Консервативная терапия

Консервативная терапия применима для пациентов с острой артериальной непроходимостью в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с оперативным вмешательством для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Её направления:

• профилактика нарастания тромбоза;

• лизис тромба;

• улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;

• поддержание функций жизненно важных органов (сердца, почек, лёгких, печени), поражённых первичным патологическим процессом.

Первую задачу решают путём назначения антикоагулянтов. Не-фракционированный (обычный) гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000-1500 ЕД в час либо дробно подкожно каждые 8 ч в дозе 450-500 ЕД на кг массы тела больного в сутки. Регулярно исследуют систему гемостаза по активированному частичному тромбопластиновому времени и корригируют вводимую дозу гепарина. Этот показатель должен быть в 2 раза выше нормального значения через 4 ч после инъекции. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, обычно 2 раза в сутки. Их дозируют по массе тела больного, при этом нет необходимости в столь тщательном лабораторном контроле. На 4-5-е сутки гепаринизации назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар). Гепарин отменяют по достижении международного нормализованного отношения 2,0. В дальнейшем дозу непрямого антикоагулянта подбирают индивидуально, при этом международное нормализованное отношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0. Необходимость в длительном приёме непрямых антикоагулянтов возникает особенно в случаях острого тромбоза на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки или при эмболической окклюзии в условиях нарушений сердечного ритма и внутрисердечного тромбоза, когда вероятность повторной тромбоэмболии высока.

применением активаторов эндоген-

ного фибринолиза: препаратов стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена. Непреложное условие тромболитичес-кой терапии - селективное введение фибринолитиков (непосредственно в толшу тромботических масс). Препараты инфузируют от нескольких часов до 2-3 сут в стандартных дозировках, в зависимости от быстроты восстановления проходимости сосуда поданным контрольных ангиографических исследований. После тромболизиса необходимо использование эндоваскулярных вмешательств (внутри-просветной баллонной ангиопластики или катетсрной аспирацион-ной тромбэктомии) с последующим стентированием поражённого атеросклерозом участка артерии.

Поскольку в генезе артериального тромбоза особое значение имеет тромбоцитарный фактор, целесообразно длительное назначение одного из дезагрегантов в суточной дозе: ацетилсалициловая кислота по 50-100 мг, тиклопидин по 500 мг, клопидогрел по 75 мг, дипи-ридамол по 400 мг.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью необходимо проводить только в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Вид восстановительных оперативных вмешательств зависит от характера артериальной окклюзии.

При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или непрямую эмболэктомию.

• Под прямой эмболэктомией понимают удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии.

• В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэктомию, т.е. извлечение эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, который позволяет эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии.

Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из доступа в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедренной артерии (рис. 34-5).

При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий путём повторного ретроградного зондирования фрагментировать и по частям удалить проксимально расположенный эмбол.

Рис. 34-5. Схема эмболэктомии из подвздошной артерии с помощью баллонного катетера.

Эмболэктомию из подколенной артерии осуществляют из тибио-медиального доступа. Им же пользуются для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажают заднюю болыиеберцовую артерию. Ревизию передней большеберцовой артерии выполняют через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из артерий верхней конечности используют единый доступ - в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Прямой доступ применяют чрезвычайно редко, например для резекции шейного ребра. В части случаев, при невозможности адекватного восстановления кровотока из-за распространённого продолженного тромбоза артерий предплечья, приходится обнажать артерии на запястье.

Оперативные вмешательства при острых тромбозах и эмболии на фоне атеросклероза принципиально отличаются необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий обычно выполняют различные шунтирущие операции. В зависимости от тяжести состояния больного и объёма окклюзионно-стенотического

поражения это может быть аорто-бедренное или подвздошно-бедрен-ное шунтирование, либо экстраанатомическое (перекрёстное под-вздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедрен-ное) шунтирование (см. главу 35).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможны бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, а также различные виды профундопластики (расширение просвета сте-нозированной глубокой артерии бедра).