Патфиз (основа) / Пат.физиология Учебник В.В. Моррисон, Н.П. Чеснокова

6.Повышенное потребление тромбоцитов (тромбозы, ДВС-синдром и др.).

7.Формы, связанные с недостатком витамина В12 и фолиевой кислоты. Иммунные формы тромбоцитопений встречаются наиболее часто. Среди иммунных тромбоцитопений выделяют следующие группы:

1.Аллоиммунные, при которых разрушение тромбоцитов связано с несо-

вместимостью по одной из групповых систем крови при гемотрансфузии, либо с трансплацентарным проникновением из организма матери антител к антигенам тромбоцитов плода, полученных от отца и отсутствующих у матери. Чаще всего причиной иммунологической несовместимости является тромбоцитарный антиген PLAI. Заболевание встречается у 1 из 5 000–10 000 новорожденных. Летальность составляет 10–15 %.

2.Трансиммунные, при которых аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают разрушение тромбоцитов у ребенка.

Тромбоцитопения развивается у 30–50 % новорожденных детей, рожденных от матерей, больных иммунными тромбоцитопениями. Тромбоцитопения у детей наблюдается, как правило, в течение 2–12 недель после рождения.

3.Гетероиммунные, связанные с нарушением антигенной структуры мембран тромбоцитов под влиянием вирусов, гаптенов и др.

Выделяют несколько форм гетероиммунных тромбоцитопений:

1)алиментарно-аллергическую, вызываемую некоторыми пищевыми продуктами (коровье молоко, лимоны и др.);

2)медикаментозную (хинин, хинидин, антибиотики — пенициллин, тетрациклин, рифампицин, стрептомицин, левомицетин и др., сульфаниламиды — бактрим, диакарб, гипотиазид, дигитоксин, ПАСК, фенобарбитал, калия йодид и др.;

3)пара- и постинфекционную (краснуха, корь, цитомегалия, инфекционный мононуклеоз и др.);

4)аллергические тромбоцитопении после прививок.

4.Аутоиммунные, при которых антитела вырабатываются против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов.

Антитела-агрессоры могут вырабатываться как против антигенов самих тромбоцитов, так и против антигенов мегакариоцитов и антигенов общих предшественников тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

У детей чаще наблюдаются гетероиммунные варианты приобретенных тромбоцитопений, а у взрослых — аутоиммунные.

Тромбоцитопении называются идиопатическими, если непосредственной причины заболевания выявить не удается, и симптоматическими, если тромбоцитопении являются следствием другого, основного заболевания.

В группе тромбоцитопенических геморрагических диатезов нередко встречается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП).

ИТП выявляется в детском возрасте, одинаково часто встречается (1,5–2 на 100 000) как у мальчиков, так и у девочек. В патогенезе решающую роль играют иммунопатологические механизмы, в частности синтез антитромбоцитарных аутоантител. Выработка данных антител является причиной резкого укорочения продолжительности жизни тромбоцитов (до нескольких часов) у больных ИТП. Ме-

стом преждевременной гибели тромбоцитов является селезенка. Тромбоцитопения

371

сочетается со снижением адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов во все периоды заболевания. Главным и практически единственным клиническим проявлением ИТП является повышенная кровоточивость различной локализации.

Таким образом, тромбоцитопатии и тромбоцитопении сопровождаются нарушением реализации важнейших функций тромбоцитов: ангиотрофической, способности тромбоцитов вызывать реэндотелизацию и спазм поврежденных сосудов за счет секреции вазоактивных веществ, формировать первичную тромбоцитарную пробку в травмированном сосуде, а также возможности сорбировать на своей поверхности и транспортировать плазменные факторы свертывания крови.

Вазопатии

Вазопатии (ангиодисплазии) — разнородная группа заболеваний, обусловленных патологией сосудистой стенки и не относящихся непосредственно к патологии системы крови.

Вазопатии, как и все геморрагические диатезы, подразделяются на врожденные (наследственные) и приобретенные.

Врожденные вазопатии

Врожденные формы патологии характеризуются неполноценностью и неправильным развитием соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов, мезенхимы внутренних органов, кожи, аномалиями скелета, связочного аппарата в сочетании с дефектами кроветворения и иммунитета.

В группе врожденных ангиодисплазий выделяют следующие варианты патологии:

1.Собственно геморрагические ангиодисплазии: а) телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера); б) телеангиэктатическая атаксия (синдром Луи-Бар);

в) диффузная ангикератома туловища (болезнь Фабри); г) синдром Богарта-Диври и др.

