вовремя диагностировано и, соответственно, не будет своевременно они иша кил яифицированная помощь, что, в свою очередь, может привести к гори 1до оолсе

тяжким последствиям вплоть до летального исхода.

К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических m« лсд< шн ний относятся:

1)Агональное состояние

2)Острый инфаркт миокарда

3)Острое нарушение мозгового кровообращения

4)Бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза)

5)Ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомо-то- пографических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, большой зоб, большая аневризма аорты, высокие стриктуры пищевода и т.д.)

6)Легочная и сердечная недостаточность III стадии.

Котносительным противопоказаниям для плановых эндоскопических иссле­ дований относятся:

1)Гипертоническая болезнь III стадии

2)Хроническая коронарная недостаточность (обострение)

3)Аневризма грудного отдела аорты

4)Общее тяжелое состояние больного

5)Острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей

6)Психические заболевания

7)Заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нару­ шением свертываемости крови).

Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому исследованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсолютное противопоказание для планового эндос­ копического исследования при определенных ургентных условиях может стать отно­ сительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось же­ лудочно-кишечное кровотечение. В подобной ситуации риск от оперативного вмешагельства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики и остановки кровотечения.

Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопи­ ческого исследования является агональное состояние больного.

При определении показаний для эндоскопического исследования и вмешательс­ тва необходимо руководствоваться следующими принципами:

А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечеб­ ную эффективность исследования;

Б) диагностические исследования должны иметь практическую значимость и играть существенную роль при определении тактики лечения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ

Показания к плановому исследованию [3,12,13,21,33,34]:

1.Аденома или рак большого дуоденального сосочка

2.Подозрение на заболевание поджелудочной железы, если характер патологи­ ческого процесса невозможно установить другими исследованиями

4.Диагностика метастатического поражения средостения;

5.Определение риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения и i н.шем ных поражений пищеварительного тракта

6.Диагностика интрампулярных опухолей большого дуоденального СОСОЧКА (аденома-рак);

7.При остром деструктивном панкреатите для определения природы на и креп

тита и показаний к различного рода оперативным вмешательствам. Применение эндоскопической ультрасонографии позволяет точно диагностики

вать камни в нерасширенных желчных протоках у больных с отрицательными дан ными традиционного УЗИ, а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках. Это позволяет либо избежать ненужных дорогостоящих томографических исследований и ЭРХПГ, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях.

Применение ЭУС в комплексе с другими методами (УЗИ или КТ) позволяет диа­ гностировать стадию распространения опухолевого поражения (TNM-стадия) пище­ вода, желудка, толстой кишки, желчных протоков и поджелудочной железы. Это дает возможность, прежде всего, избежать выполнения необоснованных эксплоративных лапаротомий при опухолевых поражениях 4-й стадии или при нерезектабельных опу­ холях, а также точно определяет показания к выполнению либо радикальных, либо за­ ведомо паллиативных оперативных вмешательств.

С появлением данного метода исследования значительно расширились возмож­ ности в диагностике подслизистых опухолей стенки пищеварительного тракта в раз­ личных его отделах, в определении топической локализации в слоях. ЭУС позволяет предсказывать гистологическую структуру некоторых опухолевых образований (ли­ пома, лейомиома, киста), а также проводить дифференциальный диагноз между доб­ рокачественными и злокачественными подслизистыми опухолями.

Применение ультразвуковых эндоскопов и зондов существенно расширило воз­ можности клиницистов по диагностике патологических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в том числе по выявлению кист, камней панк­ реатического протока, установлению явлений панкреатической гипертензии, не при­ бегая к рентгеноконтрастным методам обследования (КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, позволило обоснованно формулировать показания к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необ­ ходимость исключительно консервативного лечения.

Эндосонография позволяет неинвазивно диагностировать интрампулярные доб­ рокачественные и злокачественные опухоли большого дуоденального сосочка двенад­ цатиперстной кишки при стандартном эндосонографическом исследовании панкреатобилиарной зоны и уже на ранних стадиях заболевания определить показания к ра­ дикальному оперативному лечению.

При остром панкреатите (особенно деструктивном) эндосонография дает воз­ можность точно диагностировать причину панкреатита (билиарный или автоном­ ный), выраженность некротических изменений в железе и верифицировать их топо­ графическое расположение. Подобные прецизионные данные сравнимы с данными компьютерной томографии, которая считается «золотым стандартом» в оценке из­ менений железы при остром панкреатите. Последнюю не во всех случаях и не всегда удается выполнить, особенно при нахождении больного в реанимации или у тучных (более 120 кг) пациентов.

