Патфиз (основа) / Пат.физиология Учебник В.В. Моррисон, Н.П. Чеснокова

В связи с тем, что катехоламины обладают свойствами контринсулярных гормонов, у больных возможно развитие внепанкреатической формы сахарного диабета, связанной с относительным дефицитом инсулина.

22.4. Патология щитовидной железы

Щитовидная железа (ЩЖ) весьма значима для организма, особенно развивающегося. Ее йодированные гормоны — тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3) — оказывают разностороннее действие на организм, обеспечивая рост, физическое и умственное развитие. Чем оптимальнее концентрация этих гормонов, тем совершеннее формообразовательные процессы. Вот почему эту железу издревле называли железой красоты.

Специфическимдействиемтиреоидныхгормоновможносчитатьихвлияниена морфогенетическиепроцессы—обеспечениенормальногопроцессароста,развития

идифференциации тканей и органов, особенно центральной нервной системы.

Ихотя гормоны ЩЖ специфически связаны с дифференцировкой и ростом тканей, у взрослых на первый план выступает их действие на обмен веществ. Одним из наиболее выраженных эффектов гормонов ЩЖ является их влияние на энергетический обмен. Они увеличивают потребление кислорода во всех органах

итканях (кроме головного мозга, клеток системы мононуклеарных фагоцитов и гонад), тем самым повышая активность окислительных процессов, усиливают интенсивность обменных процессов и теплопродукцию в организме.

В физиологических условиях гормоны ЩЖ стимулируют синтез белков. Однако в избыточных количествах они обладают катаболическим эффектом. Катаболическое действие гормонов приводит к форсированному распаду белков скелетных и сердечной мышц, костной ткани.

Гормоны ЩЖ оказывают гипергликемизирующее действие за счет активации распада гликогена в печени и мышечной ткани, торможения его синтеза из углеводов и ресинтеза из молочной кислоты, а также за счет активации глюконеогенеза. Одновременно они потенцируют гликогенолитическое и гипергликемическое действия адреналина.

Под влиянием гормонов ЩЖ происходят торможение липогенеза из углеводов, мобилизация жиров из депо и усиление их окислительного распада, поэтому при повышении уровня гормонов ЩЖ уменьшаются запасы жира в организме, снижается концентрация триглицеридов, холестерина и фосфолипидов в крови.

Исключительно важным свойством тиреоидных гормонов является их способность повышать чувствительность тканей к действию катехоламинов. Это достигается за счет увеличения экспрессии β адренорецепторов в тканях, особенно в сердечной и скелетной мышцах, жировой ткани, лимфоцитах, а также за счет подавления активности фермента моноаминооксидазы, разрушающей симпатический нейромедиатор норадреналин.

Кроме того, тиреоидные гормоны повышают уровень транскрипции генов соматотропина и тем самым оказывают стимулирующее действие на секрецию и эффекты соматотропного гормона, поэтому развитие гипотиреоза в детском возрасте может быть причиной задержки роста тела.

601

Из других эффектов тиреоидных гормонов необходимо отметить их способность повышать эффективность работы Na+,K+ АТФазного насоса, стимулировать образование эритропоэтина, созревание клеток красной крови, увеличивать объем крови, ускорять обновление костной ткани.

Нарушения функции ЩЖ могут проявляться в форме гипотиреозов и гипертиреозов.

22.4.1. Гипотиреоз

Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной продукцией тиреоидных гормонов или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Наиболее часто встречается в детской практике, причем девочки заболевают чаще, чем мальчики.

В зависимости от патогенеза различают следующие виды гипотиреоза: первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и тканевой (периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным, то есть связанным с заболеванием самой щитовидной железы.

Кроме того, по происхождению различают гипотиреозы врожденные, которые выявляются с рождения ребенка, и приобретенные.

Врожденные гипотиреозы чаще всего обусловлены недоразвитием железы, ее дис-, гипоили даже аплазией. Особенно часто аплазия железы наблюдается в очагах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде. Другими причинами врожденных гипотиреозов являются врожденный дефицит тиреолиберина (ТЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), нарушение синтеза тиреоидных гормонов вследствие генетически обусловленных дефектов ферментных систем, участвующих в гормоногенезе. Причиной редко встречающейся формы врожденного гипотиреоза может быть периферическая резистентность к тиреоидным гормонам. Возможна идиопатическая форма врожденного гипотиреоза, причина которой остается неясной.

