Задача №2 (для інтернів)

До терапевтичного відділення госпіталізовано хворого 19 років зі скаргами на експіраторну ядуху, що не знімається сальбутамолом.

Хворіє на бронхіальну астму з 7-річного віку. Напади ядухи виникають щоденно, їх виникнення провокують побутові алергени (домашній пил, шерсть тварин). Нічні симптоми астми - 2-3 рази на місяць. Загострення захворювання виникають 1-2 рази на рік. Погіршення стану відмічає впродовж останнього тижня, коли після перенесеної вірусної інфекції напади ядухи почастішали до 1-2 разів на добу, нічні симптоми стали щоденними.

Загальний стан хворого тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, підвищеної вологості. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 100 за 1 хвилину, частота дихальних рухів 25 за 1 хвилину. В диханні приймає участь додаткова мускулатура. Грудна клітка нормостенічна. При перкусії над всією поверхнею легень коробковий легеневий звук. При аускультації дихання ослаблене, сухі свистячі хрипи над всією поверхнею легень, видох подовжений, утруднений.

При дослідженні артеріальної крові РаО₂ 65 мм рт. ст., РаСО₂ 40 мм рт. ст.

Сатурація капілярної крові киснем 92%

1. Встановити діагноз, ступінь тяжкості захворювання у цього хворого, визначити ступінь важкості загострення

2. Призначити необхідне лікування

Завідувач кафедри

внутрішньої медицини №2

член-кор. АМН України,

д.мед.н., професор К.М. Амосова

Задача 2

У хворого має місце: Бронхіальна астма, персистуюча, середньої тяжкості, неконтрольований перебіг, загострення середнього ступеню тяжкості. Легенева недостатність І ст. за обструктивним типом.

Діагноз персистуючої бронхіальної астми середньої тяжкості встановлено на підставі наявності у хворого:

• Щоденних симптомів астми;

• Нічних симптомів (частіше 1 разу на тиждень);

• Необхідності у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії.

Бронхіальна астма має неконтрольований перебіг, про що свідчить:

• наявність більше 2 денних симптомів на тиждень;

• часті нічні симптоми;

• часті загострення захворювання.

Загострення захворювання середнього ступеню тяжкості встановлено на підставі:

• частоти дихальних рухів 25 за 1 хвилину;

• участі в диханні допоміжної мускулатури;

• частоти пульсу 100 за 1 хвилину;

• РаО₂ більше 60 мм рт. ст, Ра СО₂ менше 45 мм рт. ст.;

• сатурації капілярної крові киснем більше 90%.

Висновок про наявність легеневої недостатності за обструктивним типом можна зробити, врахувавши вираженість гіперкапнії: рівень РаСО₂ менше 50 мм рт. ст. відповідає І ступеню легеневої недостатності.

Лікування хворого повинно проводитись у стаціонарних умовах і має включати:

1. З метою досягнення швидкого бронхолітичного ефекту при мінімальній кількості небажаних ефектів:

• Інгаляція через спейсер β₂-агоніста короткої дії сальбутамола 100 мкг (2-4 дози з інтервалом 20 хвилин впродовж 1 години);

• Додати інгаляції холінолітику (іпратропію броміду 40-80 мкг з інтервалом 30 хвилин впродовж 1 години);

• Або призначити комбінований препарат, який містить ß₂-агонист короткої дії фенотерол 50 мкг та антихолінергічний препарат іпраторопію бромід 20 мкг (беродуал 2 дози кожні 20 хвилин впродовж 1 години).

2. Оцінити стан хворого через 40-60 хвилин.

3. При задовільному стані (частота дихальних рухів менше 20 за 1 хвилину, ЧСС менше 90 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху 60-80% від належного) продовжити інгаляції через спейсер одного з препаратів: сальбутамол (2-4 дози), фенотерол (2-4 дози) або беродуал (2-3 дози) кожні 4-6 годин впродовж доби;

4. При відсутності ефекту від заходів, відмічених у пункті 1, впродовж 1 години (частота дихальних рухів менше 25 за 1 хвилину, ЧСС 100-120 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху менше 60% від належного) призначити преднізолон 90-120 мг внутрішньовенно або 20-30 мг у таблетованій формі.