Плід як обєкт пологів. Таз закушерської точки

Актуальність теми: Тема є основною в акушерстві. Без неї неможливо подальше вивчення акушерської дисципліни, засвоєння багатьох тем фізіологічного та патологвчного акушерства. Знання з анатомії таза, вміння вимірювати його розміри дозволяють оцінити відповідність розмірів родового каналу та голівки плода, тобто прогнозувати перебіг та результат пологів.

2.Конкретні цілі:

•Знати будову кісткового таза жінки, межі і розміри площин таза.

•Класифікувати основні зовнішні та додаткові розміри таза.

•Вимірювати зовнішні розміри таза.

•Встановлювати розміри істиної кон'югати.

•Знати структуру черепа плода, розміщення швів, тім'ячок.

•Визначати розміри голівки та тулуба плоду.

•Трактувати ознаки зрілості плода.

3.Базові знання

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2.Теоретичні питання до заняття: I. Будова великого таза жінки. 2.Будова молого таза жінки.

3.Основні розміри таза жінки.

4. Додаткові розміри таза жінки.

5.Розміри плошини входу в малий таз.

6. Розміри плошини широкої частини порожнини таза.

7. Розміри плошини вузької частини порожнини таза.

8. Розміри плошини виходу з малого тазу.

9. М'язи тазового дна.

10. Кістки, шви і тім'ячка голівки плода. I1. Розміри голівки плода.

12.Ознаки зрілості плода.

4.3.Практині роботи, які виконуються на занятті:

1.Вимірювання на фантомі за допомогою тазомеру зовнішніх розмірів таза.

2.Вимірювання зовнішніх розмірів таза вагітної жінки.

3.Вказати на фантомі плоду розміри голівки.

4. Визначити ознаки зрілості новонародженого.

Зиіст теми:

Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata) . Великий таз обмежений боків крилами клубових кісток, ззаду -- хребтом. Спереду - стінки немає. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і сімфізом, з боків частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду — крижовою кісткою та куприком.

Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, до якого плід проходить, і має пристосовуватися, змінюючи власну форму. З усіх методів дослідження таза найважливіше значення має його вимірювання.

Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірювання його зовнішні розміри і зха ними приблизно оцінюють внутрішні. \

Вимірювання таза проводять тазоміром.

Distantia spinarum - Відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток - 25 см.

Distantia cristarum - Відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток - 28 см.

Distantia trochanterica - Відстань між великими вертлюгами стегнових кісток -31 см.

Conjugata externa - Прямий розмір таза - 20 см.

Площина входу в малий таз. Обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - лініями клубових кісток. Має 4 розміри: прямий -11 см, поперечний - 13 см, 2 косих розміри - по 12 см.

Площина широкої частини порожнини таза. Обмежена ззаду з'єднанням II і III крижових хребців, з боків - серединою кульшових западин, спереду - середньою внутрішної поверхні симфізу. 2 розміри: прямий 12,5 см, поперечний - 12,5 см.

Площина вузької частини порожнини таза. Обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду -- крижово-куприковим з'єднанням, з боків -- лстями сідничних кісток. 2 розміри: прямий - 11 см, поперечний - 10,5 см.

Площина виходу з малого тазу. Обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду верхівкою куприка, з боків внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. 2 розміри: прямий - 9,5 см, поперечний - 11 см.

Провідна вісь таза. Лінія, що проходить через середини усіх прямих розмірів таза.

Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підняті до живота. Вимірюівння виконують сантиметровою стрічкою або тазоміром. Прямий розмір вимірюється між нижнім краєм симфізу і верхівкою куприка. Поперечний розмір вимірюють між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. При вимі рюванні поперечного розміру до одержаного додають 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин.

Для визначення істинної кон'югати з розміру зовнішньої кон'югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап'ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см при обводі променевозап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад 20см - 9см = 11см.

Діагональна кон'югата відстань від нижнього краю симфіза до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон'югата вимірується шляхом вагінального дослідження.

При введенні в вагіну вказівний і середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик сесрднього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті з піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім кркєм симфізу.

