Патфиз (основа) / Пат.физиология Учебник В.В. Моррисон, Н.П. Чеснокова

липидемия, гипергликемия, увеличение содержания в крови адреналина, беталипопротеидов, свободных жирных кислот и др. Гиперагрегация тромбоцитов наблюдается также при дефиците простациклина.

Выраженная наклонность к тромбофилии возникает при тромбоцитозе выше 600 × 109 /л, сопровождающем миелопролиферативные формы патологии: миелофиброз, болезнь Вакеза, состояния после спленэктомии, при железодефиците и т.д.

Повышение активности плазменных прокоагулянтов и коагуляционного потенциала крови само по себе не приводит к тромбообразованию и является в ряде случаев, например после острой кровопотери, компенсаторно-приспособительной реакцией. Однако длительная и выраженная гиперкоагуляция в сочетании с повреждением сосудистой стенки может сопровождаться ускорением и распространением тромбоза.

Тромбофилии вследствие гиперкоагуляции крови возникают в следующих случаях:

1)при стрессе в результате мобилизации прокоагулянтов под влияниием адреналина и глюкокортикоидов;

2)при гиперлипидемии, которая создает условия для спонтанной активации фактора Хагемана (XII), ускорения образования протромбиназы;

3)при массивном поступлении в кровь тканевого тромбопластина в результате обширного повреждения тканей, гемолиза, септицемии и т.д.;

4)при физиологически протекающей беременности, когда уровень I, II,VII, VIII, IX, XI, XII факторов свертывания крови повышается в среднем на 150– 300 %;

5)при дисфибриногенемии аутосомно-рецессивного типа, за счет синтеза аномальных типов фибриногена («Нью-Йорк», «Марсель», «Вена» и т.д.);

6)при усилении синтеза антифосфолипидных антител, которые, взаимодействуя с фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов, обеспечивают тромбообразование при системной красной волчанке, ишемической болезни сердца и т.д.

Снижение антикоагулянтной активности крови может быть наследственным

иприобретенным и связано чаще всего с дефицитом антитромбина III. Врожденный дефицит антитромбина III наследуется по аутосомно-

доминантному типу и проявляется как в уменьшении синтеза антитромбина III, так и в снижении его сродства к гепарину и тромбину.

Приобретенная недостаточность антитромбина III развивается у больных с нарушением белоксинтезирующей функции печени при печеночной недостаточности, дефиците витамина А; у больных с острым панкреатитом, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом; при интенсивной гепаринотерапии; при повышении содержания в крови эстрогенов и прогестерона, ингибирующих синтез антитромбина III в гепатоцитах, во время беременности и в связи с приемом гормональных контрацептивов и т.д.

Антикоагулянтная активность крови снижается также при уменьшении содержания гепарина в крови (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.) в результате истощения его ресурсов при постоянном использовании в качестве кофермента липопротеиновой липазы, связывания гепарина антигепариновым фактором.

381

Снижение антикоагулянтной активности наблюдается также при дефиците протеина С и протеина S в плазме крови.

Причиной угнетения фибринолиза чаще всего является нарушение метаболизма в сосудистой стенке и уменьшение продукции тканевых активаторов плазминогена при атеросклерозе, гипертонической болезни, ревматоидном артрите и др. В ряде случаев — при воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях — повышается продукция ингибиторов тканевых активаторов плазминогена.

Тромбофилии возникают также при дефиците урокиназы, избытке антиплазминов, что достаточно часто сопутствует различным формам патологии почек.

Резкое снижение фибринолитической активности крови наблюдается при дефиците факторов Хагемана, Флетчера, Фицжеральда, прекалликреина

Изменение тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов является одной из частых причин тромбофилий. Как известно, в клеточных элементах сосудистой стенки образуются вещества, формирующие ее тромбогенный потенциал — тканевой тромбопластин, фибронектин, фактор Виллебранда, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов и некоторые другие. В физиологических условиях содержание тромбогенных факторов в сосудистой стенке невелико. При ее повреждении или активации эндотелия образование их значительно увеличивается. Наряду с тромбогенными свойствами сосуды обладают и тромборезистентностью за счет образования, в основном в эндотелии, тромбомодулина, гепаринсульфата, протеина S и др.

Таким образом, в механизме повышения тромбогенности сосудов большое значение имеет изменение баланса между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки.

