Патфиз (основа) / Пат.физиология Учебник В.В. Моррисон, Н.П. Чеснокова

сосудистого тонуса. В связи с этим для обозначения изменений величины артериального давления применяются термины «гипертензия» и «гипотензия», а для обозначений нарушений сосудистого тонуса используются термины «гипертония» и «гипотония».

Различают первичную артериальную гипертензию, или гипертоническую болезнь (ГБ), и вторичную (симптоматическую) гипертензию. Нередко у детей и подростков преходящее и умеренное повышение артериального давления возникает как следствие гиперактивности отдельных звеньев нейро-эндокринной регуляции и обозначается в соответствии с рекомендациями ВОЗ как пограничная артериальная гипертензия. ГБ в подростковом, а тем более в детском возрасте встречается крайне редко и у большинства детей имеет доброкачественное течение.

Большое значение в возникновении первичной артериальной гипертензии имеют генетические факторы. Наследственная отягощенность выявляется у 45–65 % пациентов. ГБ относится к заболеванием с полигенным наследственным предрасположением. Среди факторов риска возникновения первичной артериальной гипертензии выделяют нервно-психическое перенапряжение, гиподинамию, ожирение, курение, избыточное потребление поваренной соли.

Воснове ГБ лежит дисфункция высших вегетативных центров, участвующих

врегуляции кровяного давления. Это дисрегуляторная патология и на начальном этапе ее развития изменения кровяного давления обратимы и поддаются медикаментозной коррекции. По мере развития процесса формируются структурные изменения в самой сосудистой стенке в виде гипертрофии ее гладкомышечных клеток и повышения их чувствительности к действию прессорных агентов. На этом этапе коррекция изменений кровяного давления встречает трудности.

Вторичная артериальная гипертензия сопровождает различные заболевания, одним из моментов патогенеза которых является нарушение какого-либо звена регуляции уровня САД. Различают следующие виды вторичных симптоматических гипертензий:

1) почечные (паренхиматозные и вазоренальные); 2)эндокринные(феохромоцитома,альдостеронизм,болезньИценко-Кушинга,

синдром Кушинга, климактерическая гипертензия); 3) центрогенные (диэнцефальный синдром, травма, опухоль, киста головного

мозга, энцефалит, полиомиелит); 4) кардиоваскулярные (коарктация аорты, недостаточность клапанов аорты).

Наиболее частой причиной почечной гипертензии является гломерулонефрит. Пусковым механизмом нефрогенной гипертензии является нарушение кровоснабжения (ишемия) почек, приводящее к возбуждению клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), усилению продукции протеолитического фермента ренина, который в крови взаимодействует с ангиотензиногеном (α гликопротеин, синтезируемый гепатоцитами) и отщепляет от него ангиотензин I. Последний под влиянием превращающего фермента, содержащегося на мембранах всех эндотелиальных клеток, переходит в ангиотензин-II, обладающий способностью активировать прессорную зону бульбарного сердечно-сосудистого центра и непосредственно влиять на базальный сосудистый тонус, вызывая спазм артериол.

421

Кроме того, ангиотензин-II является мощным стимулятором выброса минералокортикоида альдостерона, задерживающего Na+ в гладкомышечных клетках,

врезультате чего возникает отек стенки и повышается чувствительность гладких мышц сосудов к действию прессорных агентов. Одним из важных механизмов возникновения почечной гипертензии является нарушение продукции

впаренхиме почек депрессорных субстанций — простагландинов группы А и Е и кининов.

Эндокринные гипертензии могут сопровождать опухоли желез внутренней секреции (феохромоцитома, аденома коры надпочечников). При феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечников) интенсивно выбрасываются в кровь катехоламины (адреналин и норадреналин). Повышение артериального давления на фоне гиперпродукции катехоламинов обусловлено:

1)увеличением силы и частоты сердечных сокращений, приводящим к повышению минутного объема крови;

2)стимуляцией выброса крови из депо, приводящей к увеличению объема циркулирующей крови;

3)спазмом артериол, медиируемым через α1 адренорецепторы и приводящим к увеличению ОПС.

