МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ укр / Медично-соціальне значення проблеми неплідності у шлюб
.pdf•імунологічні та шийкові фактори;
•безплідність нез'ясованої етіології.
Для чоловіка:
•сексуальні дисфункції різної етіології;
•великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможливлює статевий акт;
•ретроградна еякуляція;
•виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія.
Для подружжя:
•несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства. Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів матки
та придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсе-мінації спермою чоловіка (донора).
Інсемінацію проводять протягом одного менструального циклу в пері-овуляторний період. Для жінок з нормальною менструальною функцією і повноцінною овуляцією достатньо однієї інсемінації. Однак через труднощі з точним встановленням часу овуляції роблять 2-3 процедури. У цьому випадку завдяки тривалій функціональній здатності сперматозоїдів (72 год) імовірність запліднення зростає.
Залежно від методики введення сперми, розрізняють піхвовий, церві-кальний, матковий та
перитонеальний способи інсемінації. Вважають, що високоефективною є внутрішньоматкова інсемінація. Вона передбачає введення спеціально обробленої сперми катетером безпосередньо в порожнину матки.
Методика інсемінації передбачає наявність у пацієнтки функціонально повноцінних маткових труб та повноцінної овуляції. Процедурі має передувати якісна діагностика стану репродуктивної сфери, нормалізація менструального циклу і медикаментозна стимуляція овуляції та підготовка ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини. Для цього застосовують гормональний, клінічний та ультразвуковий моніторинг. Визначають концентрацію в сироватці крові гонадотропних гормонів, прогестерону, естрадіолу. Доступними та достатньо інформативними є тести функціональної діагностики та дані меноциклограми.
Програму екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку (in vitro fertilization
— IVF) рекомендують у тих випадках, коли консервативні методи є неефективними. Абсолютними показаннями до застосування цього методу лікування є трубна безплідність при втраті функції чи відсутності маткових труб. Відносними — попередні пластичні операції на трубах (вік жінки — менше 30 років, інтервал часу після операції — не більше одного року), безрезультатний сальпінголізис (оваріолізис) у жінок віком понад 35 років, деякі форми ендометріозу та синдрому полікістозних яєчників, безплідність незрозумілого генезу, імунологічна безплідність у жінок з постійно високим титром антиспермальних антитіл протягом одного року, деякі форми чоловічої безплідності.
Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів:
•відбір і підготовка пацієнтів до програми;
•стимуляція суперовуляції;
•моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступноюїх пункцією та аспірацією;
•підготовка сперміїв;
•запліднення in vitro, культивування (кріоконсервація);
•трасплантація ембріона в матку;
•контроль розвитку вагітності.
Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4-у добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього використовується спеціальний катетер,
за допомогою якого ембріон з невеликою кількістю культурального середовища через канал шийки матки проводять до ділянки дна матки.
Найновіше досягнення сучасної репродуктології — інтрацитоплазма-тична ін'єкція єдиного сперматозоїда (intracytoplasmatic injection sperm ICSI). Ця програма дає змогу отримати вагітність у тих випадках чоловічої безплідності, які раніше вважалися безнадійними. У виділену яйцеклітину вводять сперматозоїд. Отриманий у такий спосіб ембріон переносять у порожнину матки.
У програму сурогатного материнства включають жінок, які через патологію репродуктивної сфери не можуть виносити дитину (матка відсутня внаслідок оперативних втручань чи не може бут и плодовмістилищем). Генетично рідний ембріон переносять у порожнину матки жінки, яка далазгоду виносити дитину.
V.Етапи проведення заняття
A.Підготовчий етап - мотивація теми, контроль базового і основного рівня
знань, видача завдання для самостійної роботи.
Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача: огляд вагітних з пізніми гестозами, збирання анамнезу, оцінювання факторів ризику розвитку прееклампсії, складання плану обстеження для діагностики пізніх гестозів, оцінювання ступеня тяжкості гестозу, проведення аналізу результатів лабораторного дослідження, призначення додаткових методів обстеження, інтерпретація їх, складання плану індивідуального лікування вагітних з пізнім гестозом, аргументація плану ведення і прогнозу вагітності, призначення рекомендацій при виписуванні вагітної.
B. Заключний етап — контроль кінцевого рівня знань, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, завдання додому.
VI. Методичне забезпечення
Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, гінекологічне відділення, учбові кімнати.
Оснащення: таблиці, слайди, дані лабораторних досліджень, історії хвороби вагітних.
Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань
1.чоловіча безплідність;
2.жіночабезплідність;
3.допоміжні репродуктивнітехнології;
4.психологічні аспекти безплідності;
5.основижіночої сексології;
6.гігієна дорослої жінки під час менструації та статевого життя.
Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття
1.Ознайомити сімейну пару з причинами непліддя.
2.Ознайомити сімейну пару з методами обстеження.
3.Призначити обстеження перед діагностичною лапароскопіею.
4.Вибрати раціональний метод сучасних допоміжних технологій в лікуванні непліддя
5.Оцінити данні різних методів обстеження на непліддя.
6.Оцінити данні УЗД та рентгенологічних методів дослідження.
7.Надати рекомендації по профілактики непліддя.
8.Провести співбесіду про раціональні методи сучасних репродуктивних технологій.
Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань.
Жінка 30 років звернулася у жіночу консультацію із скаргами на неплвддя. Гінекологічний статус: зовнішні статеві органи без патологічних змін. Слизова оболонка піхви не змінена. Шийка матки циліндрична, гіпертрофована, з боковими надривами. На передній губі – ерозія до 2 см в діаметрі. Матка в anteflexio, звичайних розмірів. Склепіння вільні. Придатки не визначаються.
Які дослідження необхідно застосувати для уточнення діагнозу?
Жінка 26 років звернулася в кабінет по плануванню сім’ї і шлюбу з метою обстеження з приводу вторинного непліддя. Пологів - 0, абортів - 4. Соматично здорова.
При огляді: на шийка матки - незмвнена. При бімануальному дослідженні: патології не виявлено.
Які обстеження можна запропонувати жінці?
Хвора 34 роки, звернулася до лікаря зі скаргами на непліддя на протязі 5-и років замужнього життя. В анамнезі –порушення менструального цикла з 25 років, після перенесеного запального процесу. Статеве життя з 24 років. В дзеркалах: шийки матки – чіста. Бімануально: матка гіпопластична, в anteflecsio versio. Додатки матки дещо збільшені, обмежено рухомі, тяжисті.
Визначіть тактику ведення пацієнтки.
Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань
В жіночу консультацію звернулася хвора 27 років зі скаргами на безпліддя. Статевим життям живе в шлюбі 4 роки, вагітності не запобігає. Вагітностей не було. При обстеженні жінки встановлено: розвиток статевих органів без відхилень від норми. Маткові труби прохідні. Базальна (ректальна) температура протягом трьох менструальних циклів однофазна. Яка найбільш імовірна причина безпліддя?
A.Хронічний аднексит
B.Ановуляторний менструальний цикл
C.Генітальний ендометріоз
D.Імунологічне безпліддя
E.Аномалії розвитку статевих органів
Жінка 33-х років у минулому перенесла дві операції з приводу позаматкової вагітності, обидві маткові труби видалені. Звернулася з питанням про можливість мати дитину. Що слід рекомендувати для настання вагітності в цьому випадку?
A.Сурогатне материнство
B.Екстракорпоральне запліднення
C.Інсемінація спермою чоловіка
D.Штучне запліднення спермою донора
E.Індукція овуляці
Хвора 29 років скаржиться на безпліддя. Статевим життям живе в шлюбі 4 роки, вагітності не запобігає. Вагітностей не було. Об'єктивно: розвиток статевих органів без відхилень від норми. Маткові труби прохідні. Базальна (ректальна) температура протягом трьох менструальних циклів однофазна. Яка найбільш імовірна причина безпліддя?
A.Генітальний ендометріоз
B.Імунологічне безпліддя
C.Хронічний аднексит
D.Ановуляторний менструальний цикл
EАномалії розвитку статевих органів
Хвора скаржиться на безплідність. Менструації з 18 років, регулярні, по 5-6 днів. Статеве життя 3 роки. Протизаплідними засобами не користувалась, не вагітніла, не лікувалась. В дитинстві хворіла на кір, скарлатину. Нормальний сомато-сексуальний розвиток, жіночий тип. Вагінально: матка та придатки без патологічних змін. Базальна температура протягом 3- х циклів монотонна. Гістологічне дослідження зішкрібу із порожнини матки, взятого за день до менструації – проліферація ендометрію. Сперма чоловіка: без патології. Механізм безпліддя?
A.Ановуляторні цикли
B.Трубна безплідність
C.Чоловіча безплідність
D.Трубно-перитонеальна безплідність
E.Аномалії розвитку статевих органів