16.3.3. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)

ДВС-синдром — неспецифический патологический процесс, характеризующийся распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови в микроциркуляции, ведущим к блокаде микроциркуляции, гипоксии, ацидозу, дистрофии органов, развитию полиорганной недостаточности.

ДВС-синдром осложняет самые разнообразные формы патологии: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, различные виды злокачественных новообразований, обширные оперативные вмешательства, тяжелую гипоксию, акушерскую патологию (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода), переливание несовместимой крови, системную красную волчанку, иммунокомплексные заболевания, цирроз печени.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови нередко возникает при таких критических состояниях организма, как тяжелые инфекции, септициемия, сепсис, септический шок, являясь проявлением синдрома системного воспалительного ответа.

Развитие ДВС-синдрома при септической инфекции является в значительной мере цитокинопосредованным процессом.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — динамический патологический процесс, характеризующийся последовательной сменой генерали-

382

зованной гиперкоагуляции с внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией тромбоцитов, блокадой микроциркуляции и гипокоагуляции с гипофибриногенемией и тромбоцитопенией потребления.

Касаясь патогенеза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, следует отметить общие закономерности его развития, включающего следующие инициирующие механизмы:

1.Первичное поражение сосудистой стенки, десквамация эндотелия, обнажение субэндотелиальных белков: коллагена, тромбоспондина, фибронектина, фактора Виллебранда, обладающих способностью активировать процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, активировать XII фактор Хагемана с последующей активацией внутреннего механизма протромбиназной активности, системы комплемента, фибринолиза, калликреин-кининовой систем. Таким образом, одновременно запускается тромбоцитарное звено системы гемостаза, коагуляционный гемостаз, сочетающийся с дальнейшей деструкцией сосудистой стенки под влиянием вазоактивных компонентов комплемента, калликреин-кининовой системы.

Следует отметить, что повреждение эндотелиальных клеток неизменно влечет за собой освобождение тканевого тромбопластина (III фактора свертывания крови, источник образования — эндотелий и гладкомышечные элементы сосудов) и, соответственно, активацию внешнего механизма формирования протромбиназы при участииVII плазменного фактора и ионов кальция. В данном случае активации внешнего механизма формирования протромбиназы эндотелий является источником активаторов плазминогена тканевого типа, что приводит к активации систем фибринолиза.

Указанныемеханизмыодномоментнойактивациитромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, коагуляционного гемостаза и фибринолиза могут инициироваться в различных участках микроциркуляции, весьма отдаленных от зоны альтеративно-деструктивных процессов как под влиянием бактерий, вирусов, токсинов, особенно эндотоксина грамотрицательных бактерий, иммунных комплексов, так и различных медиаторов воспаления гуморального и клеточного происхождения.

2.Первичное преимущественное воздействие патогенного фактора на тромбоциты, индукция процессов адгезии, агрегации тромбоцитов, высвобождение­ из тромбоцитов биогенных аминов, тромбоцитарных факторов свертывания крови, в частности III и IV, инициирующих образование тромбина с возможной последующей активацией под влиянием тромбина ряда факторов формирования протромбиназы, развития каскада реакций вторичной активации коагуляционного гемостаза.

Тромбоциты обладают выраженной способностью акцептировать эндотоксины бактерий, иммунные комплексы, антитела.

3.Сочетанное одномоментное воздействие бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов на тромбоцитарно-сосудистое и коагуляционное звенья системы гемостаза.

4.Развитие альтернативных механизмов гемокоагуляции за счет ак-тивации моноцитарно-макрофагального и эритроцитарного звеньев системы гемостаза.

Как известно, клеточные элементы мононуклеарной фагоцитирующей системы играют исключительно важную роль в эндоцитозе, переработке антигенов и

представлению их Т-хелперам в комплексе с Iа-антигеном. Однако следует отме-

383

тить, что антиген-стимулированные мононуклеарные фагоциты могут синтезировать около 100 различных биологически активных соединений — монокинов, причем среди монокинов имеется группа высокоактивных соединений, регулирующих процессы гемостаза и фибринолиза в случае развития неспецифических патологических реакций, процессов, синдрома системного воздействия воспаления на организм. В физиологических­ условиях эта группа клеток практически не продуцирует факторов гемокоагуляции и фибринолиза.

