хирургия 5 курс / пищевод методичка

Курский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней № 1

Зав.кафедрой профессор Иванов С.В.

Тема лекции: НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: При повреждениях пищевода летальность 10-20%. 75% - ятрогенные; 12% - инородные тела, травма; 13%- воспалительные процессы. 75% ожогов пищевода - у детей до 10 лет.

Материалы:

Анатомия пищевода

Длина пищевода мужчины – 23-30 см,

Длина пищевода женщины – 20-26 см.

Шейный отдел:

С6 - Тн2 = 5-6 см.

Грудной отдел:

Тн2 - Тн10 = 16-18 см.

Абдоминальный отдел:

Тн11 =1-4 см.

Физиологические сужения:

1. Крикофарингеальное

2. Аортальное

3. Бронхиальное

4. Диафрагмальное

Стенки пищевода: 1. слизистая + подслизистый слой 2. мышечная (внутренняя, наружная) 3. Адвентициальная

Кровоснабжение пищевода

Шейный отдел:

- a. thyroidea inf.

Грудной отдел:

- aa. esophageae, bronchiales

Брюшной отдел:

- aa. gastrica sinistra,

phrenica inf. sinistra.

Классификация

1. Пороки развития

2. Функциональные заболевания

3. Дивертикулы

4. Опухолевые заболевания

5. Ожоги и рубцовые сужения

6. Повреждения пищевода

7. Инородные тела

8. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

9. Рефлюкс-эзофагит

10. Приобретенные свищи пищевода

Общие симптомы заболеваний

Дисфагия

Боль

Изжога

Отрыжка и срыгивания

Запах изо рта (какосмия)

Саливация

Пищеводная рвота

Кровотечение из пищевода

Икота

Методы исследования:

• R-графия, R-скопия

• фиброэзофагоскопи

• проба с красителями

• спиральная КТ, МРТ

• Изучение моторики пищевода

• Внутрипищеводная рН – метрия

• Внутрипищеводная ультрасонография

Инородные тела и повреждения

• 75% - на уровне яремной вырезки;

• 15% - бифуркация трахеи;

• 10% - диафрагма.

Клиника:

1. Боль и ощущение давления в горле, за грудиной

2. Дисфагия.

3. Слюнотечение

4. Регургитация

5. Припухлость шеи

Осложнения:

1. Кровотечение

2. Со стороны дыхательных путей (аспирация, сдавление трахеи)

3. Нагноение – флегмона пищевода

4. Перфорация.

Диагностика:

1. Гортанное зеркало

2. R-контрастное исследование

3. Фиброэзофагоскопия

Лечение:

1. Удаление эзофагоскопом

2. Оперативное: эзофаготомия (цервикальная, торакальная)

Повреждения.

Летальность 10-20%.

75% - ятрогенные

12% - инородные тела, травма.

13%- воспалительные процессы

Классификации

• Травматические

1. Прямые

а) инструментальные

б) инородные тела

в) ожоговые

2. Непрямые самопроизвольный разрыв

• Воспалительные

1. Эзофагит

2. Туберкулез

3. Дивертикулит

4. Перфорация опухоли

5. Повреждения грудной части:

Фазы:

1. Плевро-пульмональный шок

2. «Мнимого благополучия»

3. Медиастинита

R-графия:

1. Эмфизема средостения

2. Подкожная эмфизема

3. Гидропневмоторакс

4. Выход контраста за пределы пищевода

Лечение:

Консервативное (если нет осложнений)

а) голод

б) парентеральное питание

в) антибиотикотерапия

Оперативное

а) ушивание раны

б) дренирование с питанием через зонд (метод Каншина)

в) операции выключения (гастростомия, еюностомия)

Приобретенные ПТ и ПБ свищи.

Причины:

1. опухоли

2. инородные тела

3. ожоги

4. дивертикулы

Классификация

I.

1. широкие (более 1 мм)

2. узкие (менее 1 мм)

II.

1. короткие < 10 мм

2. длинные > 10 мм

Клиника:

1. предшествующих заболеваний

2. сообщение с дыхательными путями

3. гнойных осложнений.

Синдром проксимального свища

1. мучительный кашель (после еды)

2. одышка

3. цианоз

4. гнойная мокрота

5. кровотечение

6. появление влажных хрипов после приема жидкой пищи.

Дистальный свищ

Клиника хронического бронхолегочного заболевания.

Осложнения:

бронхоэктазы, абсцессы.

Лечение:

1. голод

2. гастростомия

3. прижигающие средства

Оперативное

1. радикальное

2. паллиативное.

Дивертикулы пищевода

I.

1. Глоточно-пищеводные (Ценкеровские)

2. Бифуркационные

3. Эпифренальные

II.

1. Пульсионные

2. Тракционные

3. Глоточно-пищеводные дивертикулы

4. Клиника :

5. 1. Регургитация, слизь в глотке, бурлящий шум при надавливании на глотку.

6. 2. Боль, дисфагия, тошнота, дурной запах изо рта, застревание пищи во время еды.

7. 3. Синдром сдавления окружающих тканей, выпячивание на шее слева, симптом Купера (шум плеска).

8. 4. Осложнения за счет аспирации, кашель

9. 5. Охриплость голоса (сдавление возвратного нерва)

Механизм непроходимости при дивертикулах пищевода

Рентгенодиагностика

Грудные дивертикулы

Клиника 1.затруднения глотания 2.боль за грудиной 3.отрыжка, срыгивание, слюнотечение.

4. шейный медиастинит при перфорации.

5. пневмонии, абсцессы легких (при аспирации).

Осложнения

1. Образование пищеводно-бронхиальных свищей.

2. Кровотечение

Лечение

Оперативное

а) дивертикулэктомия

б) инвагинация (при небольших)

Дивертикулэктомия

Нервно-мышечные заболевания пищевода.

• Кардиоспазм

• Ахалазия - дискоординация глотания и расслабление нижней части пищевода

• Нарушение моторики

1. диффузный спазм

2. сегментарный спазм

Причины:

• нейрогенные

• центральные

Клиника сегментарных спазмов

1. наступает внезапно

2. сдавление в горле

3. пища выбрасывается через нос и рот во время еды.

4. R- спазм в верхнем отделе пищевода.

Лечение:

1. Консервативное

• психотерапия

• перорально анестетики

• транквилизаторы

• спазмолитики (но-шпа, папаверин)

Ахалазия кардии

Б.В.Петровский и О.Д.Федорова (1958, 1962)

1 стадия - функциональный спазм перемежающегося, непостоянного характера, расширения пищевода не наблюдается;

2 стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;

3 стадия -характеризуется рубцовыми изменениями мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;

4 стадия -резко выраженный стеноз кардии с большой дилятацией пищевода, часто S-образной формы и эзофагитом.

Клиника

1. дисфагия

2. регургитация (III, IV ст.)

3. боль за грудиной

4. срыгивание

5. ночной кашель (в последствии бронхоэктазы, пневмонии).

Осложнения

1. эзофагит

2. изъязвления

3. Рак

4. Кровотечение

Рентгенодиагностика

1. Сужение

2. Расширение (симптом «сигары»)

3. Уровень жидкости

4. Расширение тени средостения

5. Картина поражения легких (фиброз, бронхоэктазы, абсцессы)

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика

Эндоскопия

Симптом зияющей розетки – успешное лечение.

Лечение

- Кашицеобразная, щадящая пища.

- Анестетики

- Спазмолитики

- Кардиодилатация (пневмо-, механо-)

Критерии лечения

- снижение давления в пищеводе

- исчезновение клиники

Оперативное

1. операции на расширенном пищеводе

• резекция части стенки

• сегментарная резекция

2. операции на измененном пищеводе

• внеслизистая эзофагокардиомиотомия

• внеслизистая эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией

• эндоскопическая миотомия

• экстирпация пищевода с пластикой желудком

Схема операции Геллера-Суворовой

Ожоги пищевода

75% - у детей до 10 лет.

Степени

I. слизистой

II. у внешнего слоя мышц

III. тотальный

Клиника

1. боль при глотании

2. гиперсаливация

3. рвота

Рентгенодиагностика

Первая помощь при ожогах

1. Промыть желудок раствором нейтрализующего вещества или воды (1% р-ра KMnO₄ или содой—через зонд.

2. Выпить 0,5% раствора новокаина.

3. 3.Анальгетики

• Осложнения

1. Перфорация (2 недели)

2. ПБ свищи

Лечение

1. Анальгетики

2. I ст. на 2-3 сутки – сливки, сметану;

II-III ст. – голод 7 дней.

3. На 7-15 сутки при стихании воспаления - раннее бужирование

54 Этапное бужирование на поздних сроках

4.Противошоковая и дезинтоксикационная терапия

При отсутствии лечения у 70% - стриктуры.

Бужирование пищевода

Виды бужирования

Виды операций

1. Сегментарная резекция

2. Операция Гарлока

3. Операция Льюиса

4. Экстирпация пищевода

Газовый пузырь желудка в плевральной полости(Льюис)

Экстирпация пищевода

Область пищеводно-толстокишечного анастомоза после экстирпации пищевода

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил

2. Литтманн И. «Оперативная хирургия» Будапешт, 1981 г.

3. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. «Болезни пищевода и кардии» М., Медицина, 1986 г.

4. Каншин Н.Н. «Повреждения пищевода» М., Медицина, 1987г.

5. Черноусов А.Ф. «Хирургия пищевода», М., 2000 г.