%* и

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ

Необходимо помнить об осложнениях эндоскопии [26, 30, 33, 34], которые мо­ гут развиться как до, так и во время или после исследования.

Осложнения эндоскопии могут быть обусловлены следующими причинами.

A) Вследствие аллергии к применяемым лекарственным средствам (анестети­ кам, антибиотикам и др.)»

Б) От техники выполнения процедуры:

•«Заворачивание» эндоскопа в желудке и ретроградное проникновение в пи­ щевод. (В подобных случаях не следует пытаться извлечь аппарат наружу или завести его обратно в желудок, т.к. эндоскоп сжат мышцами кардии и спазм усиливается при резких движениях. Для выхода из создавшейся ситуации необходимо под общей анестезией осторожно ввести в пищевод второй ап­ парат с торцевой оптикой, визуализировать торец ущемленного эндоскопа и осторожно провести его обратно в желудок, упираясь торцом в торец и «фик­ сируя» биопсийными щипцами.)

•Травма стенок органа с развитием кровотечения или перфорации при вве­ дении эндоскопа, кровотечение при контакте с варикозно расширенными венами, аррозированным сосудом

•Повреждение грушевидного синуса

•Заворот тонкой кишки с развитием клиники острого живота и шока

•Рефлекторные реакции в виде ларинго-бронхоспазма, кардиальных прояв­ лений.

B)Вследствие трансэндоскопических операций и манипуляций:

• Кровотечение или перфорация после электрохирургических вмешательств

•

(резекция новообразования при ранних формах рака, полипэктомии, эн­ доскопических электрохирургических манипуляциях на большом дуоде­ нальном сосочке, при биопсии из дна язвы, опухоли, ножки полипа или из ложа удаленного полипа и т.д.)

•Аспирационные пневмонии

•Возникновение инфекционного заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ

идр.)

•Могут встречаться рефлекторные реакции в виде ларингобронхоспазма, кардиальных проявлений.

Вчисле возможных осложнений рассматриваются такие явления, как гипоксия, бессимптомная аритмия, а также преходящая септицемия во время и после исследо­ вания, клиническое значение которой пока неясно. Следует подчеркнуть, что ослож­ нения могут являться следствием диагностических ошибок и неоправданного исполь­ зования эндоскопии.

—11 —

Эндоскопист обязан знать возможные виды осложнений, всегда быть готовым заподозрить их при соответствующих обстоятельствах.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения составляют 50% от числа всех воз­ никающих. В половине случаев они являются причиной смертельных исходов. Риск со­ судистых нарушений повышается при сопутствующих заболеваниях и с увеличением возраста больных. Примерно у 40% пациентов отмечены изменения, связанные с вен­ тиляционными нарушениями. Их развитие возможно за счет назначения седативных препаратов, а также вследствие присутствия инородного тела в нижней части глотки. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что при использова­ нии эндоскопов диаметром менее 8 мм и отказе от применения седативных средств риск развития вентиляционных нарушений достоверно ниже и составляет 8%.

11 HciiMoi i и и и легочные инфильтраты часто возникают послеургентных исследова­ ний, а предшествующая интубация для принудительной вентиляции легких не всегда предотвращает их развитие. Гипоксия может усилиться вследствие аспирации в ре­ зультате местной анестезии глотки.

Аспирация и аспирационные пневмонии не являются частыми осложнениями. Они возникают обычно при экстренной эндоскопии, например при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Несмотря на высокую частоту, дыха­ тельные расстройства переносятся пациентами сравнительно легко.

Аритмии и изменения на ЭКГ регистрируются у 7-50% больных, которым прово­ дится гастроскопия. Их появление чаще отмечается при сердечных и обструктивных легочных заболеваниях. Частота тяжелых сердечных нарушений невелика. Монито­ ринг не предотвращает развития указанных осложнений. Однако он позволяет свое­ временно оценить состояние больного и определить тактику его ведения у всех паци­ ентов, которым назначается эндоскопическое исследование. Следует учитывать также статус больного и наличие у него предшествующих болезней. Более строгими должны быть показания к исследованию у больных с сердечно-сосудистыми и легочными за­ болеваниями.

Для уменьшения риска исследования у пожилых людей с сопутствующей пато­ логией необходимо ограничить или исключить назначение седативных препаратов и пользоваться лишь местной анестезией. Аритмии чаще возникают у пациентов с бо­ лезнями сердца. Несмотря на высокую частоту их развития, вероятность таких гроз­ ных осложнений, как остановка сердца, коллапс или инфаркт миокарда, невелика.

