Средства для наркоза

Средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза

Из истории открытия

1846 г. – В.Мортон демонстрировал действие эфира

1847 г. – Н.И.Пирогов – использование диэтилового эфира при операциях

1909 г. – Н.П.Кравков – в\в наркоз (гедонал), комбинированный наркоз (гедонал + хлороформ)

Наркоз (narcosis – оцепенение, усыпление) – временное обратимое угнетение ЦНС, вызванное лекарственными препаратами

Признаки:

• Утрата сознания

• Угнетение всех видов чувствительности, в 1-у очередь болевой

• Угнетение рефлексов

• Миорелаксация

Классификация:

Для ингаляционного наркоза:

1. Летучие жидкости:

Галотан (Фторотан)

Энфлуран (Этран)

Изофлуран (Форан)

Севофлуран

2. Газы:

Закись азота

Для неигаляционного наркоза:

1. Короткого действия:

Пропофол (Диприван) – 1 мин

Пропанидид (Сомбревин) – 5 мин

Кетамин (Калипсол) – 10 мин

2. Средней длительности:

Гексенал – 30 мин

Тиопентал натрия – 30 мин (оба производные барбитуровой кислоты)

3. Длительного действия:

Натрия оксибутират – 2-3 часа (ГОМК)

Механизм действия

Теории наркоза:

• Липидная (Овертон-Мейер 1899-1901) – хорошо растворим в жирах, накапливается в клетках

• Белковая

• Образования кристаллогидратов Полинга 1961 г.

• Адсорбционная (Траубе 1904 Варбург) – высокоактивные соединения адсорбируются на клеточных мембранах

• Торможения окислительных процессов (удушения нервных клеток) Ферворна 1912 – или биохимическая

• Коагуляционная Бернара 1875 – коагуляция нервной клетки

• Советская теория – в чередине 20 века – Закусов-Захаров-Арбузов – синаптическая теория, что наркозные средства нарушают интегративную деятельность ЦНС в результате прекращения синаптической передачи – синаптическая теория

Мембранная теория

НС (наркозные средства) – вызывают изменение физ-хим свойств липидов 

Нарушается взаимодействие липидов с белками ионных каналов 

Изменение проницаемости (меньше Na в нейроны) 

Повышается проницаемость Cl каналов (ГАМК-рецепторы) 

Гиперполяризация мембраны – торможение

Рецепторный механизм

ГАМК – бензодиазепин – барбитуровый рецепторный комплекс (Гексенал, Тиопентал натрия)

NMDA – рецепторы для возбуждающих АК (аспартат, глутамат) – антагонист Кетамин (Калипсол)

Стадии наркоза

1. Анальгезия (оглушение)

2. Возбуждение

3. Хирургический наркоз (поверхностный, легкий, глубокий, сверхглубокий)

4. Пробуждение (агональная)

Стадийность наркоза связана с тем, что чувствительность нейронов разных образований ЦНС неодинакова к действию НС. Реагирует сначала кора, потом подкорка выходит из под действия коры, спинальные механизмы, и затем бульбарные центры (при передозировке наркоза).

Осложнения

Ранние:

• Рефлекторные (стадия возбуждения) – активирован центр вагуса – брадикардия, рефлекторная остановка дыхания, бронхоспазм и ларингоспазм, асфиксия, нарушение секреции. Для предупреждения – премедикация.

• Токсические (хирургический наркоз) – токсическая остановка сердца, дыхания. Для предотвращения использовать потенцированный наркоз.

Поздние:

• Органотропное действие – нарушение функции органов. Предотвращение – грамотный анестезиолог.

Предупреждение осложнений

Премедикация – подготовка больного к операции.

Используют: Диазепам, Мидазолам; М-ХЛ Атропин – для предупреждения вагусных осложнений)

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – неингаляционный (быстрое наступление минуя 2 стадию), затем ингаляционный

2. Комбинированный наркоз – использование 2 средств для наркоза (неингаляционное и ингаляционное)

Вводный наркоз: Пропанидид + Фторотан

3. Базисный наркоз – на фоне основы (базиса) повышается эффективность ингаляционных средств и снижается концентрация (Натрия оксибутират + Энфлуран)

4. Потенцированный наркоз – усиленный, дополняющий действие основного препарата. На фоне НС использую препараты из других фармакологических групп, усиливающие отдельные признаки наркоза.

Используют на фоне наркозных средств:

1. Нейролептики (Аминазин)

2. Анальгетики (Промедол)

3. Антигистаминные (Димедрол)

4. Транквилизаторы (Диазепам)

5. Миорелаксанты (Ардуан)

Нейролептоанальгезия

- разновидность общего обезболивания, на фоне сохраненного сознания.

в\в Нейролептик – Дроперидол; Наркотический анальгетик – Фентанил.

Наркотическая широта

- диапазон между минимальной дозы, вызывающей наркоз, и максимальной, близкой к токсической. Чем меньше широта, тем опаснее наркоз. Чем больше широта, тем безопаснее средство.

Например узкая у: Хлорэтил, Хлороформ – только местно!

Большая широта у: Фторотан, Закись азота.

Достоинства ингаляционного наркоза

1. Хорошая управляемость

2. Выраженная миорелаксация и достаточная глубина

Недостатки ингаляционного наркоза

1. Сложность ввода в наркоз

2. Наличие стадии возбуждения

3. Трудность доставки и хранения

4. Взрывоопасность или поддерживают горение

5. Раздражение слизистых

Достоинства неингаляционного наркоза

1. Удобство и простота применения

2. Быстрое наступление и отсутствие стадии возбуждения

3. Использование для вводного и базисного наркоза

Недостатки неингаляционного наркоза

1. Плохая управляемость

2. Не достигается достаточная глубина наркоза

3. Флебит (воспаление вен)

Натрия оксибутират – неингаляционный

• Усиливает ГАМК-ергические (тормозомедиатор) процессы ЦНС.

• Эффекты: седативный, снотворный, антигипокический.

Показания: наркоз (базисный), бессонница, невроз.

в\м, в\в, внутрь, ректально.

Для больных с гипоксией.

Фторотан

• высокая наркотическая активность (по сравнению с эфиром, в 3-4 раза выше)

• короткая стадия возбуждения- аналгезия и миорелаксация слабее (+закись азота, миорелаксанты)

Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда, брадикардия, снижение АД (ГБ действие), сенсибилизируют миокард к катехоламинам, гепатотоксичность.

3