Отличительной особенностью феохромоцитомы являются катехоламиновые гипертензивные кризы, характеризующиеся острым, внезапным повышением артериального давления до очень высоких цифр — до 180–200 и 100–110 мм рт. ст. и более, продолжающиеся 10–30 мин и самостоятельно купируются. Кризы повторяются достаточно часто: от 1–2 раз в месяц до 10–12 раз в сутки.

При гиперпродукции альдостерона, вызванной стимуляцией волюм-рецеп­ торов или активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон, гипертензия развивается вследствие задержки в стенке сосудов ионов натрия, которые, с одной стороны, вызывают отек и набухание стенки сосуда с уменьшением его просвета,

ас другой — повышают чувствительность гладких мышц сосудов к действию прессорных агентов. Кроме того, усиление реабсорбции натрия и воды приводит к увеличению ОЦК, что, безусловно, способствует повышению артериального давления.

У женщин в период менопаузы развивается климактерическая гипертензия, связанная с уменьшением продукции эстрогенов, которые обладают гипотензивным эффектом.

В основе центрогенных гипертензий лежат патологические изменения, возникающие в различных отделах мозга и приводящие к активации прессорной зоны бульбарного сердечно-сосудистого центра (травмы, менингиты, энцефалиты, опухоли, кровоизлияния и т.п.) или спинального вазомоторного центра.

Для детального изучения патогенеза артериальных гипертензий в опытах на животных разработаны экспериментальные модели гипертензивных состояний, основные варианты которых представлены в таблице.

422

Экспериментальные модели гипертензивных состояний

Усиление вазодилататорных (или истощение вазоконстрикторных) влияний приводит к развитию гипотензивных состояний. Различают острую и хроническую артериальную гипотензию. Резкое падение артериального давления (острая сосудистая недостаточность, коллапс) возникает при быстром расширении сосудов многих областей тела, приводящем к несоответствию емкости сосудистого русла и объема циркулирующей крови. По этиологии различают следующие виды коллапсов:

1. Ортостатический коллапс может возникнуть при резком переводе больного, длительно находящегося в лежачем положении, из горизонтального положения в вертикальное, поскольку в положении лежа изменяется направление действия сил

423

гравитации, уменьшается объемная нагрузка на стенки вен и снижается их тонус. При ортостазе большой объем крови депонируется в расширенных венах, уменьшается венозный возврат к сердцу, падает сердечный выброс и снижается кровяное давление.

2.Гипоксемический коллапс может развиться в условиях тяжелой гипоксии любого генеза (дыхательная, гемическая, циркуляторная). При дефиците кислорода в тканях накапливаются недоокисленные продукты (лактат), возникает ацидоз,

ав кислой среде падает тонус гладких мышц сосудов из-за их неспособности отвечать констрикцией на адренергическую стимуляцию или действие вазоактивных агентов (катехоламинов и др.).

3.Инфекционный коллапс может развиться при инфекционных заболеваниях

исепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями. Бактериальные эндотоксины, с одной стороны, изменяют электролитный баланс гладкомышечных клеток сосудов, что может вызвать их паралич, а с другой — вызывают дегрануляцию тучных клеток, расположенных в стенке сосуда, с освобождением вазодилататорных веществ (гистамина и др.).

4.Центрогенный коллапс возникает при тяжелых поражениях мозгового вещества или сосудистой системы мозга, приводящих к нарушению тонической активности нейронов прессорной области бульбарного сердечно-сосудистого центра

ивыключению нейрогенного симпатического контроля сосудистого тонуса.

5.Панкреатический коллапс может возникнуть при тяжелом поражении ткани поджелудочной железы (панкреатит, панкреонекроз), приводящем к освобождению в кровь активных протеаз (трипсина, химотрипсина), под влиянием которых происходит активация калликреин-кининовой системы крови с образованием брадикинина и каллидина, вызывающих системную вазодилатацию.