Отдельно выделяют транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной женщиной тиреостатических препаратов, или быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных новорожденных, особенно в областях, эндемичных по дефициту йода.

Как известно, исходным материалом для биосинтеза Т4 и Т3 являются аминокислота L-тирозин и йод, который обычно поступает в организм с пищей и водой в виде йодидов. ЩЖ обладает исключительной способностью извлекать йод из крови, являясь своеобразным йодным насосом. Существует активный механизм переноса йодидов в фолликулярные клетки против концентрационного градиента. Этот механизм регулируется ТТГ, от которого зависит количество захваченного йода. Транспорт йодидов в клетки щитовидной железы ингибируют некоторые химические соединения, например тиоцианат, перхлорат калия, перйодат. На этом основано их применение как антитиреоидных препаратов. В тиреоцитах йодиды под влиянием йодпероксидазы и перекиси водорода окисляются в высокоактивный молекулярный йод. Молекулярный йод быстро связывается с тирозином, входящим в состав специфического белка, синтезируемого фолликулярными клетками ЩЖ,

— тиреоглобулина. Таким образом, возникают моно- и дийодтирозины. В дальней-

602

шем уже в полости фолликул происходит конденсация йодтирозинов с образованием тетрайодтиронина (тироксина, Т4) и трийодтиронина (Т3), которые накапливаются в фолликулах щитовидной железы. Прежде чем попасть в кровь молекулы Т4 и Т3 отщепляются от молекулы тиреоглобулина под действием протеолитических ферментов.

Вщитовидной железе образуется преимущественно Т4, и только 20 % присутствующего в крови и тканях Т3, а остальная его часть образуется периферическими тканями путем дейодирования тироксина.

Кроме указанных йодсодержащих гормонов в щитовидной железе парафолликулярными С-клетками вырабатывается еще один гормон — кальцитонин, оказывающий выраженное гипокальциемизирующее действие за счет усиления перехода ионов кальция из крови в костную ткань и подавления резорбции костной ткани, а также путем снижения реабсорбции кальция в почках.

Нарушение биосинтеза йодированных гормонов может происходить на всех 4 перечисленных этапах (захвата, окисления, конденсации и отщепления от тиреоглобулина) в силу врожденного дефекта соответствующих ферментов.

Помимо дефекта ферментных систем нарушение продукции гормонов может быть обусловлено недостаточным поступлением йода в организм. Здоровый взрослый человек нуждается в ежедневном поступлении примерно 150 мкг йода. Главная причина недостатка йода в организме — это его отсутствие в окружающей среде и соответственно в пищевых продуктах, воде, что вызывает абсолютную йодную недостаточность. Однако в некоторых случаях возможно развитие относительной йодной недостаточности. Это может наблюдаться при патологии желудочно-кишечного тракта, когда нарушается всасывание йода. Абсолютная недостаточность йода в пищевых продуктах является основной причиной возникновения йоддефицитного (эндемического) зоба.

Приобретенные формы первичных гипотиреозов возникают главным образом

врезультатеаутоиммунных,воспалительных,опухолевыхпроцессоввщитовидной железе, приводящих к деструктивным или атрофическим изменениям в железе. У взрослых наиболее часто встречается форма гипотиреоза, возникающая на основе хронического аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото). При болезни Хашимото поражение фолликулярных клеток ЩЖ является результатом действия аутоантител как на антигены тиреоглобулина, так и на микросомальный антиген тиреоидной пероксидазы. Реже встречаются формы гипотиреоза, которые являются следствием травмы, случайного удаления значительной части железы при тиреоидэктомиях, результатом передозировки радиоактивного йода и других тиреостатических препаратов, применяемых в лечебных целях.

Воснове вторичного гипотиреоза лежит нарушение функции аденогипофиза, когда уменьшается выработка ТТГ или он секретируется с низкой биологической активностью. Причиной тому могут быть инфекции, сосудистые расстройства, опухоли, облучение гипофиза.

Третичная форма гипотиреоза обусловлена нарушением синтеза и секреции тиролиберина гипоталамусом.

Обнаружена форма гипотиреоза, получившая название периферического, которая обусловлена снижением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. Эта форма гипотиреоза носит наследственный семейный характер. В последние

годы удалось получить доказательства, что одной из возможных причин перифе-

603

рического гипотиреоза является мутация гена, ответственного за синтез рецептора к тиреоидным гормонам. Из трех изоформ рецептора к тиреоидным гормонам — α-рецептора, β1- и β2-рецепторов — в большинстве случаев периферического гипотиреоза наблюдается мутация генов β1- и β2 рецепторов, что приводит к снижению их чувствительности к гормонам ЩЖ.