При мониторировании во время колоноскопии у 17% пациентов регистрируют­ ся вазовагальные реакции. При этом для их купирования достаточно извлечь колоноскоп. Введение холинолитиков требуется редко. Возникающие изменения у подавляю­ щего большинства больных преходящи и приводят к явным болезненным нарушени­ ям менее чем в 0,5% случаев.

Постоянное мониторное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и ЭКГ позволяет свести до минимума число сердечно-легочных нарушений, которые могут возникнуть в период исследования. Мониторному наблюдению подлежат пациенты групп риска, в которые должны быть включены лица старше 60 лет, а также страда­ ющие тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. В профилактике гипоксии хороший эффект достигается при назначении кислорода до и во время исследования.

Перфорация — редкое, но грозное осложнение эндоскопического исследования. Ее частота варьирует в пределах 0,03-0,4%. Глотка и пищевод являются наиболее опас­ ными зонами, где может возникнуть перфорация при «верхней» эндоскопии. Реже все-

го эти осложнения наблюдаются при плановых исследованиях опытным эндоскопис­ том у больных с нормальным анатомическим строением глотки и пищевода. Частота данного осложнения при диагностической эндоскопии составляет, по данным различ­ ных авторов, 0,03-0,1%. К факторам риска перфорации относятся: остеофиты шейно­ го отдела позвоночника, ценкеровский (гипофарингеальный) дивертикул, стриктура пищевода. Во время диагностического исследования перфорация возможна при про ведении аппарата в шейном отделе пищевода. Чаще она возникает при «слепом» вве­ дении и форсированном пассаже. Риск развития этого осложнения возможен у паци­ ентов, находящихся без сознания. Повреждения в средней и нижней трети пищевода редки, за исключением тех случаев, когда его просвет сужен вследствие опухоли или других причин.

Важнейшее условие эффективности лечебных мероприятий — ранняя диагнос­ тика. Лечение, отсроченное более чем на сутки, достоверно снижает выживаемость больных.

«Инструментальная» перфорация и ее симптомы зависят часто от локализации повреждения.

Перфорация шейного отдела сопровождается болью в этой области, дисфагией и болью при глотании, подкожной эмфиземой. При разрыве в грудном отделе появ­ ляется боль в груди, сочетающаяся с дисфагией и подкожной эмфиземой. Поражение абдоминального отдела проявляется симптомами острого живота. Могут наблюдать­ ся и атипичные симптомы. Тогда осложнение может быть заподозрено при появлении лихорадки, поверхностного дыхания и других труднообъяснимых признаков.

При появлении малейших подозрений на перфорацию пациент немед­ ленно должен быть госпитализирован и обследован рентгенологически на наличие свободного газа в средостении, грудной и брюшной полостях, ретроэзофагеальном пространстве. Проходит около часа до появления признаков расширения средостения. Затем для исследования применя­ ют водорастворимые контрастные препараты вне зависимости от дан­ ных обзорной рентгенографии. Рентгенологическое исследование явля­ ется основным как для установления факта и зоны поражения, так и для оценки его распространенности и степени тяжести. Если исследование с водорастворимым контрастным веществом дало отрицательный резуль­ тат, следует использовать барий. В том случае, когда и эта проба оказалась отрицательной, а подозрение на перфорацию остается, показано повтор­ ное исследование.

К осложнениям, связанным с колоноскопией, относятся нарушения, возникаю­ щие при подготовке к исследованию. Хорошо подготовленная кишка, свободная от фекальных масс, позволяет оценить состояние слизистой оболочки и сократить время исследования, уменьшает газообразование и сводит к минимуму загрязнение брюш­ ной полости в случае перфорации.

Любой метод подготовки толстой кишки к исследованию может оказаться опас­ ным при частичной непроходимости или при выраженном воспалительном процессе, поэтому он должен соответствовать клинической ситуации.

Перфорация является одним из наиболее тяжелых и клинически значимых ос­ ложнений диагностической колоноскопии. Ее частота и летальность при этом ослож­ нении составляют, по данным литературы, 0,1-0,8 и 0,14-0,65% соответственно.

