3.4.2. Клинические проявления нарушения умственной работоспособности.

Нарушение умственной работоспособности наиболее ярко проявляется в клинической картине астенического синдрома (состояния нервно-психической слабости). Ведущее проявление данного синдрома — собственно астения, признаками которой являются повышенная утомляемость, истощаемость нервно-психических процессов. В результате этого нарушается нормальное течение познавательных процессов. На первый план выходят нарушения произвольного внимания, его концентрации. Нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение. Появляется функциональное затруднение запоминания и активного воспроизведения, сочетающееся с затруднением осмысления и «схватывания» материала. Так, чтение быстро превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного.

При астении отмечаются и поведенческие расстройства. Поведение таких больных отличаются нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, что сопровождается неустойчивостью способов деятельности, недоведением начатого до конца. В таком состоянии резко падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе быстро появляется усталость, вялость, выраженная потребность в отдыхе, после которого наблюдается непродолжительный всплеск активности и улучшение самочувствия.

Помимо этого, обязательными симптомами астении являются эмоционально-гиперэстетические и вегетативновисцеральные расстройства.

Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического невроза (неврастении), а также наблюдается при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга и некоторых формах течения шизофрении /14/.

3.4.3. Патопсихологический анализ нарушений умственной работоспособности при психических расстройствах.

При экспериментальном исследовании психической деятельности душевнобольных выявляются ее нарушения, связанные с нарушением умственной работоспособности. О нарушении умственной работоспособности, согласно мнению Б. В. Зейгарник, целесообразно говорить в том случае, если испытуемый осмысляет задание, требующее синтеза и обобщений, его ассоциации носят адекватный характер, его отношение к ситуации эксперимента не изменено, однако он не может в конкретной работе длительно удерживать инструкцию, правильный способ действия, допускает ошибки.

Проблеме нарушения работоспособности больных было посвящено исследование Э. А. Коробковой, которая разработала классификацию проявлений нарушения работоспособности в широком смысле слова. По ее мнению, нарушения работоспособности могут проявляться как нарушения целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности. Рассматривая умственную работоспособность как частное проявление работоспособности вообще, Э. А. Коробкова считала, что ее нарушения являются следствием истощаемости. По своим проявлениям нарушения умственной работоспособности ближе всего к нарушению динамики деятельности (ранее такие нарушения были рассмотрены нами как проявления нарушения динамики памяти и мышления). При этом приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, однако больной не в состоянии выполнять умственные задания, требующие длительных и устойчивых усилий.

Нарушения умственной работоспособности зачастую принимают характер нарушений отдельных процессов: памяти, мышления, колебаний внимания, нарушений сенсомоторных реакций, что ярко проявляется в патопсихологическом эксперименте.

Так, при проведении с такими испытуемыми пробы на запоминание 10 слов, кривая, изображающая количество воспроизведенных слов при нескольких попытках, будет носить ломаный характер. При исследовании пробой Крепелина результаты будут аналогичны (кривая, изображающая количество допущенных ошибок, также носит ломаный характер). Подобные колебания наблюдаются и при исследовании темпа сенсомоторных реакций у испытуемых с нарушением умственной работоспособности при отыскании чисел по таблице Шульте. Так, Б. В. Зейгарник показала, что суммарное время, потраченное на отыскание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, по сравнению с нормой резко завышено. Но детальный подсчет времени каждой поисковой операции свидетельствует о том, что эта общая замедленность объясняется наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в ряду других, нормальных по скорости. Т. е. замедленность общего темпа выполнения задания оказывается итогом крайней неравномерности темпа отдельных операций.

В исследованиях изменения сенсомоторных реакций, проведенных С. Я. Рубинштейн при помощи авторской методики, также были выявлены колебания деятельности. В исследовании больной должен был научиться точно рассчитывать силу нажатия на резиновую грушу для осуществления заданного движения под контролем зрения. Оказалось, что у испытуемых с нарушениями психики артериосклеротического генеза кривая записи движений на кимографе носила толчкообразный характер. Иными словами, испытуемые верно осуществляли заданные движения по силе и скорости, но их усилия не были равномерными.

Подобная прерывистость психических процессов, неустойчивость динамики психики, согласно взглядам Б. В. Зейгарник, связана с колебаниями коркового тонуса и приводит к нарушениям не только элементарных, но и более сложных форм интеллектуальной деятельности — к непоследовательности суждений. Этот феномен был уже довольно подробно рассмотрен в параграфе, касающемся нарушения динамики мыслительной деятельности, но все же целесообразно еще раз остановиться на его экспериментальном исследовании.

Характерной особенностью непоследовательности суждений служит неустойчивость уровня выполнения задания. Данные экспериментального исследования, проведенного Б. В. Зейгарник, показывают, что уровень обобщения у таких испытуемых не был снижен, больные верно понимали инструкцию, хорошо анализировали, синтезировали материал, понимали переносный смысл пословиц, метафор, однако адекватный характер суждений больных был неустойчив. Больные не удерживали правильный способ действий в течение длительного времени, правильные способы выполнения задания чередовались с ошибочными. Иногда правильное, адекватное выполнение различных экспериментальных заданий прерывалось внезапно наступающими колебаниями эмоциональной сферы. В этих случаях небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ее поводу дезорганизовывали деятельность больных и приводили к неверному выполнению задания.

