Сахарный диабет

Исследование психических особенностей при сахарном диабете имеет существенное значение и для решения задач врачебно-трудовой экспертизы, поскольку, с одной стороны, больные сахарным диабетом имеют положительную социально-трудовую установку, а с другой стороны, органические изменения психики, даже умеренно выраженные, могут служить критерием для признания больных ограниченно или полностью нетрудоспособными по психическому состоянию.

Анализ вышеуказанных данных показывает, что имеется интерес к изучению психических расстройств при сахарном диабете, однако для исследования либо не применялись методики патопсихологического исследования — личностные опросники, либо производился поиск особенностей личности больных с использованием ММРІ в зависимости от длительности заболевания, пола. Однако Визгалова И.И. (1982) в своей работе использовала ММРІ вар. Березина Ф.В. с соавт. (1977).

Кроме того, несмотря на то что имеются работы, указывающие на развитие «хирургического стресса» у лиц, страдающих соответствующими заболеваниями, и несомненное влияние его как на эндокринную систему, так и на психику человека, однако указаний в литературе на имевшиеся исследования особенностей клиники непсихотических психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией, обнаружено не было.

Еще в ХVI в. Амбруаз Паре писал: «Спокойное настроение духа больного перед операцией необходимо для предупреждения развития бреда и других дурных последствий операции».

В 1819 и 1834 гг. d-r Dupuytren описал 7 случаев психозов после операций грыжесечения, кастрации, удаления катаракты и «delirium nervosum seu traumaticum» у «нервных» пациентов, вследствие «всасывания гнойных масс».

С.С. Корсаков отмечал, что «delirium nervosum» после перенесенных хирургических операций иногда развивается не вдруг, а после нескольких дней тяжелого настроения, бессонницы. Бред длится дня 2-4, редко 2 нед. и кончается успокоением, возвращением сна и прояснением сознания. При этом не бывает повышения температуры. Психоз развивается у лиц «очень впечатлительных, нервных, боящихся операции».

В 1916 г. вышла в свет монография Kleist «Послеоперационные психозы», где описано 10 случаев психозов с «гетерономными», т.е. не связанными с личностью, психопатологическими картинами – один из вариантов «психозов истощения». Критерии послеоперационного психоза: непосредственная связь с операцией по времени, отсутствие инфекции, поражений эндокринной системы и нарушения мозгового кровообращения, а также указаний на психические заболевания в прошлом.

М. Бунге критиковал такой слишком изолированный подход и считал, что в большинстве случаев нельзя полностью исключить инфекционные или эндокринные факторы. Например, Kleist описал психозы после простатэктомии, которая вызывала нарушения функции коры надпочечников.

Послеоперационные психозы наблюдаются чаще у лиц среднего и пожилого возраста, но бывают и у детей и молодых людей. Обычно у психически здорового человека после тяжелой операции наблюдается замедление реакций, эмоциональная лабильность, в отдельных случаях некоторое сужение сознания с ухудшением узнавания. После особо тяжелых операций нередко бывает состояние оглушенности, замедление и обеднение психической деятельности со значительным сужением круга интересов, чрезмерная сосредоточенность на своих болезненных ощущениях, повышенная внушаемость, снижение инициативы, ухудшается ночной сон, беспокоят тревожные сны, чувство тошноты, удушья, жажды, запоры. Иногда в течение короткого времени возникает депрессивно окрашенная абулия, значительно реже — повышенное настроение со снижением критического восприятия своего состояния. Обычно эти «малые» послеоперационные нарушения психики продолжаются не более недели. Выраженные реактивные состояния, связанные с нейрохирургическими операциями, редки.

При этом играет роль не столько уже свершившийся факт развития инвалидизации, сколько перспектива ее, состояние неуверенности и неопределенности. Повторные хирургические операции и длительное пребывание в больницах могут привести к развитию психопатизации личности и госпитализма. Больные становятся эгоцентричными, утрачивают прежние профессиональные и семейные интересы.

Несколько схематизируя, группу послеоперационных психозов можно разделить на две: первая — своеобразные ситуационные, в широком смысле реактивные, связанные с бессонницей психозы, развившиеся после такой физической и психической травмы, как хирургическая операция. Вторая группа — токсикоинфекционные психозы. Однако противопоставление обеих групп было бы ошибочным: по существу каждый случай послеоперационного психоза представляет собой следствие сочетания целого ряда детерминант, являющихся непосредственным следствием операции.