Колоноскопия является причиной 34% перфораций, возникающих при эндоско­ пических исследованиях желудочно-кишечного тракта. Перфорация возникает вследс-

— 13 —

твие механического или пневматического воздействия. При проникновении в брюш­ ную полость может развиться разлитой перитонит. Однако он может быть локализован и ограничен, например, при перфорации в ретроперитонеальное пространство или при ограничении тканями, прилегающими к зоне поражения.

Наиболее частая причина перфорации — форсированное введение колоноскопа, приводящее к множественным продольным повреждениям серозной оболочки на противобрыжеечной стороне кишки. Риск перфорации повышается при использова­ нии дополнительных дренажных трубок и других приспособлений, если они введены неправильно. Перфорация может возникнуть при проведении аппарата через нерас­ познанный дивертикул, сужение кишки, возникшее вследствие рубцовых изменений, зону опухоли или зону выраженного воспаления, а также при пневматическом пов­ реждении проксимальных отделов толстой кишки. Наиболее слабыми местами явля­ ются тонкостенная слепая кишка и правая часть толстой кишки. Перфорация при ис­ пользовании биопсионных щипцов возникает крайне редко и возможна при выражен­ ных воспалительных изменениях слизистой оболочки.

Описано осложнение при диагностической колоноскопии в виде нарушения целостности кишечной стенки, сопровождающееся пневмомедиастинумом, пнев­ мотораксом и пневматозом кишки. Благодаря ранней диагностике перфорации зна­ чительно улучшается исход осложнения.

Подозрение о перфорации возникает при появлении жировых подвесок в поле зрения при выведении аппарата, невозможности «удержать» просвет кишки при инсуффляции, внезапном прекращении сопротивления при введении аппарата, растяже­ нии брюшной стенки и появлении жалоб пациента на усиливающуюся боль в животе. Симптомы перфорации вариабельны и зависят от различных факторов, в том числе от размера, места и механизма прободения, объема перитонеального выпота, имею­ щейся патологии толстой кишки и общего состояния больного. После завершения процедуры жалобы на боли у пациента должны прекратиться. Перфорацию следует заподозрить, если боли не проходят, усиливаются и принимают разлитой характер в последующие 3 часа, особенно при сочетании с локальным или распространенным на­ пряжением брюшной стенки, симптомами мышечной защиты и другими признаками перитонита.

Каждому пациенту при подозрении на перфорацию следует немедленно провести рентгенологическое исследование брюшной полости. Исследуют­ ся боковые каналы и надпеченочное пространство на наличие свободного газа. Перфорация при отсутствии пневмоперитонеума бывает в тех случа­ ях, когда количество свободного газа незначительно. При отрицательных данных рентгенологического исследования свободный газ в брюшной по­ лости может быть обнаружен при компьютерной томографии.

Описаны случаи бессимптомных микроперфораций после колоноскопии с раз­ витием подкожной эмфиземы и пневматозом кишки. Это может произойти при мик­ роперфорациях, которые самостоятельно закрываются при незначительном загрязне-

i

нии брюшины.

Как только диагноз установлен, требуется консультация хирурга. Консервативное лечение пациента должно быть строго индивидуальным и на­

значаться совместно эндоскопистом и хирургом. Предусматривается отказ от приема пищи, назначение антибиотиков широкого спектра действия и парентеральное пи-

— 14 —

тание. Рекомендуется использовать назогастральный зонд с боковыми отверстиями. Прием пищи запрещен до тех пор, пока при контрастном исследовании через 5-7 дней не подтвердится наличие интактного пищевода.

Обсуждается вопрос, все ли пациенты, у которых возникла перфорация толстой кишки, подлежат хирургическому лечению, или у части из них можно ограничить­ ся консервативными мероприятиями. Глубокие исследования и проспективные конт­ ролированные наблюдения по этому вопросу отсутствуют.

Главным фактором риска при перфорации является перитонеальное загрязне­ ние. Поэтому эффективность лечения зависит от качества подготовки кишки к колоноскопии. Начальное консервативное ведение может быть предпринято при отсутс­ твии у пациентов клинических проявлений, при небольшом количестве свободного газа в брюшной полости, забрюшинном пространстве и средостении или у больных с ограниченной перфорацией, когда через 12-72 ч после колоноскопии имеются только локальные симптомы перитонита и нет диссеминации инфекции. За такими больны­ ми требуется мониторное наблюдение (совместно с хирургом) для контроля за воз­ можным поступлением кишечного содержимого и генерализацией инфекции.

Риск развития кровотечения при эзофагогастродуоденоскопии невелик. Наибо­ лее часто оно развивается при возникновении синдрома Маллори-Вейсса и при био­ псии слизистой оболочки. Частота кровотечений, по данным разных авторов, состав­ ляет 0,01-0,1%. Пациенты с нарушениями функции свертывающей системы должны наблюдаться особо.