Вслучае активации эндотоксином, продуктами распада тканей в зоне альтерации, иммунными комплексами, компонентами системы комплемента моноциты (макрофаги)начинаютсинтезироватьисекретироватьвокружающуюсредуразличные регуляторы гемостатического потенциала крови, в частности тканевой тромбопластин, К-зависимые факторы свертывания крови и некоторые К независимые (V, VII, IX, X), причем X фактор синтезируется макрофагами в частично активированном виде.

К числу макрофагальных цитокинов относят также фибронектин, тромбоспондин, протеогликаны, обеспечивающие процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, т.е. начальный механизм активации тромбоцитарного звена системы гемостаза.

Макрофаги могут обеспечить и альтернативную регуляцию активности фибринолиза в зоне воспаления и за его пределами в случае развития синдрома системного воспалительного ответа за счет секреции активатора плазминогена, а также ингибиторов плазминогена и плазмина.

Вотличие от макрофагов другие виды лейкоцитов лишены способности вырабатывать тромбопластин и другие активаторы свертывания крови.

При развитии ряда бактериальных инфекций и интоксикаций, характеризующихся интенсивным освобождением в кровоток эндотоксинов, экзотоксинов с гемолизирующей активностью, ферментов патогенности, а также в случаях вторичного избыточного накопления в эритроцитах продуктов липопероксидации, приводящих к дестабилизации эритроцитарных мембран и усилению гемолиза эритроцитов, возможны определенные сдвиги гемостатического потенциала крови, обусловленные гемолизом эритроцитов. Как известно, при повреждении мембран эритроцитов возникает активация гемостаза за счет освобождения АДФ и мембранных фосфолипидных матриц. В то же время на мембранных фосфолипидных матрицах эритроцитов интенсивно собираются факторы свертывающей и фибринолитической систем; микромембраны эритроцитов способны выполнять роль матриц в механизмах формирования протромбиназной активности по внутреннему пути активации свертывающей системы.

Таким образом, различные по природе патогенные факторы, вызывающие развитие локального воспалительного процесса и синдром системного воспалительного ответа, вызывают активацию прокоагулянтной системы крови за счет массивного генерализованного повреждения сосудистой стенки, повышения ее адгезивных свойств, активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, а в ряде случаев — моноцитарно-макро-фагального и эритроцитарного альтернативных путей гемокоагуляции.

Естественно, что в каждом конкретном случае патологии можно выя-вить определенную специфику инициирующих механизмов активации коагуляционно-

384

го, тромбоцитарно-сосудистого звеньев системы гемостаза. Однако очень быстро в динамике патологии в связи с каскадом взаимомодулирующих реакций гемостаза теряются специфические особенности расстройств коагуляционного потенциала крови; возникает фаза гиперкоагуляции. В развитии ДВС-синдрома следует выделять следующие фазы:

1.Гиперкоагуляция и агрегация клеток крови.

2.Переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.

3.Стадия глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертывае-мости крови, которая обусловлена потреблением, расщеплением и блокадой ряда факторов свертывания крови; накоплением и циркуляцией продуктов их распада, обладающих антикоагулянтной активностью, а также тромбоцитопенией потребления.

4.Восстановительная стадия при благоприятном течении заболевания или формирование полиорганной недостаточности.

По сводным статистическим данным крупных многопрофильных клинических центров первое место среди причин ДВС-синдрома занимают генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, септициемия. На их долю приходится до 50 % патологии.

ДВС-синдром может носить острый, подострый, хронический и рецидивирующий характер.

Острая форма возникает при септических инфекциях, обширных оперативных вмешательствах, кровопотере, ожогах, переливании несовместимой крови, а также при отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, внутриутробной гибели плода, атонии матки, септическом аборте, при травматическом, геморрагическом, кардиогенном, анафилактическом видах шока. В случае острого течения фаза гиперкоагуляции чрезвычайно кратковременна.

Подострое течение ДВС-синдрома имеет место при почечной недостаточности, злокачественных новообразованиях, лейкозах.

Рецидивирующие и хронические формы могут иметь место при раке, системных воспалительных, аутоиммунных заболеваниях.

Отмечают возможность локального поражения микроциркуляции при ДВС внутри того или иного органа и генерализованных расстройств.

Касаясь клинической картины ДВС-синдрома, необходимо отметить, что она прежде всего складывается из симптомов основного заболевания, индуцирующего развитие ДВС, а также явлений гемокоагуляционного шока, фазных сдвигов гемостаза и фибринолиза. ДВС-синдром, начинающийся с шока, всегда имеет более тяжелый исход, нежели бесшоковые формы.

