Пермь, 1977.

Летровский Б. В., Дебейкин М. Экстренная хирургия сердца и сосудов М.: Медицина, 1980, с. 248.

Летровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. — М.: Медицина, 1978.

Петровский Б. В., Ванцян Э. П., Черноусое А. Ф., Чиссое В. И. Лечение по­ вреждений и свищей пищевода. — Хирургия, 1976, № 7, с. 7.

Пятаха Н. А., Сухорукое В. П. Полный разрыв правого главного бронха. — Вестн. хир., 1977, № 8, с. 132—133.

Рабкин И. X., Акпербекое А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и по­ вреждений диафрагмы. — М.: Медицина, 1973.

Романенко А. К. О диагнотике и хирургической тактике при закрытой травме живота. — Клин, хир., 1974, № 12, с. 20—23.

Сальников Д. И. Диагностика и лечение закрытых повреждений диафраг­ мы. — Хирургия, 1974, № 8, с. с. 37—42.

Сапожникова М. А. Патоморфологические изменения легких при закрытой травме груди. — Грудная хир., 1976. № 6. с. 89—93.

Соколов Е. А., Титов С. П. Травматические диафрагмальные грыжи. Груд­ ная хир., 1976, № 5, с. 87—91.

Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. М. — Л.: Биомедгиз, 1938.

Тараканова Н. П., Радкин С. А. Ранения сердца и перикарда. — Вестн. хир., 1976, № 9, с. 62—64.

Углов Ф. Г., Пуглеева В. Т., Яковлева А. М. Осложнения при внутригрудных операциях. — Л.: Медицина, 1966.

Угненко Н. М. Этиология, диагностика и лечение хилоторакса. — Грудная хир., 1976, № 5, с. 92—95.

Уткин В. В., Михелъсон М. О., Гинтерс Я. Я. Диагностика и лечение разры­ вов трахеи и бронхов при тупой травме груди. — Грудн. хир., 1976, № 4. с. 57—60.

Цыбуляк Г. Н., Павленко Е. 77. Причины смерти в раннем периоде после травмы. — Вест, хир., 1975. № 5, с. 75—82.

Червинский А. А., Селиванов В. П. Разрывы трахеи и крупных бронхов.—

Новокузнецк, 1968.

Чиковани О. Г. Торако-абдоминальные ранения мирного времени.—Тбили­ си, 1967. с. 218.

Чиссое В. И. Ушивание и укрепление швов стенки пищевода при ее по­ вреждениях и свищах в острой стадии. — Хирургия, 1976, № 10, с. 12— 18.

Чухриенко Н. Д., Чухриенко Д. П., Милъков Б. О. и др. Ателектаз легкого при закрытой травме груди. — Грудная хир.. 1975, № 2, с. 92—96.'

Шалимов А. А., Саенко В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина. 1975.

Шапкин В. С. Глазунов А. И. Хирургия торакоабдоминальных ранений. — Клин, хир., 1976, № 9, с. 9—13.

Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. — Л.: Медицина, 1976.

Щербатенко М. К., Ильченко Л. А., Морозова Н. А. Рентгенологическое исследование больных с проникающими ранениями груди и живота. —

Сов. мед., 1978, № 9, с. 13—16.

Юдин С. С, Ваза Д. Л. Шесть случаев зашивания ранений сердца. — Сов-, хир., 1933, № 5-6, с. 313—314.

Ahrer E. Verletz,ungen des Brustkorbes im Friden. Berlin, Springer, 1964. S. 120. Anderson A. E., Doty D. B. Cardiac traume: am experimental model of isola­

ted myocardial contusion.—J. Trauma, 1975, v. 15, N 3, p. 137—245.

Chauvin G., Humbert P., Noirclerc M. Sexteen cases of chylotora. — Ann. Chir., 1976, v. 30, p. 181—189.

Hewitt R., Smith A., Becker M. L. et al. Penetrating vascular injures of the thoracic outlet. — Surgery, 1974, v. 76, p. 715—722.

Hughes R., Mintzer R., Hidvegi D. et al. The Management of Chylothorax —

Le Brigand H. Evolution du Traitment des Traumatismes Graves du Thorax. — J. Chir. (Paris), 1975, v. 110, p. 451—456.

Lewis F., Blaisdell F., Schlobohm R. Insidence and outcome of posttraumatic

respiratory Failure. — Arch. Surg., 1977, v. 112, p. 436—443.

Moore B. Operative stabilisation of nonpenetrating chest injuries. — J. thorac. Cardiovasc. Surg., 1975, v. 70, p. 619—630.

Oparah S., Mandad A. Operative management of penetreiting wounds of the

chest in civilian practive. Review of indications in 125 consecutive pa­ tients. — J thorac. Cardiovasc. Surg., 1979, v. 77, p. 162—168.

Paris Т., Tararona V., Blasco E. et al. Surgical stabilization of traumatic flail chest. — Thorax, 1975, v. 30, p. 521—527.

Perry M. Vascular injuries caused by trauma of the thorax or the abdomen, including the root of the neck. — Bull. N. U. Acad. Med., 1979, v. 55, p. 188— 200.

Poigentuerst J. Die Plattenosteosynthese Menhrfacher Rippenbruche.—J. Stabilisierung Thoraxwand Unfallchirurgie, 1978, v. 4, p. 47—52.

Reddy P., Curtiss E., O'Foole, J., Shaver T. Cardiac tamponade: Hemodynamic observation in man. — Circulation, 1978, v. 58, p. 265—272.

Redman H. Thoracic, abdominal and perifoherae trauma. Evaluation with angiography. — J.A.M.A., 1977, v. 237, p. 215—218.

Reh //., Bayindir S. Zur Rontgendiagnostik das Stumpfen Thoraxtraumas. — Unfall chirurgie, 1978, Bd 4, S. 4—10.

Reul G., Rubio P., Beall A. The surgical management of acute injury to the thoracic aorta.—J. thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, v 67, p. 272—281.

Richadson J. Management of noncardiac thoracic trauma. — Heart and Lung,

1978, v. 7, p. 286-292.

Saegesser F., Besson A. 493 cases of thoracoabdominal or abdominothoracic

Siemens R., Polk H., Gray L. et al. Indication for thoracotomy following pe­ netrating thoracic injury.—J. Trauma, 1977, v. 17, p. 493—500.

Tumey S. Letal Traumatic rupture of the'aorta. — J. thorac. Cardiovasc. Surg., 19/6. v. 72. p. 727—734.

-

Гл а в а 6. Первая помощь при тяжелых травмах груди на месте про­ исшествия, во время транспортировки и в стационаре . . . . 84

Гл а в а 7. Лечебная тактика при повреждениях груди. Показания к оперативному вмешательству, организация и условия его выполне­