Принципы ведения больных, у которых возникло кровотечение при эндоскопии, полностью соответствуют таковым при кровотечении из верхнего отдела желудочнокишечного тракта другой этиологии. Повторное эндоскопическое исследование в этих случаях необходимо, несмотря на то, что кровотечение было спровоцировано инстру­ ментальным исследованием.

Кровотечение при диагностической колоноскопии возникает крайне редко, а его частота не превышает 0,05%. Как правило, оно безопасно и не требует госпитализа­ ции пациента. Обычно оно возникает при биопсии или вследствие травмы выступа­ ющих образований, например опухоли или внутренних геморроидальных узлов. При отсутствии нарушения свертывающей системы крови электрокоагуляция в подобных ситуациях, как правило, не требуется.

Имеются сообщения о повреждении селезенки во время диагностичес­ кой или лечебной колоноскопии в результате чрезмерного растяжения се- лезеночно-кишечной связки или спаек. У пациентов с подобными повреж­ дениями в течение 6-24 ч после колоноскопии развиваются симптомы раз­ дражения блуждающего нерва, появляется ощущение дискомфорта или боль в левой половине живота.

Компьютерная томография — наиболее информативный метод иссле­ дования, позволяющий выявить гематому и разрыв селезенки и/или при­ сутствие крови в брюшной полости.

Перенос возбудителей инфекции при эндоскопии обусловливается неудовлет­ ворительным обеззараживанием эндоскопов, возможным загрязнением их при ав­ томатической обработке, невозможностью очистить аппарат, несмотря на использова­ ние стандартных методов дезинфекции и стерилизации.

Прямая передача вируса СПИД возможна только при непосредственном внедре­ нии его с кровью или спермой. Большинство общепринятых способов дезинфекции

— 15 —

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Подготовка больных к плановой фиброгастродуоденоскопии начинается с бе­ седы лечащего врача, который назначил исследование. Пациенту необходимо объяс­ нить, какое исследование планируется и с какой целью, что это даст для диагноза и лечения. Проводится фиброгастродуоденоскопия, как правило, утром натощак. Реко­ мендуется накануне исследования ужинать не поздно. Для спокойного сна, особенно если эндоскопия проводится впервые, рекомендуется на ночь назначить снотворные или седативные средства [13,23,26,30,33,34].

Непосредственно перед исследованием больному необходимо объяснить правила поведения, подчеркнув необходимость спокойного поведения и недопустимость по­ пыток прервать исследование при появлении неприятных ощущений (чувство распирания, срыгивания и т.д.), так как это может привести к осложнениям. Очень большое значение имеет доброжелательное, теплое отношение персонала к пациенту. Нельзя допускать суетливости, торопливости, резких и грубых высказываний во время про­ ведения фиброгастродуоденоскопии.

Как правило, при проведении плановых исследований необходимости в премедикации не возникает и хватает местной анестезии (растворами лидокаина, тримекаина и т.п.), но перед анестезией обязательно нужно уточнить аллергологический анамнез.

Информативность эндоскопического исследования, возможность тщательного осмотра зависят не только от профессионализма врача-эндоскописта и оборудования, но и от «качества» подготовки пациента, «чистоты» исследуемого органа.

Известно, что часто полноценному проведению эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта препятствует наличие пузырьков газа на стенках желудка, на стенках и в просвете двенадцатиперстной и тощей кишки. Об­ разование пены (дисперсной системы, состоящей из множества пузырьков в жидкос­ ти) усиливается при повышенной продукции слизи, кровотечениях, у больных, под­ вергнутых оперативным вмешательствам с резекцией желудка и наложением гастроэнтероанастомоза и т.д. Выявляемые моторно-эвакуаторные нарушения верхних отде­ лов желудочно-кишечного тракта, дискинезии желчевыводящих путей с избыточным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку, в том числе заброс кишечного содержимого в желудок, гипермоторика/дисмоторика двенадцатиперстной кишки также сопровождаются избыточным образованием пузырьков, которые затрудняют эндоскопическое исследование и снижают его информативность, удлиняют время ос­ мотра.

Эта проблема приобретает еще большую актуальность при необходимости бо­ лее детального осмотра области большого дуоденального сосочка, во время эндоско­ пических исследований в «ургентных» ситуациях, при проведении различного рода

— 17 —