Цуканов Ю.Т. - Хирургические заболевания (избранные лекции)

гиперплазия, сифилитический ангиит желудка. У взрослых причина в приобретенном сифилисе, у детей - во врожденном.

Распространение процесса происходит в сторону слизистой и при распаде гуммы возникает сифилитическая язва желудка(характерны большие размеры), а также в сторону серозной оболочки - перигастрит с развитием спаек. Может развиваться сужение привратника.

Диффузная фиброзная гиперплазия слизистой желудка встречается так же часто, как и

перенесенного 2-20 лет назад твердого шанкра, наличие других симптомов висцерального сифилиса, положительных серореакций (Вассермана, Закс-Витебского, Кана и др.), а также быстрый успех специфического лечения. В сомнительных случаях лечениеex juvantibus (пенициллин, препараты висмута, йодистого калия).

Эндоскопия: одиночные или множественные язвы, иногда значительного диаметра, с грязно-желтым дном и возвышающимися неровными краями. Кроме того, узловатые или плоские утолщения желудочной стенки с обрывом складок вокруг них и отсутствием перистальтики.

БОЛЕЗНЬ MENETRIER - гигантская гипертрофия слизистой желудка. Описана в 1888 г. Этиология неизвестна. Нет связи с возрастом. У мужчин несколько чаще. Патоморфология. Гиперплазия касается собственно слизистой: её складки очень больших

размеров мягкой консистенции и разделяются глубокими бороздами. Подслизистый слой изменен мало. Menetrier трактовал это как своеобразную плоскую полиаденому. Описание можно дополнить возможностью эрозий слизистой, наличием значительного количества слизи, толстым слоем покрывающим слизистую. Поражение может быть диффузным и ограниченным.

Клиника не специфична. Может быть диспепсический синдром, небольшие боли в эпигастрии чаще после приема пищи. Часто истощение. Иногда развиваются отеки и асцит. Может осложняться массивными кровотечениями.

Диагностика. Желудочный сок содержит много слизи, кислотность нормальная или даже

слизистой, особенно на большой кривизне. Из-за обилия слизи бороздки между складками видны неотчетливо.

Эндоскопически: грубые, извитые складки слизистой, выполняющие просвет желудка, большое количество слизи.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ГАСТРИТ - гнойное воспаление стенки желудка. Классификация. По распространенности: диффузный и ограниченный.

По генезу: первичный и вторичный (как осложнение язвы или распадающейся опухоли). Этиология. Чаще гемолитический стрептококк в сочетании с кишечной палочкой,

стафилококком, протеем и др.

Пути:- травма слизистой проглоченными твердыми острыми предметами, ожог; - кровоизлияния в стенку желудка, в том числе при травме живота;

-гематогенный путь при сепсисе, роже, брюшном тифе и . дргенерализованных инфекциях.

Алкоголизм и инфекция - предрасполагающие факторы.

Патоморфология. При ограниченной форме абсцесс чаще в пилорическом отделе в подслизистом слое. В виде опухоли округлой формы выбухает через слизистую или серозу. В последнем случае есть реакция брюшины.

При диффузной форме гнойный процесс с подслизистого распространяется на все слои желудочной стенки и переходит на брюшину.

Разновидностью является эмфизематозный гастрит при наличии газообразующи бактерий.

Клиника зависит от формы:

1.Молниеносная с внезапным бурным началом, токсическим шоком и смертью через несколько часов.

2.Острая с появлением резких болей в верхней части живота, рвоты, озноба, лихорадкой

и резкой слабостью. Может быть продром в виде общего недомогания, диспепсии, небольших болей в эпигастрии. Протекает с частыми рвотами, интенсивными болями, гектической лихорадкой, быстрым истощением. Рвотные массы - остатки пищи, слизь, желчь. Характерна рвота гноем, но очень редко и говорит о прорыве абсцесса в полость желудка. Выражен синдром токсикоза. Присоединяется перитонит.

Осложнения: флебит печеночных вен, абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойные перикардит, плеврит, медиастинит.

Смертельный исход через 1-3 недели.

3. Хроническая с нерезкими болями, диспепсией, субфебрилитетом, прогрессирующим истощением. При мягком животе в эпигастрии иногда пальпируется болезненная опухоль. Рентгенологически картина скирра. Продолжительность жизни несколько недель и месяцев.

Диагноз чаще ставится на операционном столе.

Прогноз очень серьезный. Смертность при острых формах - 80%, при хронических - 25%. У переживших острый период возникают грубые склеротические изменения желудка. Лечение. При диффузной форме: большие дозы антибиотиков, детоксикация. При

ограниченных формах: рассечение или иссечение абсцессов.

ФЛЕГМОНЫ КИШЕЧНИКА (или флегмонозный энтерит) возникают при травме слизистой или гематогенным путем. Флегмона слепой кишки чаще аппендикулярного

Лекция 6

ОСТРЫЙ ??????????

Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка, начинающееся с его слизистой.

