45.3. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани

Корректоры метаболизма костной ткани (средства, применяемые при остеопорозе) - это лекарственные средства, замедляющие резорбцию (разрушение) костной ткани и/или стимулирующие процесс образования костной ткани. Эти средства эффективны только при длительном приеме.

I. Средства, замедляющие костную резорбцию(угнетающие «остеокласты» - клетки, разрушающие кость).

а) Препараты кальция - Кальция карбонат.

б) Антагонисты паратиреоидного гормона (ПТГ) - Кальцитонин (Миакальцик).

в) Средства заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин после удаления яичников (овариэктомии) и у женщин в постменопаузном периоде - эстрогены, эстрогены с гестагенами, и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (см. раздел «Препараты женских половых гормонов»).

г) Бисфосфонаты - Алендронат натрия (Линдрон, Фосамакс), Алендроновая кислота (Теванат), Золедроновая кислота (Зомета), Ибандроновая кислота (Бондронат), Клодроновая кислота (Бонефос), Памидроновая кислота (Аредиа), Ризедроновая кислота (Актонель), Этидроновая кислота (Ксидифон).

д) Рекомбинантные фрагменты ПТГ - Терипаратид (Форстео).

II. Препараты, стимулирующие образование костной ткани (стимуляторы «остеобластов» - клеток, создающих костную ткань).

а) Препараты фтора - Натрия фторид.

б) Препараты соматотропного гормона (СТГ) - Соматропин.

в) Андрогены и анаболические стероиды (см. раздел «Препараты мужских половых гормонов»)

III. Препараты смешанного типа действия (угнетают остеокласты и стимулируют остеобласты).

1. Профилактические средства:

а) Неактивные формы витамина D₂ - Дигидротахистерол, Эргокальциферол.

б) Неактивные формы витамина D₃ - Колекальциферол, Кальцифедиол, Кальцидиол.

2. Терапевтические средства:

а) Активные метаболиты витамина D₃ - 1-α-гидроксивитамин D₃ (альфакальцидол), 1,25-дигидроксивитамин D₃ (кальцитриол).

б) Препараты стронция - стронция ранелат (бивалос).

IV. Комбинированные препараты

а) Профилактические средства: Колекальциферол + Кальция карбонат (Кальций-D₃-Никомед).

б) Терапевтические средства: Альфакальцидол + Кальция карбонат (Альфадол-Са).

Костная ткань находится в постоянном процессе «ремоделирования» - обновления костных балок в направлении действия физических нагрузок. Костная система человека достигает своего полного развития к 20-25 годам, когда достигается пиковое значение массы костной ткани. Затем начинает преобладать процесс потери массы костной ткани (в норме - до 1% ежегодно). Значительная потеря костной массы приводит к развитию остеопении - уменьшению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на 1-2,5 стандартного отклонения от уровня нормы. При патологическом ускорении потери костной массы развивается остеопороз - уменьшение МПКТ более чем на 2,5 стандартного отклонения. Это распространенное состояние, встречающееся у 75% мужчин и у 78% женщин старше 50 лет. При некоторых заболеваниях выраженный остеопороз может развиться даже в детском возрасте.

Любая из многочисленных причин развития остеопороза в конечном счете приводит к реализации единого механизма - снижению уровня активной формы витамина D₃ в крови. Чаще всего нарушение активации витамина D₃связано с угнетением активности ферментов гидроксилирования в почках и в печени. Кроме того, к развитию осте- опороза приводит дефицит эстрогенов (постменопаузный период), недостаток солнечного света (инсоляции), заболевания желудочнокишечного тракта, длительный прием глюкокортикостероидов.

Снижение количества активных форм витамина D₃ ведет к уменьшению синтеза в клетках кишечника кальцийсвязывающего белка,

транспортирующего пищевой кальций в кровь. Дефицит кальция в крови приводит к компенсаторному увеличению секреции ПТГ паращитовидными железами, вследствие чего развиваются нарушение выведения кальция почками, и «вымывание» кальция из твердых тканей (костей и зубов), в которых он находится в виде фосфатов. В результате развивается остеопороз, при котором кости и зубы становятся непрочными, и могут ломаться даже от обычных незначительных нагрузок. Типичные ранние проявления остеопороза - «ноющие» ночные боли в спине и конечностях (следствие микропереломов).

Средства, используемые для профилактики остеопороза, должны останавливать потерю массы костной ткани (МКТ). Средства, используемые не только для профилактики, но и для терапии остеопороза (Альфадол-Са, Кальцитриол, Стронция ранелат и др.), не только останавливают потерю МКТ, но и увеличивают МПКТ. Эти средства применяются также для лечения нестабильности имплантантов (зубов и искусственных суставов), после операций на костях, и при переломах костей.

Рис. 45-1. Активация витамина D₃

Кальцитонин - гормон С-клеток щитовидной железы. В качестве лекарственного средства используется синтетический кальцитонин лосося в форме раствора для инъекций и вливаний, или в форме аэрозоля для интраназального применения. 1 МЕ кальцитонина соответствует 0,2 мкг чистого пептида. Показание к применению - остеопороз с гиперкальциемией. Противопоказания: гиперчувствительность. Побочные действия - диспепсия, полиурия, озноб, аллергические реакции.

Альфакальцидол - активный метаболит витамина D₃, восстанавливающий положительный кальциевый баланс при кальциевой мальабсорбции, связанной с постменопаузальным, сенильным или стероидным остеопорозом, снижает интенсивность резорбции костей и частоту развития переломов, уменьшает костные и мышечные боли. Используется при любых формах остеопороза на фоне нормального или пониженного содержания кальция в крови. Побочные действия: гиперкальциемия, гиперфосфатемия, аллергические реакции.

Кальция карбонат - при приеме внутрь растворяется в соляной кислоте желудочного сока и обеспечивает длительное поступление ионов кальция в кровь без риска развития гиперкальциемии. Восполняет дефицит кальция в организме. Применяется при остеопорозе, для профилактики пре- и постменопаузальной деминерализации костей, рахите и остеомаляции. Противопоказан при гиперчувствительности и гиперкальциемии. Побочные действия: желудочно-кишечные расстройства (метеоризм, диарея).

Корректоры метаболизма хрящевой ткани(хондропротекторы, симптом-модифицирующие препараты замедленного действия) - это лекарственные средства, стимулирующие образование матрикса хрящевой ткани и/или замещающие или восполняющие дефицит синовиальной (суставной) жидкости в полости сустава при артрозе. Артроз - это самое частое заболевание суставов, связанное с травмой, возрастными или дегенеративными нарушениями в структуре суставных хрящей: снижении содержания гликозаминогликанов (гиалуроната и хондроитин-4-сульфата) в составе крупных протеогликанов (агрекана). При снижении содержания гликозаминогликанов в составе малых протеогликанов (бигликана, декорина, фибромодулина и др.) в артроз вовлекаются не только хрящи и мениски, но и околосуставные ткани - сухожилия и связки. Синтез гликозаминогликанов на мембранах аппарата Гольджи хондроцитов осуществляется трансферазами, обладающими абсолютной субстратной специфичностью в отношении сульфатированных форм

олигоаминосахаров (N-ацетил-глюкозамина и др.). Для замещения гликозаминогликанов и для активации их синтеза используются:

I. Средства, замещающие гликозаминогликаны суставной жидкости: Препараты гиалуроновой кислоты - Синвиск.