2.Гемангиомы, протекающие с тромбоцитарными и коагуляционными нарушениями:

а) синдромы Казабаха-Мерритта; б) микроангиоматозы с тромбоцитопенией и др.

3.Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, которые могут сочетаться с дисфункцией тромбоцитов, дефицитом фактора Виллебранда и другими нарушениями гемостаза:

а) синдром Черногубова-Элерса-Данло; б) синдром Марфана и др.

4.Комбинированные аномалии вышеперечисленных групп.

Наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера). Заболевание

наследуется аутосомно-доминантно. Частота встречае­мости составляет 1–2 на 100 000 населения. Болезнь Рандю-Ослера характеризуется очаговым истончением стенок и расширением просвета микрососудов, неполноценным локальным гемо-

372

стазом из-за недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена. Сосуды расширены синусообразно, имеют неправильную форму. Сосудистая стенка лишена мышечных и эластичных волокон, состоит почти из одного эндотелия, окружена рыхлой соединительной тканью. Кровоточивость связана с легкой ранимостью сосудистой стенки в местах ангиэктазий, а также со слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов и свертывания крови.

В 60–80 % случаев заболевание проявляется рецидивирующими носовыми кровотечениями. Этот симптом появляется в раннем детском возрасте, значительно раньше телеангиэктазий и сохраняется на протяжении всей жизни. С возрастом частота и интенсивность кровотечений усиливаются. У большинства больных телеангиэктазы раньше появляются на губах, крыльях носа, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах, слизистой оболочке полости носа и т.д.

Упорные профузные и иногда смертельные кровотечения наблюдаются из телеангиэктазий легочно-бронхиальной, желудочно-кишечной локализации.

Приобретенные вазопатии

Эта группа геморрагических васкулитов весьма неоднородна по этиологии и патогенезу и недостаточно изучена.

Среди приобретенных вазопатий выделяют идиопатические, застойные и ортостатические, атрофические и дистрофические, неврогенные, механические и другие формы патологии.

С приобретенными вазопатиями связывают преимущественно кожные формы кровоточивости, которые обусловлены экзо- и эндогенными поражениями кровеносных сосудов без существенных нарушений тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза и фибрино-лиза.

Наиболее частой разновидностью приобретенных пурпур является геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха (анафилактоидная, аллергическая пурпура), имеющий инфекционно-аллергическую этиологию; он обусловлен генерализованным гиперергическим воспалением мелких сосудов и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Согласно современным представлениям, болезнь Шенлейна-Геноха относится к болезням иммунных комплексов. В основе поражения капилляров и артериол при этом заболевании лежит повреждающее действие на сосудистый эндотелий комплексов антиген-антитело, которые накапливаются в крови при различных инфекционных процессах, чаще стрептококковой этиологии. Нередко обнаруживаются иммунные комплексы в виде смешанных криоглобулинов как проявление аллергии замедленного типа. Помимо бактериальных антигенов патологию могут инициировать в качестве гаптенов некоторые лекарственные средства и пищевые продукты. Системное поражение капилляров во многих тканях ведет к экссудации плазмы, а затем эритроцитов и к периваскулярной инфильтрации.

Среди разнообразных кожных поражениий описаны:

1)пурпура в виде небольших кровоизлияний на эритематознопапулезном фоне или сочетающаяся с волдырями и буллами;

2)уртикарные волдыри или ангионевротический отек;

373

3)диффузная эритема;

4)язвенно-некротические изменения.

Геморрагии возникают также в слизистой оболочке кишечника, паренхиме почек, тканях суставов.

Коагулопатии

Коагулопатии — заболевания или синдромы, причиной которых является дефицит плазменных факторов свертывания крови; они могут носить наследственный и приобретенный характер.

Четкие представления о патогенезе коагулопатий и характере нарушений коагуляционного потенциала крови при указанных формах патологии могут быть сформулированы лишь на основе современных концепций формирования коагуляционного гемостаза в условиях нормы.

