Вопрос 21. Пандактилит

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца (кожи, под­кожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяже­лая форма панариция.

Пандактилит развивается как осложнение сухожильного, костного или суставного панариция. Причинами развития пандактилита в основ­ном являются ошибки в оказании помощи при микротравме; ошибки хирурга при лечении травм или других более легких форм панариция; поздняя обращаемость больных; общие заболевания, осложняющие те­чение панариция.

а) Особенности клиники и диагностики

Палец резко увеличен в объеме и деформирован. Кожные покровы на­пряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что указывает на значи­тельные нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некротизированные ткани. Имеются явления лимфангоита и лимфаденита. Рентгенологически отмечается сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдаются явления общей интоксикации.

б) Хирургическое лечение

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вы­нуждены прибегать к ампутации пальца.

В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резек­ция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяются протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные санирующие перевязки в сочетании с им­мобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Комплекс указанных мероприятий создает предпосылки для сохра­нения пальца и частичной его функции.

Вопрос 22. Флегмоны кисти

ФЛЕГМОНОЙ называется острое разлитое гнойное вос­паление жировой клетчатки и клетчаточных про­странств (подкожного, межмышечного, забрюшинно-го и др.).

В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Этиопатогенез. Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом по­вреждении, либо вследствие распространения гнойного процесса с паль­цев в проксимальном направлении.

На ладонной поверхности кисти имеется несколько отграниченных фасциальных пространств, в которых обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти).

Основные пространства кисти:

подкожная клетчатка,

срединное ладонное пространство, располагающееся под ладон­ным апоневрозом, в котором располагаются сухожилия поверх­ностного и глубокого сгибателей III—V пальцев и основные сосу­ды кисти,

пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев,

пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца,

поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следую­щие гнойные заболевания кисти:

Кожа:

кожный абсцесс («намин»),

мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка:

надапоневротическая флегмона ладони,

межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

подапоневротическая флегмона ладони,

флегмона срединного ладонного пространства,

флегмона тенара^

флегмона гипотенара.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:

подкожная флегмона,

подапоневротическая флегмона.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ФЛЕГМОН КИСТИ

Наиболее часто встречаются комиссуральная флемона, флегмона сре­динного ладонного пространства и флегмона тенара.

а) Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный процесс возникает в межпальце­вых складках, область которых обычно инфи­цируется при переходе воспаления с подкож­ной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе.

Клиническая картина. В области межпаль­цевой складки возникает болезненная припух­лость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.

Лечение заключается во вскрытии гнойно­го очага под наркозом или регионарной анасте-зией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дрениро­вании

б) Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона срединного ладонного пространства представляется собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, кото­рый может иногда привести к сепсису.

Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное пространство или при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ III—V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по ка­налам червеобразных мышц.

Значительно реже наблюдается прямое инфицирование при повреж­дениях.

Клиническая картина. В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выяв­ляется резкая болезненность в средней части ладони, отек на тыле кис­ти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. Ill—V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.

Лечение заключается в широком вскрытии сре­динного ладонного пространства через кожу и ла­донный апоневроз под наркозом или внутривенной регионарной анестезией.

При выполнении разрезов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов. Осо­бенно опасно пересечение двигательных ветвей сре­динного нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне».

Обязательным является парентеральное и реги­онарное применение антибиотиков, дезинтоксика-ционная терапия.

в) Флегмона тенара

Флегмона области тенара встречается несколько чаще флегмоны срединного ладонного пространства. Инфицирование происходит обычно при прорыве гноя из проксимального конца сухожильного влага­лища сгибателей I и II пальцев, а также при непос­редственном повреждении.

Клиническая картина. В области тенера возни­кает резко болезненная припухлость, движения I и II пальцев резко ограничены. Отек распространяет­ся на межпальцевую складку и тыл кисти. Общая реакция обычно значительна. Часто гнойный про­цесс охватывает и тыл кисти.

Лечение заключается во вскрытии клетчаточно-го пространства тенара под наркозом или регионар­ной анестезией с учетом «запретной зоны» кисти. При разрезе следует помнить об опасности повреж­дения двигательной веточки лучевого нерва, иннер-вирующей короткие мышцы большого пальца.

В области гипотенара нагноительные процессы возникают редко. Инфицирование здесь чаще всего происходит прямым путем при повреждениях.

На тыле кисти флегмоны наблюдаются как ос­ложнения фурункулов, инфицированных ран, сса­дин, а также при распространении гноя с ладонной поверхности.

Отек и гиперемия на тыле кисти обычно выра­жены в значительно большей степени, чем при на­гноениях на ладонной поверхности, а болевой синд­ром — меньше. В целом гнойный процесс течет доброкачественнее, чем на ладони, реже осложня­ется переходом на предплечье и сепсисом. Лечение заключается во вскрытии и дренировании очага.