Патфиз (основа) / Пат.физиология Учебник В.В. Моррисон, Н.П. Чеснокова

β1 адренорецепторы, через которые медиируются дилататорные эффекты. В то же время в коронарных сосудах имеются и α адренорецепторы, через которые могли бы реализоваться констрикторные влияния. Однако α адренергические механизмы в интактных коронарах не работают, и это состояние обозначается термином «функциональный симпатолиз». В условиях патологии возможно снятие функционального симпатолиза и катехоламины могут вызывать α констрикторные реакции коронаров.

Большинство биологически активных веществ, гормонов и медиаторов вызывают расширение коронарных артерий. Коронароконстрикцию могут вызывать высокие концентрации ангиотензина II, тромбоксана А2 и вазопрессина.

Ишемическая болезнь сердца клинически протекает в двух основных формах: стенокардия и инфаркт миокарда.

Стенокардия — это болевой синдром, сопровождающий ишемию миокарда. При ишемии участка сердечной мышцы возникает гипоксия, и обмен переходит на анаэробный путь, конечным продуктом которого является молочная кислота. Накопление молочной кислоты приводит к метаболическому ацидозу. В кислой среде начинается дегрануляция тучных клеток, освобождаются гистамин, серотонин, гепарин. Повышается образование активных форм кислорода, перекисей и свободных радикалов. Активируются процессы ПОЛ. Из клеток выходят ионы калия. Эти молекулы и ионы раздражают нервные окончания, заложенные в сердечной ткани, и возникает болевой синдром. Однако изменения, возникающие в сердечной мышце при стенокардии, не сопровождаются глубокими структурными изменениями миокарда, они обратимы, и восстановление кровотока ведет к полной нормализации метаболизма и функции миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический, или коронарогенный некроз сердечной мышцы. В основе ИМ лежит длительное выключение доставки кислорода к сердечной мышце, в результате чего возникают глубокие структурные изменения в виде разрушения кардиомиоцитов (цитолиза) и выхода клеточного содержимого в окружающую среду.

В 97 % случаев ИМ у человека возникает на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий. Очень редко (в 3 % случаев) инфаркт развивается при неизмененных коронарах. Различают 3 патогенетических варианта ИМ.

I. Инфаркт в результате тромбоза коронарных сосудов на фоне атеро-

склероза. Встречается в 75 % случаев ИМ. При данной форме инфаркта диагноз верифицируется достаточно просто: на вскрытии обнаруживается обширный ИМ, а в коронарных артериях на фоне выраженных атеросклеротических изменений выявляется тромб, перекрывающий просвет сосуда.

Развитие в сосудистой ткани атеросклеротического процесса наряду с системными изменениями метаболизма, характерными для атеросклероза, предрасполагают к развитию сосудистого тромбоза, поскольку при этом имеются в наличии все элементы классической тромбогенной триады Вирхова:

1. Нарушение ламинарности (равномерности) тока крови. За счет структур-

ных изменений в стенке сосуда (отложение солей кальция, кристаллов холестерина, формирование атеросклеротической бляшки) уменьшается его просвет. Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка нарушает ток крови, созда-

401

вая замедление кровотока перед препятствием, ускорение движения крови между бляшкой и стенкой сосуда и повторное замедление кровотока в участке сосуда, находящемся после бляшки. Кроме того, после препятствия возникают завихрения, способствующие отбрасыванию тромбоцитов и других форменных элементов крови к стенке сосуда.

2.Альтерация стенки сосуда. При атеросклерозе различают метаболическую

иструктурную альтерацию. Под метаболической альтерацией понимается изменение химического состава и обмена веществ в клетках, образующих стенку сосуда. Действительно, при атеросклерозе в стенке сосуда накапливаются атерогенные липопротеиды — ЛПНП и ЛПОНП, кристаллы холестерина, соли кальция. Нарушается синтез важнейших компонентов, обеспечивающих тромборезистентность сосудистой стенки — оксида азота, простациклина, антитромбина III, хондроитинсульфата В, гепарина. На поверхности эндотелия экспрессируются адгезивные молекулы (Р и E селектины), повышающие способность эндотелия фиксировать тромбоциты и лейкоциты. Структурная альтерация выражается в образовании бляшек, пролиферации гладкомышечных клеток и изменении архитектоники (непрерывности) эндотелиального слоя.

3.Активация тромбоцитов, механизмов свертывания крови и угнетение си-

стем антисвертывания и фибринолиза. При атеросклерозе в крови повышается содержание фибриногена, протромбина и других прокоагулянтных белков. Снижается активность плазмина и активаторов плазминогена. Повышается адгезивная

иагрегационная способность тромбоцитов. Гиперлипидемия, наблюдаемая при атеросклерозе, повышает тромбогенный потенциал крови и сосудистой стенки. Источником тромбогенных субстанций может служить и разрушающаяся атеросклеротическая бляшка. Следовательно, при атеросклерозе коронарных сосудов создаются условия для усиленного тромбообразования.

Последствия тромбоза коронарного сосуда во многом зависят от темпа образования тромба. Поскольку коронары являются сосудами концевого типа, то быстрое перекрытие просвета сосуда тромбом непременно ведет к тяжелой ишемии и некрозу ткани. Однако если тромб растет медленно и просвет сосуда перекрывается постепенно, то возможна компенсация за счет активации процесса ангиогенеза

иобразования коллатералей. При начинающейся ишемии тканей в эндотелии сосудов, клетках соединительной ткани и тромбоцитах вырабатываются ростовые факторы (VEGF — ростовой фактор сосудистого эндотелия, FGF — ростовой фактор фибробластов, PDGF — тромбоцитарный ростовой фактор), которые стимулируют размножение эндотелиальных, гладкомышечных и соединительнотканных клеток выше места формирования тромба и тем самым активируют процессы неоангиогенеза — новообразования сосудов, растущих в зону ишемии и готовых обеспечить кровоснабжение участка ткани даже при полном перекрытии магистрального сосуда. Для формирования полноценного коллатерального русла необходимо не менее трех недель.

II. Инфаркт на фоне стенозирующего атеросклероза без тромбоза. В этом случае ИМ является результатом несоответствия потребности сердца в кислороде

иего доставки по коронарным сосудам. Провоцирующим фактором, повышающим потребность клеток миокарда в кислороде, выступает нагрузка на сердце. В здоровом сердце повышенная потребность в кислороде быстро удовлетворяется за счет

402

включения метаболического механизма ауторегуляции, приводящего к расширению коронарных сосудов и формированию рабочей гиперемии миокарда. При стенозирующем атеросклерозе коронарные артерии превращаются в плотные ригидные трубки, неспособные ни к сужению, ни к расширению. Образующиеся при нагрузке вазодилататорные метаболиты не могут вызвать расширение коронаров, возникают ишемия миокарда и дефицит кислорода. Если несоответствие между потребностью ткани в кислороде и его доставкой держится достаточно долго и достигает определенного критического уровня, развивается некроз сердечной мышцы.

III. ИМ на фоне неизмененных коронарных артерий. Это очень редкая форма ИМ. Встречается она у молодых людей и может привести к скоропостижной смерти. На вскрытии обнаруживается обширный инфаркт без тромбоза и атеросклероза коронарных артерий. В этом случае единственное, что остается предположить, — это спазм коронарных сосудов. Возможность спазма коронаров как причины ИМ в течение долгого времени являлась предметом дискуссии. Дело в том, что для развития некроза необходимо полное перекрытие коронарного сосуда не менее чем на 20–30 мин. Что лежит в основе такого длительного вазоспазма? Почему не срабатывает механизм метаболической ауторегуляции, призванный расширить коронарные сосуды? Эти вопросы в течение длительного времени не находили ответа. Американские исследователи в опытах на добровольцах подтвердили возможность длительного спазма коронарных сосудов. Однако длительный спазм возникал в особых условиях: на фоне блокады β1 адренорецепторов миокарда при одновременной стимуляции α адренорецепторов. В настоящее время считается, что спазм коронаров может быть причиной тяжелых ишемических изменений в миокарде. Однако этот спазм возникает не в здоровом сердце, а на фоне патологических изменений в сердечной мышце. Эти изменения могут быть следствием очагового миокардита, развившегося после перенесенного инфекционного заболевания, вследствие интоксикаций, дефицита ряда витаминов и стрессорных нарушений метаболизма кардиомиоцитов. В результате очаговых структурно-метаболических расстройств изменяется реактивность коронарных сосудов, в частности, снимается функциональный симпатолиз, и катехоламины через α адренорецепторы могут вызывать стойкий спазм коронарных сосудов. Способствуют снятию функционального симпатолиза угнетение аэробных процессов в миокарде и блокада β адренореактивных систем. Могут провоцировать развитие коронарного спазма даже небольшие локальные атеросклеротические изменения в коронарных артериях.

Стадии инфаркта миокарда

1. Ишемия — начинается с момента ограничения коронарного притока, продолжается минуты или часы. Ишемические изменения возникают как в кардиомиоцитах, так и в других клетках, в частности, в эндотелии сосудов. В ишемизированных клетках активируется образование активных форм кислорода (АФК) (супероксидный анион-радикал, синглетный кислород и др.), перекисей (Н2О2) и свободных радикалов (ОНˉ), которые стимулируют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). Избыточное накопление продуктов ПОЛ приводит к нарушению взаимоотношений между эндотелиальными клетками сосудов и форменными элементами

403

крови — лейкоцитами и тромбоцитами. В частности, тормозится синтез простациклина (PGI2) и оксида азота (NO) в клетках сосудистого эндотелия, что способствует адгезии на стенке сосуда тромбоцитов и лейкоцитов и развитию вазоспазма. Усиливает этот процесс и образующийся при активации липоксигеназы лейкотриен В4, который является мощным хемоаттрактантом и активатором адгезии лейкоцитов. Под влиянием лейкотриенов и АФК на поверхности эндотелиальных клеток экспрессируются адгезивные молекулы — P- и Е селектины, межклеточная адгезивная молекула-1 (ICAM-1). Активированные эндотелиальные клетки, нейтрофилы и моноциты синтезируют фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), который, наряду с влиянием на тромбоциты, усиливает экспрессию ICAM-1 и P-селектина. Усиление адгезии и образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов на стенке сосуда усугубляют нарушения микроциркуляции. Нарастает гипоксия миокарда, активируются анаэробные процессы, накапливаются лактат, ионы водорода, снижается содержание АТФ в кардиомиоцитах. В результате взаимодействия оксида азота с избыточно накапливающимся супероксидным анион-радикалом образуется пероксинитрит, инактивирующий простациклинсинтазу, вызывающий вазоконстрикцию и необратимо ингибирующий тканевое дыхание. За счет дефицита энергии снижается мощность мембранных ионных насосов, что ведет к потере клеткой ионов К+ и накоплению ионов Na+ и Ca2+. Биологически активные молекулы и ионы раздражают рецепторы сердца, и возникает болевой синдром. Боль на первых этапах ишемии выполняет сигнальную функцию, информируя больного и врача о кардиальном неблагополучии. Нарастающий ацидоз, продукты ПОЛ и ионы кальция вызывают повреждение кардиомиоцитов, и процесс переходит во вторую фазу.

2. Альтерация. В условиях нарастающей гипоксии возникает недостаточность ферментативного (каталаза, СОД) и неферментативного (витамины А, Е) звеньев антиоксидантной защиты. Избыточное накопление продуктов ПОЛ (ацилгидроперекиси, малоновый диальдегид и др.) способствует формированию липидных кластеров в клеточных мембранах. При этом нарушается работа мембранных транспортных систем (ионных насосов). Накопление Са2+ в клетках включает механизмы кальциевого повреждения: дополнительно стимулируются процессы ПОЛ, происходит разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях, активируются липазы и лизосомальные протеазы, вызывающие повреждение клеточных структур. В частности, под влиянием Са-зависимых протеаз (кальпаин I) происходит разрушение миофибрилл и тропонина. В условиях нарастающего ацидоза в ткани сердца происходит дегрануляция тучных клеток с освобождением гистамина и других медиаторов, опосредующих развитие воспаления. В зону поражения мигрируют нейтрофилы, являющиеся источниками АФК и лизосомальных ферментов, вызывающих дополнительное повреждение миокардиальных структур. Раздражение биологически активными веществами рецепторов миокарда ведет к усилению болевого синдрома. Боль приводит к возбуждению симпато-адреналовой системы, то есть к усилению симпатических иннервационных влияний и освобождению катехоламинов (КА) из надпочечников и включению механизмов общего адаптационного синдрома. При ишемии повышается сорбция катехоламинов из крови тканью сердца и пролонгируются их эффекты за счет снижения активности моноаминоксидазы (МАО) — фермента, разрушающего КА.