6.Энтерогенный коллапс возникает при оперативной резекции желудка и анастомозе культи желудка с 12-перстной кишкой. В этой ситуации недостаточно обработанные пищевые массы попадают в кишечник, раздражают элементы энтерохромаффинной системы, заложенные в стенке кишечника, что приводит к образованию серотонина, вызывающего дилатацию сосудов чревной области, депонирование значительного объема крови и падение кровяного давления.

7.Токсический коллапс может развиться при различных эндогенных или экзогенных интоксикациях, когда в организме накапливаются в результате изменений метаболизма (аммиак, лактат, фенол, крезол) или поступают извне токсические вещества, вызывающие прямую вазодилатацию или выключающие механизмы вазоконстрикторного контроля.

8.Рефлекторный коллапс может развиться при инфаркте миокарда, эмболии ветвей легочной артерии или при других формах патологии, приводящих к раздражению афферентных волокон блуждающего нерва и запускающих патологические ваго-вагальные рефлексы, приводящие к дилатации периферических сосудов за счет усиления холинергических влияний и за счет выключения тонического симпатического контроля.

Хроническая артериальная гипотензия может возникнуть у предрасположенных лиц при чрезмерных физических и эмоциональных перегрузках, переутомлении, астенизирующих заболеваниях, а также при длительном болевом синдроме, лучевой болезни. При артериальной гипотензии у детей и подростков отмечается

424

снижение активности симпатоадреналовой системы, резкое уменьшение активности коркового вещества надпочечников, снижение продукции минерало- и глюкокортикоидов. С другой стороны, к артериальной гипотензии могут привести повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, стойкая активация калликреин-кининовой системы и других гуморальных депрессорных механизмов, например повышение активности некоторых простагландинов, особенно PGAи PGE. Снижение артериального давления может быть следствием снижения ударного и минутного выбросов сердца, уменьшения ОЦК.

17.5. Атеросклероз

Борьба с атеросклерозом и его последствиями, в частности c сердечнососудистыми заболеваниями, является одной из самых значимых проблем здравоохранения. В России, Великобритании, скандинавских и многих других странах более половины людей умирает в результате этого недуга. Однако в США и Канаде, благодаря успехам в изучении патофизиологии атеросклероза и хорошо организованной профилактике, удалось добиться ощутимой обратной динамики смертности от атеросклероза.

По определению ВОЗ, атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая накопление липидов, липопротеинов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосудистой стенки (1958).

Однако, учитывая современные представления о патогенезе и морфогенезе атеросклероза, более точным представляется следующее его определение: атеросклероз — хроническое прогрессирующее заболевание крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий (но не артериол), характеризующееся пролиферативно-синтетическим ответом ряда клеток сосудистой стенки и крови (гладкомышечных, макрофагов, тромбоцитов, фибробластов) на патологические липопротеиды (качественно своеобразные и/или количественно избыточные) с формированием в интиме атером (фиброзно-липидных бляшек).

Склеротически измененные сосуды отличаются повышенной плотностью и хрупкостью, снижением эластических свойств, потерей способности к адекватной дилатации в соответствии с энергетической потребностью органа или ткани в кровоснабжении. Прямыми последствиями атеросклероза являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС) в форме стенокардии, инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза и синдрома внезапной сердечной смерти; ишемическая болезнь мозга с развитием инсульта и ишемической энцефалопатии; ишемическое заболевание конечностей, включая перемежающуюся хромоту, гангрену нижних конечностей, тромбоз подвздошных артерий (синдром Лериша); ишемическая болезнь кишечника, влекущая атонические состояния и другие расстройства функций ЖКТ; атеросклероз почечных артерий, приводящий к первично сморщенной почке и развитию хронической почечной недостаточности. Этот внушительный перечень последствий и осложнений атеросклероза заставляет серьезно задуматься о важности изучения патогенеза и проведения своевременной профилактики атеросклероза.