Резистентность к тиреоидным гормонам может быть вызвана не только мутациями гена рецептора к этим гормонам, но пострецепторными дефектами в действии гормонов щитовидной железы, а также нарушением метаболизма тиреоидных гормонов на периферии. В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой основным действующим в ядре клетки-мишени гормоном ЩЖ является Т3. Т4 частично может оказывать в клетке-мишени свое специфическое действие непосредственно, но — большая его часть превращается в более активный Т3, и остальная часть инактивируется, превращаясь в реверсивный трийодтиронин (RT3). RT3 практически лишен специфической гормональной активности, но способен занимать тиреоидные рецепторы в ядре. При нарушении метаболизма тироксина полагают, что из него образуется в основном не активный, а реверсивный трийодтиронин, который блокирует рецепторы и тем самым обусловливает резистентность тканей к тиреоидным гормонам.

К числу периферических гипотиреозов относится и гипотиреоз, развивающийся при нефротическом синдроме.

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны и зависят как от степени уменьшения продукции гормонов, так и от возраста к моменту заболевания. Наиболее тяжелые последствия развиваются, если заболевание носит врожденный характер или возникает в раннем детстве. Если тиреоидные гормоны отсутствуют в период внутриутробного развития, это приводит к кретинизму.

Для раннего распознавания гипотиреоза у новорожденных наибольшее значение имеет состояние, получившее название затянувшейся желтухи (icterus prolongatus). Дело в том, что в период новорожденности большое значение имеет действие тироксина на активность глюкуронилтрансферазы. Во многих случаях затянувшаяся желтуха является первым свидетельством наличия гипотиреоза.

Врожденный кретинизм в большей или меньшей степени поддается рано начатой заместительной терапии тиреоидными гормонами. Благоприятное умственное развитие у таких детей возможно только при начале терапии в первые 30 дней после рождения.

Обычно гипотиреоз развивается медленно. Различают латентные формы, при которых клинические проявления минимальны, а избыточная продукция ТТГ обеспечивает нормальный уровень Т4; и манифестные, с клиническими проявлениями, уменьшенном количестве Т4 в крови на фоне повышенного содержания ТТГ.

Из ведущих симптомов гипотиреоза раннего возраста нужно отметить сниженный аппетит, плохую прибавку массы тела, шелушение кожных покровов, гипотермию, мышечную гипотонию, задержку психомоторного и физического развития, позднее прорезывание зубов. Одним из симптомов раннего или тяжелого гипотиреоза является увеличение губ и языка, что может приводить к затруднению речи и акта глотания. Язык становится пастозным с отпечатками зубов по его краям.

При легких формах врожденного или приобретенного гипотиреоза заболевание может скрыто развиваться в течение нескольких лет и проявиться разве что только низкорослостью. Но по мере роста ребенка, когда возрастает потребность

604

тканей в гормонах, обеспечение гормонами нарушается. Постепенно развиваются симптомы, характерные для гипотиреоза взрослых.

У взрослых недостаточность ЩЖ приводит к снижению физической и умственной активности, работоспособности, вялости, сонливости, понижению интереса к окружающему. Больных беспокоят изменение внешности, одутловатость и огрубение лица, разрушение зубов, увеличение массы тела. Такие больные не переносят холод, у них снижена температура тела, отмечаются сухость и изменение цвета кожи, выпадение волос, брадикардия в условиях относительного покоя. Брадикардия, несмотря на повышенное содержание катехоламинов в сыворотке крови, является типичным симптомом гипотиреоза. Она является результатом снижения чувствительности адренорецепторов сердца к адренергическим влияниям. Часто наблюдаются парестезии, боли в мышцах. Характерным признаком недостаточности ЩЖ является микседема (слизистый отек) — тестовидное утолщение кожи, вызванное накоплением в ней гидрофильных гликозоаминогликанов. В отличие от обычных отеков ямки после надавливания пальцем не остаются.