Операция как психическая и физическая травма, сопровождающаяся сильным эмоциональным напряжением, страхами и бессонницей, наряду с соматическим истощением, токсикоинфекционными факторами, эндокринно-обменными сдвигами при своеобразной готовности ЦНС приводила к развитию психоза. Однако было бы неправильно понимать послеоперационные психозы как следствие простой суммации вредностей: в каждом отдельном случае влияние каждого из указанных факторов могло бы быть по сравнению с другими как наибольшим, так и незначительным. В настоящее время известно, что стресс вызывает ряд существенных биохимических сдвигов, поэтому старое, слишком абстрактное понимание психической травмы приводило к противопоставлению психогенных заболеваний заболеваниям физиогенным и соматогенным. Целый ряд авторов большую роль в генезе отводят послеоперационным психозам. Наряду с клеточной дегидратацией большое значение придают и гипогликемии, которая может быть следствием избыточной секреции глюкокортикоидов в ответ на чрезмерный стресс.

Но Parkins доказал, что в случаях очень тяжелой гипокалиемии психоз может отсутствовать.

Послеоперационные психозы отличаются от других симптоматических психозов довольно большой частотой делириозных состояний и синдромов, являющихся вариантами делирия при менее глубоком помрачении сознания; аментивные состояния развиваются относительно редко, в основном у пожилых — приближаются к мнестической спутанности. Аментивные эпизоды могут наблюдаться в структуре галлюцинаторно-параноидных синдромов в послеоперационном периоде, осложненном инфекционным процессом. Наряду с соматическими факторами большое значение в генезе послеоперационных психозов имеют ситуационные, микросоциальные моменты, связанные с резким изменением внешней обстановки и изоляцией от привычной среды. Страх и паника перед операцией уже являются началом психоза.

В больших хирургических стационарах больные чувствуют себя иногда особенно потерянными и забытыми, а суета и шум в коридорах действуют особенно удручающе. Хирург и анестезиолог не должны ограничиваться лишь соматическим обследованием, их обязанностью является хотя бы элементарная психотерапия.

Интересен и тот факт, что при сопоставлении РЭГ-данных и реоакроангиографии хоть и имеется параллелизм изменений, свидетельствующий о диффузности поражения сосудов при сахарном диабете, все же более часто и в более выраженной степени указанные изменения отмечаются при реографии нижних конечностей, затем верхних и, наконец, при РЭГ. Указанная закономерность в поражении сосудов при диабете приводит, в частности, к тому, что многие больные с дистальными поражениями нижних конечностей интеллектуально еще вполне сохранны. Они ясно осознают свое тяжелое положение, их тяготит собственная беспомощность и необходимость в постороннем уходе. Все это вызывает у них глубокую депрессию. Такие переживания отличают их от тех больных пожилого и старческого возраста с гангреной стопы, которые не страдают диабетом или у которых диабет возник в старческом возрасте. У последних при развитии гангрены стоп в связи с облитерирующим атеросклерозом нередко уже имеется атеросклеротическая и сенильная деменция, что делает их эмоциональную реакцию на наличие гангрены значительно менее выраженной. Обнаруженная В.М. Прихожаном закономерность крайне важна для диагностики и рационального лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией стоп, однако при проведении исследования он не пользовался методиками патопсихологической диагностики, в частности такими, как личностные опросники, например ММРI.

Мною было обследовано 36 пациентов, страдающих сахарным диабетом не менее 9 лет. Возраст больных — 20 лет и старше. Среди них у 13 пациентов имела место хирургическая патология дистальных отделов нижних конечностей, а у 23 пациентов таковая отсутствовала. Целью работы было выявление особенностей клиники непсихотических психических расстройств у больных сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией. Была использована следующая методика обследования: клиникопатопсихологический метод и ММРI (СМИЛ, вариант Собчик Д.Н. — Москва, 1990). Для статистической обработки результатов использован точный метод Фишера. Согласно полученным результатам, превышение свыше 70 Т-баллов отмечалось: по 1-й шкале (сверхконтроля) — у 23 пациентов (67%), 2-й (депрессии) — у 22 (61%); 3-й (эмоциональной лабильности) — у 9 (25%); 4-й (импульсивности) — у 15 (42%), 5-й (мужественности — женственности) — у 7 (19%), 6-й (ригидности) — у 11 (30,5%), 7-й (тревожности) — у 13 (36%); 8-й (индивидуалистичности) — у 21 (58%), 9-й (оптимистичности) — у 5 (14%); 0-й (интроверсии) — у 2 (6%). Низкие показатели по 9-й шкале (оптимистичности) наблюдались у 10 (28%) пациентов, а по 0-й (интроверсии) — у 9 (25%). При этом у пациентов, страдающих сахарным диабетом с хирургической патологией ног, преобладают высокие показатели (выше 70 Т-баллов) по 1, 2 и 6-й шкалам, то есть соответственно по шкалам сверхконтроля, депрессии, ригидности, и отсутствуют низкие показатели по 5-й и 9-й шкалам (мужественности — женственности и оптимистичности). У лиц, страдающих сахарным диабетом без хирургической патологии ног, преобладают низкие показатели по 5-й и 9-й шкалам, т.е. шкалам мужественности — женственности и оптимистичности. Разница между двумя вышеуказанными группами достоверна с рТМФ менее 0,025.

