travma_1_1

№ 57 Посттравматический и послеоперационный остеомиелит. Причины, клиническое течение, принципы лечения.

Посттравматический остеомиелит образуется в очагах разрушения кости и мягких тканей при нарушении в них кровоснабжения. Такие очаги имеют место в открытых переломах кости, когда костные отломки контактируют с окружающей средой.

Остеомиелит костей конечностей. Местные причины остеомиелита, осложняющего течение переломов, могут быть первичными и вторичными.

К первичным причинам относится возникновение одного или нескольких от­крытых переломов с обширной зоной повреждения. Существенную роль играют величина и характер микробного загрязнения раны, образование свободных костных осколков, выстояние концов костных фрагментов, лишенных на боль­шом протяжении надкостницы, а также первичное нарушение кровообращения вследствие разрушения или сдавления окружающих мягких тканей.

Вторичные причины возникают в результате нагноения по ходу костномозго­вого канала и гибели костного мозга, некроза концов костных отломков, обнажения кости вследствие некроза кожи и мышц, вторичных регионарных расстройств кровообращения в зоне перелома из-за отека, тромбоза, лимфостаза, внешнего сдавления гипсом или другими средствами иммобилизации.

Удельный вес послеоперационного остеомиелита в настоящее время зна­чительно вырос, особенно при внутреннем остеосинтезе множественных пере­ломов, что можно объяснить пониженной резистентностью организма тяжело пострадавших от политравм по отношению к микрофлоре.

Так называемый спицевой остеомиелит при одиночных переломах наблю­дается редко. Чаще всего он возникает при проведении спицы через бугор пяточной кости, редко — при проведении ее через бугристость болыпеберцовой кости. Тяжелый распространенный остеомиелитический процесс у ослаблен ных больных может возникнуть в метаэпифизе бедренной кости при нагноении тканей вокруг спицы. В результате у больных могут образоваться большие гнойные полости, для замещения которых местных материалов может оказаться недостаточно.

Значительно чаще отмечается развитие остеомиелита при использовании аппаратов наружной фиксации. Спицы, соединяющие кость с наружными элементами крепления, являются потенциальными воротами для проникновения инфекции в ткани, в том числе и в костный мозг.

Как и при других формах остеомиелита, при спицевой его форме гнойный процесс поддерживают очаги остеонекроза. Их особенностями являются незна­чительная величина, множественность и неясность локализации. Неоднократно в свище на месте спицы обнаруживаются кольцевидные костные секвестры, поиски и удаления которых значительно затруднены. Спицевой остеомиелит до распространения нагноения по костномозговому каналу дает картину своеоб­разного «кортикального» остеомиелита.

Для выявления очагов некроза с успехом применяют различные виды рентгенографии: прицельные снимки с увеличением изображения, снимки с зондом в свищах и фистулографией. Обязательна рентгенография с захватом всего массива мягких тканей для выявления отторгающихся секвестров и распространения свищевых лабиринтов (при фистулографии). Диагностиче­ские возможности значительно расширяет компьютерная томография. Окон­чательный диагноз остеомиелита может быть поставлен при сочетании наличия незаживающих свищей или периодических обострений гнойного воспаления тканей с соответствующей рентгенологической картиной (наличие полостей в костях или секвестров).

Лечение острых форм остеомиелита заключается в широком вскрытии абсцессов и затеков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и обеспечением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное лечение заключается в радикальной хирургической обработке очага остеомиелита с последующей мышечной и костной пластикой.

Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов ис­кать новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия как местного, так и общего характера. Большое внимание в последние годы уделя­ется костной пластике остеомиелитических полостей, пломбировке полостей искусственными материалами с антибиотиками, длительному промыванию полостей антисептическими и электрохимически активированными раствора­ми, применению оксигенобаротерапии, избирательного антибактериального лечения и иммунотерапии, использованию методов гравитационной хирургии.

№ 58 Особенности лечения переломов у детей.

Особенности переломов костей у детей

1. Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви».

2. Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов.

3. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.

4. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.

5. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц.

Первая помощь при переломах конечностей заключается в обездвиживании, поврежденного сегмента с помощью подручных средств (дощечки, палки и других подобных предметов), которые закрепляют бинтом, платком, шарфом, куском ткани и т.п. При этом необходимо обездвижить не только поврежденный участок, но и два смежных сустава.

Для снятия болевого синдрома пострадавшему можно дать обезболивающее на основе парацетамола или ибупрофена.

При артериальном кровотечении прижать кровоточащий сосуд выше места кровотечения - там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости, например, для плечевой артерии - в локтевом сгибе.