В клинической картине чрезвычайно сложно проследить за трансформацией септического, травматического, кардиогенного, геморрагического видов шоковых состояний в гемокоагуляционный шок, поскольку характерными неспецифическими признаками шока различной этиологии являются первоначальное развитие спазма периферических сосудов, централизация кровотока, что сочетается с нормальным или повышенным уровнем АД, цианозом, одышкой, олигоанурией, похолоданием конечностей (гипердинамическая фаза шока).

Однако по мере прогрессирования патологии возникает децентрализация кро-

вотока. Развивается патологическое депонирование крови; парез микрососудов;

385

сладж-синдром; возникают прогрессирующее падение АД вплоть до критических величин, выраженные расстройства микроциркуляции в периферических органах и тканях; полиорганная недостаточность (почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность, шоковое легкое).

В диагностике ДВС-синдрома важное значение имеет динамика таких лабораторных показателей гемостаза, как число тромбоцитов, уровень фибриногена, тромбиновое время, протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое время, уровень антитромбина III, уровень фибриноге-на, этаноловый и протаминсульфатный тесты.

Следует отметить, что лабораторные исследования гемостаза позволяют­ выявить как наклонность к тромбообразованию, гиперкоагуляционные сдвиги, так и гипокоагуляционные расстройства.

ПриостромДВСвозможнобыстроеразвитиетромбоцитопенииигипофибриногенемии. Истинной афибриногенемии при ДВС-синдроме практически не бывает. Часто наблюдается усиление связывания фибриногена с фибринмономерами с образованием растворимого фибрина. При затяжных и хронических формах ДВС гипофибриногенемия встречается крайне редко, поскольку указанная форма ДВС часто возникает на фоне исходной гиперфибриногенемии, свойственной многим затяжным формам инфекционных и воспалительных процессов, индуцирующих развитие ДВС-синдрома.

Тромбоцитопения потребления всегда сопутствует острому и подост-рому ДВС-синдрому. В начальной фазе ДВС в периферической крови выявляется большое количество агрегатов тромбоцитов, сочетающееся со снижением агрегационной функции оставшихся в кровотоке клеток. Последнее обусловлено токсическим воздействием на тромбоциты продуктов распада тканей, бактериальных токсических и ферментативных факторов патогенности, свободных радикалов; ингибирующим воздействием на процесс агрегации продуктов деградации фибрина; возвратом из микротромбов части тромбоцитов, уже подвергшихся истощению.

При медленно протекающем ДВС-синдроме число тромбоцитов может быть нормальным или даже повышенным.

Важным диагностическим признаком ДВС-синдрома является повреждение, фрагментация эритроцитов, появление их обломков вплоть до появления клиниколабораторных признаков гемолиза эритроцитов.

При острых и подострых формах ДВС протромбиновое время увеличено изза снижения уровня V фактора и фибриногена; тромбиновое время обычно увеличено, что обусловлено гипофибриногенемией и ингибирующим воздействием продуктов деградации фибриногена. Продукты деградации фибриногена ингибируют коагулирующую активность тромбоцитов и процесс полимеризации фибринового сгустка.

Реакция паракоагуляции для определения растворимого фибрин-мономера с использованием протаминсульфатного и этанолового теста, как правило, положительна при ДВС. Лишь у 5–150 больных эта реакция отрицательна.

Прямым подтверждением ДВС служит обнаружение тромбов в системе микроциркуляции, а также выявление фибринопептидов А и В.

386

Важным диагностическим тестом ДВС-синдрома является содержание в крови антитромбина III. На 1-й стадии ДВС — гиперкоагуляции, когда возникает выраженная активация сериновых протеаз — тромбина и фактора Ха, гепарин в комплексе с антитромбином III инактивирует эти протеазы. В последующем гепарин ингибируется 4 м тромбоцитарным фактором, а в процессе инактивации сериновых протеаз усиленно расходуется антитромбин III, что приводит к быстрому его истощению. Уровень антитромбина III в крови быстро снижается. Как правило, в фазе гиперкоагуляции интенсивно расходуется и другой антикоагулянт — протеин С.

Снижение антитромбина III и протеина С при острых формах ДВС обгоняет депрессию факторов свертывания крови. При снижении антитромбина III до 75 % возникают гепаринрезистентность и тромбогенность, поскольку антитромбин III является кофактором гепарина.