У 6 пациентов, страдающих сахарным диабетом без хирургической патологии ног, выявлено сочетание высоких (выше 70 Т-баллов) показателей по 2-й и 4-й шкалам (соответственно шкала депрессии и шкала импульсивности) с низкой 9-й (шкала оптимистичности). При этом указанное сочетание не выявлено у лиц, страдающих сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией нижних конечностей.

Различия между группами достоверны с рТМФ менее 0,05.

Выявленные при помощи MMPI (СМИЛ) тенденции подтверждены клинически. Высокий показатель по 1-й шкале (сверхконтроля, соматизации тревоги) свидетельствует о частоте и неопределенности соматических жалоб, желании вызвать сочувствие окружающих; по 2-й шкале (тревоги и депрессивных тенденций) — о преобладании депрессивного настроения, пессимизма, неудовлетворенности. Высокий показатель по 6-й шкале (ригидности аффекта, паранойи) характерен для лиц с постепенным накапливанием и застойностью аффекта, злопамятством, упрямством, медленной сменой настроения, тугоподвижностью мыслительных процессов, повышенной подозрительностью.

Таким образом, нами установлено, что пациентам, страдающим сахарным диабетом без хирургической патологии, свойственен более астенический тип реагирования с депрессивными переливаниями и ипохондрическими включениями и высокий суицидальный риск, а при присоединении хирургической патологии определяется ригидность аффекта, усиливаются депрессивно-ипохондрические проявления. Подобная закономерность может трактоваться как наличие дезактуализации психопатологических расстройств вследствие отягощения соматического статуса. Это явление было трактовано как наличие психосоматического балансирования. Таким образом, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, обнаружено также наличие психосоматической балансировки, описанной впервые В.М. Блейхером в 1957 г. у больных шизофренией с ипохондрическим симптомообразованием. У описанных больных имела место также обратная зависимость между проявлениями соматической патологии и психопатологическими феноменами.

Кроме вышеуказанной схематической психопатологической картины, у больных диабетом часто существуют эмоциональная лабильность, жалобы на расстройства сна и головные боли. Именно эти проявления заболевания часто вынуждают больных сахарным диабетом обращаться за медицинской помощью к невропатологу. К сожалению, эти пациенты не осознают того, что указанные феномены являются начальными проявлениями тяжелых психических расстройств, требующих психиатрической помощи. У больных, которые перенесли несколько ком, прогрессирующе нарастают интеллектуально-мнестические расстройства. К счастью, подобные проявления встречаются все реже и обусловлены прежде всего неадекватной терапией сахарного диабета, его лабильным течением, неиспользованием инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа в тех случаях, когда развивается инфекция, возникает потребность в оперативном вмешательстве, появляются раны, развиваются осложнения сахарного диабета: нефропатия, ретинопатия, диабетическая стопа, энцефалопатия, кардит и др. Лабильное течение сахарного диабета чаще сопровождается развитием психических расстройств с психопатологическими «симптомами выключения», т.е. прекомами и комами. Очень часто больные сахарным диабетом обращаются с жалобами на тревогу, расстройства питания и депрессию. Кроме вышеуказанных, мною было обследовано 27 взрослых, страдающих сахарным диабетом и имевших неврозоподобные расстройства. Из них изолированно астенические были у 2 пациентов. При этом проявление психической дисфункции у них сопровождалось значительными расстройствами памяти при относительно сохранных процессах мышления. У 5 пациентов имелась церебрастеническая симптоматика с дисмнестическими проявлениями, касающимися в основном образной памяти. Выраженные астенодепрессивные проявления с умеренными изменениями эмоциональной памяти отмечались у 6 человек. У 7 имелись астеноаксиозные проявления, однако фобические проявления сделали невозможным исследование у них памяти. А еще у 7 диабетиков наблюдался астеноистериформный синдром с сенестопатической окраской при умеренных затруднениях процесса запоминания. Подобные мнестические расстройства нуждаются в лечении у психиатра.