425

17.5.1.Основные теории патогенеза атеросклероза

В1912 году Н.Н. Аничков и С.С. Халатов создали инфильтрационную, или холестериновую, теорию атерогенеза, согласно которой атеросклероз является проявлением экзогенного холестериноза, приводящего к пропитыванию сосудистой стенки плазменными липидами по направлению от эндотелия к адвентиции. Эта теория в дальнейшем была модифицирована С.С. Халатовым, Н.Т. Шутовой и П.В. Горизонтовым в инфильтративно-комбинационную, так как они считали, что атеросклероз возникает и в результате нарушения нейроэндокринных механизмов обмена эндогенного холестерина.

Не вызывает сомнений роль иммунологических механизмов в развитии атеросклероза. В атеросклеротических бляшках обязательно протекает воспалительный процесс, в регуляции которого принимает участие Т клеточное звено системы иммунитета. Согласно схеме Hanson (2001), Тh1 выделяют провоспалительные цитокины (γ-интерферон, ИЛ-1, ФНОα), способствующие развитию воспаления путем активации эндотелиоцитов, макрофагов. В то же время Тh2, напротив, продуцируют цитокины, обладающие противовоспалительным эффектом (ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста β). Эти вещества стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК), развитие фиброза, усиливают процессы заживле- ния.Основнымиаутоантигенами,включающимивиммунныйответТ-системулим- фоцитов, при атеросклерозе являются модифицированные (окисленные) ЛПНП, в

частности HSP60 и β2-G-P1.

Внастоящее время широко обсуждается инфекционная теория атеросклероза. По мнению А.Г. Мрочека (2001), «гипотеза инфекционного генеза ИБС и атеросклероза» предполагает, что атеросклероз вызывается, поддерживается или усугу-

бляется инфекционными агентами типа Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori,

вируса герпеса или цитомегаловируса.

Установлено, что цитомегаловирус проникает в эндотелиальные клетки артерий, его гликопротеиды, расположенные на поверхности инфицированных эндотелиоцитов, вызывают активацию моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, что приводит к воспалению и повреждению эндотелия, повышению агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. В последующем цитомегаловирус проникает в ГМК, вызывает их пролиферацию и миграцию в субэндотелиальное пространство интимы. Кроме того, под влиянием цитомегаловируса макрофаги и моноциты начинают депонировать холестерин.

Персистирование Chlamydia pneumoniae также способствует развитию тех клеточных реакций с участием цитокинов и медиаторов, которые характерны для атеросклероза (образование пенистых­ клеток, миграция и пролиферация в интиму гладкомышечных клеток и др.). Хламидии повышают агрегацию тромбоцитов­ и коагулирующую активность крови. Высказано предположение­ , что потенциальным механизмом развития коронарного атеросклероза­ является связывание липополисахарида хламидий с липопротеидами низкой плотности (ЛПНП), эти комплексы повреждают эндотелий.

Впоследние годы широко обсуждается роль увеличенного содержания­ гомоцистеина в крови в развитии атеросклероза. Установлена достоверная коррелятивная связь гипергомоцистеинемии с ИБС и церебральным атеросклерозом.

426

Резкое повышение содержания гомоцистеина в плазме крови наблюдается­ редко, а умеренное увеличение содержания — в 5–7 % случаев во всей популяции.

Причины гипергомоцистеинемии могут быть врожденные и приобретенные. Среди врожденных причин выделяют:

1)нарушение переноса серы вследствие дефицита гистионин-β-синтетазы;

2)нарушение реметилирования, что может быть обусловлено дефектом

транспорта витамина В12, дефектом синтеза кофермента витамина В12, дефектом метионин-синтетазы, дефектом или дефицитом 5,10-метил-тетрагидрофолат- редуктазы.