404

КА, активируя тканевые оксидазы, повышают потребность сердца в кислороде, что в условиях ограниченного притока крови усугубляет гипоксию миокарда. В миокарде резко снижается содержание АТФ и креатинфосфата, падает уровень гликогена. При ацидозе снимается функциональный симпатолиз, и создаются условия для коронароконстрикции. Повышается проницаемость лизосомальных мембран,

иактивируются выходящие из лизосом ферменты. Начинается разрушение клеточных структур, завершающееся аутолизом клетки. Массивное разрушение клеток лежит в основе тканевого феномена, обозначаемого термином «некроз».

3.Некроз. Разрушение кардиомиоцитов приводит к возникновению на их месте гомогенной бесструктурной массы, содержащей обломки клеточных мембран

иорганелл. Из очага некроза в кровь выходят различные маркеры клеточного повреждения (цитолиза): лактатдегидрогеназа (ЛДГ), альдолаза, креатинфосфокиназа (КФК, ее МВ-фракция), аспартатамино­ ­трансфераза (АСТ), АТФ и креатин, миоглобин. В настоящее время все большее значение в диагностике повреждения миокарда приобретают новые маркеры — сердечные тропонины T и I. Молекула тропонина состоит из трех субъединиц — тропонинов T, C и I и присутствует как в кардиомиоцитах, так и в клетках скелетных мышц. Однако в миокарде присутствуют особые изоформы Т и I субъединиц, определение которых является высокочувствительным и специфичным тестом для подтверждения гибели клеток миокарда. Дополнительную помощь в диагностике некроза миокарда может оказать опреде-

ление сердечного типа протеина, связывающего жирные кислоты (heart type fatty acid binding protein, H-FABP).

По мере увеличения зоны некроза в миокарде прогрессирует асептический воспалительный процесс, и идет образование провоспалительных цитокинов — ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, которые, наряду с продуктами некроза миокарда, поступают в системную циркуляцию и вызывают развитие синдрома системного воспалительного ответа, который может рассматриваться как резорбционнонекротический синдром. Проявлениями этого синдрома являются лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение содержания в крови белков острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген, гаптоглобин, церулоплазмин и др.). Активация симпато-адреналовой системы и механизмов общего адаптационного синдрома приводит к гипергликемии, диспротеинемии, способствует развитию нейтрофильного лейкоцитоза.

Помимо цитолиза, в разрушение клеточных структур миокарда определенный вклад вносит и активация программируемой клеточной смерти (апоптоза) под влиянием некоторых медиаторов воспаления (ФНОα), наблюдаемая по периферии очага некроза.

4.Фиброз. За счет диффузии из очага некроза в периинфарктную зону биологически активных веществ расширяются сосуды, усиливается миграция нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, которые фагоцитируют клеточный детрит. Клетки, окружающиезонунекротическогопоражения,функционируютвусловияхдефици-

та кислорода и вырабатывают фактор, индуцированный гипоксией — HIF (hypoxiainducible factor). Способностью к выработке этого белка обладают аэробные клетки организма, однако при нормоксии HIF подвергается ферментативной инактивации. Гипоксия ведет к накоплению HIF, который связывается с цитоплазматическим ре-

цепторным белком и переносится в ядро. Здесь он выполняет роль транскрипцион-

405

ного фактора, стимулируя экспрессию генов, контролирующих синтез ферментов гликолиза, позволяющих клетке адаптироваться к условиям пониженного напряжения кислорода, а также ряда цитокинов, стимулирующих ангиогенез, процессы клеточной пролиферации и миграции (VEGF, FGF, PDGF). Уже через 24 часа начинается пролиферация фибробластов и их миграция в зону поражения. Фибробласты и сосудистый эндотелий вырабатывают ростовые факторы, стимулирующие размножение клеток, а также новообразование сосудов, которые врастают в зону поражения, формируют микроциркуляторное русло, организуют кровоток и улучшают оксигенацию регенерирующей ткани. Название стадии не вполне отражает суть происходящих изменений, поскольку заживление инфарцированного участка идет не только за счет образования рубца. В зону поражения из притекающей крови мигрируютстволовыеклетки,которыедифференцируютсяздесьвкардиомиоциты. В альтерированных, но не погибших мышечных клетках, усиливаются процессы внутриклеточной репаративной регенерации, и возникает гиперплазия внутриклеточных структур. Однако возможности регенерации специфических миокардиальных структур ограничены, и основная масса погибших кардиомиоцитов замещается рубцовой тканью, основу которой составляет синтезируемый фибробластами коллаген. Пролиферация фибробластов и продукция ими коллагена усиливаются противовоспалительными цитокинами — ИЛ-10 и трансформирующим фактором роста бета (TGFβ), которые вырабатываются макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками. Рубцевание очага некроза завершается через 4–8 недель.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

Электрокардиографическая картина при ИМ отражает наличие в миокарде трех зон: некроза, альтерации и ишемии.