При венозном кровотечении (кровь темного цвета льется непрерывно и равномерно, не пульсирует) необходимо прижать кровоточащую вену ниже места кровотечения и зафиксировать в приподнятом положении поврежденную конечность.

Первая помощь при падении с высоты заключается в обездвиживании позвоночника и таза, которые при этом нередко повреждаются. Пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность – щит, доски, жесткие носилки и т.д. При подозрении на перелом костей таза в подколенные области ног укладывается валик. Все это приводит к расслаблению мышц и предотвращает вторичное смещение костных отломков.

Если у ребенка повреждена рука и он может самостоятельно передвигаться необходимо обратиться в детский травматологический пункт, который, как правило, есть при каждой детской поликлинике и больнице.

Если у ребенка травмирована нога, позвоночник или кости таза, то он самостоятельно передвигаться не может. В этих случаях целесообразно вызвать скорую медицинскую помощь, которая доставит пострадавшего ребенка в приемное отделение детской больницы.

Госпитализация в стационар проводится в случаях переломов костей со смещением, требующих репозиции (сопоставления отломков) или проведения операции, а также с переломами позвоночника и таза.

Лечение. В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей, особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный.

Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации.

При переломах со смещением, при тяжелых оскольчатых, внутрисуставных переломах проводится операция под общим наркозом - закрытая репозиция костных отломков с последующим наложением гипсовой повязки.

При нестабильных переломах для профилактики вторичного смещения костных отломков нередко применяют чрескостную фиксацию металлическими спицами,

В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения, который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома.

№ 59 Контрактуры и анкилозы. Классификация. Этиология. Дифференциальная диагностика различных видов контрактур и анкилозов. Лечение контрактур

Контрактура — ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости.

Стадии развития контрактур:

1. Неврогенная стадия. В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.

2. Миогенная стадия. Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).

3. Миодесмогенная стадия. Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.

4. Артрогенная стадия. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе.

Контрактуры могут быть:

1. Первично-травматические, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей.

2. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.

3. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.

4. Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям.

5. Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.

6. Артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов.

7. Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Классификация контрактур:

1. Дерматогенные — кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.

2. Десмогенные — сморщивание апоневрозов.

3. Тендогенные — укорочение сухожилий.

4. Миогенные — укорочение и рубцы в мышцах.

Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.

Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

Механизм развития контрактур

В основе патогенетических механизмов последствий травм лежат главным образом нарушения афферентации от иммобилизованной конечности. Эти нарушения связаны не только с уменьшением миорецепции, но и с изменением ее. В результате в центрах возникает патологический очаг, состоящий из пунктов возбуждения и торможения, особенно последнего. Это приводит к тому, что высоколабильные мотонейроны спинного мозга приходят в состояние повышенной возбудимости и как следствие этого возникают контрактуры иммобилизованных мышц.

Анкилоз Стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава — анкилоз.

В свою очередь, анкилоз различают на:

1. Костный — при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует.

2. Фиброзный — возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна.

3. Внесуставной — когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.

Для лечения контрактур применяют ЛФК, физиотерапевтические процедуры, мануальную терапию, массаж, прикладные упражнения и ряд других методов.

№ 60 Применение компрессионно-дистракционных аппаратов в ортопедии.

Дистракционно-компрессионные аппараты (синоним: компрессионно-дистракционные аппараты, аппараты внеочаговой чрескостной фиксации) предназначены для вправления или фиксации сегментов кости при переломах, ложных суставах и остеотомиях. Они используются при удлинении или укорочении конечности, исправлении деформации и осуществлении артродеза. Для мобилизации суставов, например после операции артропластики, применяют шарнирно-дистракционные аппараты.

Дистракция и компрессия достигаются с помощью чрескостно проведенных металлических спиц или стержней, фиксированных к дугам, штангам или шинам аппарата. В связи с этими особенностями конструкции, различают спицевые, стержневые и спицестержневые Д.-к. а. Спицевые аппараты построены на основе напряженных спиц Киршнера или специальных утолщенных стильных спиц, натянутых на кольцах или полукольцах круглой или прямоугольной формы. И спицевых отечественных аппаратов наиболее известны аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Гудушаури, Ткаченко. Стержневые аппараты также обеспечивают внешнюю фиксацию, репозицию, компрессию и дистракцию, но отличаются от спицевых простотой и меньшим временем, необходимым для монтажа. Существуют аппараты узкого назначения, например для вправления вывихов кисти, костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.