Приобретенные гомоцистеинемии могут быть обусловлены дефицитом ви-

таминов В12, В6, фолиевой кислоты, а также могут возникать на фоне почечной недостаточности, гипотиреоза, острого лимфобластного лейкоза, псориаза, рака молочной железы, рака яичников, рака поджелудочной железы, курения, приема некоторых лекарственных препаратов (метотрексата, фенитоина и карбамазепина, метилксантинов).

Механизм атерогенного влияния гипергомоцистеинемии пока окончательно не выяснен. Предполагается роль следующих факторов:

- быстрое окисление гомоцистеина в плазме крови с образованием большого количества радикалов, содержащих активный кислород;

- стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток в сосудистой стенке; - подавление продукции эндотелиального вазодилатирующего фактора­

азота оксида;

- увеличение синтеза фактора V свертывания крови и инактивация первичного антикоагулянта протеина С;

- развитие артериальной гипертензии.

17.5.2. Современные представления об этиологии и факторах риска развития атеросклероза

Установлено, что атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием и развивается под влиянием, как правило, нескольких причин.

Этиологическими факторами атеросклероза могут быть:

1)атерогенная гиперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия;

2)наследственная предрасположенность (например, генетический дефект синтеза рецепторов к ЛПНП;

3)механическое повреждение интимы артерий (гемодинамические факторы и внутрисосудистые вмешательства);

4)цитомегаловирусная и хламидийная инфекция;

5)гипергомоцистеинемия.

Главными факторами риска атеросклероза считаются следующие пять:

1)принадлежность к мужскому полу (кроме возрастных групп после 75 лет);

2)курение;

3)гипертензия (особенно у лиц старше 50 лет);

4)сахарный диабет (особенно инсулиннезависимый тип);

5)дислипопротеинемии (наследственные и приобретенные).

427

Также основными, но «мягкими» факторами риска являются ожирение, гиподинамия, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности по А.Фридмену, гиперурикемия, переедание сладкого, гиперинсулинизм, гипергомоцистинемия и фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминоз D, использование пероральных противозачаточных средств, мягкая вода, геохимические особенности, связанные с обеспеченностью организма рядом микроэлементов, тромбофилитические состояния и т.д.

Умужчиндо65летатеросклерозразвиваетсябыстрее,чемуженщинтогожевозраста.Например,вСШАмужчинымежду35и55годамив5разчащеумираютотИБС по сравнению с представителями женского пола, далее до 65 лет риск начинает выравниваться,апосле65летонодинаков.Хотяв«половуюасимметрию»атеросклероза большой вклад вносится курением, гипертензией, соревновательно-стрессирующим образом жизни мужчин, всё же решающее значение имеет различие в концентрациях половых стероидов. Эстрогены способствуют продукции антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), способствуют ускорению окисления ХН печенью и возрастанию количества рецепторов ЛПНП, в то время как андрогены увеличивают уровень ЛПНП и тормозят процессы окисления ХН.

Следующий фактор риска атеросклероза — курение. Свое пагубное действие оно оказывает несколькими путями. У курящих меньше продукция антиатерогенных ЛПВП. Курение также приводит к повреждению эндотелия компонентами дыма, в частности,угарнымгазом.Гипоксияприкурении,связаннаясвыраженнойкарбоксигемоглобинемией, стимулирует пролиферацию ГМК, снижает скорость лизосомальной деградации ЛПНП. Кроме того, у курящих в повышенных титрах обнаружены аутоантитела к эндотелию. В табачном дыме содержатся мутагены, и в то же время имеются данные о роли соматических мутаций ГМК в атерогенезе. Лица, выкуривающие больше 10 сигарет в день, имеют утроенный риск атеросклероза. При выкуривании пачки сигарет в день увеличивается смертность на 70–100 %, по сравнению с некурящими того же возраста, а смертность от ИБС — на 200 %.