Зона некроза располагается в центре очага поражения сердечной мышцы. Некротизированная ткань не является источником биопотенциала, что ведет к изменению комплекса QRS, характеризующего динамику деполяризации желудочков. Главным ЭКГ-признаком некроза миокарда является трансформация комплекса QRS в комплекс QS (отсутствует зубец R), что характерно для трансмурального инфаркта, или появление патологического зубца Q (продолжительность — более 0,03 с, амплитуда — более 25 % зубца R этого же отведения) при нетрансмуральном инфаркте.

Зона альтерации находится вокруг зоны некроза. Участок миокарда, расположенный в зоне альтерации, при деполяризации оказывается заряженным менее отрицательно по сравнению с неповрежденным миокардом. Следовательно, даже когда весь миокард охвачен возбуждением и должна бы возникнуть электрическая однородность (отсутствие разности потенциалов, сегмент S–T на изолинии), в нем, тем не менее, разность потенциалов сохраняется. Поэтому в зависимости от локализации зоны альтерации наблюдается смещение сегмента S–T либо вверх, либо вниз от изолинии.

Зонаишемиирасполагается кнаружи от зоны повреждения и характеризуется патологическим увеличением продолжительности фазы реполяризации, что отражается на ЭКГ изменением зубца Т. В зависимости от локализации зоны ишемии

406

и места положения электродов (видов отведения ЭКГ) зубец Т может становиться высоким и широким (высокий коронарный зубец Т) или глубоким отрицательным заостренным (отрицательный коронарный зубец Т).

Осложнения инфаркта миокарда

1.Нарушения ритма. Фибрилляция желудочков — наиболее частая причина смерти от ИМ. В зоне ишемии возникает деполяризация клеточных структур. Между участком некроза и здоровой тканью миокарда возникает разность потенциалов (потенциал альтерации), которая, достигая определенной величины (~ 20 мВ), становится сигналом для некоординированных сокращений отдельных кардиомиоцитов. При фибрилляции желудочков полностью прекращается сердечный выброс. Для ИМ характерно развитие и других нарушений ритма, таких как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, различные виды блокад и т.п.

2.Кардиогенный шок (острая сердечная недостаточность). Характеризуется признаками гемодинамической катастрофы: резким падением АД, тахикардией, снижением сердечного выброса. Пусковым механизмом кардиогенного шока является нарушение насосной функции сердца, вследствие выключения значительной части кардиомиоцитов из сократительного акта, а также снижения чувствительности сохранившихся клеток миокарда к катехоламинам в условиях ацидоза. Нарушения гемодинамики нарастают вследствие включения под влиянием биологически активных веществ, накапливающихся в зоне инфаркта, ваго-вагального рефлекса Бецольда-Яриша. При этом раздражаются рецепторы вагуса, заложенные в миокарде и коронарных сосудах. Импульсация по афферентным волокнам поступает в чувствительное ядро вагуса, заложенное в продолговатом мозге, там переключается на рядом лежащее двигательное ядро вагуса и далее по эфферентным волокнам вагуса идет на периферию, приводя к падению АД (вследствие угнетения нейрогенного сосудистого тонуса), брадикардии и спазма гладкой мускулатуры бронхов (вагальная триада). Проявлением острой слабости левого желудочка при ИМ является развитие сердечной астмы и отека легких. При острой правожелудочковой недостаточности наблюдаются застойное набухание печени, набухание шейных вен отеки стоп и голеней. Возможно развитие гидроторакса и асцита.

3.Аневризма — образование мешотчатого выпячивания в стенке сердца. Может возникать при трансмуральном ИМ, когда вследствие истончения стенки сердца она не может противостоять высокому внутриполостному давлению.