Червеобразный отросток известен с VIХвека, однако причинность его в данном заболевании установлена в конце ХIХ века. До сегодняшнего дня остается наиболее частой причиной перитонита. Заболеваемость 4-5 человека на 1000 населения. На территории СССР

аппендикса сохраняется (поэтому в этом возрасте аппендицит редок). Основой аномалий расположения червеобразного отростка со слепой кишкой являются нарушения ротации кишечника, включающей три фазы:

1. Петля срединного сегмента поворачивается на 90° против часовой стрелки, переходя из саггитальной плоскости в горизонтальную, так что тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, толстый - в левой (при нарушении слепая кишка оказывается слева).

2. Дальнейшая ротация еще на180°, так что восходящая ободочная кишка и селезеночный угол занимают обычное положение, но слепая кишка доходит только до правого верхнего квадранта (подпеченочное расположение слепой кишки).

Строение червеобразного отростка аналогично строению толстой кишки, но с мощно развитым лимфоидным аппаратом в подслизистом слое. Исходит из купола слепой кишки, продолжая направление tania libera, со всех сторон покрыт брюшиной. Как казуистика, может

mobile, медиальное расположение удлиненного червеобразного отростка); низкое (тазовое) расположение (висцероэнтероптоз, тазовое положение удлиненного аппендикса); высокое (подпеченочное) расположение (аномалийно высокое расположение слепой ,кишки подпеченочное положение удлиненного аппендикса, при беременности); ретроцекальное расположение (25-30 %) при внутрибрюшинном, забрюшинном и внутристеночном положении аппендикса.

Этиопатогенез. Каловые камни.

Алиментарный фактор: мясная пища способствует гниению в кишечнике. Эффекты нарушения моторной функции кишечника: 1) застой в слепой кишке и червеобразном

отростке (достаточно застоя в одной из крипт аппендикса), 2) перерастяжение кишечной стенки - спазм сосудов.

Реакция лимфоидной системы на воспаление в различных отделах организма вообще (после острого тонзиллита) и в брюшной полости, в частности, (субклинические острые энтериты, гастриты, холециститы и др.).

Аутоинфекция всем, что живет в кишечнике, в том числе анаэробами (Bacteroides). Воспалительный процесс начинается со слизистого и подслизистого слоя. Классификация.

По морфологии:

1. Катаральный (поверхностный) аппендицит - 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.

Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.

2.Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.

Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).

Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.

3.Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).

4.Перфоративный аппендицит - спустя 48 часов.

5.Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на

жидкий стул (вторичный энтерит), тенезмы (вторичный проктит), частое мочеиспускание с резями (вторичный цистит) и др.

3. Обусловленные выраженностью синдрома интоксикации и указывающие на форму воспаления аппендикса (уровень лихорадки, тахикардии, лейкоцитоз и его особенности и др.).

Распознавание острого аппендицита. Ведущий симптом - перемещение остро развившихся в эпигастральной области или во всем животе болей в правую подвздошную область метаморфозой из тупых неясных в отчетливо локализованные(Кохера). Локальная болезненность в правой подвздошной области при покашливании, движении, дыхании и пальпации (указывает на расположение отростка).

Здесь же проявления раздражения брюшины: щажение живота при дыхании, напряжение мышц (дефанс) передней брюшной или поясничной(при ретроцекальной локализации) стенок, симптом Щеткина-Блюмберга.

Дополнительные симптомы:

Симптом Воскресенского - врач левой рукой натягивает рубаху за нижний край(для

кончиками пальцев быстро скользит косо вниз к области слепой кишки. В момент окончания "скольжения" отмечается усиление боли.

Менделя - боль при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Образцова - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднятии больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги. Может определяться при псоите.

Щеткина-Блюмберга- после мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении париетальной брюшиныболезненность в момент отрыва исследующей руки.

Габая - в области Петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом быстро его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль при ретроцекальном аппендиците.

Ровзинга - боль в области купола слепой кишки при толчкообразных движениях в левой подвздошной области (пневмоудар перемещаемых по ободочной кишке газов в воспаленный купол цекум и устье аппендикса);

Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок (натяжение воспаленной брыжейки аппендикса);

Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении лежа на левом боку (приближение очага к передней брюшной стенке);

Много лет мы проводим обследование больных с подозрением на аппендицит

последовательно пальпацию передней брюшной стенки, выявление симптомов мышечной защиты, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. Затем просим больного повернуться на левый бок, выясняя при этом симптом Ситковского. Далее усиливаем последний поднятием ладонью правой руки живота под левую часть и неожиданным отпусканием(в случае аппендиците больной отметит облегчение при поднятии и усиление болей при отпускании). Завершаем эту часть обследования бимануальным определением болезненности и напряжения правой боковой стенки и симптома Бартомье-Михельсона.

Лечение.

“Будущее острого приступа аппендицита не может быть предугадано” Mondor. Поэтому на согласительном съезде принято, что диагноз острого аппендицита однозначно требует экстренной хирургии, кроме случаев аппендикулярного инфильтрата у взрослых. Накоплен уже значительный опыт лапароскопических аппендэктомий. В нашей клинике применяется минидоступ при аппендэктомиях.

РАННЯЯ ОПЕРАЦИЯ (изменения ограничиваются в основном аппендиксом- 24-48 часа).

Узловые моменты классической операции:

Доступ: правый косопеременный (идеальный для брюшной стенки) по Mc.Burney (Волковичу-Дьяконову). При необходимости легко продлевается вниз(по наружному краю влагалища прямой мышцы) и вверх.