А.Л. Мясников (1965) впервые акцентировал внимание на гипертензии как факторе риска развития атеросклероза в связи с повреждением эндотелия при этой патологии гемодинамическими факторами, усилением инфильтрации сосудистой стенки липопротеинами (ЛП) при повышенном давлении, а также в результате стимуляции тромбоцитарных факторов атерогенеза. При гипертензии возникает гипертрофия ГМК сосуда, стимулируется выработка в них соединительнотканных белков, а возможно, развивается и гиперплазия ГМК. В то же время атеросклероз каротидных и почечных артерий нарушает работу механизмов регуляции артериального давления и способствует гипертензии. Гипертензия в возрастных группах старше 45 лет более важна как фактор риска ИБС и инсульта, чем дислипопротеинемии (ДЛП). Успешное лечение гипертензии понижает скорость развития атеросклероза и риск его осложнений.

Повышение коагулирующей активности крови, обусловленное высоким уровнем фибриногена, возрастанием активности VII фактора свертывания крови и ингибитора активатора плазминогена, D-димера (продукта деградации фибрина), а также увеличение агрегации тромбоцитов (возможное при усилении экспрессии гена рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa) являются самостоятельными факторами риска атеросклероза.

428

Тучность способствует ускорению атеросклероза, особенно до 50 лет, что может быть связано с гиперлипопротеинемией (ГЛП), гиподинамией, гипертензией и инсулинрезистентностью.

Большой интерес представляют новые данные о существовании однотипного нарушения — патологии водород-натриевого противопереносчика (hydrogensodium antiport) — при ряде атерогенных нарушений (эссенциальной гипертензии, гиперурикемии, андроидном ожирении, инсулинрезистентности), что может рссматриваться в структуре так называемого метаболического Х-синдрома. При нарушении транспорта этих катионов, вероятно, меняется характер взаимодействия клеток сосудистой стенки ЛП частиц.

Низкая жесткость воды способствует активации кальций-задерживающих и натрий-сберегающих механизмов, и, следовательно, гипертензии и атеросклерозу.

Атеросклерозу способствуют диеты, богатые ХН, насыщенными жирами и легкоусвояемыми углеводами, а также бедные полиеновыми кислотами, пищевыми волокнами, антиоксидантами и некоторыми незаменимыми факторами, прежде всего для обмена цистеина и цистина (метионином, фолацином, кобаламином, витаминами В6 и РР, некоторыми микроэлементами­ , например, ванадием, селеном, хромом). Гипервитаминоз­ D и свинцовая интоксикация способствуют атерогенезу.

Сахарный диабет (СД) является важным фактором риска атеросклероза. Риск ИБС в среднем возрастает не менее чем в 2 раза. Вероятность развития ишемических артериопатий нижних конечностей у пациентов, страдающих СД, почти в 150 раз выше, чем у лиц с нормальным обменом глюкозы. При наличии сахарного диабета частота ИБС и инфаркта миокарда у мужчин и женщин выравнивается, хотя в норме у женщин репродуктивного возраста риск развития атеросклероза и его осложнений в 3–5 раз меньше. 75 % больных СД страдает от ранних проявлений атеросклероза, начинающегося в возрасте до 40 лет, в то время как при отсутствии СД не более 5 %. Атеросклероз ускоряется при любой форме СД, но особенно атерогенным является инсулиннезависимый СД II типа (ИНСД II). Самая частая причина смерти пациентов с ИНСД (37 %) — инфаркт миокарда.

Инсулин способствует отложению жира в жировой ткани и снижению его утилизации, поэтому при инсулинзависимом СД (ИЗСД I) будет развиваться похудание из-за дефицита инсулина, а при ИНСД — ожирение из-за избытка инсулина. При ИЗСД и ИНСД резко увеличена скорость липолиза и содержание неэтерифицированных жирных кислот в крови. Жиры, освобождаемые адипоцитами, ресинтезируются в гепатоцитах, и поэтому обе формы диабета приводят к стеатозу печени.