Нередко проявлением гипотиреоза является появление зоба. Под зобом или струмой понимают стойкое увеличение размеров щитовидной железы, которое является результатом ее гиперплазии. Так, при йоддефицитном (эндемическом) зобе в связи с недостатком йода снижается синтез гормонов ЩЖ. Гипофиз, стимулированный механизмом обратной связи, выделяет большое количество ТТГ. Последний приводит к диффузному разрастанию щитовидной железы и возникновению зоба.

Гипотиреоз у пожилых больных, не леченных или недостаточно леченых, может завершиться гипотиреоидной комой. Характерным признаком ее является гипотермия. Температура тела не превышает 34–35 ºС. Гипотермия является следствием резкого снижения основного обмена и уменьшения образования тепла в организме. Возникает сердечная недостаточность, артериальное давление падает, нарушается функция почек, развиваются анурия, ацидоз. Вследствие альвеолярной гиповентиляции развиваются гиперкапния и гипоксемия, что вызывает снижение мозгового кровотока и тяжелую гипоксию мозга. Кома трудно разрешима, может кончиться летально.

22.4.2. Гипертиреоз

Гипертиреоз — состояние, обусловленное избыточной продукцией тиреоидных гормонов. В отличие от гипотиреозов гипертиреозы наиболее часто наблюдаются у взрослых, причем у женщин наблюдается в несколько раз чаще, чем у мужчин.

Наиболее часто встречаемой формой гипертиреоза является диффузный токсический зоб, или Базедова болезнь. В некоторых странах она известна как болезнь Грейвса, или болезнь Перри. Из других форм гипертиреоза необходимо отметить ранее редко встречавшуюся аденому ЩЖ и более распространенный узловатый токсический зоб. В связи с событиями в Чернобыле все чаще встречаются эти формы опухолей ЩЖ, протекающие с симптомами гипертиреоза.

Крайне редко встречаются формы гипертиреоза, обусловленные повышением секреции тиреотропина. Это возможно при редко встречаемой тиреотропной аденоме гипофиза или при снижении чувствительности гипофиза к гормонам ЩЖ,

605

или при наличии злокачественной опухоли, продуцирующей тиреотропный гормон (например, опухоль яичника).

В некоторых случаях гипертиреоз может быть результатом повышенного употребления пищи с высоким содержанием йода или избыточного применения препаратов йода в лечебных целях. Правда, считается, что эта причина реализуется только у лиц с наследственной предрасположенностью к тиреоидным заболеваниям, так как длительный прием йода зачастую становится причиной так называемого йодного гипотиреоза. В больших количествах йод сам по себе подавляет йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов, а следовательно, и образование тиреоидных гормонов. Особенно чувствительна к избытку йода щитовидная железа плода, поэтому, чтобы избежать гипотиреоза у новорожденного, беременные не должны принимать слишком много йода.

Механизмы подобного эффекта больших доз йода недостаточно ясны, и, тем не менее, использование йодсодержащих препаратов как средство терапии больных с гипертиреозом находит широкое применение.

Причиной гипертиреоза может быть слабая связь гормонов с транспортными белками. 99,9 % Т4 и 99,6 % Т3 находятся в связанной с белками крови форме. Большаячастьтиреоидныхгормоновсвязанастироксинсвязывающимглобулином, остальная часть с тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином плазмы. И только свободная фракция обусловливает биологическое действие тиреоидных гормонов.

Необходимо отметить, что может встречаться форма гипертиреоза, обусловленная избыточным образованием Т3 из Т4 в клетках-мишенях и уменьшенным образованием реверсивного Т3.

Наибольшее практическое значение имеет форма гипертиреоза, наблюдаемая при диффузном токсическом зобе. Это заболевание относится к наиболее частым эндокринным расстройствам взрослых, уступая по распространенности только сахарному диабету и йоддефицитному (эндемическому) зобу. Диффузный токсический зоб в настоящее время рассматривается как аутоиммунное заболевание и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. Развитие диффузного токсического зоба связывают с появлением тиреостимулирующих антител (ТСА). Их около 6, они принадлежат к иммуноглобулинам класса G. ТСА являются антителами к рецепторам ТТГ или другим белковым структурам, тесно связанным с этими рецепторами, в частности со стимуляторами аденилатциклазы. Взаимодействие тиреостимулирующих антител с комплементарным антигеном мембраны тиреоцитов оказывает тиреотропиноподобное действие и ведет к усилению синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Много неясного еще в происхождении и механизмах действия ТСА. В инициации образования ТСА к рецепторам ТТГ помимо врожденного дефекта иммунной системы многие авторы большую роль отводят инфекции. Описан ряд бактерий, в частности Yersinia enterocolitica, которые обладают способностью связываться с рецептором ТТГ, образуя новый комплексный антиген. Последние, надо полагать, могут стимулировать выработку антител к образовавшемуся иммунному комплексу. Нельзя исключить роль различных вирусов, обладающих специфичностью к белкам мембраны тиреоцитов. Взаимодействуя с ними, они могут изменять антигенные свойства мембраны тиреоцитов и стимулировать развитие аутоиммунной реакции. Способствующим фактором развития аутоиммунного процесса и образования ТСА являются частые эмоциональные