Таким образом, непоследовательность суждений, являясь следствием колебания умственной работоспособности, существенно отличается от нарушений самого процесса обобщения. Отличие колебаний умственной работоспособности от стойкого снижения интеллектуальных процессов, от распада синтетической деятельности заключается в периодичности неправильных суждений. Ошибки мышления больных возникали потому, что отдельные верные суждения не доводились до конца, обрывались, отдельные этапы забывались, не складываясь в единую цепь рассуждений. Т. е. данные нарушения носят динамический характер и не связаны с нарушением системы понятий.

Б. В. Зейгарник отмечает интересную особенность, проявляющуюся в экспериментальном исследовании умственной работоспособности психически больных. Она обнаружила, что колебания умственных достижений больных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут не проявляться при выполнении сложных, но одноактных проб, но обнаруживаются при решении многоактных задач, требующих учета и удержания нескольких признаков, особенно когда необходимо длительное удержание направленности мысли и оттормаживание несоответствующих связей.

Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник, В. М. Коган, Э. А. Коробкова) показывают, что неравномерность умственных достижений больных вызывалась не сложностью материала, не затруднениями при его организации, так как любой вид деятельности мог на какой-то короткий отрезок времени быть доступен больному. Колебания достижений умственной деятельности больных при выполнении разных задач являются проявлением общего нарушения — неустойчивости умственной работоспособности. Именно колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные в разные промежутки времени кажутся то людьми полноценными, адекватно мылящими, то людьми, действия которых лишены целенаправленности.

Данные нарушения чаще встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга на ранней стадии болезни. Подобные колебания умственной работоспособности, по мнению Б. В. Зейгарник, являются следствием быстро наступающего истощения психических процессов, которое следует отличать от утомления, наблюдаемого у здорового человека. Если здоровый испытуемый утомлен, то он будет медленнее выполнять задание, с нарастанием количества ошибок к концу эксперимента, но на адекватном уровне, а истощаемость обусловливает временное изменение самогокачества умственных достижений, уровня умственной деятельности.

В основе истощаемости психических процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, выраженное в охранительном торможении, которое носит функциональный характер. Такое функциональное состояние коры головного мозга является преходящим, но приводит к временному ослаблению работоспособности человека вообще и умственной работоспособности в частности.

Ряд клинических симптомов, которые выгладят как нарушения отдельных психических функций, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушенной работоспособности. Так, когда больные жалуются, что забывают прочитанное или забывают выполнить поручение, это выглядит как нарушение памяти, а когда отмечают, что малозначительные факты (например, разговор соседей) мешают им работать — как «распыление» внимания. Однако, согласно мнению Б. В. Зейгарник, все эти симптомы являются проявлением одного нарушения: чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.

Однако причиной нарушения умственной работоспособности может выступать не только истощаемость психических процессов. В ряде случаев в ее основе может лежать явление быстрого «пресыщения». Под пресыщением понимают состояние, при котором у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься. При этом не только снижается продуктивность, но и возникают изменения в деятельности испытуемого, появляются различные «вариации» заданного действия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание — чертить бесконечные ряды черточек, то действие прерывалось вариациями — черточки становились то больше, то меньше, больные начинали дополнительно стимулировать себя (посвистывать, например).

Симптомы пресыщения связывают не с утомлением и не с истощаемостью, а с изменением отношения личности к выполняемой работе. Подтверждением этому служит тот факт, что при изменении смысла работы, при возникновении нового мотива (если давалась новая инструкция, что этим экспериментом, например, исследуется выдержка испытуемого) вариации действий исчезали, а эффективность деятельности улучшалась. Данные симптомы у здоровых испытуемых проявлялись через продолжительный промежуток времени, а у больных прогрессивным параличом, больных в астеническом состоянии разной этиологии — довольно быстро.

Нарушения пресыщаемости могут проявиться и прямо противоположным способом. В некоторых случаях, когда активность больного приобретает сверхценный характер, т. е. значимым становится сам процесс деятельности, а не достижение ее результата, отмечается феномен непресыщаемости потребности в выполнении стереотипных монотонных действий. Такие больные могут часами, не видоизменяя способов действия, не проявляя признаков утомления, выполнять какие-либо действия (рисовать стереотипные одинаковые изображения, выписывать бесконечные ряды цифр, манипулировать предметами и т. п.), не достигая объективного предметного результата. Такое нарушение психической пресыщаемости отмечается у больных шизофренией, при некоторых видах психопатий, при синдроме раннего детского аутизма.

Колебания умственной работоспособности могут быть обусловлены не только выраженной истощаемостью или пресыщаемостью психических процессов, но и тенденцией к чрезмерному опосредованию. Объясняется это тем, что больные со снижением умственной работоспособности, но личностно сохранные, при выполнении экспериментальных заданий замечали свои ошибки, пытались их скомпенсировать, но при этом возникало иногда чрезмерное стремление опосредовать свое поведение и действия. Сам факт опосредования действия является адекватным свойством психической деятельности здорового человека. И хотя он отвлекает на себя усилия субъекта, опосредование не нарушает логического течения суждений человека.

К сожалению, усилия больных с нарушением умственной работоспособности столь резко направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание вспомогательных средств, что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуального процесса, который в силу этого приобретает прерывистый характер.

Проблема нарушения работоспособности имеет большое значение при решении практических задач клиники и педагогики. Нередко неуспеваемость ребенка или непродуктивность в работе объясняется не низким уровнем знаний, не утерей навыков, не отсутствием личной направленности, а лишь изменением корковой нейродинамики, обусловливающей снижение работоспособности человека (которая может быть восстановлена под влиянием терапевтических и коррекционно-педагогических воздействий).