Сравнительно рано при ДВС снижается и содержание в плазме некоторых активаторов плазминогена (прекалликреина, высокомолекулярного кининогена). При глубоком повреждении эндотелия в крови возрастает уровень фактора Виллебранда.

Следует отметить, что во 2-й фазе ДВС-синдрома (переходной от гипер- к гипокоагуляции) возникает разнонаправленность сдвигов многих показателей, когда одни тесты еще свидетельствуют о гиперкоагуляции, а другие — о гипокоагуляционных расстройствах.

Вотличие от вышеописанных сдвигов показателей гемостаза, свойственных острой и подострой формам ДВС, при хроническом ДВС диагностика нередко затруднена.

Вфазе гиперкоагуляции хронической формы ДВС отмечено повышение активности прокоагулянтных факторов, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз, уменьшение парциального тромбопластинового времени. Однако в ряде случаев и при хронических формах ДВС имеют место тромбоцитопения и гипофибриногенемия.

Одним из частых и опасных проявлений ДВС является развитие геморрагического синдрома, возникающего при острой форме ДВС в фазе гипокоагуляции. Однако в ряде случаев уже в ранней фазе гиперкоагуляции или в переходной фазе от гипер- к гипокоагуляции возникают множественные геморрагии на фоне нормального или сниженного содержания фибриногена в крови. Повышение кровоточивости характеризуется появлением синяков, кровоподтеков, гематом, кровоизлияний в различных органах, диффузным пропотеванием крови в брюшную и плевральную полости, развитием носовых, желудочно-кишечных, легочных, почечных, маточных кровотечений.

Повышенная кровоточивость при ДВС-синдроме приводит к развитию постгеморрагической анемии, а в тяжелых случаях — к геморрагическому шоку.

Характерной особенностью ДВС-синдрома является блокада микроциркуляции в различных органах и тканях с последующим нарушением их трофики и функциональной активности. Шок-органами при ДВС-синдроме являются легкие, почки, желудок и кишечник, реже поражается печень.

Закупорка сосудов легких микросгустками фибрина, агрегатами клеток приводит к развитию отека легких, появлению инфарктов легких, респираторного

387

дистресс-синдрома. Последний характеризуется появлением одышки, цианоза, гипоксемии, гиперкапнии.

Расстройства системной гемодинамики и микроциркуляции при ДВСсиндроме приводят к развитию преренальной и ренальной форм почечной­ недостаточности, характерными признаками которой являются олигоурия­ , появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов, увеличением в крови остаточного небелкового азота, расстройствами электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Нередко отмечаются тяжелые сочетанные осложнения ДВС-синдрома в виде шокового легкого и острой почечной недостаточности или почечной и печеночной недостаточности. Нередко при почечной недостаточности развивается гемолитикоуремический синдром.

Микротромбоз и стаз в сосудах слизистой оболочки 12-перстной кишки и желудка, появление множества геморрагий приводят к глубоким дистрофическим изменениям в слизистой, нарушениям репаративной регенерации слизистой, появлению острых эрозий и кровотечений.

Вторичное поражение печени при ДВС-синдроме встречается значительно реже, проявляется развитием паренхиматозной желтухи. Чаще нарушение структуры и функции печени предшествует развитию ДВС-синдрома, являясь одной из его причин.

При ДВС-синдроме септического происхождения, а также осложняющего различные виды шока, возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, центрогенного несахарного диабета.

388

Глава 17

Патофизиология СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

17.1. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — состояние, при котором сердце не может эффективно перекачивать кровь из венозного русла в артериальное. Это нарушение насосной функции сердца. СН выявляется у 4 % лиц в возрасте старше 50 лет. Хроническая СН — одна из самых частых причин смертности больных сердечнососудистыми заболеваниями. По данным Фрамингемского исследования (включено более 5 000 мужчин и женщин), в течение 6 лет после установления диагноза СН умерли 82 % мужчин и 67 % женщин, что в 6–7 раз превышает показатели смертности в той же возрастной группе в общей популяции.

Классификация сердечной недостаточности

1.По темпу развития — острая, подострая и хроническая СН.

2.По преимущественной локализации поражения — левожелудочковая, правожелудочковая и смешанная СН.

3.По преимущественно нарушаемой фазе сердечного цикла — систолическая

идиастолическая СН.

4.По эффективности механизмов компенсации — компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная СН.

5.По этиологии — миокардиальная, перегрузочная и смешанная формы СН.