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем

витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близько до норми.

Для встановлення істиної кон'югати з розміру діагональної кон'югати треба відняти 1,5-2 см, в залежності від обводу променево-зап'ястного суглоба: при обводі 15 см - 1.5 см, а при 16 і більше - 2 см.

Додаткові розміри таза:

Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п'ятого поперекового хребця, бокові кути відповідають задньоверхнім вістям клубових уісток; нижній -- верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні виступами сідничних м'язів. Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11см), поперечний - між бічними кутами (10 см). Сума поперечного і поздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові зовнішньої кон'югати.

Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньоверхньої ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см.

Косі розміри таза вимірюються для визначення його симетричності. Для цього порівнюють відстані між такими точками:

•Від середини верхньго краю симфізу до задньоверхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох боків.

•Від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньоверхньої ості протилежної сторони і навпаки; ці розміри дорівнюють по 21см з обох боків.

•Від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-

верхньої ості правої і лівої клубових кісток; ці розміри дорівнюють по 18см з обох боків.

У семетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.

Плід, як об'єкт пологів

На голівці плода розрізняють шви (лобний, стрілоподібний, вінцеіий, ламбдовидний) та тім'ячка (велике, мале та по 2 бічних з кожного боку). На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:

• Прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці - 12см, обвід - 35см.

•Великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці, дорівнює - 13,5 см, обвід - 41 см.

•Малий косий розмір (d.suboccipito-bregmaticus) від потиличної ямки до середини великого тім'ячка, дорівнює 9,5 см, обвід - 32 см.

•Середній косий розмір (d.suboccipito-frontalis) від потиличної ямки до межі волосистої частини голови, дорівнює 10 см, обвід

-33см.

•Вертикальний розмір (d.sublingva bregmaticus) від середини великого тім'ячка до підязичної кістки, дорівнює - 9,5 см, обвід

-33 см.

•Великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім'яних бугрів, дорівнює - 9,5см

•Малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва - 8см.

•Поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см.. обвід-28 см.

•Поперечник плечового поясу (d.biacromalis) дорівнює 12 см, обвід35 см.

Ознаки зрілості плода

•Зріст більше 47 см.

•Маса тіла більше 2500 г.

•Пупкове кільце розташоване на середині між лоном і мечеподібним відростком.

•Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сіроподібна змазка знаходиться тільки в пахвових та пахвинних складках шкіри.

•Нігті прикривають кінці фалангів пальців.

•Довжина волосся на голові досягає 2 см.

•Хрящі вух і носа тугі.

•У хлопчика яєчка опущені в мошонку, у дівчаток статеві губи й клітор прикриті великими статевими губами.

Матеріали для самоконтролю:

•З яких кісток складається таз?

•Відмнності жіночого тазу від чоловічого.

•Основні анатомічні орієнтири необхідні для вимірювання тазу.

•Площини таза та їх розміри.

•Способи визначення справжньої кон'югати.

•Ромб Міхаеліса, значення його форми для прогнозу пологів.

•Індекс Соловйова. Його значення для оцвнки внутрішніх розмірів таза.

•Будова тазового дна.

•Розміри тулуба доношеного плода.

•Шви та тім'ячка, їх значення для діагностики положення голівки.

•Поняття „великого сегмента”.

•Відношення голівки до площин тазу.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:

1.При вимірюванні таза роділлі встановлено, Distantia spinarum - 26 см, Distantia cristarum - 29 см, Distantia trochanterica - 32 см, Conjugata externa - 21 см. Індекс Соловйова – 16 см. Визначити величину справжньої кон'югати. Оцінити розміри таза жінки.

2.При вагінальному дослідженні у роділлі виявлено, що розкриття шийки матки – 4 см, плодовий міхур відсутній, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов

знаходиться у правому косому розмірі, мале тім'ячко ближче до лона. Внутрішня поверхня лонного зчленування доступна пальпації, крижова западина вільна. У якій площині тазу знаходиться голівка? За положенням стрілоподібного шва визначте вид, і позицію плода.