4.Разрыв сердца с тампонадой — является осложнением аневризмы или обширного трансмурального инфаркта. При разрыве стенки сердце зажимается кровью в околосердечной сумке и останавливается (тампонада).

5.Нарушения проводимости миокарда. Возможно развитие продольных и поперечных блокад, вследствие ишемических или рубцовых поражений элементов проводящей системы сердца.

6.Тромбоэмболические осложнения. Наблюдаются при образовании при-

стеночных тромбов в полостях сердца или в магистральных сосудах. Результатом могут явиться мозговой инсульт, эмболия малого круга кровообращения и сосудов

других областей тела.

407

7. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера). Возникает через не-

сколько недель после выписки больного из стационара. Возникают боли за грудиной, повышение температуры, перикардит, плеврит, пневмония. В патогенезе постинфарктного синдрома большое значение имеет сенсибилизация организма продуктами распада, поступающими из очага некроза в миокарде, в частности, митохондриальными антигенами.

Принципы патогенетической терапии инфаркта миокарда

Установление диагноза острого инфаркта миокарда требует незамедлительного проведения интенсивных терапевтических мероприятий.

1.Обезболивание. Устранение боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному с инфарктом миокарда. Действует принцип: коронарный больной не должен терпеть боль. Обезболивание приводит к снижению возбуждения симпато-адреналовой системы и снижению уровня КА. При этом происходят уменьшение периферического сосудистого сопротивления кровотоку (снижение постнагрузки), а также уменьшение ЧСС и активности тканевых оксидаз, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде и способствует ограничению зоны ишемического повреждения. Аналгезия предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока. Для купирования боли могут применяться ненаркотические и наркотические аналгетики.

2.Восстановление коронарного кровотока. Тромболитическая терапия. В

подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной острого инфаркта миокардаявляетсятромботическаяокклюзияпораженнойатеросклеротическимпроцессомкоронарнойартерии.Поэтомуприлеченииданногозаболеванияприменяется тромболитическая терапия. Действие тромболитиков (фибринолитиков) направлено на расщепление фибрина, составляющего основу тромба. Наиболее доступным фибринолитическим средством является стрептокиназа — фермент, продуцируемый β-гемолитическим стрептококком группы С. Поскольку стрептокиназа вызывает активацию не только локального, но и системного фибринолиза, использование данного препарата чревато развитием серьезных геморрагических осложнений. Методом генной инженерии получен тканевой активатор плазминогена (ТАП). ТАП не вызывает системного фибринолиза, так как в плазме крови он быстро инактивируется специфическимиингибиторами.ВзонеобразованиятромбазначительнаячастьТАП связывается с фибрином и становится недоступной для ингибитора, поэтому образование плазмина и его действие в основном ограничиваются тромбом.

Хирургические подходы. Восстановить кровоток по коронарным артериям по-

зволяют транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, стентирование и аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Притранслюминальнойбаллоннойкоронарнойангиопластикепроводитсякатетеризация бедренной или плечевой артерии. В просвет сосуда вводится баллонный катетер, который продвигается к месту стеноза коронарной артерии, и путем дозированного раздувания баллона выполняется двухили трехкратная дилатация сосуда. Нередко данный метод лечения сочетается со стентированием — постановкой специальной пружинки (стента) в только что раздутое место, чтобы сосуд не

спался обратно.

408

Суть метода АКШ заключается в наложении анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места ее окклюзии. В качестве трансплантата обычно используется большая подкожная вена бедра.

Чем раньше удастся восстановить кровоток по коронарной артерии, тем меньше будет зона некроза. Однако восстановление кровотока сопряжено с риском развития реперфузионного повреждения миокарда. Дело в том, что при длительной ишемии происходит снижение мощности тканевых антиоксидантных систем. Восстановление кровотока ведет к поступлению в ткань большого количества кислорода и образованию его активных форм (супероксидный анион-радикал, радикал гидроксила, пероксинитрит и др.), которые играют ключевую роль в развитии реперфузионных повреждений миокарда. Кроме того, свободные радикалы образуются в процессе окислительно-восстановительных реакций с участием ксантиноксидазы, цитохромоксидазы, циклооксигеназы, а также при окислении катехоламинов. АФК связывают NO и способствуют образованию эндотелина-1 (мощного вазоконстриктора). Экспрессия на эндотелии адгезивных молекул для лейкоцитов и тромбоцитов ведет к их активации. Усиливается миграция нейтрофилов в строму миокарда, возникает их дополнительная активация, проявляющаяся «респираторным взрывом». Активация кровяных пластинок ведет к образованию клеточных агрегатов и микротромбов, закрывающих просвет микрососудов. Прогрессирует дисфункция эндотелия, и возникают глубокие нарушения микроциркуляции.

