4 зачет хирургия ответы / 40. Острая артериальная недостаточность

Вопрос №40.Острая артериальная недостаточность

Острое нарушение артериального кровоснабжения наиболее опасно в плане развития массивного некроза тканей.

При этом наблюдаются сильнейшие, с трудом купируемые боли в коечности, кожные покровы приобретают мраморную окраску (бледные с синюшными пятнами), становятся холодными, часто выявляются ишемическая мышечная контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. Больные вынуждены опускать конечность вниз, что из-за некоторого увеличения притока крови способствует уменьшению болевого синдрома.

Классификация по Савельеву

1. Стадия функциональных нарушений. (неск. часов). Отмечаются резкие боли, побледнение и похолодание конечности. Расстройств чувствительности и выраженного ограничения движений нет. При восстановлении кровотока функция полностью нормализуется.

2. Стадия органических изменений. (до 12-24 часов). К описанной картине присоединяются нарушения тактильной и болевой чувствительности и ограничение движений вследствие мышечной контрактуры. Восстановление кровотока позволяет сохранить конечность, но отмечается ограничение функции.

3. Некротическая стадия. (после 24-48 часов). Развивается картина некроза конечности, начиная с самых дистальных ее отделов. Восстановление кровотока в некоторых случаях лишь уменьшает формирующуюся зону некроза.

При 1 и 2 стадии необходимо восстановить кровоток – восстановление конечности. В 3 стадии – ампутация и некрэктомия.

Степень развивающейся ишемии зависит от развития коллатералей у каждого конкретного пациента .

Диагностика – определение пульсации периферических артерий, реовазография, допплер, ангиография.

Причины:

• повреждение магистрального сосуда,

• тромбоз,

• эмболия.

а) Повреждение магистрального сосуда

При травме - пересечение артерии, сдавление ее костными отломками, образование пульсирующей гематомы. Боль от травмы затрудняет диагностику, необходимо применение инструментальных методов обследования.

Основной метод восстановления кровотока — наложение сосудистого шва, протезирование или шунтирование поврежденного сосуда.

б) Тромбоз

Закрытие магистральной артерии тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания, а также при повышении вязкости крови и ее свертывающей способности.

Иногда симптомы выражены умеренно, т.к. в результате предшествующего хронического поражения магистральной артерии довольно активно развились коллатерали.

Выраженность клинических проявлений, характер некроза зависит от уровня тромбоза и его протяженности.

Восстановление кровотока - интимотромбэктомия или обходное шунтирование.

в) Эмболия

В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения.

Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения. Тромбэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия и др.), а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей.

Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфузионной терапии, а также при ранениях шеи.

Существуют типичные места тромбэмболии. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда.

Клиника – внезаное появление симптомов острой ишемии. Причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, больше, чем при тромбозе.

При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эм-бола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогарти).

После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер Фогарти - катетер со специальным резиновым баллончиком на конце.

Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток