18.2. Класс II - β-адреноблокаторы
β1-Адренорецепторы локализованы как в водителях ритма, так и в рабочих кардиомиоцитах желудочков. При их блокаде снижаются проводимость, автоматизм, возбудимость и увеличивается ЭРП во всех отделах сердца. В связи с этим β-адреноблокаторы эффективны как при желудочковых, так и при суправентрикулярных тахиаритмиях. В качестве противоаритмических средств применяют кардиоселективные (атенолол, талинолол, метопролол) и неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол).
К побочным эффектам этих средств относят:
• атриовентрикулярный блок;
• снижение сократимости миокарда;
• брадикардию.
Для пропранолола характерны также спазм бронхов и периферических сосудов.
18.3. Класс III - блокаторы калиевых каналов
Включает средства, пролонгирующие реполяризацию и, следовательно, увеличивающие продолжительность потенциала действия. Эта группа веществ очень неоднородна. Традиционно к ней относят:
• амиодарон - препарат с многокомпонентным механизмом антиаритмического действия, включающим в том числе блокаду калиевых каналов;
• соталол - блокатор β-адренорецепторов и калиевых каналов.
Кроме того, в настоящее время существуют средства, избирательно блокирующие калиевые каналы, - ибутилид и нибентан*.
Амиодарон (кардиодарон *, кордарон *) обладает смешанным механизмом противоаритмического действия (сочетает свойства I, II, III и IV классов антиаритмических средств). Препарат:
• блокирует калиевые каналы волокон Пуркинье, тем самым увеличивая ЭРП и пролонгируя фазу 3 потенциала действия;
• блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье, уменьшая таким образом проводимость и автоматизм желудочков (из-за увеличения фаз 0 и 4);
• блокирует кальциевые каналы, снижая уровень автоматизма, проводимости и увеличивая ЭРП в узлах проводящей системы;
|
|
• обладает неконкурентным β-адреноблокирующим действием;
• угнетает аденилатциклазу;
• выполняет функции антагониста глюкагоновых рецепторов миокарда.
Амиодарон воздействует на все отделы сердца, поэтому он эффективен как при желудочковых, так и при суправентрикулярных тахиаритмиях и экстрасистолии. При приеме внутрь препарат всасывается медленно и не полностью (степень всасывания варьирует от 20 до 50%). Связывается с белками плазмы на 96%. Терапевтический эффект при пероральном применении развивается медленно: для достижения максимальной эффективности требуется несколько недель. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-дезэтиламиодарона. Выводится главным образом через кишечник очень медленно. Элиминация носит двухфазный характер:
• начальная фаза - около 10 дней;
• терминальная фаза - до 100 дней.
Период полуэлиминации составляет 10-50 сут. Из-за продолжительной циркуляции амиодарона в системном кровотоке, он кумули- рует (накапливается в тканях) и может откладываться в виде кристаллов в роговице.
Применяют в качестве противоаритмического и антиангинального средства, поскольку он:
• уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет блокады β1-адренорецепторов сердца;
• повышает доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов в результате блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов.
К побочным эффектам относят:
• снижение силы сердечных сокращений (в результате блокады кальциевых каналов сократительных кардиомиоцитов), уменьшение атриовентрикулярной проводимости, брадикардию, гипотензию;
• проаритмическое действие препарата (однако он реже чем хинидиноподобные средства вызывает аритмию типа «пируэт»);
|
|
• нарушения функции щитовидной железы (гипоили гипертиреоз), а также струмогенное (зобогенное) действие препарата. Это обусловлено тем, что амиодарон содержит в структуре йод и воздействует на рецепторы тиреоидных гормонов в ядре клеток;
• фиброзный пневмонит, часто приводящий к летальному исходу. При длительном применении возможно:
• возникновение обменных нарушений (отложение липофусцина в роговице и коже, что придает последней серо-голубой оттенок);
• появление фотосенсибилизации;
• угнетение микросомальных ферментов печени;
• появление неврологических нарушений (тремор, атаксия, парестезии).
Соталол (Соталекс*, Лоритмик*, Дароб*) сочетает в себе свойтва II и III классов противоаритмических средств:
• блокирует калиевые каналы, что ведет к пролонгированию реполяризации и увеличению ЭРП;
• блокирует β-адренорецепторы, тем самым угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает автоматизм и проводимость в атриовентрикулярном соединении и в других отделах проводящей системы.
Поскольку соталол оказывает влияние на все отделы сердца, он эффективен как при желудочковых так и при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Вводят внутрь и внутривенно. При пероральном применении хорошо всасывается из ЖКТ - биодоступность составляет 90-100%; однако она снижается при приеме препарата вместе с молочными продуктами. Соталол не связывается белками плазмы крови, экскретируется почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 7-12 ч. Действие препарата начинается через 1 ч после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч. Побочные эффекты соталола связаны с неселективной β-адреноблокирующей активностью (см. раздел «Адреноблокаторы»).
Бретилия тозилат (Орнид*) - четвертичное аммониевое соединение, обладающее симпатолитическими свойствами. Увеличивает продолжительность потенциала действия и удлиняет ЭРП. Применяют при желудочковых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим средствам. Поскольку препарат плохо всасывается из ЖКТ, его вводят внутривенно или внутримышечно. Экскретируется преимущественно почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 6-10 ч. Из побочных эффектов отмечают связанную с симпатолитическим действием препарата артериальную гипотензию (возможна ортостатическая гипотензия).
|
|
В последние годы в медицинской практике появились блокаторы калиевых каналов более избирательного действия и б у т и л и д (корверт*) и н и б е н т а н *. Однако оба препарата оказались эффективными только при наджелудочковых тахиаритмиях. Это объясняют морфо-функциональной особенностью волокон атриовентрикулярного пучка. Их мембраны содержат большое количество калиевых каналов, поэтому фаза 3 потенциала действия значительно короче, чем в других отделах. Короткий период рефрактерности кардиомиоцитов пучка Гиса определяет высокий уровень проводимости. Избирательная блокада калиевых каналов ибутилидом или нибентаном в первую очередь увеличивает ЭРП атриовентрикулярного пучка и внеочередные импульсы с предсердий перестают проходить на желудочки.
Необходимо отметить, что, по некоторым данным, ибутилид обладает также способностью блокировать натриевые каналы, что ведет к увеличению фазы 0 и снижению проводимости.
Оба препарата вводят внутривенно с целью купирования пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий (мерцание и трепетание
предсердий). Дозы подбирают индивидуально с учетом массы тела пациента. Существенным недостатком обоих средств считают их высокую проаритмическую активность. Поэтому данные препараты применяют только в условиях стационара при обязательном постоянном контроле ЭКГ.