Восстановление кровотока в длительно ишемизированных участках сердечной мышцы приводит к выраженному угнетению митохондриального пируватдегидрогеназного комплекса, которое сохраняется 30 минут после восстановления кровотока и препятствует восстановлению аэробного метаболизма кардиомиоцитов.

3.Коррекция коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза. С целью предотвращения дальнейшего тромбообразования при лечении ИМ необходимо уделять внимание коррекции нарушений коагуляционного потенциала крови и тромбоцитарного звена системы гемостаза. Для ограничения процесса свертывания крови всем больным с ИМ показано назначение гепарина, являющегося антикоагулянтом прямого действия. Комплекс гепарина с антитромбином III приобретает способность связывать и инактивировать фактор Xa и тромбин.

Процесс тромбообразования при ИМ начинается с адгезии и агрегации кровяных пластинок в области повреждения эндотелия и атеросклеротической бляшки. Поэтому в комплексной терапии данного заболевания целесообразно назначение антитромбоцитарных препаратов, прежде всего аспирина, вызывающего необратимое ингибирование фермента циклооксигеназы в кровяных пластинках. Кроме аспирина, в последнее время применяются и другие дезагреганты — блокаторы рецепторов АДФ (например, клопидогрель) и блокаторы фибриногеновых рецеп-

торов GP IIb IIIa (например, абциксимаб).

4.Уменьшение гемодинамической нагрузки и потребности миокарда в кислороде достигается уменьшением общего периферического сопротивления кровотоку и, следовательно, постнагрузки на сердце, или уменьшением венозного возврата к сердцу, то есть снижением преднагрузки. Снижение пред- и постнагрузки существенно уменьшает потребность миокарда в кислороде. Подобным эффектом обладают препараты из группы периферических вазодилататоров, и прежде

всего органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), действие кото-

409

рых основано на образовании оксида азота. Кроме того, образование NO может оказывать благоприятное влияние и на состояние кровеносных сосудов в периинфарктной зоне.

Уменьшения потребности миокарда в кислороде можно добиться и снижением частоты и силы сердечных сокращений. С этой целью используются препараты из группы β-адреноблокаторов (метопролол, атенолол и др.), обладающие отрицательными хроно- и инотропным эффектами.

5. Коррекция метаболизма кардиомиоцитов. Еще одним направлением в лечении острого инфаркта миокарда является коррекция расстройств метаболизма кардиомиоцитов, которые наблюдаются уже с первых минут ишемии миокарда. Целесообразно применять препараты, осуществляющие доставку кислорода к миокарду, различные антигипоксанты, антиоксиданты (глутатион, витамин Е), мембранопротекторы. Важными направлениями в терапии ИМ является борьба с ацидозом, активация образования эндогенных кардиопротекторов (NO, аденозин). Для ускорения восстановления аэробных процессов применяется инсулин, которой способствует восстановлению активности пируватдегидрогеназы, уменьшает внутриклеточный ацидоз и повышает уровень макроэргов.

17.3. Механизмы нарушения сердечного ритма

Аритмии сердца — это группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в миокарде, что проявляется нарушением частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.

Причины нарушения сердечного ритма и проводимости можно разделить на три группы:

1)органические поражения сердца: ИБС (чаще при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе), инфекционные и токсические миокардиты, мышечные дистрофии, опухоли сердца, травмы сердца (в том числе хирургические), врожденные пороки развития сердца;

2)нарушения регуляции сердечного ритма: дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце, нарушения гормонального баланса, передозировка антиаритмических препаратов и др.;

3)электролитные нарушения: гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперкальциемия и др.

В зависимости от механизма возникновения все аритмии можно разделить на две группы:

1)аритмии, обусловленные нарушением образования электрического им-

пульса;

2)аритмии, связанные с нарушением проведения импульса.

17.3.1. Аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса

В основе нарушения образования электрического импульса могут лежать: 1) нарушение функции автоматизма синусового узла;

410