Коагуляционный гемостаз обеспечивается 13 плазменными факторами свертывания крови, которые в условиях нормы находятся в динамическом равновесии с антикоагулянтными факторами и механизмами системы фибринолиза. Плазменные факторы свертывания крови представлены ниже:

I - фибриноген;

II - протромбин;

III - тканевый тромбопластин;

IV - кальций ионизированный; V - проакцелерин;

VII - проконвертин;

VIII - антигемофильный фактор А;

IX - плазменный компонент тромбопластина, фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В;

X - фактор Стюарта-Прауера

XI - плазменный предшественник тромбопластина, фактор Розенталя; XII - контактный фактор Хагемана

XIII - фибринстабилизирующий фактор

II, VII, IX, X факторы свертывания крови образуются в печени при участии витамина К. I, V, VIII факторы синтезируются преимущественно в печени и являются К независимыми.

Важная роль в процессах свертывания крови отводится фактору Виллебранда, высокомолекулярному кининогену (фактору Фитцджеральда), прекалликреину (фактору Флетчера), а также тканевому тромбопластину, источником которого могут быть эритроциты, фибробласты, активированные макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки и др.

Выделяют три последовательные стадии коагуляционного гемостаза:

1)формирование активной протромбиназы;

2)расщепление протромбина до тромбина при участи активной протромбиназы;

3)образование нерастворимого белка фибрина под влиянием тромбина. Различают два основных механизма формирования протромбиназной актив-

ности — внешний и внутренний.

374

Внутренний механизм начинается с контактной активации фактора Хагемана под влиянием коллагена и протеаз поврежденного эндотелия, а также при участии фактора Фитцжеральда, фактора Флетчера и ионов цинка.

Фаза контактной активации завершается образованием фактора XIa.

Далее на мембране тромбоцитов ф. XIа превращает ф. IX в ф.IXа. В последующем происходит образование энзим-субстратного комплекса, включающего ф. IXа, ф. X, кофермент ф. VIII и ионы кальция, обеспечивающего образование ф. Xа.

Следует отметить сложность структуры ф. VIII, включающего в качестве транспортной и стабилизирующей субъединицы фактор Виллебранда.

Внешний механизм формирования протромбиназы активируется при проникновении в кровоток тканевого тромбопластина (ф. III) в случае повреждения­ сосудистой стенки. Тканевой тромбопластин представляет собой липопротеид, содержащий фосфолипид и обладающий выраженной протеазной активностью. Индукторами освобождения ф.III из эндотелия, моноцитов, тканевых макрофагов являются цитокины — ИЛ 1, ИЛ 8, ФНО, образующиеся в избытке в зоне воспали- тельногопроцессанеинфекционной,инфекционнойиинфекционно-аллергической природы. Более быстрое формирование протромбиназной активности в случае включения внешнего механизма обеспечивается образованием активного комплекса, включающего ф. III, ф. VII и ионы кальция, обеспечивающие формирование активности Xа .

Дополнительной активации внутреннего пути может способствовать петля Джоссо, в процессе формирования которой комплекс ф. III–ф. VII активируют ф. IX и ф. XI.

Вторая фаза свертывания крови — расщепление протромбина до тромбина при участии активной протромбиназы, в роли которой выступает комплекс ф. Xа, ф. V, фосфолипидов тромбоцитов и ионов кальция. При участии активной протромбиназы от молекулы протромбина отщепляется большой фрагмент, в результате чего образуется неактивный продукт протромбин 2, расщепляемый в дальнейшем ф. Xа до тромбина. Образующийся при этом тромбин выполняет несколько функций:

1)расщепляет фибриноген до фибрина;

2)расщепляет протромбин до неактивного протромбина I, тем самым препятствуя образованию новых порций тромбина.

В то же время тромбин индуцирует реакции агрегации и высвобождения

тромбоцитов, биосинтез тромбоксана А2, активирует фактор XIII.

Третья фаза свертывания крови — образование нерастворимого белка фибрина из растворимого белка плазмы крови — фибриногена под влиянием тромбина.

Как известно, фибриноген является высокомолекулярным белком с ММ, равной 344 000 Да, состоит из шести полипептидных цепей (2 альфа-, 2 бета- и 2 гамма-цепей), молекулярная масса каждой из которых составляет соответственно

67 000, 58 000 и 47 000 Да.

Превращение фибриногена в фибрин осуществляется в три стадии:

1-я стадия: протеолиз фибриногена с отщеплением пептидов А и В от полипептидных цепей, образование фибрин-мономеров.

2-я стадия: полимеризация фибрин-мономера с образованием растворимого

фибрин-полимера, чувствительного к плазмину.

375

3-я стадия: стабилизация растворимого фибрина под влиянием ф. XIII и образование нерастворимого фибрина, устойчивого к плазмину.