17.1.1 Причины и механизмы развития миокардиальной формы сердечной недостаточности

При основных вариантах миокардиальной формы СН имеется первичное поражение сократительного миокарда. Оно может быть результатом развития воспалительного процесса в миокарде инфекционного, токсического или иммуноаллергического генеза (инфекционный или токсический миокардит), нарушения коронарного кровообращения, ведущего к ишемии и тяжелой гипоксии сердечной мышцы, авитаминозов, приводящих к нарушению метаболизма миокарда, кардиосклероза, кардиомиопатии и т.п.

Для нормального сокращения сердечной мышцы необходимы три условия:

1)полноценное энергообеспечение;

2)целостность и нормальное функционирование сократительного аппарата;

3)своевременный приход импульса (ПД) по волокнам проводящей системы. В условиях патологии может нарушаться любой из вышеперечисленных факто-

ров, обеспечивающих нормальную деятельность сердца, и соответственно выделяют:

-энергодефицитную форму СН;

-СН, возникающую при поражении сократительных структур;

-ритмогенные формы СН.

389

Энергодефицитная форма сердечной недостаточности

Основным энергетическим субстратом для кардиомиоцитов являются полиненасыщенные жирные кислоты, распад которых дает 75 % энергии, необходимой для всех видов деятельности клетки. Жирные кислоты в миокарде подвергаются β окислению с образованием ацетил-коэнзима А, который затем сгорает с цикле Кребса до СО2 и Н2О. При этом акцептором электронов в дыхательной цепи является кислород. Вторым источником энергии в миокарде является глюкоза, которая сначала подвергается анаэробным превращениям в процессе гликолиза, а образующиеся при этом триозы (молочная и пировиноградная кислоты) сгорают в цикле Кребса. Следовательно, одной из причин нарушения энергообеспечения миокарда является дефицит энергетических субстратов (жирных кислот и глюкозы).

Сердце является исключительно аэробным органом и в условиях аноксии (в отсутствии кислорода) быстро останавливается. Постоянный приток кислорода с кровью по коронарным сосудам обеспечивает протекание окислительновосстановительных реакций в митохондриях кардиомиоцитов, освобождение энергии при разрыве внутримолекулярных связей и ее аккумуляцию в виде АТФ (сопряжение дыхания и окислительного фосфорилирования). Отсюда следует, что важнейшим звеном нарушения энергообеспечения миокарда является дефицит кислорода — гипоксия сердечной мышцы. Чаще всего это циркуляторная гипоксия, возникающая при коронарной недостаточности. Однако причиной недостатка кислорода может являться тяжелая системная гипоксия любого генеза — гипоксическая (дыхательная), кровяная (гемическая) или гистотоксическая гипоксия, обусловленная блокадой тканевых окислительно-восстановительных ферментов, что может наблюдаться при отравлении цианидами или действии некоторых бактериальных токсинов (стафилококкового, дифтерийного). Поскольку важнейшие процессы биологического окисления субстратов и окислительного фосфорилирования протекают в митохондриях, любые патогенные факторы, приводящие к поражению (набуханию) митохондрий могут явиться причиной дефицита энергии в кардиомиоцитах. К таким факторам относятся ионизирующее излучение, разобщающие яды (динитрофенол), тяжелый внутриклеточный ацидоз. Разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях может происходить при действии продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), необычных метаболитов катехоламинов (адренохром), образующихся при хроническом стрессе, при избытке тироксина, а также при накоплении Са2+ в митохондриях.

Нарушение энергообеспечения процесса сокращения сердечной мышцы может наблюдаться при поражении креатинкиназной системы в кардиомиоцитах. Эта система осуществляет транспорт энергии из мест ее образования (митохондрии) к местам ее потребления (сократительные белки). Образование АТФ происходит в митохондриях за счет фосфорилирования АДФ. Образовавшиеся молекулы АТФ с помощью фермента АТФ-АДФ-транслоказы переносятся из матрикса митохондрий в межмембранное пространство. Наружная мембрана митохондрий непроницаема для АТФ. Перенос энергии осуществляет особая транспортная система. На наружной мембране митохондрий молекула АТФ взаимодействует с креатином (Кр) с образованием креатинфосфата (КрФ) и АДФ. АДФ возвращается в митохондрии для повторного фосфорилирования в АТФ, а КрФ, являющийся промежуточным макроэргом, отправляется к сократительным белкам. Здесь имеет место

390