1.4Лечение пациенток с миомой матки в условиях стационара

Самыми распространенными методами лечения миомы матки являются: консервативная гормонотерапия, миомэктомия и гистерорезекция. Как любые методы лечения они имеют свои преимущества и недостатки. Отрицательным моментом являются высокая частота рецидивов и потеря репродуктивного органа после гистерэктомии.

В настоящее время применяются следующие принципы лечения миомы матки:

1. медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы матки и развитие симптомов заболевания;

2. хирургическое лечение: органосохраняющие операции и радикальные операции (гистерэктомия);

3. малоинвазивные органосохраняющие методы лечения (эмболизация маточных артерий и миолиз различными источниками энергии).

Радикальное хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано при:

• большом размере миомы (13-14 нед беременности);

• быстром росте миомы (более 4 нед за год);

• нарушении питания, некрозе миоматозного узла;

• шеечной миоме;

• миоме матки и менометроррагии, анемизирующей больную;

• росте миомы в постменопаузе;

• нарушении функции соседних органов.

В настоящее время имеется тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки и расширению показаний к органосохраняющим операциям. Органосохраняющая хирургия матки, помимо сохранения менструальной и репродуктивной функций, позволяет предотвратить нарушение деятельности тазовых органов и способствует профилактике их опущения. Объем оперативного вмешательства зависит от различных факторов. Хирургическое лечение миомы матки считается радикальным при выполнении гистерэктомии и включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ее ампутацию без придатков. Объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующих фоновых процессах шейки матки, лейкоплакии с дисплазией многослойного плоского эпителия, при шеечном и перешеечном расположении миоматозного узла, а также при росте миомы матки у пациенток в постменопаузе.

Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, размеров и локализации миоматозных узлов, а также от опыта и квалификации хирурга.

Органосохраняющие операции. Существуют методы оперативного вмешательства, позволяющие сохранить адекватное кровоснабжение яичников путем выделения восходящих ветвей маточных артерий и сохранить менструальную функцию при высокой надвлагалищной ампутации, а также дефундации матки.

Менструальную и репродуктивную функции при миоме матки может сохранить миомэктомия, которая заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки. Она может осуществляться лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступами.

От полноценности рубца на матке зависят течение планируемой беременности и ведение родов.

Одним из распространенных методов остановки маточного кровотечения является перевязка внутренних подвздошных артерий, но операция не обеспечивает долговременный гемостаз, часто возникает рецидив кровотечения из-за быстрого развития коллатерального кровотока. В настоящее время, эмболизация маточных артерий является методом выбора для остановки кровотечений из половых путей при неоперабельных образованиях матки и для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью облегчения их хирургического удаления и снижения кровопотери.

ЭМА не проводится в постменопаузе и противопоказана при:

• остром воспалительном процессе органов гениталий;

• раке эндометрия и шейки матки;

• подозрении на саркому матки.

Эмболизация маточной артерии проводится в рентгенооперационной под контролем ангиографа: после пункции и катетеризации бедренной артерии катетер устанавливают в устье маточной артерии, после чего вводят эмбо-лизирующие препараты: частицы поливенилалкоголя (ПВА), трисакрило-вые, желатиновые эмбосферы, гидрогель и др.. Прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, снижается приток крови по маточным артериям. В миоматозных узлах возникают дистрофические процессы. Миоматозные узлы уменьшаются в размерах в 2-3 раза, общий размер матки - в 1,7-2,5 раза.

ЭМА является методом выбора у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, имеющих высокий риск венозного тромбоза (ожирение, сахарный диабет, железодефицитная анемия тяжелой степени, тромбофлебит и др.), а также у пациенток, перенесших неоднократные хирургические вмешательства на органах брюшной полости (в связи с высоким риском хирургических осложнений, связанных со спаечной болезнью). ЭМА отличается низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений

Преимущества ЭМА заключаются в следующем: ЭМА не затрагивает матку, матка, маточные трубы сохраняются нетронутыми, ЭМА сохраняет способность к деторождению, осложнения встречаются в десятки раз ниже, чем при хирургических операциях [3].

В России опыт применения ЭМА начинается с 2001 г., и ограничен вследствие небольшого количества проведенных операций[10]. . Недостаточно описаны методы остановки кровотечения с помощью ЭМА, в основном используются методы остановки кровотечения в предоперационном периоде хирургической миомэктомии, а не как отдельный метод [10].. Известно, что гистерэктомия, наряду с позитивным лечебным эффектом по основному заболеванию, может оказывать отрицательное влияние на здоровье женщины. Ряд исследователей обращает внимание, что у больных, особенно в репродуктивном возрасте, перенесших гистерэктомию, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально зависимых органов [19].

На фоне повышения уровня атерогенньгх фракций липидов прогрессирует патология молочных желез, щитовидной железы, наблюдается ожирение, страдает сердечно-сосудистая система (усугубление или развитие гипертонической болезни и ишемической болезни сердца) [7].