606

стрессы, психические травмы. Хорошо известно, что частые стрессы влияют на иммунологическую реактивность, повышают предрасположенность к инфекции, увеличивают частоту аутоиммунных заболеваний.

Клиническая картина гипертиреоза складывается из симптомов, вызванных нарушением обмена веществ. Чрезмерная секреция тиреоидных гормонов вызывает постоянное усиление диссимиляторных процессов. Худоба является типичным признаком гипертиреоза. Активация окислительных процессов ведет к повышению потребления и расхода кислорода, особенно в сердечной мышце, печени, почках. Усиление обменных процессов приводит к повышению теплообразования в тканях. У этих больных постоянно повышена температура тела.

Вследствие усиленного распада гликогена в печени отмечается гипергликемия. Избыток тиреоидных гормонов тормозит переход углеводов в жиры, мобилизует жиры из депо, усиливает окисление жирных кислот, ускоряет распад холестерина. А поскольку основным энергетическим субстратом для сердечной мышцы являются жирные кислоты, то, естественно, нарушается функция миокарда. Сердечная мышца при гипертиреозе страдает особенно. Потенцируя действие катехоламинов, избыток тиреоидных гормонов повышает нагрузку на сердце. Тахикардия является классическим признаком гипертиреоза. В связи с катаболизмом белков под влиянием избытка тиреоидных гормонов нарушается не только энергетическое, но и пластическое обеспечение сердечной мышцы. Все это приводит к тяжелым дистрофическим изменениям в миокарде, проявлениями которых могут быть нарушения ритма, сердечная недостаточность. Есть даже такой симптомокомплекс как «тиреотоксическое сердце».

Наряду с сердечной страдает и нервная система. Больные с гипертиреозом отличаются повышенной раздражительностью, беспокойством, неустойчивостью настроения, расстройством сна, повышенной двигательной и психической возбудимостью. Больные нередко обращаются к эндокринологу после посещения психиатра. У больных наблюдается тремор пальцев рук, языка, век, а в тяжелых случаях и всего тела, так называемый симптом телеграфного столба.

Описание клинической картины гипертиреоза будет уж совсем неполной, если не упомянуть об увеличении ЩЖ и о характерных изменениях со стороны глаз — экзофтальме, расширении глазных щелей, повышенном блеске глаз и др. Механизмы этих глазных изменений до сих пор не полностью ясны. Но, тем не менее, именно пучеглазие в сочетании с зобом и тахикардией и составляет классическую триаду, характерную для гипертиреоза.

В некоторых случаях (у 0,02–0,05 % больных) гипертиреозы могут осложняться развитием тиреотоксического криза, который возникают под влиянием провоцирующих факторов. Чаще всего это бывает связано с хирургическим вмешательством на ЩЖ или других органах, в том числе и в челюстно-лицевой области, что должны учитывать стоматологи. К числу провоцирующих факторов относится и эмоциональный стресс, который нередко возникает уже при мысли о необходимости обратиться за стоматологической помощью. Кроме того, прием лекарств, которые конкурируют с тиреоидными гормонами за связь с транспортными белками крови, интеркуррентные инфекции, беременность, роды, радиойодтерапия и некоторые др. могут способствовать развитию тиреотоксического криза. Тиреотоксический криз чаще возникает при диффузном токсическом зобе, чем при других

607

формах гипертиреоза, причем почти исключительно у женщин. Его патогенез связывают с резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови и их непосредственным токсическим действием на целый ряд жизненно важных органов и систем.

Тиреотоксический криз характеризуется быстро нарастающим ухудшением общего состояния, выраженным психическим и двигательным возбуждением, значительной гипертермией, иногда до 40 ºС, проливным потом, тахикардией. Нарушается функция желудочно-кишечного тракта. Быстро развивается сердечнососудистая недостаточность, вплоть до коллапса и необратимых расстройств микроциркуляции.