Антикоагулянтная система крови. Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные. К первичным антикоагулянтам относят антитромбин III, гепарин, протеин С, протеин S, альфа-2-макроглобулин.

Антитромбин III обеспечивает более 75 % антикоагулянтной активности крови. При наследственном или приобретенном снижении уровня антитромбина III возникает тяжелое тромбофилическое состояние. При уровне антитромбина ниже 30 % больные погибают от тромбоэмболий, причем гепарин не оказывает заметного антикоагулянтного действия. Скрытая наклонность к тромбозам отмечается при снижении антитромбина III ниже 70 %. Дефицит антитромбина III формирует гепаринорезистентность, но последняя может быть обусловлена увеличением содержания в крови белков острой фазы при тяжелых воспалительных и деструктивных процессах в тканях, а также при некоторых злокачественных новообразованиях.

АнтитромбинIIIинактивируетфакторыIIа,IXа,Xа,XIа,XIIIа,образуяэнзимингибиторный комплекс с гепарином. Кинетика антикоагулянтного процесса обеспечиваетсяпоследовательнымвключениемвкомплексантитромбинаIII,гепарина энзима-коагулянта. Одна молекула гепарина способна катализировать активность 150 молекул антитромбина III. Гепарин увеличивает активность антитромбина III

в 2 000–3 000 раз.

Возможны следующие варианты антикоагулянтного действия антитромбина III и гепарина:

Антитромбин III + тромбин + гепарин (медленная реакция);

Гепарин + тромбин + антитромбин III (умеренная реакция);

Гепарин + антитромбин III + тромбин (быстрая реакция).

Гепарин с низкой ММ в большей степени ускоряет связывание антитромбина III c ф. Xa, высокомолекулярный гепарин не только ускоряет образование комплекса антитромбина III с ф. IIа, но стимулирует агрегацию тромбоцитов.

Комплекс антитромбин III — гепарин может фиксироваться на сосудистой стенке, обеспечивая ее тромборезистентность.

Кофактор II гепарина — белок глобулиновой природы, в присутствии гепарина ингибирует только тромбин.

Альфа-2-макроглобулин — связывает активированные компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза, в частности ф. IIa, XIIa, XIa, a также калликреин, плазмин, трипсин, химотрипсин и протеазы острой фазы воспаления. На долю альфа-2-макроглобулина приходится около 3 % общей антикоагулянтной активности крови. Генетически обусловленный дефицит этого белка обычно не ведет к развитию тромбозов, но в совокупности с недостаточностью других антикоагулянтов может потенцировать развитие тромбофилии.

Протеин С — К зависимый профермент, синтезируется гепатоцитами, активируется тромбином и фактором Xа, а также трипсином при участии фосфолипидов и ионов кальция. В организме активация протеина С осуществляется на поверхности эндотелиальных клеток при участии тромбомодулина и гепатогенного К-зависимого белка — протеина S.

Протеин С расщепляет, инактивирует основные неферментные факторы свертывания крови Vа и VIIIа.

376

Дефицит протеина С клинически значим, ибо уже в молодом возрасте создает наклонность к рецидивирующим тромбозам. Глубокая депрессия протеина С наблюдается при острых ДВС-синдромах.

Тромбомодулин — белок, интегрированный в цитомембрану эндотелия с молекулярной массой 88 000 Да, обратимо связывается с тромбином без участия ионов кальция с последующими конформационными изменениями в молекуле тромбина. Далее образующийся комплекс тромбина: тромбин тромбомодулин Са2+ обеспечивает активацию протеина С, вызывающего инактивацию VIII и V факторов свертывания крови, т.е. развитие антикоагулянтного эффекта.

Протеин S обеспечивает активацию антикоагулянтных свойств активированного протеина C за счет связывания его с поверхностью клеточных мембран, в частности эндотелиальных, где формируется комплекс протеина С, тромбомодулина, тромбина и протеина S с выраженной антикоагулянтной активностью и профибринолитическим действием.

В настоящее время изучаются антикоагулянты внешнего пути формирования протромбиназы, к которым относятся липопротеинассоциированый коагуляционный ингибитор, алипопротеин А, протеазный ингибитор (антитромбопластины), снижающие активность факторов IIa и VIIa.

Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в процессе дальнейшей ферментативной деградации ряда факторов свертывания крови. К ним относятся:

1)антитромбин I (фибрин) — сорбирует и инактивирует тромбин и Xа;

2)антитромбин IV (продукт расщепления протромбина тромбином) — подавляет активацию протромбина протромбиназой;

3)антитромбин VI (продукт деградации фибрина) — ингибирует агрегацию тромбоцитов, ф. Xа, тромбин, нарушает полимеризацию фибрин-мономера.

Система фибринолиза — ферментная система, обеспечивающая асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на мелкие фрагменты. Различают внешнюю и внутреннюю активацию фибринолиза.

Главным компонентом системы фибринолиза является фермент плазмин, содержащийся в плазме крови в виде профермента — плазминогена. Расщепление неактивного плазминогена до активного плазмина обеспечивается активаторами плазминогена. Различают 2 типа активаторов плазминогена — тканевого и урокиназного типа. Урокиназа образуется в эпителии почечных канальцев, на ее долю приходится до 15 % внешней фибринолитической активности.

Активаторы плазминогена тканевого типа образуются в наибольших количествах в процессе микросомального и лизосомального окисления в легких, надпочечниках, щитовидной железе, матке, а также в моноцитах и макрофагах, эндотелии сосудов. На их долю приходится около 85 % внешней фибринолитической активности. Фибринолитической активностью обладают и протеазы лейкоцитов.

Усиление освобождения тканевых активаторов плазминогена обеспечивают адреналин, гистамин, стрессорные воздействия.

Освобождению тканевого активатора плазминогена способствует тромбомодулин.

Кроме так называемой внешней активации фибринолиза за счет плаз-мина,

различают калликреинзависимый фибринолиз (внутренняя активация фибрино-

377

лиза), обеспечиваемый комплексом XIIа с калликреином и высокомолекулярным кининогеном. Врожденная или приобретенная недостаточность этих факторов приводит к нарушению динамического равновесия прокоагулянтных механизмов и системы фибринолиза, развитию тромбофилии.

Гепаринзависимый фибринолиз возникает в процессе формирования комплексов: АТ III, тромбин, плазминоген, плазмин, фибриноген, катехоламины, серотонин, тироксин, ф. XIII, обладающих литическим действием на нестабильный фибрин.

Комплементзависимый фибринолиз развивается при активации фрагмента С8, сопровождающейся превращением плазминогена в плазмин.

Самостоятельной фибринолитической активностью обладают протеазы нейтрофилов, поджелудочной железы, микроорганизмов, грибов.

Ингибиторы фибринолиза делятся на 2 группы: антиактиваторы и антиплазмины.

Антиактиваторы тормозят активацию плазминогена, обладают преимущественно местным действием, продуцируются эндотелиальными клетками, гепатоцитами, клетками злокачественных опухолей.

Антиплазмины — белки плазмы крови, инактивирующие плазмин. К ним относятся альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин, комплекс антитромбин III– гепарин, альфа-2-гликопротеид с ММ 70 000 Да.

Наследственные нарушения коагуляционного гемостаза

В эту группу включают все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания крови и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы.

Значительная часть нарушений свертываемости крови при данной патологии протекает без геморрагических явлений или с едва заметной кровоточивостью, что не позволяет относить их к геморрагическим диатезам. При многих из этих нарушений клиническая симптоматика вообще отсутствует, в связи с чем их справедливо обозначают как дефекты, а не болезни. Ряд наследственных коагулопатий протекает с наклонностью к тромбозам.

Наследственные коагулопатии классифицируются следующим образом: Группа I. С изолированным нарушением внутреннего механизма формирова-

ния протромбиназной активности:

-гемофилия А (дефицит антигемофильного глобулина — VIII:K);

-кофакторная гемофилия и другие аутосомные формы (дефицит антигемофильного глобулина — VIII:C);

-болезнь Виллебранда (дефицит фактора Виллебранда — VIII:ФВ);

-гемофилия В — болезнь Кристмаса (дефицит плазменного компонента тромбопластина — IX);

-гемофилия С — РТА-недостаточность (дефицит предшественника плазменного тромбопластина — XI) и др.

Группа II. С изолированным нарушением внешнего механизма формированиия протромбиназной активности:

-гипопроконвертинемия (дефицит проконвертина — VII).

378

Группа III. С нарушениием внешнего и внутреннего механизмов формирования протромбиназной активности:

-гипоакцелеринемия — парагемофилия (дефицит Ас-глобулина, проакцелерина — V);

-болезнь Стюарта-Прауэра (дефицит фактора Стюарта-Прауэра — Х) и др. Группа IV. С нарушением конечного этапа свертывания крови:

-а(гипо)фибриногенемия (дефицит фибриногена — I).