Главным достоинством Д.-к. а. являются возможность активно воздействовать на положение костных фрагментов и надежная их фиксация до завершения костного сращения. Задавая определенный режим дистракции или компрессии, изменяя его при необходимости, оптимизируют процесс сращения костных фрагментов. Обычно дистракция или компрессия достигается поворотом соответствующих гаек на раздвижных штангах между кольцами аппарата (0,5—1 мм в сутки).

Лечение с помощью Д.-к. а. в стационаре чередуют с амбулаторным или санаторным. Основное внимание после выписки больного из стационара обращают на соблюдение предписанного режима дистракции или компрессии, а также на предупреждение нагноения в области входа и выхода спиц или стержней. Последнее обеспечивается за счет надевания на соответствующий сегмент конечности и аппарат матерчатого чехла с завязками или резинками на концах, а также обработки этих участков 1 раз в 1—3 дня антисептическими средствами, например раствором бриллиантового зеленого, жидкостью Новикова и др. Поверхностное инфицирование опасности не представляет. В случаях значительной гиперемии кожи вокруг спиц или стержней, появления сильной боли, нарушения стабильности или деформации аппарата и особенно выделения гноя из проколов кожи больного направляют в стационар травматологического профиля или к специалисту, накладывавшему аппарат.

С целью профилактики контрактур, гипотрофии мышц и функционального раздражения костного регенерата с первых дней после наложения Д.-к. а. назначают ЛФК (лечебная гимнастика, ходьба с дозированной нагрузкой по оси конечности, тренировка бытовых навыков, трудотерапия).

№ 61 Причины минерального дисбаланса костной ткани. Патологические и сенильные переломы. Диагностика, пути профилактики и коррекции остеопороза.

Причины снижения минеральной плотности костной ткани:

• Недостаток минералов в рационе, плохое усвоение

• Гормональный дисбаланс, менопауза - минеральная плотность костной ткани находится под контролем половых гормонов - эстрогенов и тестостеронов.

• Нарушение кислотно-основного равновесия. Для нормальной жизнедеятельности организма требуется постоянство внутренней среды и прежде всего кислотно-щелочного равновесия.

• Гиподинамия - одной из главных причин снижения минеральной плотности костной ткани является малоподвижный образ жизни.

• Недостаток витаминов. Например, витамин D регулирует синтез в желудочно-кишечном тракте белка-переносчика кальция, с помощью которого происходит усвоение этого элемента кишечными клетками энтероцитами.

• Наличие в пище веществ, препятствующих всасыванию минералов - это алкоголь, большое количество жиров, сахара, фитиновых кислот (содержатся в зернах злаковых культур, семенах, орехах, овощах).

• У больных ожирением вероятность остеопороза может достигать 70 %.

• Чрезмерные физические нагрузки. При интенсивных физических занятиях человек с потом теряет много минеральных солей.

• В подростковом периоде на фоне интенсивного роста часто возникает несоответствие между темпами роста костей и уровнем обеспеченности минералами. Это приводит к развитию так называемого ювенильного остеопороза, который рассматривают как временное физиологическое явление.

• Беременность и лактация. Во время беременности организм будущей матери испытывает повышенную потребность в витаминах и минеральных веществах, и прежде всего в кальции, железе и цинке.

Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

Сенильный перелом позвонков — перелом тел позвонков у пожилых лиц на фоне остеопороза.

Причины — осевая нагрузка, сгибание позвоночника. Переломы происходят при небольшом усилии.

Патоморфология. Наиболее часто происходит перелом тел поясничных позвонков. Наблюдают клиновидную компрессию тела или отрыв переднего угла. Сенильный перелом относят к стабильным переломам.

Клиническая картина — незначительные боли в области перелома или вдали от него, другие симптомы перелома позвонков не выражены. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение • Сломанный позвонок не расправляют • ЛФК, массаж спины и ног • Лечение остеопороза • После прекращения постельного режима (через 3–5 нед) назначают ношение мягкого корсета на срок до 6 мес.

Инструментальная диагностика остеопороза включает: рентгенографию костей скелета, костно-денситометрические исследования.

Симптоматическое лечение состоит из: применения диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, магния и белку; дозированных физических нагрузок;

• ЛФК с соблюдением принципа "ЛФК без боли" (не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения); ношения корсетов (по показаниям); назначения обезболивающих средств в период обострения (НПВП).

Патогенетическая терапия включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования (соли кальция, магния, кальция, эстрогены, витамины).

№ 62 Врожденная мышечная кривошея. Диагностика и принципы лечения.

Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перина­тальном периоде.

Этиология. Кривошея развивается вследствие врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Проявления. Такая недоразвитая мышца легко травмируется во время тяжелых родов, особенно при ягодичном предлежании.

На месте травмы к концу 3 недели появляется опухолевидное образование "псевдоопухоль". Последнее округлой формы до 2,5 см в диаметре, плотное, болезненное при пальпации в первые дни появления.

"Псевдоопухоль" располагается в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней или средней ее трети, к 6 месяцам исчезает самостоятельно. На месте рассосавшейся "псевдоопухоли" происходит замещение мышечной ткани на соединительнотканный рубец, мышца становится менее эластичной, с ростом, появляется укорочение ее, наклон головы в сторону поражения.

Если не предпринимать меры по ликвидации кривошеи, постепенно у ребенка усиливается асимметрия лица, вследствие неправильного роста лицевого черепа и мышц из-за вынужденного положения головы. Искривляется шейный отдел позвоночника.

Лечение. С момента обнаружения изменений в мышце рекомендуется начинать консервативную терапию. Для этого выполняются упражнения 3 – 4 раза в день по 5 – 10 минут.

Начиная с 6 – 8 недельного возраста назначается обычно рассасывающая терапия. Для этого проводится электрофорез с йодистым калием.

В случае неэффективности консервативного лечения проводится оперативное вмешательство. Чаще всего операцию проводят в возрасте после 3 лет.

Операция при кривошее заключается в пересечении ножек грудноключичнососцевидной мышцы в месте их прикрепления к ключице, а также в пересечении поверхностной фасции шеи. С целью предупреждения рецидива кривошеи проводится иссечение нижних участков обеих ножек мышцы на протяжении 2 – 3 см.

Следующий вид операций при кривошее – пластическое удлинение грудноключинососцевидной мышцы с помощью синтетических материалов.

№ 63 Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез. Ранняя клиническая и рентгенологическая диагностика.

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врож­денных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития ха­рактеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и наруше­нием соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра.

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной заклад­ки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормо­нальными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождаю­щиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвыви­хом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения к времени начала ходьбы развива­ется врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазо­бедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме мик­ропедиатром или ортопедом.

Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бед­ра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разве­дения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания. Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.

Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асим­метрия ягодичных складок.

Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 279, б).

При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выраже­ны. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в ко­тором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделен-бурга — при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос таза — рис. 279, д).

При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихра­мывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз. При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с образованием лордоза.

Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположен­ными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей — также хрящевые, до 4 мес ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.

К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошен­ность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер око­стенения головок бедренных костей.

При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.

Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Была предложена схема, на которой одна линия соединяет верхние части метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы. При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожден­ного равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустой­чивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.

Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ран­ние патологические изменения тазобедренного сустава.

№ 64 Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра.

Неоперативное лечение. Лечение состоит в ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасиль­ственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в колен­ных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и враща­тельные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении). Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на по­душке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки Фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центриру­ется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавли­вают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4—6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также раним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина Кошля, аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто приме­няют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удержи­вать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобед­ренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно приме­нять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положе­ния элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждаю­щие невправленность вывиха бедра.

После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вы­виха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой.

Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или откры­того вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлуж­ной впадины по Солтеру.

Существует четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:

1) открытое вправление вывиха;

2) открытое вправление с углублением впадины;

3) реконструктивные внесуставные операции;

4) паллиативные операции на суставе.

Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины.

Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богда­нову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.

Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными операциями — внутрисуставные операции — вскрытие сустава, формирование впадины с углублением и артропластикой типа Колонна за счет капсулы сустава (амниопластика по Волкову, гомопластика по Фишкину).

К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа вари-зирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру.

У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и методом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опоро способности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и тазо­вого компонентов сустава. Это угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки бедренной кости. Важным фактором в оперативном лечении должна быть центрация головки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям. Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется и вывих рецидивирует.

В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедрен­ной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является операция по М.В.Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова, затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки кол­пачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бед­ренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляются через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается до 1 года.

№ 65 Клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра.

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врож­денных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития ха­рактеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и наруше­нием соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра.

Клиническая картина врожденного вывиха бедра у де­тей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к IV2 годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двусто­роннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область.

О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. При­жать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром.

Верхушка большого вертела выше линии Розера — Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищной костью.

В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении. Это — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону.

Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз.

Различают пять степеней вывиха (М.В.Волков, В.Д.Дедова): I степень — головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости. В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во време­ни (4 мес), в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.