22.5. Патология околощитовидных желез

Околощитовидныежелезыявляютсясоставной,еслинеглавной,частьюфункциональной системы, регулирующей постоянство содержания кальция в крови. Концентрация кальция в крови величина постоянная и составляет 2,2–2,6 ммоль/л (0,09–0,104 г/л). Это постоянство обеспечивается следующими факторами: паратгормоном, или паратирином — гормоном околощитовидных желез, под влиянием которого концентрация кальция в крови повышается; кальцитонином, гормоном парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, который, наоборот, способствует снижению содержания кальция в крови, и витамином D, ответственным за повышение всасывания кальция из кишечника, посредством активации специфического кальцийсвязывающего белка.

Свой эффект паратирин реализует, оказывая действие на следующие основные органы-мишени — костную ткань, почки и кишечник. В костной ткани паратирин стимулирует пролиферацию и активность остеокластов — клеточных элементов, от которых зависит интенсивность освобождения кальция и фосфора из минеральных компонентов кости, что приводит к декальцинации костей. Однако следует заметить, что паратирин в физиологических дозах оказывает также стимулирующее влияние на остеобласты, влияя, тем самым, на скорость образования костной ткани.

В почках этот гормон резко увеличивает выделение фосфатов с мочой, действуя как механизм по «откачке» избытка фосфора из плазмы крови, чтобы стало возможным повышение концентрации ионов кальция, и одновременно паратгормон способствует реабсорбции кальция из дистальных отделов нефрона. Кроме того, паратирин в почках повышает синтез активной формы витамина D3 (кальцитриола).В кишечнике паратгормон усиливает всасывание кальция опять же за счет активации синтеза активной формы витамина D3.

Таким образом, паратирин в сочетании с витамином D играет ведущую роль в минеральном обмене костной ткани. Поддерживая адекватный потребностям организма уровень кальция в крови, паратгормон в физиологических условиях способствует минерализации костей и зубов. Повышение его активности и количества сопровождается деминерализацией костной ткани и, в первую очередь, декальцинацией.

Нарушение функции околощитовидных желез может проявляться в виде гипопаратиреоза и гиперпаратиреоза.

608

22.5.1. Гипопаратиреоз

Наиболее частой причиной развития гипопаратиреоза у взрослых является повреждение или удаление околощитовидных желез в ходе струмэктомии. Дело в том, что расположение этих желез очень непостоянно и может сильно варьировать. Их легко не заметить, особенно если они располагаются внутри ткани щитовидной железы.Крометого,гипопаратиреозымогутбытьобусловленылучевымповреждением желез при лечении щитовидной железы радиоактивным йодом, вовлечением околощитовидных желез в воспалительный, опухолевый процессы. Значительно реже встречается так называемый идиопатический гипопаратиреоз, причина которого неясна. У одной трети больных с идиопатическим гипопаратиреозом, особенно у детей и подростков, в крови обнаружены антитела против ткани железы и на этом основании делается предположение об его аутоиммунном происхождении.

При гиперпаратиреозе матери, обусловленном аденомой околощитовидных желез, может развиться транзиторный преходящий гипопаратиреоз у новорожденного. Механизм раннего транзиторного гипопаратиреоза связан с компенсаторным угнетением функции паращитовидных желез плода в ответ на повышенный уровень кальция в крови матери и плода. В постнатальном периоде это приводит к недостатку паратирина, гипокальциемии и появлению судорог у ребенка. Эти симптомы появляются в первые 10 дней жизни и могут продолжаться до 2–3 мес.

Возможны случаи относительного гипопаратиреоза, которые являются результатом недостаточности околощитовидных желез вследствие их истощения после длительной повышенной стимуляции. Относительный гипопаратиреоз наблюдается также при состояниях, когда повышена потребность организма в солях кальция, а его поступление в организм не соответствует возросшим потребностям. Чаще всего это имеет место у беременных или кормящих женщин. Недостаточное поступление кальция в этих случаях вызывает компенсаторную мобилизацию паратгормона вплоть до истощения околощитовидных желез.

Угнетение секреции паратгормона и снижение физиологической реакции костной ткани на действие гормона паращитовидных желез имеют место при низком содержании магния во внеклеточной жидкости.