При СД развиваются различные дислипопротеинемии (ДЛП), что особенно опасно на фоне гипергликемии. ЛП плазмы крови и сосудистой стенки в условиях гипергликемии легко подвергаются неэнзиматическому гликозилированию и более легко захватываются клетками сосудистой стенки, особенно макрофагами. В культуре эндотелиоцитов высокие концентрации глюкозы ингибируют пролиферацию, что может, вероятно, нарушать регенерацию микроповреждений эндотелия у больных СД и способствовать инфильтрации артерий липопротеидами и тромбогенезу.

При СД также отмечается избыточная склонность к тромбобразованию, активация тромбоцитов при этом может приводить к появлению в плазме и стенке сосудов медиаторов пролиферации, усиливающих митогенез ГМК и синтез ими компонентов базальных мембран (коллагена, гликозаминогликанов), увеличению

429

синтеза тромбоксана А2 и подавлению продукции простациклина тромбоцитами и сосудистой стенкой. В артериях животных и людей, страдающих СД, уменьшена продукция антитромбогенного вазодилататорного фактора — окиси азота (NO), а также увеличен синтез эндотелина-1, оказывающего вазоконстрикторный эффект на сосуды и стимулирующего митотическую активность ГМК.

Сорбитол, применяемый при ИНСД, усиливает пролиферацию ГМК и их пенистую трансформацию, поэтому применение сорбита можно рассматривать как аддитивный фактор риска атеросклероза при диабете.

Гиперинсулинемия — дополнительный фактор риска атеросклероза. Гиперинсулинемия может быть у больных с инсулиномами. Инсулин стимулирует пролиферацию клеток сосудистой стенки, способствует задержке натрия и воды в организме и, следовательно, гипертензии. При гиперинсулинемии увеличивается продукция ЛПОНП и ЛПНП, причем инсулин ускоряет поглощение ЛПНП человеческими фибробластами в культуре клеток.

Такой фактор риска развития атеросклероза как дислипопротеидемии заслуживает особо пристального внимания.

17.5.3. Роль дисплипопротеидемий в развитии атеросклероза

Различают первичные и вторичные дислипопротеидемии (ДЛП) и, в частности, гиперлипидемии (ГЛП). Первичные ДЛП могут быть наследственными и связанными с воздействием факторов внешней среды (питанием). Среди первичных форм наследственно обусловленные ДЛП составляют 5–7 %. Проявление вторичных форм ДЛП во многом зависит от характера основного заболевания, симптомом которого является ДЛП, и при успешном лечении данного заболевания показатели липидов и липопротеидов нормализуются.

В зависимости от характера нарушений липидного спектра крови различают следующие типы ДЛП.

I тип — гиперхиломикронемия связана с наследственным аутосомнорецессивным дефектом липопротеиновой липазы (ЛПЛ). Характеризуется высоким содержанием хиломикронов (ХМ) из-за блока их катаболизма при нормальном или незначительно повышенном уровне липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Хиломикроны не атерогенны (не проникают через эндотелий), и атеросклероз при этом типе практически не встречается. ХМ фагоцитируются гистиоцитами дермы с образованием эруптивных ксантом.

II тип — гипер-бета-липопротеинемия — делится на два подтипа. Подтип IIа связан с повышением содержания ЛПНП в крови при нормальном содержании ЛПОНП. Этот вариант патологии развивается при наследственном заболевании — семейной гиперхолестеринемии. У пациентов с этой патологией увеличен уровень холестерина (ХН), но триглицериды (ТГ) в норме. При ГЛП IIа развивается ранняя тяжелая ИБС, каждый 20-й инфаркт миокарда происходит у носителя ГЛП IIа. Наблюдается образование сухожильных ксантом у 3/4 больных (особенно часто ахиллова сухожилия и сухожилия четырехглавой мышцы бедра), связанных с отложением в макрофагах эфиров холестерина (ЭХ). Ксантоматоз поражает также веки («ксантелазмы»), кожу локтей и коленей («бугорчатые ксантомы»), роговицу

430