Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода
.pdf76. Пластические пищеводио-кишечные анастомозы. |
77. Пищеводио-кишечные анастомозы. |
1 — по Попову; 2 — по Гилевичу и Оноприеву. |
|
|
1 — по Гиляровичу; 2 — по Лефевру; 3 — по Перратину; 4 — по Шоберу. |
Эзофагоеюноанастомоз по Гасинскому (1962). Из тонкоки шечного трансплантата длиной 30 см выкраивают два транс плантата, дистальный — более длинный и проксимальный — ко роткий. Дистальный соединяют с двенадцатиперстной кишкой. Прочие концы трансплантатов ушивают. Трансплантаты анастомозируют между собой и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, сшивая пищевод одновременно с обоими отрезками кишки. Наложив анастомоз, производят инвагинацию его с подшивание кишки вокруг анастомоза. По мнению автора, с помощью этого способа решают три задачи: 1) соединение анастомоза, препятствующее рефлюксу; 2) замещение желудка;
3)восстановление физиологического пути для пищи.
Ю.С. Гилевич и В. И. Ононриев (1968) предложили ана логичную по решаемым задачам методику эзофагоеюноанастомоза конец в петлю. После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят в брюшную полость. Вокруг пищевода создают мы шечный жом путем сшивания ножек и сужения пищеводного отверстия диафрагмы или путем охватывания пищевода моби лизованной ножкой диафрагмы. Пищевод проводят через окно
вбрыжейке петли тонкой кишки, которую фиксируют к диа фрагме и сшивают двухрядным швом с пищеводом. Обе петли кишки сшивают. Затем рассекают пищевод и петлю кишки до подслизистого слоя, сшивают их. Вскрывают просвет пищевода и обеих петель кишки, накладывают шов на пищевод и внутрен нюю губу анастомоза, а после этого сшивают наружные губы тонкокишечного соустья. Эта методика применена у 34 больных, у 5 включена в пищеварение двенадцатиперстная кишка. Не достаточность швов наблюдалась у одного больного с благо приятным исходом.
Одним из наиболее простых пластических анастомозов яв ляется эзофагоеюноанастомоз по Перротину (1950). После на ложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3—4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои кишки и слизистую обо лочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы. Б. Е. Петерсон применил этот метод у 80 больных; у 7 наблюдал недостаточность швов. Он считает, что этот метод показан при растянутом пищеводе с истонченными стенками.
Эзофагоеюноанастомоз по Г. Попову (1961). Болгарский хи рург Г. Попов предложил методику с использованием цилин дрического протеза из плексигласа длиной 6 см, диаметром 8—10 мм. После гастрэктомии отсепаровывают мышечную обо лочку пищевода на 3—4 см. На слизистую оболочку пищевода накладывают два провизорных кисетных кетгутовых шва. С по мощью дуоденального зонда, проведенного через рот, и нитки,
272
78. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации Ша лимова.
1 — наложение шва на брыжеечный край кишки; 2 — наложение заднего ря да швов; 3 — наложение правого ряда швов.
18 Заказ № 1669
привязанной к протезу, последний проводят в пищевод, так, чтобы середина протеза находилась на уровне манжетки. Завя зывают оба кисетных шва. С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают слизистую оболочку пищевода с кишкой, надвигая последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной манжеткой пищевода, которую фиксируют к серозной оболочке кишки. Через 2 нед протез извлекают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу. Автор с успехом применил этот ме тод у 8 больных.
Эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу (1931). Одним из наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов, в котором также имеются элементы пластического укрытия швов, является анастомоз по Гиляровичу. Сшивают приводя щее и отводящее колена тонкой кишки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз конец в бок двухрядным швом. Приводящим коленом укрывают анастомоз и сшивают его с отводящим.
Мы применяем следующую модификацию метода Гиляровича. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный край петли на протяжении 5—6 см накладывают серозпо-мышечный шелковый шов (рис. 78). Пи щевод кладут спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней тремя узловатыми серозпо-мышечпыми швами сначала сзади, затем 2—3 швами с правой стороны и, наконец, с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине наложен ного у брыжеечного края шва. Конец пищевода с зажимом от ворачивают кверху, заднюю стенку пищевода подшивают к кишке тремя П-образпыми серозно-мыпгечными шелковыми швами. Рассекают заднюю стенку пищевода и переднюю стоп ку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшивают узло ватыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки (рис. 79). Отсекают переднюю полуокружность пище вода па зажиме и зашивают переднюю губу анастомоза одно рядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь про света анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечпых швов. Практически мы к нему прибегаем чрезвычайно редко и то в виде двух-трех швов в слабых местах анастомоза.
На расстоянии половины окружности кишки от левого верх него пищеводно-кигаечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболочки кишки, второй стежок проводят на кишке справа у верхнего пищеводио-ки- шечного шва. Затягивая этот шов, мы покрываем приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящая и отво дящая петли кишки серо-серозными узловатыми швами сшива ют вокруг анастомоза сначала справа, потом затягивают на-
274
3
79. Пищеводно-кшпечный анастомоз uo Гиляровичу в модификации Ша лимова.
1 — наложение |
левого |
ряда |
швов; 2 — наложение второго ряда швов; 3 — |
формирование |
задней |
губы |
соустья. |
ложенный по брыжеечному краю кишки шов (рис. 80). К об наженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, под хватывая и околопищеводную клетчатку, подшивают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводпо-кишечпого соустья. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают
11* |
275 |
i Гяляровнчу в модификации Ша-
энтероэнтероанастомоз, который фиксируют отдельными серосерозными швами к краям разреза брыжейки поперечной обо дочной кишки. Подняв поперечную ободочную кишку кверху, зашивают ссро-ссрозпымп шелковыми швами входное отвер стие между приводящей и отводящей петлями тощей кпшкп и пх брыжейкой (рис. 81). При надежных анастомозах брюшную полость зашивают наглухо.