Многие авторы в последние годы указывают на развитие постгистерэгстомпческого синдрома (ПГС), возникающего вследствие нарушения кровоснабжения яичников после удаления «органа-мишени» - матки, сопровождающегося постепенным развитием обменно-эпдокриппых, нейровегетативных и психоэмоциональных нарушении [9].

Современное развитие высоких технологий привело к появлению в 2000 году революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки

- аблации фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). ФУЗ-МРТ является современной альтернативой инвазивным и малоинвазивным операциям при лечении миомы матки. Это полностью неинвазивная, легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную функцию. Согласно приказу №220 (№48) 2007 г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ технология - аблация фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) - включена в перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.

Клеммирование, или перевязка маточных артерий, может выполняться как самостоятельный метод лечения или как этап перед миомэктомией с целью снижения интраоперационной кровопотери. Клеммирование маточных артерий замедляет рост миомы, однако исключить рецидив роста или возможность образования новых зон нельзя - эффективность данного метода лечения для купирования клинических проявлений миомы составляет 65%.

Экстирпацию матки рекомендуется проводить только пациенткам пери- и постменопаузального возраста при наличии гиперпластических процессов эндометрия, патологических изменений шейки матки, а также при опущении стенок влагалища и хаотическом расположении множественных миоматозных узлов.

В настоящее время гистерэктомия применяется все реже, уступая место более современным, щадящим, малотравматичным, малоинвазивным, высокоэффективным методам лечения: эмболизации маточных артерий [4], абляции при помощи фокусированного ультразвука под контролем МРТ [14], трансвагинальной и лапароскопической окклюзии маточных артерий.

Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или для обратного развития опухоли, лечения менометроррагий и анемии. С этой целью назначают прогестагены: норэтистерон, ли-нэстренол, медроксипрогестерон. Под действием этих препаратов миома и соответственно матка уменьшаются в среднем на 1-2 нед беременности; уменьшается кровопотеря при менструации и нормализуется уровень гемоглобина. Для создания медикаментозной менопаузы применяют также антигестагены - гестринон. Для лечения миомы матки в настоящее время апробирован антигестаген мифепристон (Ru486).

Агонисты ГнРГ используют для предоперационной подготовки к миомэктомии. Под воздействием а-ГнРГ структура миоматозного узла становится более плотной, снижается интра- и перинодулярный кровоток. Использование а-ГнРГ позволяет облегчить проведение миомэктомии и гистерэктомии у 76% больных из-за уменьшения матки и объема миома-тозных узлов. При миомэктомиях после гормональной подготовки кровопотеря уменьшается на 35-40%.

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности — через 12 мес.

2. Принципы неотложной терапии при осложнениях заболевания

В процессе роста миом часто появляется ряд осложнений:

- острое кровотечение;

- выворот матки;

- переход в злокачественную опухоль

- происходит перекручивание ножки опухоли или инфицирование миомы;

Некроз миоматозного узла

Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Этиология и патогенез. Некроз миоматозного узла может быть связан с перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

Клиническая симптоматика. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут отличаться бледность кожных покровов, суховатый, обложенный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных

Лапароскопия с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно-электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24-48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция.

Субмукозная миома матки может осложняться рождением миоматозного узла. В это время женщина испытывает боли, подобные родовым схваткам. Однако по интенсивности болевой синдром менее выражен. С помощью влагалищного исследования обычно выставляется окончательным диагноз. Оно выявляет наличие узла в шейке матки, которая подвергается структурным изменениям. Это означает, что она укорачивается, сглаживается и раскрывается, то есть происходят изменения, аналогичные родовым. Лечение заключается в удалении узла путем его выкручивания по ходу часовой стрелки.

Больная с миомой матки и кровотечением должна быть срочно госпитализирована в гинекологический стационар для проведения клинического обследования, уточнения диагноза и лечения. Для уменьшения кровопотери перед транспортировкой больной необходимо ввести кровоостанавливающие и сокращающие матку средства. Введение препаратов типа метилэргометрина нежелательно, поскольку резкое сокращение матки может привести к некрозу миоматозных узлов.

При небольших размерах опухоли вначале осуществляют диагностическое выскабливание матки. Его следует производить после предварительного зондирования матки (исключить субмукозный узел), в противном случае во время выскабливания возможна травматизация узла опухоли с возникновением профузного маточного кровотечения.

Затем проводят терапию прогестинами (в течение 8-12 месяцев), которая особенно эффективна у больных с небольшими размерами опухоли и наличием гиперплазии эндометрия. Из синтетических прогестинов можно применять как комбинированные препараты, которые назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла, так и одни гестагены (их назначают за 8- 10 дней до очередных менструаций).

Явления гиперполименореи при миоме матки, развитие вторичной гипохромной анемии, быстрый рост и большие размеры опухоли служат показанием для оперативного лечения.