Группа V. Нарушения стабилизации фибрина:

-дефицит фибринстабилизирующего фактора (XIII).

Группа VI. Смешанные формы дефицитных факторов (чаще VIII+V). Группа VII. Дефицит физиологических антикоагулянтов:

-тромбофилия (дефицит антитромбина III);

-дефицит 2-макроглобулина;

-дефицит протеина С и его кофакторов.

По частоте встречаемости эти формы патологии подразделяются следующим образом:

1)часто встречающиеся (примитивные формы, характеризующиеся изолированной недостаточностью какого-либо одного фактора — гемофилия А (68–78 %), болезнь Виллебранда (9–18 %), гемофилия В (6–13 %) и др.);

2)редкие формы, на долю которых приходится около 2–3 % коагулопатий (дефицит XI, VII, V факторов);

3)крайне редкие (казуистические) формы (комплексные, разнонаправленные нарушения коагуляционного гемостаза).

Общей чертой клиники многих наследственных коагулопатий является гематомный тип кровоточивости: преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах. Реже наблюдаются другие геморрагии, в том числе и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

Приобретенные коагулопатии

Приобретенные коагулопатии встречаются значительно чаще, чем наследственные. Среди них преобладают вторичные формы, обусловленные комплексными нарушениями в свертывающей системе крови. Они сопутствуют многим заболеваниям, имеют более сложный патогенез, чем врожденные.

Причинами приобретенных коагулопатий могут быть следующие заболевания, патологические процессы и состояния:

1.Патологическое течение беременности и родов, прием лекарств матерью (ДВС-синдром, трансплацентарная передача ингибиторов факторов свертывания крови и т.д.).

2.Инфекционные заболевания, сепсис, риккетсиозы, протозойные заболе-

вания.

3.Все виды шока, терминальные состояния, тяжелые травмы, ожоговая

болезнь.

4. Холестаз вследствие внутриили внепеченочного блока.

379

5.Заболевания печени (острые и хронические, инфекционные, паразитарные, токсические, аутоиммунные и т.д.).

6.Заболевания почек (нефротический синдром, нефриты, почечная недостаточность).

7.Все виды острого внутрисосудистого гемолиза.

8.Системный амилоидоз.

9.Гемобластозы, злокачественные новообразования различной локализации.

10.Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).

11.Лекарственная терапия (антикоагулянты непрямого действия, актиномицин D, гепарин, аспарагиназа, кислота аминокапроновая, амбен, антипротеазы и др.).

12.«Синдром массивных трансфузий».

13.Хирургические вмешательства.

14.Парапротеинемия (миеломная болезнь, макроглобулия Вальденстрема и др.).

15.Асфиксия, респираторный дистресс-синдром.

16.3.2. Тромбофилии

Тромбофилия — состояние, характеризующееся предрасположенностью к тромбозу.

Инициирующими этиопатогенетическими факторами тромбофилий могут быть следующие:

1.Повышение функциональной активности тромбоцитов и увеличение количества тромбоцитов в единице объема крови.

2.Изменение тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов.

3.Повреждение сосудистой стенки.

4.Увеличение содержания активных коагулянтов в крови.

5.Уменьшение антикоагулянтной активности крови.

6.Угнетение фибринолиза.

Повышение функциональной активности тромбоцитов может носить первичный и вторичный характер.

Для тромбогенных ситуаций, как правило, характерно снижение порога чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации, усиление спонтанной агрегации кровяных пластинок в кровотоке, уменьшение продолжительности жизни циркулирующих тромбоцитов. Это сопровождается повышением содержания в плазме крови внутритромбоцитарных факторов (β тромбоглобулин, антигепариновый фактор и др.), что указывает на активацию «реакции высвобождения».

Усиление агрегации тромбоцитов первичного характера связано с изменением метаболических процессов в тромбоцитах, в частности с повышенным образованием тромбоксана А2 при инсулинзависимом сахарном диабете, позднем гестозе беременных, нестабильной стенокардии Принцметалла, злокачественных новообразованиях и т.д.

Развитие вторичных расстройств наблюдается при изменении регуляторных влияний на функциональную активность тромбоцитов при ряде заболеваний, патологических процессов и состояний. Так, повышению агрегационной активности и чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации способствуют гипер-

380