Эзофагоеюноанастомоз по Лефевру (1946). После пересече ния петли тонкой кишки оба конца ее ушивают наглухо. На кладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей ки шки конец в бок. Анастомоз п мобилизованный отрезок пищево да прикрывают приводящей петлей. Проходимость кишечника восстанавливают ирауповским анастомозом бок в бок.
Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956). Пересеченную и ушитую петлю кишки подводят к пищеводу. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывают пищеводно-кишечный анастомоз двухрядными швами. Свободным концом кишки ана стомоз укутывают со всех сторон. Накладывают энтероэнтеро анастомоз по Ру.
Инвагинаций иные анастомозы (рис. 82). Анасто мозы этого типа характеризуются инвагинацией в кишку пи- щеводно-кипгечпого соустья, которое и является верхушкой ипвагнната. Впервые инвагннацнонный анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937).
Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборну (1951). К пищеводу подводят пересеченную it мобилизованную петлю тонкой киш ки. Пищевод и кишку прошивают тремя симметрично распо ложенными швами через все слои. Оба конца нитей проводят в просвет кпшки и выкалывают через ее стенку со стороны слизистой оболочки на расстоянии 5—6 см от края. Потягивая за нити, пищевод ипвагипируют в просвет кишки. При этом завертывается внутрь верхний край топкой кишки. Нити за вязывают и срезают. Накладывают второй ряд швов. Топкую кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец в бок. На 20 операций автор не наблюдал несостоятельности швов.
Чехословацкий хирург Laska (1957) предложил следующий довольно сложный способ ипвагипациоппого соустья. Отдель ными узловатыми швами сшивают заднюю стенку анастомоза со стороны слизистой оболочки с тщательной адаптацией сли зистой. Затем накладывают U-образпые субмукозно-мышечные швы, не сдавливая сосуды мышечного слон, проходящие в продольных мышцах пищевода. Перед переходом с задней стен ки па переднюю накладывают следующим образом четыре ппвагинационных шва. Отступя 6 см от анастомоза, проводят в просвет кишки нить с иглой. Прошивают слизистую оболочку пищевода, затем слизистую оболочку кишки и конец нити вы водят наружу рядом со вколом. На расстоянии 3 см от ана-
277
81.Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации Ша лимова.
1, 2 — сшивание приводящей и отводящей петель по правому краю анастомо за; 3 — подшивание кишки к дифрагмальной брюшине; 4 — окончательный вид операции.
стомоза на кишку накладывают кисетный шов. Четыре инвагинационных шва подтягивают и завязывают после того, как наложены два ряда швов на переднюю стенку. Пищевод инвагинируют. Верхушку инвагината располагают на уровне ки сетного шва, который завязывают. Анастомоз фиксируют к медиастинальной плевре.
278
Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по К. Н. Цацаниди
(1962). Пересеченную и мобилизованную петлю кишки прово дят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Через кишку проводят две кетгутовые нити и выкалывают их на расстоянии 15 см от орального края кишки. При гастроеюнопластике их проводят через просвет кишки. Накладывают шов на заднюю губу анастомоза. Концами ранее проведенных кетгутовых нитей прошивают с двух сторон через все слои пище вод с кишкой. Нити завязывают. Сшивают переднюю стенку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кетгутовые нити и на двигая кишку па пищевод, инвагинируют его в просвет кишки на глубину 2 см. Спереди и сзади накладывают по 3—4 под держивающих шва между пищеводом и кишкой. Кишку у ана стомоза фиксируют к диафрагмально-пищеводному листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, место прокола ушивают.
Анастомозы, |
формируемые |
д в у х-т р |
е х |
р я д ны- |
ми швами (рис. |
83). Эзофагоеюноанастомоз |
по |
Сапожко- |
ву—Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон к вертикально расположенной короткой отводящей петле узловатыми швами, захватывающими ножки диафрагмы. Заднюю стенку анастомоза шьют в два ряда узловыми серозно-мышечными швами. Третий ряд накладывают через все слои кишки и пищевода с обяза тельным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы погружают полукисет ными швами, после чего накладывают второй ряд узловых се- розно-мышечных швов. По данным С. С. Юдина, летальность при этом виде анастомоза составляла 50%, из них вследствие несостоятельности швов — 57 % • Недостаточность швов, как правило, возникала на передней стенке, где пищевод больше всего выделяется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал недостаточность швов у 12 больных из 62 опе рированных. Аналогичную методику применял А. Г. Савиных (1954), накладывавший двухрядный шов на обе стенки анасто моза и укрывавший при возможности анастомоз приводящей петлей.
Эзофагоеюноанастомоз по Орру — Ханту — Накаяма. Моби лизованную петлю кишки пересекают, отводящий конец ее уши вают. Накладывают пищеводпо-кишечный анастомоз конец в бок двухили трехрядными швами. Принодящую петлю анастомозируют по Ру. Nakayama не ушивает конец пересеченной кишки, а соединяет его с этой же петлей конец в бок.
Эзофагоеюноанастомоз по Макниру и Нэку. McNeer и Pack (1949) описали горизонтальный пищеводно-кишечный анасто моз. К пищеводу подводят петлю тонкой кишки и между зад ней стенкой пищевода и кишкой накладывают П-образные уз ловые швы. Внутренний ряд швов — обвивной непрерывный че рез все слои с обязательным захватом слизистой оболочки. Спереди линию швов анастомоза укрывают П-образными уз-
279