И, наконец, необходимо отметить своеобразную форму, получившую название псевдогипопаратиреоза, или болезни Олбрайта (Albright F.). Эта форма заболевания не является патологией самих околощитовидных желез, она обусловлена резистентностью периферических тканей (почки, костная ткань и, возможно, тонкого кишечника) к действию паратгормона. Резистентность периферических тканеймишеней к паратгормону обусловлена нарушением гормонально-рецепторного взаимодействия. Псевдогипопаратиреоз бывает двух типов. При псевдогипопаратиреозе I типа, который встречается чаще, тканевая нечувствительность к паратгормону зависит от снижения активности особого гуаниннуклеотидсвязывающего регуляторного белка, обеспечивающего взаимодействие­ между рецептором

имембранной аденилатциклазой и участвующего в активации этого фермента. В результате не происходит достаточного образования второго посредника — цАМФ

икак следствие этого не запускаются пострецепторные механизмы, ответственные за внутриклеточные реакции, осуществляющие эффект паратгормона. При псевдогипопаратиреозе II типа также изменены пострецепторные механизмы, а именно, нарушена реакция клетки на рост содержания в ее цитоплазме цАМФ.

609

Непосредственным следствием недостаточности паратирина оказывается гипокальциемия и повышение уровня фосфатов в крови. Но именно с гипокальциемией связано большинство симптомов при гипопаратиреозе. Наиболее типичным признаком гипопаратиреоза является тетания — непроизвольное, спонтанное, судорожное сокращение скелетных и гладких мыщц.

Гипопаратиреоидная тетания представляет собой судороги мышц лица с парестезиями губ, языка, скованностью вокруг рта. При судорогах губных мышц возникает так называемый «рыбий рот», а вследствие поражения мышц, идущих к углам рта, появляется «злобная» улыбка. Из-за спазма мускулатуры рта речь становится неясной.

Уже небольшое снижение уровня кальция в крови до 0,08 г/л повышает возбудимость нервно-мышечной системы. Объясняется это тем, что кальций является стабилизатором клеточных мембран и снижает проницаемость мембран для многих ионов, в том числе и для ионов, определяющих потенциал покоя. В условиях недостатка кальция из-за повышения проницаемости мембран и утечки ионов калия потенциал покоя падает, и если он снижается до определенного критического уровня, при котором генерируется потенциал действия, мышечная клетка начинает спонтанно сокращаться. Аналогичным образом сказывается недостаток кальция и на нервных клетках, вызывая их повышенную возбудимость.

Критическим фактором, определяющим развитие тетанических судорог, является количество кальция, находящегося в ионизированном состоянии. В плазме кальций присутствует в нескольких формах. 45 % общей концентрации кальция находится в связанной с белками плазмы крови (преимущественно альбуминами) форме. 5 % кальция циркулирует в крови в комплексе с цитратными, сульфатными, лактатными и фосфатными анионами. 50 % общего количества кальция находится в ионизированной форме. Только ионизированный кальций физиологически активен, то есть, способен воздействовать на костную ткань. Ионизированный кальций находится в динамическом равновесии с остальными формами. Это равновесие зависит от концентрации альбумина в крови и от рН крови. По мере увеличения рН крови, то есть развития алкалоза, увеличивается связывание кальция альбумином, поэтому доля ионизированного кальция снижается. Вот почему при алкалозах, даже если уровень общего кальция остается нормальным, возможно развитие тетании, так называемой нормокальциемической тетании, в отличие от гипокальциемической, наблюдаемой при гипопаратиреозе.

Ионизированная фракция кальция уменьшается еще при увеличении содержания белка в плазме крови. В то же время снижение концентрации в плазме крови альбумина, связывающего и переносящего кальций, приводит к снижению общей концентрации кальция в плазме без изменения ее ионизированной части. Снижение содержания альбумина в плазме крови на 10 г/л приводит к падению общего содержания в ней кальция на 0,8 мг/100 мл, поэтому, оценивая уровень кальция в крови, следует также учитывать и содержание альбумина в ней. Гипокальциемию вследствие гипоальбуминемии называют псевдогипо­кальциемией.

Итак, тетания, обусловленная гипокальциемией, является главным симптомом гипопаратиреоза. Выраженность ее может быть различной. Наиболее опасное проявление тетании — ларингоспазм. У взрослых ларингоспазм наблюдается редко, а у детей — это частое проявление тетании. При затянувшемся приступе может наступить смерть от асфиксии.

610